GESTION DE RIESGOS

ANALISIS DE
ACCIDENTE
INGENIERIA EN PREVENCION DE RIESGOS

PROFESOR: HARRY BARAHONA S.

FECHA: 27-04-2016

INTEGRANTES: CINDY VARAS

MILTON CASTRO
BRYAN MARN

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INDICE

ANLISIS DE ACCIDENTE.

1) Introduccin 3.

2) Mtodo del rbol de causas. 5.

3) Mtodo de SCRA: Sntoma-Causa-Remedio-Accin. 12.

4) Mtodo del diagrama de ISHIKAWA 14.

5) Mtodo del anlisis de la cadena causal. 18.

6) Conclusin. 24.

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 INTRODUCCION

Los accidentes de trabajo siempre implican alguna prdida, por eso el objetivo
fundamental debe ser la prevencin. Prevenir es anticiparse a los hechos antes de
que stos ocurran y tomar precauciones para evitar situaciones no deseadas. La
propuesta es hacer de la prevencin un hbito cotidiano. Los accidentes de trabajo
se pueden evitar, existen mtodos y estrategias adecuadas para actuar en forma
eficaz y reducir los niveles de riesgo. Debemos tener presente que un accidente no
es slo producto del descuido del trabajador y que, por lo tanto, su previsin es tarea
de todos. Cuando una empresa lleva adelante planes de seguridad que involucran
a toda la organizacin, es posible prevenir la ocurrencia de accidentes.

Gran parte de los accidentes que ocurren a diario tienen lugar en el espacio de
trabajo, que es el lugar donde las personas pasan gran parte del da. Cada ao, en
el mundo, millones de trabajadores sufren accidentes de trabajo que les producen
lesiones de diversa gravedad e incluso la muerte.

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 RAPIDEZ EN LA PARTIDA

Las Indagaciones deben comenzar inmediatamente despus de ocurrido el hecho,

con el fin de que el accidentado y/o los testigos tengan los antecedentes frescos en
la memoria. Si se deja pasar el tiempo, las versiones no son las mismas y la
informacin relevante se distorsiona cuando el accidente se transforma en tema de
conversacin y anlisis de mucha gente.

ENCONTRAR CAUSAS Y NO CULPABLES

Es relevante explicar muy claramente que el objetivo de la investigacin no es

buscar culpables, sino ms bien, encontrar las causas que originaron el accidente,
con el nico fin de tomar medidas de control efectivas que eviten su repeticin. Hay
que considerar que es normal que al momento de ser consultados los trabajadores
se sientan cuestionados y con temor a perder prestigio profesional. Incluso, pueden
llegar a pensar que la informacin entregada servir como fundamento para
sancionar o despedir a funcionarios, dependiendo de la magnitud o consecuencia
del accidente. Por lo tanto, dejar claramente establecido el propsito de la
investigacin desde un comienzo, generar un clima de confianza y apertura

Existen diversos mtodos de anlisis de causas de accidentes e incidentes. A

continuacin se explican de forma resumida cuatro posibles mtodos que son
utilizados en la actualidad. Dos de ellos son mtodos que se han desarrollado
especficamente para el anlisis de accidentes e incidentes en el campo de la
prevencin de riesgos laborales, como son el rbol de causas y anlisis de la
cadena causal. Los otros dos son mtodos desarrollados para el anlisis de
problemas de calidad fundamentalmente, pero que pueden utilizarse tambin para
accidentes e incidentes. Estos son el SCRA (sntoma- causa- remedio-accin), y
el Diagrama causa-efecto o diagrama de Ishikawa, tambin llamado de espina
de pescado. La aplicacin delos mtodos termina con la determinacin de las
causas.

Evidentemente el paso siguiente al anlisis causal es la determinacin e

implantacin de las medidas adecuadas. Es patente que es ms fcil establecer las
medidas preventivas cuando el anlisis se ha realizado de forma sistemtica. En
cualquier caso, es conveniente que en la determinacin de las causas se eluda en
lo posible el uso de expresiones negativas muy concretas porque reducen el
abanico de posibles medidas preventivas, salvo en el caso de incumplimientos
reglamentarios obvios.

