CRCIUN IONELA

ANESTEZIILE SPINALE

Anesteziile spinale sau de conducere se mpart n dou grupe mari n funcie de locul unde se
efectueaz puncia pentru introducerea substanei anestezice. Anesteziile spinale sunt de fapt anestezii
regionale, numai un anumit teritoriu din organism este supus aciunii substanelor anestezice.
Exist anestezie spinal de tip:
rahianestezie sau subarahnoidian;
peridural sau epidural.

RAHIANESTEZIA

1
CRCIUN IONELA

n rahianestezie se ntrerupe reversibil transmisia nervoas prin injectarea unei substane anestezice
locale ntre piamater i duramater, deci n spaiul subarahnoidian la nivelul coloanei vertebrale. Soluia
anestezic ajuns n LCR va aciona asupra mduvei spinrii, rdcinile nervoase mpreun cu coada de cal
influennd, blocnd transmisia nervoas prin fibrele senzitive i motorii. n acest fel se obine o blocare
temporar, anestezic a nervilor rahidieni. Mduva spinrii se ntinde pe o lungime de 21 segmente
vertebrale i are o lungime de aproximativ 50 cm.

Mduva spinrii este mbrcat n 3 membrane care de la interior la exterior sunt:

piamater- nvelete mduva spinrii fiind n contact direct
arahnoida- ntre arahnoid i piamater se afl spaiul subarahnoidian care conine LCR
duramater- ntre ea i arahnoid este localizat spaiul subdural
spaiul peridural- se afl n afara dureimater; este un spaiu virtual cu presiune negativ i conine
grsime, plexuri vasculare i rdcinile nervilor rahidieni

n spaiul subarahnoidian se afl LCR secretat i apoi reabsorbit de plexurile coroide n cantitate ce
oscileaz ntre 25 ml i 40 ml. Densitatea LCR oscileaz ntre 1001- 1010. Pentru a obine o anestezie
regional pentru efectuarea rahianesteziei se folosesc urmtoarele substane:
substane anestezice locale ce produc un bloc nervos nespecific;
injectoare de substane analgetice majore (ex. Mialgin); aceste substane blocheaz
transmiterea durerii prin acionare asupra receptorilor implicai n prelucrarea informaiilor
dureroase.
Substanele anestezice locale utilizate mai frecvent sunt:
Procaina (Novocaina) 8% - soluie hiperbar; doza este de 2 mg/kg/ corp
Tetracaina soluie -0,5-1%; (atenie - poate produce reacii anafilactice alergice;)
Bupivocaina soluie 0,5%
Lidocaina soluie 1,5-2%
Substanele opiode 0,5-0,75 mg/kg/ corp Mialgin i se obine o anestezie de 60 minute.

2
CRCIUN IONELA

n raport cu densitatea LCR se exprim i densitatea substanelor anestezice folosite n

rahianestezie. Din acest punct de vedere se mpart n:
hipobare cu o densitate sub 1003
izobare cu o densitate ce oscileaz ntre 1003-1007
hiperbare cu o densitate mai mare de 1007

Soluiile anestezice utilizate n rahianestezie sunt considerate de fapt hiperbare dac au o

densitate peste 1005.
Soluiile anestezice injectate n spaiul subarahnoidian difuzeaz n LCR n funcie de doz, viteza
de injectare, densitate, temperatur, gradul de vascularizaie local, poziia pacientului dup efectuarea
anesteziei pe masa de operaie i dac s-au folosit substane vasoconstrictoare.

Substanele hiperbare n comparaie cu densitatea LCR se deplaseaz distal n spaiul

subarahnoidian dup injectare, iar cele hipobare ascensioneaz proximal blocnd rdcinile nervoase
proximal. Prin aceast circulaie a substanelor anestezice n LCR se realizeaz nivelul blocrii nervilor
rahidieni i se delimiteaz teritoriul aflat sub efectul anesteziei. Prin poziionarea pacientului i a planului
mesei de operaie trebuie s fim ateni s nu ajungem la o ascensionare nedorit care poate afecta nervii
intercostali, diafragmul, deci respiraia.

