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Ana Rita Silva Coimbra Soares

Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

Universidade Fernando Pessoa

Faculdade de Cincias da Sade

Porto, 2015
Ana Rita Silva Coimbra Soares

Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

Universidade Fernando Pessoa

Faculdade de Cincias da Sade

Porto, 2015
Ana Rita Silva Coimbra Soares

Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

Trabalho apresentado Universidade Fernando Pessoa


como parte dos requisitos para obteno do grau de
Mestre em Medicina Dentria

_______________________________________
(Ana Rita Silva Coimbra Soares)
Resumo

A Artrite Idioptica Juvenil (AIJ) uma patologia sistmica do tecido conjuntivo,


caracterizada por um processo inflamatrio imunolgico que pode afetar uma ou vrias
articulaes, incluindo a articulaes temporormandibulares (ATMs). A AIJ quando
atinge a ATM pode causar assimetria e/ou diminuio do crescimento mandibular e /ou
craniofacial, com subsequente instabilidade articular e funcional. Estas alteraes
podem ento induzir carga funcional assimtrica nas ATMs e msculos da mastigao,
sintomas dolorosos orofaciais e alteraes da esttica facial, importantes.

Este trabalho consiste numa reviso da literatura sobre a AIJ referindo as manifestaes
clinicas, principais diagnsticos diferenciais e as diferentes abordagens teraputicas
sistmicas e quando esta afeta as ATMs.

Esta reviso foi realizada com limite temporal, de 2000 a 2015, e utilizaram-se as
seguintes palavras-chave: temporomandibular joint (TMJ), TMJ disorders, arthritis,
Juvenile idiopathic arthritis (JIA), orofacial manifestations of JIA, treatment of JIA.

O tratamento de pacientes que sofrem AIJ quando este afeta as ATMs destina-se
especificamente a manter as funes do sistema estomatogntico (SEG), reduzir
sintomas orofaciais, evitar danos permanentes nos componentes cartilaginosos e sseos
da ATM e a reduzir as alteraes desfavorveis no crescimento mandibular e
craniofacial. Para o tratamento destes pacientes essencial uma abordagem
multidisciplinar, e os mdicos dentistas devem ser includos na equipa de tratamento.

I
Abstract

Juvenile idiopathic arthritis (JIA) is a connective tissue systemic pathology,


characterized by an inflammatory immune process that can affect one or several joints,
including temporormandibular joints (TMJs). When TMJs are affected by JIA it can
lead to imbalance and/or reduction of mandibular and/or craniofacial growth, with
subsequent joint instability and functionality. These changes can induce functional
asymmetric load on TMJs and chewing muscles, painful orofacial symptoms and
important changes on facial aesthetics.

This work consists on a literature review about JIA clinical manifestations, main
differential diagnoses and different systemic and orofacial therapeutic approaches.

The limits of time of this review were from 2000 to 2015, and it was used the following
keywords: temporomandibular joint (TMJ), TMJ disorders, Arthritis, Juvenile
idiopathic arthritis (JIA), orofacial manifestations of JIA, treatment of JIA.

The treatment of patients with JIA, when TMJ are affected, is specifically intended to
maintain the functions of the stomatognathic system, reduce orofacial symptoms,
prevent permanent damage on cartilage and bone components of TMJ and reduce the
unfavorable changes in mandibular and craniofacial growth. For the treatment of these
patients is essential a multidisciplinary approach, and dentists should be included in the
treatment team.

II
Dedicatria

Aos meus pais e as minhas irms pelo carinho e pacincia,

E a todos aqueles que sempre me apoiaram.

III
Agradecimentos

Mestre Cludia Barbosa, que como minha orientadora esteve sempre presente e
disposta a esclarecer as minhas dvidas, um incentivo e exemplo a minha formao
acadmica e profissional.

Aos meus pais que me deram um apoio incondicional, agradeo todos os valores
transmitidos pois sem eles no seria capaz de terminar esta etapa.

s minhas irms Joana e Maria, que com toda a pacincia me aturaram e me deram todo
o carinho.

Ao Ricardo que sempre meu deu fora.

minha prima Tnia pela colaborao.

s minhas amigas, por todos os momentos de alegria e entreajuda.

A todos aqueles que sempre estiveram a meu lado nesta caminhada rumo ao sonho.

Universidade Fernando Pessoa.

IV
ndice
ndice de Figuras .......................................................................................................... VII
ndice de Tabelas .........................................................................................................VIII
ndice de Abreviaturas ....................................................................................................IX

Introduo.1

Desenvolvimento...2

I. Material e Mtodos.2

II. Artrite Idioptica Juvenil..3

II.1. Definio e conceitos3

II.2. Classificao, fisiopatologia e caractersticas clnicas dos diferentes


subtipos de artrite juvenil idioptica..5

II.2.i. Artrite Idioptica Juvenil Sistmica.8

II.2.ii. Artrite Idioptica Juvenil Oligoarticular...11

II.2.iii. Artrite Idioptica Juvenil Poliarticular.14

II.2. iv. Outras formas de Artrite Idioptica Juvenil15

II.3. Etiologia da Artrite Idioptica Juvenil....16

II.4. Epidemiologia da Artrite Idioptica Juvenil...18

II.5. Diagnstico da Artrite Idioptica Juvenil20

II.5.i. ndices para medio da atividade da doena ...25

II.5.ii. Diagnstico imagiolgico.29

V
II.6. Tratamento sistmico da Artrite Idioptica Juvenil31

II.6.i. Terapia farmacolgica31

II.6.i.a. Anti-inflamatrios no esteroides31

II.6.i.b. Corticosteroides...32

II.6.i.c. Medicamentos modificadores do curso da doena.32

II.6.i.d. Abatacept36

III. Artrite idioptica juvenil na ATM.36

III.1. Articulao temporomandibular e disfunes


temporormandibulares.....36

III.2. Manifestaes da artrite idioptica no sistema estomatogntico...40

III.3. Epidemiologia da Artrite Idioptica Juvenil na articulao


temporormandibular....44

III.4. Diagnstico da Artrite Idioptica Juvenil associado articulao


temporormandibular....45

III.5. Tratamento da Artrite Idioptica Juvenil da articulao


temporormandibular....46

III.5.i Preveno e cuidados dentrios.52

Concluso53

Bibliografia..54

VI
ndice de Figuras

Figura 1: sagitais de tomografia computorizada de um paciente com AIJ (Cortesia:


Clnica Dr. Nelso Reis)........29

Figura 2: Retrognatia (Barr et al, 2008)... 41

Figura 3: Malocluso e mordida aberta (Barr et al, 2008).....42

Figura 4: Reabsoro condilar num paciente com AIJ (Cortesia: Clnica Dr. Nelso
Reis).43

VII
ndice de tabelas

Tabela 1 Comparao da patognese entre as formas de artrite idioptica juvenil


oligoarticular e artrite idioptica juvenil sistmica (Adaptado Lin et al., 2011) ....13

Tabela 2 Principais caractersticas clnicas e exames auxiliares de diagnstico da


artrite inflamatria...20

Tabela 3 Principais caractersticas clnicas e exames auxiliares de diagnstico de


artrites ou alteraes infeciosas sseas21

Tabela 4 - Principais caractersticas clnicas e exames auxiliares de alteraes


osteoarticulares de origem traumtica.22

Tabela 5 - Principais caractersticas clnicas e exames auxiliares de repercusso


articular23

VIII
ndice de Abreviaturas

ACR - American College of Rheumatology

ADA - Adenosina Deaminase

AEM - Agencia Europeia de Medicina

AINES - Anti Inflamatrios No Esterides

AIJ - Artrite Juvenil Idioptica

ANAs - Anticorpos Antinucleares

ALH - Antignio Leucocitrio Humano

ARJ - Artrite Reumatide Juvenil

ATM - Articulao Temporomandibular

ATMs - Articulaes Temporormandibulares

DTM - Disfuno Temporomandibular

DTMs - Disfunes Temporormandibulares

EAV - Escala Analgica Visual

EULAR - European League Against Rheumatism

FCS-UFP - Faculdade Cincias da Sade da Universidade Fernando Pessoa

FDA - Food and Drug Administration

FIM - Fator Gentico Inibidor da Migrao de Macrfagos

FMDUP - Faculdade de Medicina Dentria da Universidade do Porto

FNT - Fator Necrose Tumoral

FR - Fator Reumatide

IX
HC - Hormona de Crescimento

IDAJ - ndice de Dano da Artrite Juvenil

IFN - Interfero gama

IgM - Imunoglobulina M

IL - Interleucina

ILAR - International League for Associations of Rheumatology

JIA - Juvenile Idiopathic Arthritis

MMP - Matriz de Metaloproteinases

MTX- Metotrexato

NK - Natural Killer

OA - Osteoartrose

PCT - Protenas de choque trmico

PCR - Protena C Reativa

QASC - Avaliao da capacidade funcional atravs do questionrio de avaliao de


sade da criana

QQAJ - Questionrio de Qualidade de Vida na Artrite Juvenil

QSC - Questionrio de Sade da Criana

QVPed - Questionrio de Qualidade de Vida Peditrica

RM - Ressonncia Magntica

SAM - Sndrome de Ativao de Macrfagos

SEG - Sistema Estomatogntico

TADAJ - Taxa de Atividade de Doena Artrtica Juvenil

X
TMJ - Temporormandibular Joint

TSE - Taxa de sedimentao de eritrcitos

VEB - Vrus Epstein Barr

XI
Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

Introduo

A Artrite Idioptica Juvenil (AIJ) uma das doenas crnicas mais comuns na infncia,
caracterizada por se iniciar antes dos 16 anos de idade e ter uma durao de 6 ou mais
semanas.