Existen diferentes modelos para poder realizar el anlisis de accidente:

4
1.0 METODO DEL ARBOL DE CAUSAS

Un mtodo de investigacin que est muy extendido es el conocido con el nombre

de mtodo del rbol de causas. Se trata de un diagrama que refleja la
reconstruccin de la cadena de antecedentes del accidente, indicando las
conexiones cronolgicas y lgicas existentes entre ellos. El rbol causal refleja
grficamente todos los hechos recogidos y las relaciones existentes sobre ellos,
facilitando, de manera notable, la deteccin de causas aparentemente ocultas y que
el proceso metodolgico seguido nos lleva a descubrir. Inicindose en el accidente,
el proceso va remontando su bsqueda hasta donde tengamos que interrumpir la
investigacin. El rbol finaliza cuando:

Se identifican las causas primarias o causas que, propiciando la gnesis de

los accidentes, no precisan de una situacin anterior para ser explicadas.
Estas causas estn relacionadas con el sistema de gestin de prevencin de
riesgos laborales de la empresa.

Debido a una toma de datos incompleta o incorrecta, se desconocen los

antecedentes que propiciaron una determinada situacin de hecho.

La investigacin de accidentes, ayudada por la confeccin del rbol de causas, tiene

como finalidad averiguar las causas que han dado lugar al accidente y determinar
las medidas preventivas recomendadas tendentes a evitar accidentes similares y a
corregir otros factores causales detectados, en particular los referentes a los fallos
del sistema de gestin de prevencin de riesgos laborales.

1.1.- TOMA DE DATOS

Para poder realizar el rbol de causas, previamente es necesario haber llevado a

cabo una toma de datos.

Se trata de reconstruir in situ las circunstancias que concurrieron en el momento

inmediatamente anterior al accidente y que permitieron o posibilitaron la
materializacin del mismo.

Ello exige recabar todos los datos sobre el accidente, el tiempo, el lugar, el agente
material, las condiciones del agente material, el puesto de trabajo, las condiciones
del puesto de trabajo, la formacin y experiencia del accidentado, los mtodos de
trabajo, la organizacin de la empresa, etc. Todos aquellos datos complementarios
que se juzguen de inters para describir secuencialmente cmo se desencaden el
accidente.

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En la accin de recabar los datos anteriores hay que tener presentes varios criterios:

Evitar la bsqueda de responsabilidades. Una investigacin tcnica del

accidente persigue identificar causas (factores), nunca responsables.
Aceptar solamente hechos probados. Se deben recoger hechos concretos y
objetivos, nunca suposiciones ni interpretaciones.
Evitar hacer juicios de valor durante la toma de datos. Los mismos seran
prematuros y podran condicionar desfavorablemente el desarrollo de la
investigacin.
Realizar la investigacin del accidente lo ms inmediatamente posible. La
toma de datos deber realizarse en el mismo lugar donde haya tenido lugar
el accidente, verificando que no se hayan modificado las condiciones del
lugar. Comprobar si la situacin de trabajo en el momento del accidente se
corresponda a las condiciones habituales o se haba introducido algn
cambio ocasional.
Obtener declaraciones, si es posible, del propio accidentado, testigos
presenciales, otros trabajadores que ocupen o hayan ocupado ese puesto de
trabajo, mandos, miembros de la organizacin preventiva de la empresa y
representantes de los trabajadores (delegados de prevencin). Es
conveniente realizar las entrevistas de forma individualizada.

La informacin que se deber solicitar es un relato cronolgico de lo que sucedi

hasta el desencadenamiento del accidente.

Si es preciso, efectuar fotografas y recoger muestras para realizar su posterior

anlisis. En su caso, realizar mediciones ambientales.

Es conveniente tratar de detectar el mayor nmero de factores causales posibles.

Analizar cuestiones relativas tanto a condiciones materiales de trabajo, como
organizativas y de comportamiento humano aumenta la riqueza preventiva de la
investigacin.

1.2.- ORGANIZACIN DE LOS DATOS RECABADOS

El rbol de causas o diagrama de factores del accidente persigue evidenciar las

relaciones entre los hechos que han contribuido a la produccin del accidente.

