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SUBSDIO DE EDUCAO ESPECIAL

FOLHA DE CONTINUAO DO REQUERIMENTO

ELEMENTOS RELATIVOS AO REQUERENTE

Nome completo

Data de nascimento N. de Identificao de Segurana Social


ano ms dia

COMPOSIO DO AGREGADO FAMILIAR (1)

N. de N. de N. de Data de nascimento Relao


Identificao de Identificao
ordem Nome completo Seg. Social (2) Fiscal ano ms dia familiar (3)

7
8
9
10
11
12

(1) Todos os campos so de preenchimento obrigatrio.


(2) Caso desconhea, preencha o Boletim de Identificao de Elementos do Agregado Familiar, Mod. RV1013-DGSS para cidados nacionais ou Mod. RV1014-DGSS, para
cidados estrangeiros e junte os meios de prova nele solicitados.
(3) Ex.: Cnjuge, pai, me, filho, av, genro, nora, irmo, etc.

RENDIMENTOS DO AGREGADO FAMILIAR (4)

Rendimentos anuais ilquidos do ano anterior ao da apresentao do requerimento


Valor dos rendimentos de trabalho
N. de
ordem do Independente
agregado Por conta Valor das Penses
familiar(5) de outrem Vendas Servios de Alimentos
7
8
9
10
11
12
(4) Nos termos da legislao em vigor, os rendimentos relevantes para atribuio desta prestao, quer sejam os abrangidos pela interconexo de dados entre os
servios da Autoridade Tributria e Aduaneira e as instituies da Segurana Social, quer as prestaes sociais atribudas pela Segurana Social, sero
obtidos oficiosamente para efeitos de deciso sobre o presente requerimento.

Os dados constantes deste documento so registados no Sistema de Informao da Segurana Social. Poder consultar pessoalmente a
informao que lhe diz respeito, bem como solicitar a sua correo.
As falsas declaraes so punidas nos termos da lei.

Mod. RP 5020/1/2016 - DGSS (Pgina 1 de 2) verso www.seg-social.pt


RENDIMENTOS DO AGREGADO FAMILIAR (continuao)

Rendimentos anuais ilquidos do ano anterior ao da apresentao do requerimento

Valor das prestaes pagas Valor dos apoios habitao


N. de por outras entidades (6)
ordem do Valor das prestaes pagas pelo Subsdios de Residncia ou
agregado Penses(7) Prestaes Fundo de Garantia dos Alimentos Subsdios de Renda outros Apoios Pblicos
familiar(5) Sociais (8) a Menores de Casa Habitao
7
8
9
10
11
12

(5) Nmero de ordem pelo qual o membro do agregado familiar foi referenciado no quadro COMPOSIO DO AGREGADO FAMILIAR.
(6) No incluir prestaes sociais pagas pelo Instituto da Segurana Social, I.P. I.P.. Incluir prestaes da Caixa Geral de Aposentaes, PT, GALP,
Banco Santander Totta, EPAL, EDP, Sindicato dos Bancrios, fundos de penses, instituies bancrias, seguradoras, organismos estrangeiros.
(7) No incluir penses pagas pelo Instituto da Segurana Social, I.P.. Incluir Penses de Sobrevivncia, de Velhice, de Invalidez, de Aposentao
ou outras de natureza idntica e rendas temporrias ou vitalcias, penses a cargo de companhias de seguros ou fundos de penses, pagas por
organismos nacionais ou estrangeiros.
(8) No inclur prestaes por encargos familiares e prestaes no domnio da deficincia ou da dependncia.

Mod. RP 5020/1/2016 - DGSS (Pgina 2 de 2) verso www.seg-social.pt