Durante os ltimos 30 anos, foram propostos diferentes sistemas de classificao que


contriburam para a realizao de estudos sobre esta patologia e consequentemente para
a otimizao dos tratamentos das diferentes formas de artrite na infncia.

O sistema de classificao vigente o da International League for Associations of


Rheumatology (ILAR), que divide a AIJ em 7 subtipos: artrite sistmica; oligoartrite;
poliartrite com fator reumatide negativo; poliartrite com fator reumatide positivo;
artrite psortica; artrite relacionada com entesite e por ltimo as artrites indiferenciadas.

Na AIJ ocorre uma inflamao sistmica prolongada que culmina com a destruio e/ou
diminuio da funo de algumas articulaes do corpo humano. Quando a AIJ atinge
as articulaes temporormandibulares (ATMs), as manifestaes no sistema
estomatogntico (SEG) podem resultar da ao direta da doena ou ser induzidas pelo
tratamento desta, estes pacientes apresentam muitas vezes, m ocluso dentria e
alteraes no padro de crescimento facial.

Este trabalho foi efetuado no mbito da disciplina de Projeto de Ps Graduao/


Dissertao, como forma de concluso do Mestrado Integrado em Medicina Dentria, e
tem como objetivo abordar a Artrite Idioptica Juvenil, evidenciando a etiologia, as
manifestaes no SEG e as demais abordagens no tratamento.

A AIJ sem dvida um tema bastante atual, com grandes manifestaes na cavidade
oral. A motivao para a realizao deste trabalho baseou-se no interesse em conhecer
mais aprofundadamente as consequncias desta patologia no SEG e o seu tratamento.

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Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

Desenvolvimento

I. Materiais e Mtodos

Para a elaborao deste trabalho, foi realizada uma reviso bibliogrfica recorrendo s
bases de dados B-on, Medline/PubMed e Science Direct obtendo-se todos os artigos
publicados entre 2000 e 2015, em acesso eletrnico nas bibliotecas da Faculdade de
Cincias da Sade da Universidade Fernando Pessoa (FCS-UFP) e da biblioteca da
Faculdade de Medicina Dentria da Universidade do Porto (FMDUP), com as seguintes
palavras-chave: temporomandibular joint (TMJ), TMJ disorders, arthritis, Juvenile
idiopathic arthritis (JIA), orofacial manifestations of JIA, treatment of JIA.

A seleo dos artigos foi efetuada aps a leitura dos resumos, de acordo com a
especificidade do tema e com os limites temporais referidos acima. Relativamente aos
artigos que no estavam disponveis gratuitamente, foi enviado um email ao (s) autor
(es) solicitando uma cpia, dos quais se obteve maioritariamente uma resposta
afirmativa. Os artigos que no se obtiveram uma resposta positiva, foram solicitados
biblioteca da Faculdade de Cincias da Sade da Universidade Fernando Pessoa (FCS-
UFP), que os disponibilizou.

No foi colocado nenhum limite lingustico em relao tipologia dos artigos, aquando
da pesquisa.

Foram, ainda, consultados alguns livros e teses, obtidos na biblioteca da FCS-UFP e a


pesquisa de livros foi limitada rea de Ocluso.

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Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

II. Artrite Idioptica Juvenil

II.1. Definio e Conceitos

A artrite uma inflamao das articulaes, que pode ser de causa infeciosa quando
provocada por bactrias, vrus ou fungos, de causa imunolgica por deposio de
complexos antignio-anticorpo, ou pode ser de etiologia desconhecida (Dicionrio de
termos mdico da porto editora).

As artrites podem ser agudas, crnicas, anafilticas, deformantes ou exsudativas,


podendo afetar qualquer articulao do corpo humano, isoladamente ou sobre a forma
generalizada (Shiffman et al., 2014).

So o resultado de uma doena inflamatria que pode afetar uma ou mais articulaes e
que se inclui no grupo das doenas articulares. Esto divididas em (Leeuw, 2013, p.
222):

Osteoartrite/Osteoartrose: A osteoartrose (OA) uma doena heterognea caracterizada


por insuficincia da articulao sinovial (Hunter, 2011). A OA uma fase adaptativa da
osteoartrite (fase ativa) onde, apesar da estabilizao da condio a morfologia ssea
continua modificada. Frequentemente utiliza-se o termo Doena Articular Degenerativa
(DAD) como sinnimo para essas duas condies (Okeson, 2008, pp. 259 e 260). OA
caracterizada por perda progressiva da cartilagem, remodelao do osso subcondral,
inflamao sinovial, com dor articular resultante e aumentando incapacidade (Hannan,
2000).

Espondilite anquilosante: uma desordem inflamatria crnica e normalmente


progressiva que afeta fundamentalmente estruturas fibrocartilaginosas como as
articulaes sacroilacas e a coluna vertebral (Ortega Castro et al., 2013).

Artrite psoritica: uma doena crnica inflamatria associada a uma mortalidade e


morbilidade significantes, aproximadamente um tero dos pacientes com psorase
desenvolve artrite psoritica (Armstrong et al., 2014).

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Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

Artrite infeciosa: tambm designada como sptica, piognica, purulenta ou piartrose,


uma inflamao das articulaes causada por microrganismos (Tarkowski, 2006).

Sndrome de Reiter: conhecido tambm por artrite reativa, ocorre como uma
complicao de uma infeo no supurativa por bactrias produtoras de
lipopolissacardeos, tais como, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, e
Chlamydia trachomatis (Monsanto et al., 2014). Compreende a clssica trade de
conjuntivite, uretrite e artrite em pacientes jovens do gnero masculino (Wu et al.,
2008).

Gota ou artrite gotosa: uma condio artrtica na qual, um aumento srico da


concentrao dos nveis de cido rico nas articulaes e tecidos articulares produz
cristais que se depositam nas articulaes (Chen et al., 2014). Quando no tratada
adequadamente, leva deformao das articulaes e incapacidade fsica por
destruio das articulaes e dor persistente. (Schlesinger, 2011).

Condrocalcinose: ocorre por deposio anormal de cristais de fosfato de clcio nas


articulaes cartilaginosas e fibrocartilaginosas, como o caso da articulao
temporormandibular (ATM) (Dufauret-Lombard et al., 2010). Caracteriza-se
clinicamente por episdios de inflamao aguda e dor crnica relacionada com a
degenerao e destruio das articulaes (Checa & Chen, 2014).

Artrite traumtica: resposta imediata dos tecidos da articulao a vrios episdios ou a


um nico episdio de trauma agudo. Esta resposta usualmente determinada pela
extenso do trauma suportado pela articulao (Abubaker, 2006).

Artrite Reumatide: uma desordem sistmica autoimune, expressa por inflamao


crnica e hiperplasia sinovial (Moen et al., 2005). uma patologia articular, simtrica,
causada por uma sinovite erosiva, culminando em deformao e instabilidade articular
(Sidebottom & Salha, 2012).

Artrite Idioptica Juvenil (AIJ): uma doena heterognea e multifatorial (Lin et al.,
2011), caracteriza-se pela inflamao do lquido sinovial das articulaes em crianas
com idade inferior a 16 anos, persistente por um perodo superior a 6 semanas (Ravelli

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Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

& Martini, 2007), sendo a doena reumtica mais comum na infncia (Tsai et al., 2011).
Persiste frequentemente at a idade adulta e pode resultar em significativa morbilidade a
longo prazo, incluindo incapacidade fsica (Beukelman, 2011).

II.2. Classificao, fisiopatologia e caractersticas clnicas dos diferentes subtipos


de artrite juvenil idioptica

Diferentes sistemas de classificao da AIJ foram propostos nos ltimos 30 anos


(Thierry et al., 2014) e contriburam para a realizao de estudos sobre a fisiopatologia,
histria natural da doena e para otimizao dos tratamentos das diferentes formas de
artrite na infncia (Eisenstein & Berkun, 2013).

A AIJ tem sido classificada com base na idade de incio, nmero e tipo de articulaes
envolvidas, presena de marcadores serolgicos, sinais sistmicos e sintomas (Kessler
& Becker, 2014).

O primeiro sistema de classificao surgiu em 1972 pelo American College of


Rheumatology (ACR) que dava o nome de Artrite Juvenil Crnica e dividia a doena em
apenas 3 subtipos

1. Poliartrite: 5 articulaes inflamadas;

2. Oligoartrite (doena pauciarticular): < 5 articulaes inflamadas;

3. Incio Sistmico: artrite com febre caracterstica.

Mais tarde em 1977 o European League Against Rheumatism (EULAR) renomeou esta
doena de Artrite Reumatide Juvenil baseada nas caractersticas laboratoriais e clinicas
e na presena de marcadores auto-imunes (Singh & Jat, 2008).