Existe un cdigo grfico para la identificacin de variaciones o hechos permanentes

y ocasionales:

HECHO OCASIONAL
HECHO PERMANENTE

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Se acostumbra a construir el rbol de arriba hacia abajo partiendo del suceso ltimo
(dao o lesin), aunque puede tambin construirse de derecha a izquierda o de
izquierda a derecha partiendo en todos los casos de la lesin o del dao.

A partir del suceso ltimo se delimitan sus antecedentes inmediatos y se prosigue

con la conformacin del rbol remontando sistemticamente de hecho en hecho,
formulando las siguientes preguntas:

Qu tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?

O bien:

Qu antecedente (y) ha causado directamente el hecho (x)?.

Dicho antecedente (y) ha sido suficiente, o han intervenido tambin

otros antecedentes (y,z,...)?

En la bsqueda de los antecedentes de cada uno de los hechos podemos

encontrarnos con distintas situaciones:

Primera situacin: cadena

El hecho (x) tiene un solo antecedente (y) y su relacin es tal que el hecho (x) no se
producira si el hecho (y) no se hubiera producido previamente.

(x) e (y) constituyen una cadena y esta relacin se representa grficamente del
siguiente modo:

Cadena (y) (x)

Ejemplo de cadena. Se rompe el gancho (y) de una gra y se cae la carga

suspendida (x). La cada de la carga, el hecho (x) tiene su antecedente en la rotura
del gancho (y).

Segunda situacin: conjuncin

El hecho (x) no tendra lugar si el hecho (y) no se hubiese previamente producido,

pero la sola materializacin del hecho (y) no entraa la produccin del hecho (x),
sino que para que el hecho (x) ocurra es necesario que adems del hecho (y) se
produzca el hecho (z)

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El hecho (x) tiene dos antecedentes (y) y (z).

Se dice que (y) y (z) forman una conjuncin que produce (x) y esta relacin se
representa grficamente del siguiente modo:

(y)
Conjuncin (x)
(z)

(y) y (z) son hechos independientes, no estando directamente relacionados entre s;

es decir, para que se produzca (y) no es preciso que se produzca (z) y a la inversa.

Ejemplo de conjuncin. Una tubera de la instalacin de aire comprimido golpea

en la cabeza (x) a un trabajador que pasaba por el lugar (y), al producirse la rotura
de la tubera (z) por accin de la presin.

La rotura de tubera (z) y la presencia del trabajador en el lugar (y) en el lugar de la

instalacin que se rompe son dos hechos independientes entre s, pero que se
requiere que sucedan simultneamente para que tenga lugar el accidente.

Tercera situacin: disyuncin

Varios hechos (x1), (x2) tienen un nico hecho antecedente (y) y su relacin es tal
que ni el hecho (x1), ni el hecho (x2) se produciran si previamente no hubiera
ocurrido el hecho (y).

Esta situacin en la que un nico hecho (y) da lugar a distintos hechos consecuentes
(x1) y (x2) se dice que constituye una disyuncin y esta relacin se representa
grficamente del siguiente modo:

(x1)
Disyuncin (y)
(x2)

(x1) y (x2) son hechos independientes, no estando directamente relacionados entre

s; es decir; para que se produzca (x1) no es preciso que se produzca (x2) y la
inversa.

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Ejemplo de disyuncin. Un corte imprevisto de corriente elctrica (y) origina el fallo
de una mquina (x1) y la cada por las escaleras de un trabajador por falta de
visibilidad (x2).

En este caso el corte imprevisto de la corriente elctrica (y) da lugar a dos hechos
consecuentes: el fallo de la mquina (x1) y la cada del trabajador por las escaleras
(x2).

Por otra parte, el fallo de la mquina (x1) y la cada de un trabajador por las
escaleras (x2) son dos hechos independientes que no estn relacionados entre s.

En efecto, para que se caiga el trabajador por las escaleras (x2), no es necesario
que falle la mquina (x1).

Cuarta situacin: independencia

No existe ninguna relacin entre el hecho (x) y el hecho (y), de modo que (x) puede
producirse sin que se produzca (y) y viceversa.

Se dice que (x) e (y) son dos hechos independientes y, en representacin grfica,
(x) e (y) no estn relacionados.