Se produc modificri importante n timpul rahianeasteziei prin blocajul anestezic al rdcinilor

nervoase al nervilor rahidieni preganglionari. Rapid se instaleaz o hipotensiune important; hipotensiunea
arterial se explic prin vasodilataia aprut n teritoriul supus efectului substanelor anestezice injectate
n spaiul subarahnoidian. Aceast vasodilataie se asociaz cu creterea capacitii vasculare fa de
volumul sanguin existent ce n aceste condiii poate deveni insuficient. Hipotensiunea arterial se instaleaz
la nceput fiind rezultatul unei simpatectomii produs de blocul anestezic i se poate agrava prin netratare,
n urma scderii ntoarcerii venoase ctre ventriculul drept. Blocul motor produs de rahianestezie produce
o relaxare muscular important n teritoriul respectiv ceea ce reprezint un avantaj pentru realizarea
interveniei chirurgicale, dar i ea poate favoriza stocarea unei cantiti importante de volum sanguin.

Exist o ordine singur n instalarea anesteziei:

dispare sensibilitatea tactil superficial i termic;
dispare sensibilitatea dureroas profund;
paralizie motorie;
senzaie de percepie a presiunii fr a percepe durerea.
Blocul senzitiv urc 2-3 segmente, cel motor coboar 2-3 segmente.

Interveniile de nursing
Pentru efectuarea rahianesteziei se pregtete sala de operaie unde este adus pacientul i ca pentru
inducia din AG:
se msoar TA;
se monteaz o linie venoas necesar prevenirii i tratrii hipotensiunii arteriale cu soluii
hidroelectrolitice; montarea liniei este de preferat pe faa anterioar a antebraului de la nivelul
extremitii cefalice stngi;
dac pacientul prezint cateter venos central, acesta va fi suficient;
asistenta medical verific: materialul necesar IOT pentru a-l avea la dispoziie n condiiile
instalrii sau apariiei unor accidente nedorite;
alturi de medic verific dispozitivul necesar ventilaiei pentru a trata prin ventilaie manual o
apnee tranzitorie;

3
CRCIUN IONELA

va trebui s se aprovizioneze i s aib la ndemn medicamentele necesare unor intervenii de

urgen ca anticonvulsivante, hipnotice, vasopresoare, parasimpaticolitice (adic atropin,
adrenalin, dopamin, xilin);
asistenta asigur i efectueaz dezinfecia tegumentului la nivelul punciei rahidiene
materiale necesare:
o tampoane, comprese, pense port tampon sterile
o seringi de unic folosin de 2-5 ml
o ace necesare anesteziei locale
o ace pentru rahianestezie- sunt de preferat ace subiri 25 G cu diametrul de 0,5 mm i cnd
spaiul intervertebral se presupune c este elastic; atunci cnd ligamentele interspinoase
sunt osificate, calcificate se va recurge la ace cu diametru mai gros 22 G

o
Ace cu diametru de 22 G

Dup efectuarea rahianesteziei extremitatea superioar stng se aez n unghi drept pe un stativ
special unde se vor fixa i soluiile de perfuzat.
Se va monta i aparatul de msurat tensiunea arterial.
Dac este nevoie se monteaz aparatura pentru monitorizare intraanestezic. Extremitatea
superioar dreapt se fixeaz pe lng corp