Caracterizava-se por idade de incio inferior a 16 anos, artrite em uma ou mais


articulaes com durao de 3 ou mais meses e foi dividida em 6 subtipos que se
diferenciavam pelas manifestaes no incio da doena.

1. Pauciarticular: < 5 articulaes;

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Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

2. Poliarticular: > 4 articulaes, FR negativo;

3. Sistmica: artrite com febre caracterstica;

4. ARJ (Artrite Reumatide Juvenil) > 4 articulaes, FR positivo;

5. Espondilite anquilosante Juvenil;

6. Artrite psoritica Juvenil.

No ano de 1997 surgiu uma nova classificao, revista em 2001, proposta pela
International League of Associations for Rheumatology (ILAR), de onde fazem parte
integrante a ACR e o EULAR. Aliadas s classificaes de ambas as associaes surgiu
o nome Artrite Idioptica Juvenil. De acordo com esta classificao em vigor
atualmente, os 7 subtipos de Artrite Idioptica Juvenil tem etiologia desconhecida, a
idade de incio da doena inferior a 16 anos e tm durao de 6 ou mais semanas:
(Navallas et al., 2013).

1. Artrite sistmica;

2. Oligoartrite;

a. persistente;

b. extensa;

3. Poliartrite com fator reumatide negativo;

4. Poliartrite com fator reumatide positivo;

5. Artrite psortica;

6. Artrite relacionada com entesite;

7. Artrites indiferenciadas;

6
Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

a. no se adaptam a nenhuma categoria

b. adaptam-se a mais que uma categoria.

O objetivo da classificao da ILAR foi resolver o problema da heterogeneidade na


nomenclatura e critrios entre a Europa e Amrica do Norte, permitindo assim a
identificao de grupos homogneos de crianas com artrite crnica para ajudar nas
investigaes sobre a causa, patognese, epidemiologia, resultados de estudos e ensaios
teraputicos (Ravelli & Martini, 2007).

Esta classificao da ILAR baseia-se em conhecimentos atuais e representa uma


referncia til para investigao internacional. No entanto, a classificao, precisa ainda
de validao e de consenso, tem restries intrnsecas a qualquer classificao
justificada em critrios clnicos, e provavelmente ir ser modificada medida que
surjam novas informaes sobre patognese (Martini, 2003).

Por exemplo, h pacientes que apresentam exatamente as mesmas caractersticas


sistmicas observadas na artrite idioptica juvenil sistmica mas que nunca
desenvolveram artrite. Dada a ausncia de artrite, no se podem incluir estes pacientes
no grupo da artrite idioptica juvenil sistmica. Este tipo de pacientes esto includos,
na definio de doena de Still com incio na idade adulta, onde a presena de artrite
no necessria para o diagnstico, no entanto, este critrio no contemplado nesta
classificao (Martini, 2012).

A classificao da artrite idioptica juvenil identifica subtipos, muitos dos quais


parecem representar doenas distintas, caracterizadas por mtodos distintos de
apresentao, caractersticas clnicas e, em alguns casos, caractersticas genticas
diferentes.

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Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

II.2.i. Artrite Idioptica Juvenil Sistmica

A AIJ sistmica caracterizada por picos altos de febre, que persistem por mais de duas
semanas, muitas vezes associados a uma erupo cutnea no fixa, eritematosa
evanescente. Dor abdominal e mialgias podem intensificar-se durante os picos de febre.
Outras caractersticas sistmicas incluem hepato - esplenomegalia, linfoadenopatia
generalizada, e serosites (pleurite ou pericardite) (Martini, 2012).

Tem predileo para as articulaes da anca, pulso, tornozelo e ATM (Coulson et al.,
2014).

O curso clnico da AIJ sistmica altamente varivel. Em cerca de metade dos


pacientes, a doena monocclica, ou caracterizada por recidivas seguidas de intervalos
de remisso. Contudo, quando as caractersticas sistmicas so controladas, a artrite
costuma ceder. O prognstico a longo prazo destes pacientes geralmente bom. Na
outra metade dos pacientes a doena segue um curso contnuo. Em muitos casos, os
sintomas sistmicos, eventualmente tm resoluo, sendo a artrite crnica o principal
problema a longo prazo (Martini, 2012).

A apresentao clinica da AIJ sistmica est a tornar-se cada vez mais clara, vrias
linhas de evidncia sugerem que, o papel da imunidade adaptada bastante reduzido
neste tipo, quando comparado com os outros subtipos de artrite idioptica juvenil
(Mellins, 2011).

Evidncias imunolgicas incluem anomalias nos linfcitos T natural killer (NK),


provocadas por reduzida expresso de genes envolvidos na imunidade inata. Assim
sendo, ocorre uma ativao aberrante de fagcitos que termina na secreo de
citoquinas pro-inflamatrias Interleucina 1 (IL-1), Interleucina 6 (IL-6) e Interleucina
18 (IL-18), assim como protenas pro-inflamatrias como as protenas de ligao ao
clcio (S100) (Lin et al., 2011). Uma forte associao com a sndrome de ativao dos
macrfagos (SAM) uma caracterstica importante na AIJ sistmica (Mellins, 2011).

Uma forte associao com a SAM uma caracterstica importante na artrite idioptica
juvenil sistmica. A SAM uma complicao secundria severa caracterizada por

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Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

ativao excessiva de macrfagos bem diferenciados, resultando em febre,


hepatoesplenomegalia, citopenia severa, insuficincia no fgado, coagulopatias com
manifestaes hemorrgicas e sintomas neurolgicos (Lin et al., 2011). Contudo, 30 a
40% dos pacientes com AIJ sistmica ativa, no apresentam clinicamente a SAM
(Vastert et al., 2009).

Quando os macrfagos e clulas T so ativados, um fenmeno de hemofagocitose pode


ocorrer com a produo macia de citoquinas. Assim sendo, os macrfagos vo
fagocitar as clulas hematopoiticas levando a pancitopenia (Mellins, 2011).

A IL-1 atua na medula ssea e estimula a granulopoiese, resultando em neutrofilia do


sangue perifrico, os recetores da IL-1 no crebro, ativam a termorregulao do
hipotlamo, desencadeando febre (Lin et al., 2011). A IL-1 tambm responsvel pela
induo da transcrio de vrios genes responsveis pela imunidade inata incluindo IL-1
nas clulas mononucleares do sangue perifrico (Vastert et al., 2009).

A IL-6 est marcadamente elevada no sangue perifrico e no lquido sinovial dos


pacientes com AIJ sistmica, quando comparados com outros subtipos. Nveis elevados
de expresso de IL-6 esto correlacionados com a atividade clinica da doena devido
extenso e severidade do envolvimento das articulaes, com caractersticas distintivas
como trombocitose, anemia microctica, crescimento retardado e osteopenia. As
concentraes de IL-6 variam consoante os picos de febre, a IL-6 estimula tambm, os
hepatcitos a induzir a produo de agentes de fase aguda (Fonseca, 2009).

A IL- 18 est elevada no sangue perifrico e no lquido sinovial dos pacientes com AIJ
sistmica quando conferidos com outros subtipos (Lin et al., 2011). produzida
principalmente por moncitos / macrfagos em resposta a estmulos de origem viral ou
bacteriana, a sua produo um dos efeitos da imunidade inata. Defeitos na fosforilao
do recetor de interleucina-8 foram relatados em pacientes com AIJ sistmica ativa
(Martini, 2012).

As S100 so excelentes biomarcadores da artrite idioptica juvenil sistmica, so


secretadas especialmente por fagcitos ativados, incluindo moncitos, macrfagos e

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Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

neutrfilos. Quando presentes no soro dos pacientes indicam que a doena est ativa
(Lin et al., 2011).

Caractersticas clnicas sistmicas proeminentes como a ausncia de auto-anticorpos e


de uma relao com alelos do antignio leucocitrio humano (ALH) levaram
concluso de que a AIJ sistmica uma entidade especifica, com mais semelhanas com
doenas auto-inflamatrias do que com doenas auto-imunes (Vastert et al., 2010).
Contudo estudos indicam que a AIJ sistmica apresenta uma ligao no distinta ao
ALH, ao contrrio dos subtipos oligoarticular e poliarticular (Singh et al., 2014).

Os efeitos genticos limitam-se principalmente, a leves polimorfismos nas citoquinas


que envolvem os elementos promotores e genes que codificam a IL-6 e no fator
inibitrio de macrfagos (Lin et al., 2011).

Estes polimorfismos tm consequncias como o excesso de produo de IL-6 e nveis


elevados de fator gentico inibidor da migrao de macrfagos (FIM) no soro e no
lquido sinovial dos pacientes, piorando o prognstico a longo prazo. Os polimorfismos
do gene de IL-6 e FIM sugerem que na AIJ sistmica ocorre uma alterao da
imunidade inata. (Donn, 2004).