Independencia (y) (x)

Ejemplo de independencia. El atrapamiento de la mano de un operario en el punto

de operacin (x) y la rotura de un gancho de una gra (y) distante de la mquina.

Ejemplo de aplicacin del mtodo del rbol de causas:

En una empresa dedicada a la fabricacin de pan, y situada en las afueras de una

poblacin, se efecta diariamente el reparto de los productos fabricados en jornada

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de noche, para lo cual, el conductor-repartidor utiliza un camin de reparto de la
empresa.

El da del accidente, dicho conductor, al ir a poner en marcha el camin, se

encuentra con que no arranca, razn por la cual decide utilizar una furgoneta
antigua, tambin de la empresa, y que se utiliza excepcionalmente como auxiliar.

Ordena que carguen la furgoneta y, aunque se da cuenta que el pedido del da es

mayor del habitual, decide sobrecargarla para no tener que efectuar dos viajes.

Al salir de la fbrica, la carretera que conduce a la ciudad est colapsada debido a

la lluvia, por lo que decide tomar una carretera secundaria, en la que existen
pendientes pronunciadas.

Al descender por una de dichas pendientes, no le responden adecuadamente los

frenos, y choca contra un rbol, resultando gravemente herido.

La mencionada furgoneta no se somete al mantenimiento que se efecta en el

camin de reparto y una posterior revisin demostr que los frenos estaban en mal
estado.

LESION DEL CONDUCTOR

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CHOQUE CON ARBOL

NO RESPONDEN LOS FRENOS

FUERTE FRENOS EN SOBRECARGA

PENDIENTE MAL ESTADO

NO SE FURGONETA
VIA ALTERNATIVA REVISA AUXILIAR
FURGONETA

VIA USUAL CAMION HABITUAL

COLAPSADA NO ARRANCA

LLUVIA EVITAR UN
SEGUNDO VIAJE

2.0 MTODO SCRA: SNTOMA-CAUSA-REMEDIO-ACCIN

La metodologa denominada SCRA (Sntoma -> Causa -> Remedio -> Accin) se
utiliza para la resolucin de problemas triviales en el mbito de la calidad y puede

11
ser utilizada de forma sencilla para el anlisis de causas de accidentes e incidentes
de consecuencias leves o moderadas y potencial de la misma magnitud y en los
que el suceso no tiene gran complejidad. Este anlisis se realizar en grupo, por el
equipo ms adecuado de investigacin del accidente/incidente.

El anlisis se basa en los siguientes pasos:

SINTOMA: Accidente /Incidente ocurrido y hechos.

CAUSA: Anlisis de las causas del accidente/incidente preguntndose
repetidamente, hasta 5 veces, por qu? , hasta encontrar la causa raz del
accidente/incidente.
REMEDIO: Propuesta de soluciones recabando aportaciones del equipo que
investiga.
ACCION: Concrecin de las propuestas de soluciones en actuaciones
detalladas, en un plan de accin.

La parte del anlisis de causas, como se indica, se basa en preguntarse hasta cinco
veces por qu?, comenzando por el accidente. A cada paso la respuesta se
convierte en consecuencia y su porqu sera la causa o antecedente.

La causa real suele manifestarse en el nivel de la quinta causa:

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 1 causa

2 causa

3 causa

4 causa

5 causa

Causa real

Apliquemos el mtodo al ejemplo del conductor repartidor de pan que hemos

utilizado para ilustrar el mtodo del rbol de causas.

SINTOMA
Qu: Al descender por una pendiente pronunciada, no responden los frenos y
choca contra un rbol resultando gravemente herido.

Quin: conductor- repartidor.

Dnde: En pendientes pronunciadas de carretera secundaria.

Cundo: cuando efectuaba el reparto diario de productos fabricados en jornada

de noche, por una carretera alternativa, al estar la va habitual colapsada por la
lluvia.

Cmo: Con la furgoneta auxiliar sobrecargada, al no arrancar el camin de

reparto, y no querer efectuar dos viajes.