4
CRCIUN IONELA

Tehnica efecturii rahianesteziei

Rahianestezia se poate efectua prin poziionarea pacientului n poziie eznd sau decubit lateral.
Medicul are n fa spatele pacientului i coloana vertebral, iar asistenta medical se afl
poziionat n faa pacientului susinndu-l.
Medicul este mbrcat n echipament steril: halat, masc, mnui sterile. Dup poziionarea
pacientului, se efectueaz tripla dezinfecie la locul punciei, se realizeaz butonul intradermic prin
infiltrare, se va penetra oblic cu acul n regiunile mai nalte spaiul dintre apofizele spinoase i perpendicular
n regiunile mai joase ale regiunii lombare. Puncia se efectueaz cu acul de RAHI i cu mandren, la 3 cm
se gsete ligamentul galben n profunzime i care este mai dur la penetrare; duramater se afl la 4 cm.
Ajuni n spaiul subarahnoidian trebuie s apar LCR (de obicei este limpede, clar), apoi se injecteaz
soluia anestezic n volumul fixat.

https://www.youtube.com/watch?v=X00OZKy9AaM
https://www.youtube.com/watch?v=jBKal2GNl5U
https://www.youtube.com/watch?v=ywGaWZfkRmM

Dup injectarea substanei anestezice, poziia pacientului pe masa de operaie va fi n plan orizontal;
orice modificare a planului se realizeaz prin consult cu medicul anestezist, acesta cunoscnd ce fel de
substan anestezic a injectat, hipobar sau hiperbar. Instalarea blocului senzitiv l recunotem prin
apariia senzaiei de cldur, perceperea unor furnicturi n teritoriul anesteziat. Asistenta medical trebuie
s tie c diminuarea sensibilitii la cldur i frig, poate persista i n etapa postoperatorie dac intervenia
chirurgical s-a terminat mai repede.
n rahianestezie dup dispariia sensibilitii la frig i cldur, dispare percepia dureroas i apoi
se instaleaz blocul motor.

INDICAIILE RAHIANESTEZIEI
intervenii chirurgicale care se efectueaz n regiunea subombilical;
atunci cnd intervenia chirurgical se efectueaz n teritoriul subombilical i terenul pacientului
este ncrcat cu afeciuni pulmonare, afeciuni cardio-vasculare, cnd se presupune o IOT foarte
dificil, rahianestezia este salvatoare;
indicaiile pot fi grupate n jurul urmtoarelor afeciuni:
o pacieni diabetici
o afeciuni pulmonare importante- astm bronic, BPOC, TBC
o afeciuni cardio-vasculare
o intubaii dificile oro-traheale
o n urgene cu prezena de coninut alimentar gastric

CONTRAINDICAII:
cnd pacientul nu este de acord cu acest tip de anestezie
cnd exist tulburri de coagulare prin boli preexistente sau prin tratamente ndelungate cu
Aspirin, Trombostop
afeciuni neurologice (hernie de disc, scleroz n plci)
hipovolemie, hipotensiune arterial, cardiopatie ischemic sever, bradicardie, insuficien
cardiac
infecii tegumentare pe faa posterioar a toracelui i n regiunea lombar

Complicaiile ale rahianesteziei:

a. Precoce
Hipotensiune uoar sau chiar sever asociat cu tahicardie sau bradicardie

5
CRCIUN IONELA

Senzaie de grea i vom se explic prin hipotensiune important i consecutiv apariia

hipoxiei cerebrale;
Sughi intermitent i de multe ori persistent explicat prin contracia spastic a esofagului
n toate aceste complicaii, tratamentul trebuie s fie prompt cu:
o perfuzii cu soluii hidroelectrolitice- Soluie Ringer (soluie de electrolii-KCl-0,3 g, CaCl2
0,5 g, NaCl 8,5 g, ap la 1000 ml), Glucoz 5 %. Clorur de sodiu 0,9 %
o substane vasoconstrictoare- Dopamin, Efedrin
o administrare O2 i la nevoie ventilaie pe masc
o sughiul poate fi tratat prin infiltrare cu novocain a plgii operatorii i n situaia extrem
se recurge la instituirea unei A. G.
cea mai de temut complicaie precoce este instalarea unei rahianestezii totale, explicat prin
ascensiunea substanei anestezice, a blocului anestezic; poate s apar n puncii nalte sau prin
poziionarea pacientului pe masa de operaie, fr s se in cont de densitatea soluiei anestezice
introdus n spaiul subarahniodian
o tratamentul acestei complicaii trebuie efectuat de urgen prin efectuarea IOT,
umplerea patului vascular cu soluii volemice (vezi Soluii perfuzabile), vasopresoare i
chiar resusscitare cardio-respiratorie