Por razes desconhecidas, as crianas com AIJ sistmica so excecionalmente sensveis


ao desenvolvimento de complicaes que aumentam o risco de vida, ocorrendo em
cerca de 5 a 8 % dos pacientes (Martini, 2012). A amiloidose uma dessas
complicaes fatais (Coulson et al., 2014).

Novas percees sobre a patognese da AIJ sistmica sugerem que esta no deve ser
mais classificada com um subtipo de AIJ, mas sim como uma desordem auto-
inflamatria independente, devido sua estrita ligao a IL-1 e IL-6, em contraste com
a patogenia dos subtipos oligo e poliarticular que parecem estar envolvidos com o FNT-
(fator de necrose tumoral- ) (Singh et al., 2014).

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Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

II.2.ii. Artrite Idioptica Juvenil Oligoarticular

A AIJ oligoarticular ou oligoartrite definida como uma artrite que afeta 4 ou mais
articulaes durante os primeiros 6 meses de doena e um dos subtipos mais bem
definidos (Kahn, 2013).

A classificao da ILAR distingue duas categorias de oligoartrite (Barr et al., 2008):

1) oligoartrite persistente: afeta 4 ou menos articulaes durante o


decurso da doena;

2) oligoartrite extensa: afeta mais de quatro articulaes aps os


primeiros 6 meses de doena;

Esta forma no observada em adultos, caracterstica de crianas, com incio


precoce (geralmente antes dos 6 anos) apresenta-se como uma artrite assimtrica,
geralmente nas articulaes dos membros inferiores (ancas, joelho e tornozelos), e
predominantemente em pacientes do gnero feminino (Tattersall & Rangaraj, 2007).
Estas crianas apresentam alto risco de iridociclite (uma doena crnica, no
granulomatosa, uvete anterior que afeta a ris e o corpo ciliar que pode causar
deficincia visual grave) que usualmente assintomtica podendo afetar um ou ambos
os olhos (Ravelli & Martini, 2007).

Um elevado nmero de clulas T auto- reativas nas articulaes de pacientes


com artrite idioptica juvenil oligoarticular indica uma ativao da imunidade adaptada
conduzida por antignios, ao contrrio do que acontece na forma sistmica (Lin et al.,
2011).

Os auto-antignios presentes tanto na cartilagem como em outros tecidos da articulao


tm um importante papel na induo da resposta pelos linfcitos T. Auto - pptidos
derivados de agrecanos, fibrina e matriz de metaloproteinases 3 (MMPs3), esto
relacionados com este subtipo de artrite, pois ambos foram detetados no lquido sinovial
de pacientes com AIJ (Kamphuis et al., 2006).

11
Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

O agrecano parte constituinte da matriz extracelular, tal como a fibrina e ambos esto
relacionados com a restruturao da matriz extracelular (Lin et al., 2011).

As MMPs so enzimas chave envolvidas na remodelao da matriz extracelular e na


regulao de vrios processos inflamatrios, esto presentes tanto em tecido saudvel
como perante inflamao (Parks, 2004).

Na AIJ oligo/ poliarticular, os auto-antignios podem ativar clulas T CD4+ auto


reativas, includas clulas Th1 e Th17, levando proliferao de clulas T, a produo
de citoquinas pr-inflamatrias Interfero (IFN-) e IL-17 e inibio de citoquinas
anti-inflamatrias de IL-10 (Kamphuis et al., 2006). Isto confirma-se devido
inflamao nas articulaes de pacientes com AIJ oligo / poliarticular, inflamao essa
que caracterizada por um acmulo seletivo na membrana sinovial de clulas T CD4 +
ativadas, que so agrupadas em torno de antignio apresentador de clulas dendrticas
(Lin et al., 2011).

Um desequilbrio existente entre as clulas Th1/ Th17 e clulas T reguladoras est


presente nos subtipos oligo/poliarticular. As clulas Th1 so as clulas mais
proeminentes na articulao de pacientes com AIJ oligoarticular. J as clulas Th 17
depois de ativadas podem produzir citoquinas pr-inflamatrias IL-17 e IL-22, com um
papel importante na manuteno da artrite autoimune incluindo os subtipos
oligoarticular (Nistala et al., 2008). A IL- 17 contribui para a destruio da cartilagem e
do osso, atua nos fibroblastos sinoviais estimulando as MMPs que vo destruir a
cartilagem. Em sinergismo com a IL-1 induzem o recetor ativador do fator nuclear- kB
(RANKL) e o seu recetor RANK que vo destruir o osso (Lubberts et al., 2003).

As clulas T reguladoras tm uma funo imunossupressora mediada pelo contato


clula - clula e pela produo de citoquinas anti-inflamatrias IL-10. Dois tipos de
clulas T reguladoras podem ser distinguidos pelo seu mecanismo de imunossupresso e
fentipo: ocorrncia natural clulas T reguladoras como o fator de transcrio Foxp3+ e
as clulas T reguladoras induzidas pela ativao da produo de IL-10 (Hori et al.,
2003). Tem sido sugerido que as clulas T reguladoras induzidas por ativao, so as
mais importantes na regulao das respostas imunes (Horwitz et al., 2008).

12
Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

Nas formas de AIJ oligo / poliarticular, um curso clnico leve e um prognstico


favorvel, esto relacionados com a presena e a capacidade funcional de dois tipos de
clulas T reguladoras, presentes no lquido sinovial, a Foxp3+ e as protenas de choque
trmico (PCT) (de Kleer et al., 2004). As PCT so protenas de stress endgenas,
presentes nas clulas afetadas dos tecidos sinoviais e so expressas na inflamao
crnica, induzindo resposta imune por produo de c IL-10, contribuindo para o
aumento do nmero e funo das clulas T reguladoras, o que resulta em tolerncia
imunolgica (Lin et al., 2011).

Quando o efeito pr-inflamatrio das clulas Th1 e Th17 supera o efeito anti-
inflamatrio de clulas T reguladoras, o desequilbrio entre a fora pr-inflamatria e
fora anti-inflamatria conduzir ao desenvolvimento de AIJ oligo/ poliarticular (Lin et
al.,2011).

Tabela 1 Comparao da patognese entre as formas de artrite idioptica juvenil


oligoarticular e artrite idioptica juvenil sistmica (Adaptado Lin et al., 2011).

ARTRITE IDIOPTICA ARTRITE IDIOPTICA


JUVENIL Sistmica JUVENIL Oligoarticular

Imunidade Inata Adaptada

Clulas Fagcitos Linfcitos T


patognicas

Mecanismo Perda de controlo da via de secreo Desequilbrio entre clulas


alternativa Th1/Th17 auto reativas e clulas
T reguladoras
Ativao aberrante de fagcitos
Insuficincia de tolerncia de
Doena auto inflamatria clulas T aos antignios prprios

Mediadores Aumento de citoquinas pr- Aumento de citoquinas pr-


inflamatrias IL-1, IL-6,IL-18 e inflamatrias IFN-, IL-17
protena S100
Diminuio da citoquina anti-
inflamatria IL-10

13
Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

II.2.iii. Artrite Idioptica Juvenil Poliarticular

A AIJ poliarticular est subdividida em (Kahn, 2013):

1) Fator Reumatide Positivo: afeta 5 ou mais articulaes nos primeiros 6 meses


de doena;

2) Fator Reumatide Negativo: afeta 5 ou mais articulaes nos primeiros 6


meses de doena;

A AIJ com fator reumatide (FR) positivo, ocorre mais em raparigas adolescentes e
caracteriza-se por uma poliartrite simtrica que afeta maioritariamente as pequenas
articulaes das mos e ps. As grandes articulaes, geralmente joelhos e tornozelos,
tambm podem ser afetadas no incio da doena (Ravelli & Martini, 2007). Pode
tambm envolver a coluna cervical e a ATM (Kahn, 2013). Este subtipo tambm
caracterizado pela presena de FR e Imunoglobulina M (IgM) em pelo menos duas
ocasies, com mais de 3 meses de intervalo (Martini, 2003).

A AIJ com FR negativo, representa 25% da AIJ provavelmente o subtipo mais


heterogneo, assinala-se por artrite assimtrica de incio precoce, predominncia do
gnero feminino, risco aumentado de iridociclite (Eisenstein & Berkun, 2013). Este
subtipo, ao contrrio do anterior, no apresenta fator reumatide IgM e est
frequentemente associado presena de anticorpos antinucleares (ANAs) positivos. A
presena de ANAs est relacionada com aparecimento de uvete anterior. Existe
tambm uma associao entre os ANAs e incio precoce da poliartrite (Tattersall &
Rangaraj, 2007).

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Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

II.2. iv. Outras formas de Artrite Idioptica Juvenil

A AIJ psoritica no representa uma entidade bem definida, assinala-se por ter incio
precoce, erupo cutnea psortica, ou na ausncia de prurido pela presena de pelo
menos 2 dos critrios minor : parente de primeiro grau com psorase ou oniclise e
dactilite (Aviel et al., 2013). A AIJ psortica apresenta caractersticas muito semelhantes
poliartrite com FR negativo: presena de oligoartrite assimtrica, risco de
desenvolvimento de iridociclite e frequentemente com presena de ANAs (Tattersall &
Rangaraj, 2007). A principal diferena encontra-se no facto de os pacientes com AIJ
psortica terem maior frequncia de dactilite e de a artrite afetar mais pequenas e
grandes articulaes quando comparadas com crianas que sofrem de oligoartrite
(Ravelli & Martini, 2007). Pacientes com AIJ psoritica associada a entesite tem risco
de desenvolver sacroilite semelhana de pacientes adultos, que sofrem de AIJ
psoritica poderem vir a desenvolver espondilatropatias (Prakken et al., 2011).