CAUSA

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 Choque con un rbol
No responden los frenos
Fuerte pendiente
Va alternativa auxiliar
Va usual colapsada
Lluvia

Frenos en mal estado

No se revisa la furgoneta
Furgoneta auxiliar
Camin no arranca

Sobrecarga
Evitar un segundo viaje

REMEDIO

1. Revisar peridicamente furgoneta auxiliar. Incluir frenos como aspecto

crtico.
2. No sobrecargar furgoneta.
3. Chequeo previo de camin
4. Buscar otra ruta alternativa sin pendientes.

ACCION

Establecer un plan de accin para adoptar las medidas preventivas establecidas,

sealando responsable, plazo de ejecucin y presupuesto.

3.0 METODO DEL DIAGRAMA DE ISHIKAWA

El Diagrama de Ishikawa, tambin llamado diagrama causa-efecto o espina de

pescado es un mtodo de anlisis de causas utilizado habitualmente para
problemas complejos en el rea de calidad. El mtodo puede tambin ser utilizado
para el anlisis de accidentes e incidentes. Sobre todo en casos de accidentes
graves o incidentes de alto potencial, en los que el anlisis adems puede presentar
complejidad y no se sabe a priori cules pueden ser las causas principales.

Para el desarrollo del Diagrama se agrupan las causas en los cuatro aspectos que
influyen en el desarrollo de la actividad de un puesto de trabajo, como son:

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 Mtodo: Se debe determinar si existe instruccin o procedimiento de trabajo
que especifique cmo debe desarrollar el trabajo el operario en condiciones
de seguridad.
Persona: Se deben determinar los aspectos humanos que pueden haber
contribuido a que ocurra el accidente/incidente: Situacin anmica,
permanencia en el trabajo, falta de formacin.
Material: Se debe determinar qu equipos de proteccin individual utilizaba
el operario en el momento del suceso, si estos son los adecuados o se deben
mejorar e incluso si es necesario disponer de algn EPI ms para desarrollar
la actividad. Lo mismo puede ser para productos y sustancias peligrosas
desde el punto de vista higinico o ergonmico.
Mquina/Equipo/Instalacin: Se deben determinar todos los factores de la
mquina, equipo o instalacin que durante el proceso de trabajo completo
puedan haber sufrido una variacin y contribuir as a que ocurra el
accidente/incidente.

Para la representacin del diagrama, se parte a la derecha de la hoja del suceso

que ha ocasionado la prdida y desde la izquierda se traza una flecha que divide la
hoja en la que lo estamos representando por la mitad.

Hacia esta lnea central se dirigen cuatro flechas que agrupan cada una a los
aspectos indicados (mtodo, persona, material, equipo).

Las causas que tienen que ver con cada uno de estos aspectos se agrupan en torno
a cada flecha siguiendo el mismo sistema.

Para completar dichas causas se puede utilizar el sistema de los cinco porqus.
Cada antecedente encontrado al preguntar por qu, se sita en una flecha que
segn el nivel de por qu se va situando de forma paralela a la central que va a
parar a la flecha principal del aspecto. As, el siguiente antecedente estar en una
flecha paralela a la del aspecto y que termina en la anterior horizontal. Y as hasta
llegar a las causas raz en cada rama.

El aspecto que toma el diagrama es el de una espina de pescado, por eso tambin
se denomina Diagrama de espina de pescado.

EQUIPO MATERIAL

15
 ACCIDENTE
INCIDENTE

PERSONA METODO

16
 Se colocan las piezas que se
EQUIPO cambian fuera de la zona de paso
MATERIAL
en las proximidades de los laterales Plataforma de Altura de cada de
de la plataforma. trabajo con pequea 55cm.No hay barandilla
abolladura en el (no lo exige la norma)

Hay que dejar el material en esa borde.

zona dado que las proximidades Pisada en vaco o al borde
de la caja son zona de paso de de la plataforma de
los operarios que estn trabajo.
realizando el cambio.