b. Tardive
Oligurie- o tratm prin umplere volemic
Anurie- tratament cu diuretice
Glob vezical- sondaj vezical i meninere permanent a sondei vezicale; comprese cu ap cald n
regiunea pelvin; administrare MIASTIN im
Cefalee i grea- pot s apar dup 24 de ore i se explic prin pierderea de LCR atunci cnd se
folosesc ace groase; cefaleea poate fi tratat prin perfuzie cu soluii hidroelectrolitice, repaus la pat
n decubit dorsal, cafein
Meningit prin tehnici de asepsie incorecte;
Sindromul cozii de cal- reprezint o sechel neurologic i se explic prin instalarea reteniei de
urin i incontinena de materii fecale;
Leziuni ale mduvei spinrii, evideniate prin pareze i parestezii

ANESTEZIA PERIDURAL LOMBAR

Se poate obine prin injectarea n spaiul peridural de substane anestezice prin injectare unic sau
prin administrare continu prin intermediul unui cateter introdus n acest spaiu.

https://www.youtube.com/watch?v=rM1aQC-HAX0

Este o tehnic care solicit mai mult timp n realizarea ei.

6
CRCIUN IONELA

Pentru efectuarea unei astfel de anestezii exist truse speciale sterile de unic folosin care conin
ntregul material necesar:

TRUS ANESTEZIE PERIDURAL/ EPIDURAL

mnui sterile, tampoane sterile cu soluii dezinfectante pentru regiunea tegumentar unde se va
efectua puncia;
cmpuri sterile;
seringi de 2 ml, 5 ml, 10 ml;
sering i ac cu soluie anestezic pentru butonul intradermic prin care se va efectua puncia;
ace de puncie special pentru spaiul peridural (tip Touchy, prin care se poate insera cateterul de
peridural continu);

7
CRCIUN IONELA

seringi pentru efectuarea manevrei de detectare a spaiului peridural;

ser fiziologic, soluii anestezice, Adrenalin
benzi adezive i pansamente pentru cateter.

Tehnic
Anestezia peridural se poate efectua n poziie eznd i cu pacientul n decubit lateral.
Succesiunea gesturilor:
mbrcarea echipamentului steril- halat, masc, calot, mnui
la locul stabilit pentru puncionare se efectueaz butonul intradermic cu soluie anestezic
local; butonul intradermic este necesar pentru penetrarea nedureroas a tegumentului cu
acul Touchy care este gros;
abordul spaiului peridural se efectueaz la nivelul liniei mediane a coloanei vertebrale sau
paramedian; se avanseaz cu acul cu mandren introdus oblic n direcie cefalic ntre
epifizele spinoase, pn la nivelul ligamentului galben (cam 3 cm n profunzime) ;
se retrage mandrenul;

8
CRCIUN IONELA

dup detectarea ligamentului galben se trece la reperarea spaiului peridural;

pentru detectarea spaiului peridural sunt descrise dou metode: o metod se bazeaz pe
detectarea presiunii negative care caracterizeaz spaiul peridural prin aspirarea picturii
de ser fiziologic din ac ctre presiunea negativ a spaiului; o alt metod se bazeaz pe
pierderea rezistenei constatat la injectarea soluiei de ser fiziologic utilizat n abordarea
spaiului, n dreptul ligamentului galben. Cnd prin puncie avansat se depete
ligamentul galben i rezistena dispare s-a ajuns n spaiul peridural. Din acest moment
injectarea serului fiziologic se efectueaz fr rezisten. Aceast tehnic se numete
tehnica de pierdere a rezistenei Dogliotti.
rolul metodelor de detectare a spaiului este de a evita puncia dureimater i penetrarea
soluiei anestezice care de data aceasta va fi n cantitate mai mare fa de rahianestezie.
Prin aceast metod se nltur riscul instalrii unei anestezii cu paralizie muscular
generalizat i apnee.