Artrite relacionada com entesite ocorre em indivduos com mais de 6 anos,


caracterizada pela entesite e artrite ou artrite e mais de dois dos seguintes critrios:
sensibilidade sacroilaca e /ou inflamatria associada a dor lombar, ALH-B27 positivo,
uvete anterior aguda ou um parente do primeiro grau com artrite psortica (Coulson et
al., 2014). A entesite caraterizada pela inflamao do ponto de insero de um tendo,
ligamento, fscia ou da cpsula articular (Tattersall & Rangaraj, 2007).

AIJ indiferenciada, no representa um subconjunto separado, mas inclui pacientes que


no satisfazem critrios de incluso para qualquer categoria, ou que podem ser inseridos
em para mais do que um subgrupo (Tsitsami et al., 2003). Dentro deste subgrupo, esto
includos pacientes com psorase ou histria de psorase no prprio ou num familiar do
primeiro grau; artrite com ALH- B27 positivo para gnero masculino que tem incio
antes dos 6 anos; espondilite anquilosante, artrite relacionada com entesite, sacroilite
com doena inflamatria do intestino, sndrome de Reiter ou uvete anterior aguda ou
histria de um destes distrbios num familiar do primeiro grau; presena de FR positivo
para IgM em pelo menos duas ocasies mais de 3 meses de intervalo; pacientes com AIJ
sistmica (Armon, 2013).

15
Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

II.3. Etiologia

A AIJ uma patologia multifatorial, influenciada por fatores ambientais e genticos. Os


fatores ambientais podem provocar desenvolvimento da autoimunidade, por ativao do
sistema imunitrio, assim sendo, vrios agentes infeciosos tm sido relacionados com o
incio da doena. As maiorias dos estudos realizados indicam que crianas com doenas
reumatolgicas apresentam alta taxa de infeo por Pavovirus B19, contudo tambm
foram realizados estudos que no encontraram associao entre as artrites e o Pavovrus
B19 (Rigante et al., 2014).

Relativamente ao vrus Epstein Barr (VEB), estudos realizados em adultos com artrite
reumatide indicam que o VEB est relacionado no s com a artrite mas tambm com
o incio de outras doenas autoimunes. Estudos de Aghghi et al., 2007 revelaram que a
associao da AIJ com o VEB pode ser apenas casual. J Kawada et al, 2013
concluram que este vrus um fator de proteo quando existe risco de desenvolver
AIJ, pois doentes analisados apresentaram remisso da doena aps infeo primria
por VEB (Rigante et al., 2014).

Aps anlise das clulas do lquido sinovial de pacientes com AIJ, vrios autores
indicam que as bactrias Chlamydia trachomatis, Chlamydophila pneumoniae,
Bartonella Henselae, podem estar envolvidas no aparecimento da AIJ, contudo mais
estudos a este nvel, so necessrios para confirmar esta associao (Rigante et al.,
2014).

Infees por estreptococos, nomeadamente do grupo A, parecem ter grande correlao


na patognese e exacerbao da doena articular. (Oberke et al., 2014) (Rigante et al.,
2014). A associao a bactrias como Mycoplasma pneumoniae tem sido relatada no
comeo e exacerbao em ambos os subtipos (Barash & Goldzweig, 2007).

A Porphyromonas gingivalis sugerida como estando envolvida em reaes


autoimunes, como a artrite reumatide (Rigante et al., 2014).

Infeo e vacinao tm sido sugeridas como candidatas a causas de AIJ, contudo ainda
no est confirmado devido a escassez de estudos (Prakken et al., 2011). Outros autores

16
Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

indicam que a vacinao no est relacionada com o incio nem com a exacerbao da
doena. (Lin et al., 2011).

O stress e os fatores psicolgicos, hbitos tabgicos maternos, alteraes


meteorolgicas e vacinao so relatados como fatores de risco no incio e exacerbao
da AIJ oligoarticular. O stress leva ao aumento da IL-6, uma citoquina importantssima
desta patologia. Alteraes na funo dos recetores adrenrgicos nestes pacientes
sugerem uma explicao para estes acontecimentos. Por ltimo o stress um fator mais
importante a considerar na infncia do que na idade adulta (Lin et al., 2011).

O tabaco estimula o sistema imunitrio e quando presente durante a gravidez, aumenta a


suscetibilidade a agentes infeciosos durante o desenvolvimento do feto, um forte fator
de risco no desenvolvimento de artrite reumatide nos adultos. (Oberle et al., 2014). As
mudanas de temperatura abruptas mudam os fatores desencadeantes da artralgia,
verificando-se um aumento em perodos mais frios. (Lin et al., 2011).

Dados sugerem que fatores genticos contribuem substancialmente para a predisposio


de AIJ. Os genes positivos na AIJ parecem ter efeito numa poca, durante a qual, podem
contribuir para o risco de doena. No entanto tambm podem estar adormecidos no
influenciando a AIJ ou at mesmo servir de fator de proteo. O subgrupo que se
identifica mais com este acontecimento o oligoarticular, pois os riscos relacionados
com o ALH diferem bastante com a idade (Rigante et al., 2014).

Associaes ao ALH nos subtipos oligoarticular e poliarticular com FR negativo


apontam para uma relao entre eles. No entanto a AIJ poliarticular com FR negativo
parece ser geneticamente semelhante a artrite reumatide no adulto, pois o trajeto
clnico da doena, tratamento e complicaes associadas so semelhantes (Singh et al.,
2014)

17
Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

II.4. Epidemiologia

Cerca de 1 em cada 1000 crianas em todo o mundo sofrem de AIJ; no entanto, a


incidncia e prevalncia de AIJ varia muito, em parte porque uma doena
heterognea, cujo diagnstico na maior parte das vezes clnico e no h um teste de
diagnstico especfico (Huang, 2012).

A incidncia estimada de 2 a 20 casos por 100.000 crianas e a sua prevalncia de


cerca de 16 a 150 casos por 100.000 crianas (Rigante et al., 2014).

A maioria dos dados de incidncia e prevalncia tm sido estudados na Amrica do


Norte e na Europa. A incidncia da AIJ descrita como 3-23 por 100.000 crianas, e a
prevalncia relatada como 16-140 por 100.000 crianas. (Macaubas et al., 2009)
(Heiligenhaus et al., 2014). Na Europa, subsiste uma tendncia para a diminuio da
incidncia de norte para sul. Crianas de raa negra, asiticas ou de etnia indiana so
menos afetadas pela doena do que as crianas caucasianas da Amrica do Norte
(Heiligenhaus et al., 2014).

Na Amrica do Norte e na Europa, as frequncias relativas dos subtipos de AIJ so de


10 a 30% (Macaubas et al., 2009).

No ano de 2010, o nmero estimado de incidncia na Europa, foi de 6900 casos e a


prevalncia foi de 59.000 de casos de AIJ (Thierry et al., 2014).

Sendo uma condio rara, aproximadamente 4 a 17% dos casos de AIJ, esto includos
no subgrupo sistmico (Coulson et al., 2014). Fisiopatologicamente diferente das
outras formas de AIJ, tipicamente e em contraste com os outros subtipos, no h
predominncia feminina (Eisenstein & Berkun, 2013).

A AIJ sistmica compreende 10% dos pacientes do norte da europa e ocorre com a
mesma distribuio em ambos os gneros (Eisenstein & Berkun, 2013). Em Taiwan a
AIJ sistmica a mais comum, varia entre 10 a 30% das crianas hospitalizadas (Tsai et
al., 2011).

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Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

A artrite poliarticular com fator reumatide positivo rara, ocorre cerca de 2 a 7% do


total de casos de AIJ. Por sua vez a artrite poliarticular reumatide negativo comum,
ocorre em cerca de 30 a 40% dos casos (Coulson et al., 2013). Cerca de 5 a 10% dos
pacientes da Amrica do Norte e Europa apresentam subtipo poliarticular com FR
positivo (Macaubas et al., 2009).

Estudos em multitnicas, em comunidades da Amrica do Norte e da Europa sugerem


que, com exceo do FR positivo, a ascendncia europeia tem um importante fator
predisponente para a AIJ especialmente para a forma oligoarticular extensa e para
ANAs associado a AIJ com uvete. Por outro lado, pacientes africanos, americanos e de
ascendncia americana so mais propensos a AIJ poliarticular com FR positivo quando
comparados com crianas de ascendncia europeia (Macaubas et al., 2009).

Na Amrica do Norte e Europa, a frequncia relativa de pacientes da apresentam


subtipo poliarticular com FR positivo de 5 a 10% (Macaubas et al., 2009).

