SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BANTUAN BEASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................................................................................
Tempat, Tgl lahir : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
Telp/Hp : ......................................................................................................
Nama Perguruan Tinggi : ......................................................................................................
Fakultas/Jurusan : ......................................................................................................
Alamat Perguruan Tinggi : ......................................................................................................

Menyatakan bahwa :

1) Saya tidak sedang menerima bantuan beasiswa/biaya pendidikan dari sumber dana APBD
Pemerintah Provinsi Kepulauan Riau dan atau Pemerintah Kabupaten/Kota diwilayah Provinsi
Kepulauan Riau.
2) Apabila di kemudian hari pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia mengembalikan seluruh
bantuan yang saya terima kepada Pemerintah Provinsi Kepulauan Riau melalui rekening kas
daerah Provinsi Kepulauan Riau
3) Surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangan dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan
dari pihak manapun.

,..2017
Yang membuat pernyataan

materai Rp.
6.000,-

(Nama lengkap)