La plataforma llega hasta un Operacin realizada en la

motor. El motor impide
CAIDA POR EL
proximidad del borde de la
ampliarla en la zona cercana plataforma. HUECO ENTRE
al hueco. LAS DOS
PLATAFORMAS
Posible desequilibrio al
No conoce bien
EN ZONA DE
manipular
la operacin manualmente la placa CAMBIO DE
No hay de cambio (18kg) MAQUINA
No haba ningn
procedimiento
operario con
escrito del
experiencia
cambio No hay sistema de
manipulacin mecnica.
No se han
respetados los Manipulacin manual de
periodos de No se ha
la placa. Sacarla de la
formacin. Primera vez que estudiado
torre y llevarla hasta la
realiza la operacin. posible
zona en la que se dejan
sistema de
los materiales del cambio
manipulacin
y colocarla en el suelo.
No se ha autorizado mecnica
la incorporacin de
operarios nuevos. PERSONA METODO
17
4.0.- MTODO DEL ANLISIS DE LA CADENA CAUSAL

Este mtodo est basado en el modelo causal de prdidas, el cual pretende, de una
manera relativamente simple, hacer comprender y recordar los hechos o causas
que dieron lugar a una prdida.

El modelo de casualidad de prdidas

FALTA DE CAUSAS CAUSAS ACCIDENTE PRDIDA

CONTROL BSICAS INMEDIATAS INCIDENTE

-Sistemas -Daos a
inadecuados. -Factores -Actos o -Contacto personas.
-Estndar personales. condiciones con energa o -Prdidas
inadecuado. -Factores de subestndar. sustancia. propiedad.
-Cumplimientos trabajo.
inadecuados.

Para analizar las causas se parte de la prdida y se asciende lgica y

cronolgicamente a travs de la cadena causal pasando por cada una de las etapas
que estn indicadas en el dibujo. En cada etapa se buscan los antecedentes, en la
etapa anterior, preguntando porqu.

Los pasos, son los siguientes:

4.1. ANOTAR TODAS LAS PRDIDAS.

El resultado de un accidente es la "prdida", que puede involucrar a personas,

propiedad, procesos y en ltima instancia, a las capacidades de produccin.

Como primer paso en el anlisis de las causas se deber anotar cada prdida.

Ejemplo: Herida inciso contusa en mano derecha.

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4.2.- ANOTAR LOS CONTACTOS O FORMAS DE ENERGA QUE CAUSARON
LA PRDIDA.

Este es el suceso anterior a la "prdida", el contacto que podra causar o que causa
la lesin o dao. Cuando se permite que existan las causas potenciales de
accidentes, queda siempre abierto el camino para el contacto con una fuente de
energa por encima de la capacidad lmite del cuerpo o estructura.

A continuacin se ofrecen algunos de los tipos ms comunes de transferencia de

energa:

Golpear contra (corriendo hacia o tropezando con).

Golpeado por (objeto en movimiento).
Cada a distinto nivel (ya sea que el cuerpo caiga o que cada el objeto y
golpee el cuerpo).
Cada al mismo nivel (resbalar y caer, volcarse).
Atrapado entre (aplastado o amputado).
Contacto con (electricidad, calor, fro, radiacin, sustancias custicas,
sustancias txicas, ruido), etc.

Cuando se permite que existan condiciones inseguras, tales como: mquinas o

herramientas desprotegidas; o cuando se permiten actos inseguros, como en la
limpieza con gasolina, existe siempre la posibilidad de contactos e intercambios de
energa que daan a las personas, a la propiedad y al proceso.

El segundo paso del anlisis de causas consiste en anotar al lado de cada prdida
y anteponindola a las mismas, los contactos que dieron lugar a la prdida.

Ejemplo:

Herida inciso contusa en derecha. Mano derecha amputada.

Palma de la mano herida por la punta Infeccin en herida por no ser

de un destornillador. desinfectada.

19
4.3.- ELABORAR LISTADO DE CAUSAS INMEDIATAS (ACTOS Y
CONDICIONES INSEGURAS O SUBESTNDAR).

Las "causas inmediatas" de los accidentes son las circunstancias que se presentan
justo antes del contacto. Por lo general, son observables o se hacen sentir. Se
suelen dividir en "actos inseguros" (o comportamientos que podran dar paso a la
ocurrencia de un accidente) y "condiciones peligrosas" (o circunstancias que
podran dar paso a la ocurrencia de un accidente).