A oligoartrite constitui aproximadamente metade do total de incidncia de casos de AIJ


na populao caucasiana da Amrica do Norte e Europa. No geral o gnero feminino
mais afetado do que o masculino, numa razo de 2:1, mas o gnero com mais risco,
varia de acordo com o subtipo de AIJ. Existe uma elevada predominncia do gnero
feminino nos subtipos oligoarticular e poliarticular, j na artrite relacionada com
entesite a predominncia de indivduos do gnero masculino (Heiligenhaus et al.,
2014).

A oligoartrite, nos Estados Unidos da Amrica o subtipo com maior predominncia,


afeta mais de 300.000 crianas, com uma incidncia estimada de 2 a 20 casos em
100.000 crianas, sem predileo por raa, com predominncia do gnero feminino.
(Kahn, 2013).

Na Amrica do Norte e Europa, 30 a 60% dos pacientes da sofrem de artrite


oligoarticular (Macaubas et al., 2009).

19
Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

A prevalncia global AIJ parece ser maior na Amrica do Norte e Europa do que na
Asia, sendo que na sia o subtipo mais prevalente parece ser a artrite relacionada com
entesite (Heiligenhaus et al., 2014).

A AIJ associada a uvete, conhecida tambm por iridociclite, a manifestao extra


articular mais prevalente na Amrica do Norte e ocorre em cerca de 10 a 20% das
crianas com esta patologia (Angeles-Han, et al., 2013).

A prevalncia de uvete nos subtipos oligoarticular e poliarticular aparentemente mais


elevada na Escandinvia e na sia Oriental e India. Pacientes afro-americanos, tm uma
maior taxa de AIJ poliarticular com FR positivo e menor percentagem de artrite
associada a uvete quando comparados com crianas de ascendncia Europeia
(Macaubas et al., 2009).

II.5. Diagnstico

O diagnstico diferencial da AIJ sistmica pode ser difcil j que se tem de excluir as
artrites inflamatrias (Tabela 2), as artrites infeciosas (artrite sptica, osteomielite,
artrite reativa e ps infeciosa, febre reumtica, doena de Lyme) (Tabela 3), alteraes
osteoarticulares com origem em trauma (artrite traumtica, epifisite femoral juvenil,
doena de Perthe) (Tabela 4), doenas sistmicas com repercusso articular (sndrome
da hipermobilidade articular, sndrome da dor idioptica localizada ou difusa, doena
inflamatria intestinal) (Tabela 5), entre outras (Armon, 2013).

Tabela 2 Principais caractersticas clnicas e exames auxiliares de diagnstico da


artrite inflamatria

Artrite Inflamatria Principais caractersticas Exames auxiliares de


clnicas diagnstico
Edema inicial gradual Exames laboratoriais:
associado a calor e ardor
Sensibilidade e perda de Anemia normoctica,
movimento. normocrmica ou microctica
Mal-estar geral, falta de associada a um aumento de
plaquetas;
apetite, febre e cansao
Leuccitos normais ou
associado a erupo
ligeiramente aumentados;
cutnea TSE e PCR aumentadas

20
Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

(principalmente nos subtipos


sistmico e poliarticular);
Presena de ANAs, FR e
ALH- B27 podem ou no
estar positivos.

Exames imagiolgicos:
Osteoporose periarticular
visvel no Rx
Derrame e edema dos tecidos
moles na RM

Tabela 3 Principais caractersticas clnicas e exames auxiliares de diagnstico de


artrites ou alteraes infeciosas sseas

Artrites Infeciosas Principais caractersticas Exames auxiliares de


clnicas diagnstico
Artrite Sptica Mais comum 2anos; Exame laboratoriais:
Muito dolorosa (pseudo- Aumento da TSE e da
paralisia); PCR, PCR> 20;
Febre; Leucocitose;
Diminuio dos exerccios Artrocentese positiva;
de amplitude de Teste do antgenio
movimento da articulao positivo.
afetada.
Progresso da doena seguida
de remisso;

Osteomielite Presente em qualquer Exames imagiolgicos:


idade; Ultrassonografia no osso
Caractersticas com reao periostal;
semelhantes artrite Cintilografia ssea;
sptica; Ressonncia magntica;
Pode estar presente edema Alteraes radiogrficas
e eritema local. s aparecem aps algumas
semanas.
Artrite reativa e ps 3-9 anos; Exames laboratoriais:
infeciosa Irritao da articulao da
anca; Despiste de infees virais
Dor; (rubola, sarampo,
Dificuldade em andar; parotidite infeciosa,
Diminuio dos exerccios pavovrus, varicela,
de amplitude de hepatite);
movimento da articulao
da anca mas no to TSE e PCR ligeiramente
dolorosa como na artrite aumentadas; tipicamente
sptica; uma artrite reativa de
Infeo viral secundria; curta durao em resposta

21
Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

Artrite normalmente a AINEs.


assimtrica de padro
oligoarticular.
Febre Reumtica Associada a dois critrios Exames laboratoriais:
major: Pode haver evidncia de
cardite, poliartrite, coreia, infeo por estreptococos
eritema marginado e do grupo A;
ndulos subcutneos; TSE e PCR ligeiramente
Associada a um critrio aumentadas ;
major e dois minor Artrite muitas vezes
(artralgia, febre). migratria e de curta
durao.
Doena de Lyme Meses ou semanas aps O diagnstico tem sido
uma mordedura de carraa; um problema crescente,
Presena de oligoartrite nas sendo realizado
articulaes major nos tratamento com
ltimos dias ou semanas, antibiticos.
que aparece e desaparece na
mesma articulao ou em
outra;
Eritema migrans cor rosa;
Letargia/mal-estar geral
com febre intermitente;
Anomalias neurolgicas ou
cardacas tambm podem
ocorrer.

Tabela 4 - Principais caractersticas clnicas e exames auxiliares de alteraes


osteoarticulares de origem traumtica

Principais caractersticas clnicas Exames auxiliares de


diagnstico

Artrite Histria de trauma em crianas. Exames imagiolgicos:


Traumtica Radiografia de extrema
importncia para perceber
se a histria coincidente
com os resultados do
exame.

Epifisite Mais em rapazes do que raparigas entre os Exames imagiolgicos:


femoral 8-15 anos; Viso anteroposterior e
juvenil; Histria de um trauma minor com dor vista lateral de perna de
sbita, r ( para observao das
Dor no joelho e diminuio dos exerccios ancas).
de amplitude de movimento da articulao
da anca.

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Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

Doena de Mais em rapazes do que raparigas entre os Exames imagiolgicos:


Perthe 4-10 anos. Radiografia (pode haver
Dificuldade na marcha devido a dores na necessidade de repetir se
virilha, coxa ou joelho; os sintomas
Diminuio da amplitude de movimentos e permanecerem).
rotao interna da anca frequentemente
reduzida.

Tabela 5 - Principais caractersticas clnicas e exames auxiliares de repercusso articular

Principais Exames auxiliares de diagnstico


caractersticas clnicas
Sndrome da Dores msculo- Exames imagiolgicos:
hipermobilidade esquelticas 1. Radiografia;
articular ocorrem aps Exames laboratoriais:
benigna atividade ou ao final 1. Sem alteraes
do dia; Critrios de Brighton (Grahame et al., 2000)

Critrios major:
Beighton 4;
Artralgia 3 meses em 4 ou + articulaes.
Critrios minor:
Beighton 1,2 ou 3 (+50 anos);
Artralgia 3 meses em 1 at 3 articulaes
ou dores lombares;
Hx de luxao ou subluxao de uma ou
mais articulaes;
Reumatismo de tecidos moles - 3 episdios
no mnimo - bursite, tenossinovite,
epicondilite;
Alterao na pele - estrias,
hiperextensibilidade, pele fina, cicatrizes
tipo papiro;
Veias varicosas ou hrnias ou prolapsos
uterinos/rectais;
Olhos- miopia ou pregas anti-mongoloide
ou plpebras descadas;
Perfil tipo Marfanoide (altura; magreza;
aracnodactilia).

Sndrome da dor Distrofia simptico-


idioptica reflexa com
localizada (ou presena de dor
difusa) incapacitante;
Desuso do membro;
Alodinia;
Edema;

23
Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

Eritema;
Frio;
Dimuio da
sudorese.
Doena A artrite pode ser o Exames laboratoriais:
inflamatria primeiro sintoma Investigar histria familiar de ALH- B27,
intestinal desta patologia; anemia, aumento dos marcadores
Perda de peso inflamatrios, diminuio de protenas
substancial; nomeadamente albumina;
lceras orais e Pode haver necessidade de realizar
anais. endoscopia e biopsia.

Outras desordens sistmicas como raquitismo, hemoglobinopatias, hemofilia, diabetes,


hiperparatireoidismo e mucopolissacaridoses tambm podem provocar alteraes
osteoarticulares, como tal, uma bateria de exames laboratoriais para pesquisa, devem ser
realizados aquando do diagnstico de AIJ, nomeadamente a pesquisa de desordens
sistmicas subjacentes e a presena de glicosaminoglicanos na urina, no caso de
suspeita de mucopolissacaridoses.