Tehnica Dogliotti:
o se racordeaz la acul de puncie o sering cu 10 ml ser fiziologic;
o se avanseaz cu acul spre ligamentul galben, trecnd de tegument, spaiul dintre epifizele spinoase,
exercitnd concomitent o presiune asupra pistonului seringii;
o pn la spaiul peridural aflat la o distan de 4-5 cm n profunzime, vom ntlni o rezisten
deosebit la presiune n dreptul ligamentului galben;
o din acest moment se avanseaz uor cu acul, se trece de ligamentul galben i pierznd rezistena la
presiune considerm c s-a ajuns n spaiul peridural;
o dac nu apar picturi de LCR se poate introduce soluia anestezic sau cateterul peridural pentru o
anestezie peridural continu sau analgezie peridural continu;
o dac la puncie se scurge snge, se retrage acul i se introduce n alt spaiu peridural;
o este de preferat dup regenerarea spaiului peridural s se injecteze o doz test de 80 mg soluie
Xilin 2%;
o doza test injectat ne permite s verificm dac nu apar fenomene toxice la injectarea soluiei
anestezice ntr-un vas sanguin sau dac apare un bloc senzitiv i motor; ceea ce denot c duramater
a fost perforat i s-a realizat o rahianestezie;

n anestezia peridural continu, cateterul se introduce fr a ntmpina rezisten prin acul Touchy2
cm, se retrage mandrenul cateterului i se continu introducerea 5-6 cm. Soluiile injectate n spaiul
peridural sunt ser fiziologic 10-15 ml, necesar detectrii spaiului; soluie anestezic, Xilin 2%, 10-12
fiole. Se pot folosi i alte substane analgetice, iar volumul n general depinde de numrul de metamere care
dorim s fie prinse n anestezie. Exist tabele speciale care permit un calcul sigur a volumului de substan
anestezic.

Indicaii -anestezie peridural

chirurgia afeciunilor urogenitale, n ortopedie pentru intervenii la nivelul membrelor inferioare,
n chirurgia vascular a membrelor inferioare;
HTA;
IOT dificil;
afeciuni pulmonare;
n alergii la substanele anestezice folosite n anestezia general;
cnd se dorete o analgezie postoperatorie;
cateterul de peridural continu, poate fi meninut mai multe sptmni graie realizrii unor filtre
antibacteriene care se monteaz la captul cateterului. Exist dispozitive pentru injectare care se
aaz sub tegument i injectrile prin orificii speciale se fac transcutan. n analgezia peridural
continu se folosesc soluii anestezice locale, dar pot fi folosite i analgezice majore ca Morfina 2-
4 mg sau Ketamina.

9
CRCIUN IONELA

Aceast tehnic are avantajul c nu afecteaz tonusul motor al pacientului, se pot reduce dozele de
analgetic i permit asocierea cu alte tratamente parenterale ce nu afecteaz starea general a
pacientului.

Contraindicaii
- Sunt aceleai ca la anestezia rahidian.

Complicaii:
1. Precoce- perforarea dureimater, rahianestezie total, stoc cardio- respirator;
2. Tardive- abces peridural, hematom epidural

Interveniile de nursing n anestezia peridural:

se verific i se pregtete materialul necesar unei IOT pentru situaii de urgen;
se verific aparatul de anestezie;
se aprovizioneaz cu medicamente pentru situaii de urgen;
se efectueaz dezinfecia tegumentului la locul punciei;
se asigur accesoriile necesare efecturii anesteziei;
abord venos i poziionarea pacientului;
monitorizarea TA, pulsului, respiraiei, coloraiei tegumentelor;
se urmrete starea clinic a pacientului preoperator, diureza, pierderile sanguine
abordul venos este pe faa anterioar a antebraului stng

10