Son actos y condiciones subestndar, que constituyen las causas inmediatas por lo
general, por ejemplo las siguientes:

ACTOS INSEGUROS O SUBESTANDAR

Operar equipos sin autorizacin

No sealar o advertir
Fallo en asegurar adecuadamente
Operar a velocidad inadecuada
Poner fuera de servicio los dispositivos de seguridad, entre otros.

CONDICIONES PELIGROSAS O SUBESTANDAR

Protecciones y resguardos inadecuados

Equipos de proteccin inadecuados o insuficientes
Herramientas de proteccin inadecuadas o insuficientes
Espacio limitado para desenvolverse
Peligro de explosin o incendio
Condiciones ambientales peligrosas: gases, polvos, humos, emanaciones
metlicas, vapores, entre otros.

El tercer paso del anlisis de causas consiste en anteponer para cada contacto las
causas inmediatas que lo originaron. El proceso se consigue preguntando el porqu
de cada contacto. Se pueden utilizar como referencia listas de actos y condiciones
inseguras.

Ejemplo:

PERDIDAS: Herida inciso contusa en mano derecha.

CONTACTO: Palma de la mano herida por la punta de un destornillador.

20
CAUSAS INMEDIATAS:

Uso de destornillador de tamao inadecuado.

Punta de destornillador gastada.
Ranura de insercin en tornillo de material muy blando.
Se sujeta el tornillo sin usar equipo de proteccin individual.
Se reutiliza un tornillo gastado.
Velocidad excesiva por finalizar el trabajo antes de fin de turno.

4.4.- ELABORAR LISTADO DE CAUSAS BSICAS (FACTORES PERSONALES

Y FACTORES DEL TRABAJO)

Las causas bsicas corresponden a las causas reales que se manifiestan detrs de
los sntomas; a las razones por las cuales ocurren los actos inseguros y condiciones
peligrosas; a aquellos factores que, una vez identificados, permiten un control
significativo. A menudo, se les denomina causas orgenes.

Esto se debe a que las causas inmediatas (los sntomas, los actos inseguros y
condiciones peligrosas) aparecen, generalmente, como bastante evidentes, pero
para llegar a las causas bsicas y ser capaces de controlarlas, se requiere un poco
ms de investigacin.

Las causas bsicas tienen que ver con aspectos como los que se indican a
continuacin, y se dividen en dos categoras importantes:

FACTORES PERSONALES.

Capacidad inadecuada
Falta de conocimiento
Falta de habilidad
Tensin (stress), entre otros.

FACTORES DEL TRABAJO:

Diseo inadecuado
Compras incorrectas
Herramientas, equipos y materiales inadecuados, entre otros.
El cuarto paso del anlisis de causas consiste en anteponer para cada acto inseguro
o condicin insegura subestndar las causas bsicas (factores personales y
factores del trabajo) que lo originaron. El proceso se consigue preguntando el
porqu de cada acto inseguro o condicin insegura o subestndar. Se puede utilizar
como referencia listas de factores personales y factores del trabajo.

21
Ejemplo:

CAUSA INMEDIATA:

Uso de destornillador de tamao inadecuado.

CAUSAS BSICAS:

Seleccin inadecuada de la herramienta.

Normas de trabajo inadecuadas.
Conocimiento deficiente en el uso y seleccin de las herramientas.
Falta de instrucciones previas escritas del trabajo.

4.5.- ELABORAR LISTADO DE FALTAS DE CONTROL

El control es una de las cuatro funciones esenciales de la Gerencia: planificacin ,

organizacin, direccin y control. Estas funciones corresponden a la labor que debe
desempear cualquier mando.

Sin un Sistema de Prevencin, con sus normas y procedimientos, y sin un control

del mando adecuado se da origen a la secuencia de causa-efecto y, a menos que
se pueda corregir a tiempo, va a conducir a prdidas.

Existen tres razones comunes que originan una falta de control. Existencia de:

1. Sistemas de prevencin no adecuados.

2. Normas o procedimientos del sistema no adecuadas.
3. Incumplimiento de las normas y procedimientos.

El quinto paso del anlisis de causas consiste en identificar precisamente qu

normas o procedimientos del sistema de prevencin no son adecuados, o no
existen, no se cumplen (evaluacin de riesgos, programa de inspecciones,
programa de formacin, vigilancia de la salud, control de contratas, etc), y que por
lo tanto pueden dar origen a toda la cadena causal.