Determinados problemas oncolgicos como leucemia, linfoma, neuroblastoma, sarcoma


de Ewings, tumores sseos com dor noturna, podem dar sintomas como mal-estar
sistmico, perda de peso, dor nas costas, palidez, contuses e hepatoesplenomegalia,
que se podem confundir com AIJ sistmica e portanto, necessrio realizar exames
laboratoriais que nestes casos apresentam TSE elevada, plaquetas com quantidade
normal a reduzida e aumento de LDH, na suspeita realizar biopsia de aspirao da
medula ssea (Armon, 2013).

O diagnstico da AIJ essencialmente clnico e no existe um teste laboratorial que a


confirme. Contudo, alguns parmetros podem ser usados para determinar a quantidade
de inflamao e a severidade da doena, eficcia do tratamento e prognstico. Os
parmetros so os seguintes: 1) contagem das clulas do sangue; 2) taxa de
sedimentao de eritrcitos (TSE); 3) protena C reativa (PCR); 4) imunoglobulinas; 5)
FR; 6) ANAs; 7) peptdeos citrulinados anti-cclicos; 8) anticorpos (Doudkani-Fard et
al., 2014).

Outro dos parmetros que tambm tem sido estudado em pacientes com AIJ o nvel da
Adenosina Deaminase (ADA), uma enzima que tem os seus valores aumentados na fase

24
Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

ativa da doena, e aumenta na razo do nmero de linfcitos T (Doudkani-Fard et al.,


2014).

A AIJ poliarticular FR positivo, considerada equivalente artrite reumatide do adulto


(Einstein & Berkun, 2013). Contudo existem algumas diferenas no fentipo da doena,
que esto relacionados com o efeito da doena no esqueleto de um individuo que ainda
est em crescimento (Ravelli & Martini, 2007).

Na AIJ sistmica, exames laboratoriais mostram uma resposta inflamatria proeminente


caracterizada por leucocitose (com neutrofilia), alta TSE e concentraes altas PCR, e
trombocitose. A presena de anemia microctica comum (Prakken et al., 2011).
Caractersticas laboratoriais incluem ainda transaminases e triglicerdeos elevados, com
aumento marcado de concentraes de ferritina. A presena de clulas fagocticas e
hematopoiticas pelos macrfagos, presentes na medula ssea comum (Martini, 2012).

A AIJ sistmica caracteriza-se por ter um quadro clnico semelhante a doena de Still no
adulto com febre clssica (um ou dois picos dirios, geralmente noite), erupo
cutnea (rosa salmo, evanescente, macular) e artrite - frequentemente poliartrite, alta
quantidade protenas de fase aguda, por vezes hiperferritinemia e serosite,
hepatoesplenomegalia ou linfoadenopatia (Coulson et al., 2013).

II.5.1. ndices para medio da atividade da doena

Para a medir a atividade da doena durante o tratamento, o ACR criou um conjunto de


critrios direcionados pediatria: o ACR Pedi 30 Melhoria mnima de 30% em pelo
menos trs das seis variveis, com um agravamento de 30 % em no mais de uma
varivel; ACR Pedi 50, 70, 90 e 100 Melhoria mnima de 50%, 70%, 90% e 100% de
melhoria respetivamente em pelo menos trs dos seis principais critrios com um
agravamento de 30% em no mais de uma varivel (Kessler & Becker 2014):

1. Avaliao global mdica da atividade da doena numa escala analgica visual


(EAV);

2. Avaliao da atividade da doena por um parente ou paciente numa EAV;

25
Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

3. Avaliao da capacidade funcional atravs do questionrio de avaliao de


sade da criana (QASC);

4. Nmero de articulaes com artrite ativa;

5. Nmero de articulaes com restrio da amplitude do movimento;

6. TSE.

Relativamente dor, medida numa escala EAV e registada como parte do QASC
(Armon, 2013).

Outra forma de medir a taxa de atividade de doena artrtica juvenil (TADAJ) baseia-se
numa soma aritmtica das seguintes medidas:

1. Avaliao global mdica da atividade da doena EAV;

2. Avaliao da atividade da doena por um parente ou paciente numa EAV;

3. Nmero de articulaes com artrite ativa baseada numa contagem de 27


articulaes;

4. Taxa de sedimentao de eritrcitos;

Para definir se a doena est ativa, existem 3 formas de avaliao:

1) Avaliao da doena clinica no ativa onde devem estar presentes as


seis condies: Articulaes sem artrite ativa; Ausncia febre, eritema, serosite,
esplenomegalia ou linfoadenopatia generalizada relacionada com AIJ; Uvete
inativa; Nveis de TSE ou PCR dentro dos limites normais ou elevados, mas no
relacionados com AIJ; Avaliao global fsica da atividade da doena, com os
valores mais baixos na escala usada; 15 minutos de rigidez matinal.

2) Avaliao da remisso clnica com presena de medicao doena


inativa que persiste 6 meses mesmo fazendo medicao.

26
Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

3) Avaliao da remisso clnica na ausncia de medicao Doena inativa 12


meses depois de descontinuao da terapia para a AIJ.

Para a estimativa da qualidade de vida existem quatro medidas comumente usadas, o


QASC, o questionrio de qualidade de vida na artrite juvenil (QQAJ), o questionrio de
qualidade de vida peditrica (QVPed) e o questionrio de sade da criana (QSC)
(Armon, 2013).

O QASC foi publicado em 1994, deriva do questionrio de avaliao da sade e analisa


a incapacidade e desconforto numa escala de 0 a 3, e similar a EAV para avaliao
global e do bem-estar (Armon, 2013). Estudos indicam que os resultados a nvel da
sade de pacientes com AIJ variam significativamente entre os vrios subtipos (Weiss
et al., 2012).

O ndice de dano da artrite juvenil (IDAJ) preocupa-se com estado funcional de uma
criana ou jovem com AIJ, so analisados quaisquer danos articulares (cartilagem e
osso), ou danos noutros sistemas (Viola et al., 2005). Baseia-se na avaliao de
alteraes persistentes na anatomia, estado psicolgico, processos patolgicos e funo
como resultado de doena ativa prvia, complicaes da terapia, comorbilidade. No
est relacionado com a doena ativa e tem de estar presente pelo menos durante 6
meses. O dano irreversvel e cumulativo e tem tendncia a estabilizar ou at mesmo a
aumentar. um ndice composto por duas partes, uma dedicada a avaliao intra
articular (IDAJ-A) e outra dedicada a avaliao do dano extra articular (IDAJ-E)
(Armon, 2013).

A IDAJ avalia a presena de danos nas ATMs, coluna cervical, ombro, cotovelo, punho,
metacarpo falangeanas, interfalangeanas proximais, ancas, joelho, tornozelo e metatarso
falangeanas. Para a sua medio usado um gonimetro que mede a amplitude do
movimento, contudo a maior parte das articulaes pode ser medida sem recorrer a este
instrumento. As articulaes so avaliadas numa escala de 1 e 2, sendo que o 1
representa as articulaes com dano parcial e o 2 representa as articulaes com danos
severos, anquilose ou prtese. O valor mximo deste ndice 72 valores (Viola et al.,
2005).

27
Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

A IDAJ- E avalia a ausncia ou presena de danos em 5 sistemas diferentes, divididos


em 13 itens, o sistema ocular, musculosqueltico no articular, cutneo, endcrino e
amiloidose secundria. A escala usada de 0 ou 1, sendo que o 0 usado quando existe
alterao ausente, e 1 quando a alterao est presente. O impacto ocular uma exceo
pois a escala vai at 3, sendo que o 2 aplicado a cada olho que sofreu interveno
cirrgica e o 3 quando j existe cegueira (Viola et al., 2005).

Pacientes com artrite relacionada com entesite demonstram diferenas significativas


quando comparados com outros subtipos, est associada com frequncia a dor intensa e
dimuio da funo. Entesite ativa, sensibilidade sacroilaca, uso recorrente de AINES
em pacientes com mais idade, est significativamente associado a um aumento da
intensidade da dor (Weiss et al., 2012).

Pases como o Reino Unido e o Canad desenvolveram alguns estudos para avaliar a
quantidade de leses e a qualidade de vida de pacientes com AIJ e concluram que a AIJ
uma doena que se prolonga at a idade adulta e no to benigna como se pensava.
Pacientes com artrite oligoarticular apresentam melhores resultados, ao contrrio de
pacientes com artrite poliarticular e sistmica sofrem de incapacidade moderada a grave.
Pacientes com artrite poliarticular com FR positivo, devem ser tratados mais
agressivamente desde o incio da patologia, pois a taxa de destruio e persistncia da
doena muito alta (Armon, 2013). Resultados de vrios estudos sugerem que a dor
muito prevalente na AIJ, as crianas com esta patologia referem dor diria leve a
moderada com impacto nas suas atividades do quotidiano (Weiss et al., 2014).