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 MEDIDAS CAUSAS CAUSAS CONTACTO PRDIDAS Y
CORRECTORAS BSICAS INMEDIATAS ACCIDENTE LESIONES
INCIDENTE
ACTOS INSEGUROS
-Uso de destornillador de
-Formacin e tamao inadecuado.
informacin. FACTORES -Sujecin de tornillo sin
-Instruccin en el trabajo PERSONALES usar equipo de Palma de la mano Herida inciso
diario. -Seleccin proteccin personal. herida por la contusa en
-Procedimiento de inadecuada de -Reutilizar un tornillo punta de un mano derecha.
trabajo. la herramienta. gastado. destornillador.
-Norma de Direccin No evala la -Velocidad excesiva por
existiendo instruccin herramienta finalizar trabajo antes de
previa al trabajo. necesaria. fin de turno.
-Conocimiento
deficiente. CONDICIONES
Falta de PELIGROSAS
preparacin en -Punta de destornillador
el uso y gastada.
seleccin de -Ranura de insercin en
herramientas. tornillo de material muy
blando.

FACTORES DE ACTOS INSEGUROS

TRABAJO -El trabajador se venda la
-Normas de herida en su casa sin
trabajo desinfectar. No va al
inadecuadas. mdico. Infeccin en Mano
No existen -Ni el trabajador ni los herida por no ser amputada.
normas escritas compaeros informan del desinfectada.
sobre el tipo de suceso al encargado.
herramientas a
utilizar. CONDICIONES
-Direccin PEIIGROSAS
deficiente. No -No existen botiquines de
se dan primeros auxilios en los
instrucciones talleres ni locales de
previas al primeros auxilios en la
trabajo, a faltas fbrica.
de normas de -No existe persona
trabajo. cualificado en primeros
auxilios.

CONCLUSION

23
Se produce un accidente laboral, en realidad lo que ha sucedido es que uno o varios
riesgos existentes en el lugar del accidente se han materializado. El accidente
laboral pone de manifiesto una deficiencia en la evaluacin de los riesgos, en
concreto en lo referente a la identificacin de los peligros, en la falta de
determinacin del o de los factores de riesgo que podan materializarlos, la no
aplicacin de las medidas preventivas establecidas en la evaluacin de riesgos o la
ausencia o insuficiencia de las mismas.

Por todo ello, en la investigacin del accidente, despus del anlisis de las causas
que ha intervenido en la secuencia que ha llevado a su materializacin, esto es, la
determinacin de los factores de riesgos encadenados, lo ms importante es
determinar las medidas preventivas con cuya aplicacin se consiga minimizar lo
ms posible los riesgos, mediante la reduccin del riesgo y por el control peridico
de las condiciones de trabajo, tratando as, en lo posible, de evitar la repeticin.

Con el objeto de incorporar a este mtodo las novedades terminolgicas y

conceptuales de la nueva normativa en prevencin de riesgos laborales,
entendemos que en la consideracin de las medidas preventivas a adoptar se
deber tener en cuenta lo establecido en el artculo 3.1 del Reglamento de los
Servicios de Prevencin.

De acuerdo con este artculo, cuando se pone de manifiesto la existencia de uno o

varios riesgos, se deben tener en cuenta dos tipos de medidas preventivas: las
tendentes a eliminar o a reducir el riesgo y las medidas de control. En este sentido
conviene recordar que hay determinadas medidas preventivas cuya eficacia
depende de que cumplan a lo largo del tiempo la funcin para la que fueron
diseadas por lo que no basta con adoptar medidas preventivas eficaces, sino que
es preciso que se controlen todos aquellos aspectos que vengan exigidos por la
naturaleza de las mismas.

El Reglamento de los Servicios de Prevencin, adems, en cada una de las clases

de medidas sealadas de eliminacin o reduccin del riesgo y de control, seala, a
su vez, otros tipos de medidas a tener en cuenta dentro de cada uno de los grupos
mencionados.

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