Fatores de risco associados ao desenvolvimento de uvete incluem idade precoce de


incio, gnero, curta durao de doena, subtipo de artrite como oligoarticular, psortica,
artrite relacionada com entesite e AIJ indiferenciada e ANAs positivo. Os subtipos
oligoarticular e poliarticular com FR negativo, possuem propenso ao desenvolvimento
de uvete, embora com diferenas significativas entre a forma extensa e persistente
(Angeles-Han, et al., 2013).

28
Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

II.5.ii. Diagnstico imagiolgico

Porque um dos objetivos do tratamento de AIJ prevenir ou retardar destruio das


articulaes, a imagiologia oferece-nos a possibilidade de avaliar estas alteraes e
compar-las no tempo, sempre que necessrio (Rossum, 2005).

As radiografias convencionais so usadas para excluir outras causas de dor e edema nas
crianas, como o trauma, a osteocondrose, tumores osteoides ou displasias (Lanni et al.,
2014). Apesar da utilidade das radiografias no estudo da progresso da doena, existem
alguns inconvenientes, como no refletirem na totalidade o resultado biolgico da
doena considerando que parte do dano articular ocorre nos tecidos moles circundantes
e nos ossos (Viola et al., 2005).

A tomografia computorizada (TC) o exame por excelncia para ver as alteraes


sseas associadas AIJ (Figura 1). Um nmero de publicaes recentes tm
demonstrado que a tomografia computorizada de feixe cnico (TCFC) pode,
distintamente melhorar o diagnstico, especialmente para medies numa escala real em
trs dimenses, das alteraes de desenvolvimento condilares, contudo no se pode
deixar de ignorar as precaues necessrias, pois um exame que obriga a grande
exposio a radiao, ao contrrio das outras tcnicas, como a radiografia panormica
(Koos et al., 2013).

Figura 1: Cortes sagitais de tomografia computorizada de um paciente com AIJ


(Cortesia: Clnica Dr. Nelso Reis)

29
Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

A ressonncia magntica (RM) o gold standard para a visualizao do disco da


ATM mas o uso da TCFC e o protocolo de diagnstico a trs dimenses em pacientes
jovens com AIJ possibilita imagens exatas e precisas, quantitativas e volumtricas das
estruturas condilares e mandibulares e das suas relaes dimensionais (Farronato et al.,
2014).

Em pacientes AIJ, a RM adequada para descrever o envolvimento das articulaes que


no so fceis de avaliar clinicamente, tais como as ATMs, anca e sacroilaca (Giancane
et al., 2014). usada para descartar desordens intra-articulares que simulem doenas
inflamatrias artrticas como hemangioma ou sinovite pigmentada vilonodular (Lanni et
al., 2014).

A RM com contraste de gadolnio identifica alteraes iniciais como edema do osso


medular, inflamao da membrana sinovial e derrames intra-articulares antes do
aparecimento das alteraes sseas (Stoll et al., 2012).

O uso da ecografia est a aumentar na prtica clinica para realizao do diagnstico, e


monitorizao de pacientes com esta patologia, pois a integridade da cartilagem pode
ser detetada (Lanni et al., 2014).

A ecografia e RM so os exames mais indicados para o diagnstico de eroso e sinovite,


para visualizao do prognstico e estimao da eficcia dos tratamentos. Permitem
tambm a deteo mais precoce de alteraes no osso e cartilagem (Doudkani-Fard et
al., 2014; Giancane et al., 2014).

No estudo de Koos et al. (2013) ao comparar a ecografia com a RM, os autores


verificaram que esta identificou apenas metade do nmero de inflamaes crnicas que
tinham sido identificados atravs da RM (Koos et al, 2013).

Outra opo que pode ganhar importncia no futuro a visualizao tridimensional


facial atravs da digitalizao tica extra oral que pode proporcionar a incorporao dos
arcos dentrios imagem global para observao dos potenciais casos de inibio do
crescimento resultando em anomalias oclusais (Koos et al., 2013).

30
Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

A imagem de superfcie a trs dimenses parece ser uma ferramenta til, pois
representam as estruturas de forma detalhada e com colorao, para a monitorizao do
desenvolvimento facial de indivduos com AIJ e tambm pode vir a ser uma ferramenta
eficaz para comparao dos resultados dos diferentes tratamentos (Darvann et al., 2015)

II.6. Tratamento

Os objetivos do tratamento da AIJ so eliminar a doena ativa, regularizar a funo


articular, preservar o crescimento normal, evitar leses a longo prazo e evitar a
insuficincia do paciente (Huang, 2012).

O uso dos corticoides e o aumento marcante de citoquinas pr-inflamatrias promovem


alteraes na secreo da hormona do crescimento (HC). Em concomitncia, estes
pacientes, em particular os subtipos sistmico e poliarticular, apresentam menor massa
muscular, podendo provocar diminuio da massa ssea destes indivduos,
comprometendo no apenas o crescimento global do paciente, mas tambm o
mandibular (Carvalho et al., 2012).

II.6.i.Terapia farmacolgica

II.6.i.a. Anti inflamatrios no esteroides (AINES)

Durante dcadas, o tratamento farmacolgico de pacientes com AIJ, era realizado


apenas com AINEs, mas o aparecimento de novas terapias, revelou que a sua utilizao
era pouco efetiva no tratamento da AIJ devido sua baixa eficcia na diminuio da dor
(Stoll & Cron, 2014). Em 2005 a Food and Drug Administration (FDA) aprovou o uso
de ibruprofeno, tolmetina, oxaproxina e do meloxicam. Outras drogas podem tambm
ser utilizadas como o naproxeno, indometacina e rofecoxibe (Barr et al., 2008; Sobet et
al., 2014).

31
Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

II.6.i.b. Corticosterides

O tratamento com glucocorticides, tem um papel delineado no tratamento da AIJ. Pode


ser realizado atravs de injees, injees intra articulares ou via sistmica, contudo este
ltimo pode ser crucial na terapia agressiva em doena avanada. (Oberle et al., 2014).
As injees esto mais indicadas para pacientes com artrite oligoarticular, enquanto as
injees intra articulares so usadas como terapia efetiva, com rpido alvio dos
sintomas em pacientes com oligoartrite (Ruth & Passo, 2012). Os frmacos usados nas
injees intra articulares so a triamcinolona acetonida e a triamcinolona hexacetonida,
sendo esta ltima a mais eficaz e a que garante mais resposta ao tratamento (Stoll &
Cron, 2014).

Existem algumas desvantagens na utilizao destes frmacos como a dor ps operatria,


atrofia subcutnea no local da injeo associada a hipopigmentao e formao de
cicatriz, lipoartrofia, edema da face 1 ou 2 dias ps-aplicao, febre, impacto negativo
no crescimento da mandbula com agravamento da classe II e osteoporose como efeito
adverso a nvel sistmico (Veldhuis et al., 2014).

II.6.i.c. Medicamentos modificadores do curso da doena

Os medicamentos modificadores do curso da doena dividem-se em dois grupos, os


clssicos como o metotrexato (MTX), Lefunomida, Sulfasalazina, Azatioprina,
ciclosporina, hidroxicoloroquina; o grupo das drogas biolgicas, os inibidores do FNT-
como o etarnecept, adalimumab, infliximab, golimumab, certolizumab pegol; as drogas
inibidoras da IL-1 como anakinra, canakinumab, rilonacept e drogas inibidoras da IL-6
como o tocilizumab, rituximab e tofacitinib. Outro medicamento modificador do curso
da doena existente o abatacept, que no se insere em nenhum dos grupos anteriores.
(Beresford, 2011; Stoll & Cron, 2014).

Metotrexato

O MTX usado na terapia inicial da AIJ, administrado via oral ou subcutnea,


considerado como sendo a administrao oral a mais afetiva. Embora seja bem tolerado
e seguro, apresenta vrios efeitos colaterais como ulcerao oral, mucosite, nuseas,

32
Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

supresso medular, embora menor do que em pacientes oncolgicos, provoca tambm


hepatotoxicidade, toxicidade hematolgica, leucopenia e infees bacterianas (Ruth e
Passo, 2012) (Kessler & Becker, 2014). O MTX o nico medicamento clssico
modificador do curso da doena, com evidncia significativa na artrite da ATM
(Carrasco, 2015).

usado mais frequentemente para AIJ do subtipo oligoarticular persistente que no


responda terapia com AINES ou com injees intra articulares de corticoides. O
tratamento via subcutnea prefervel no tratamento dos subgrupos oligoarticular
extensa e poliarticular. Demonstrou ser pouco efetivo no tratamento da AIJ de incio
sistmico, contudo a sua associao a inibidores do IL-1 e IL-6 revelou ser benfica.
(Kessler & Becker, 2014).

Leflunomida

A alternativa para pacientes intolerantes ao MTX designa-se leflunomida, revelou ser


benfico no subtipo oligoarticular e no tratamento das grandes articulaes na AIJ
poliarticular (Beresford, 2011). Apresenta tal como o MTX efeitos adversos mas que se
resolvem fazendo descontinuao da medicao que pode ser iniciada quando os efeitos
cessarem (Kessler & Becker, 2014).

Sulfasalazina

A sulfasalazina demonstra ser efetiva no tratamento dos subtipos oligoarticular e


poliarticular e com benefcios no tratamento da artrite relacionada com a entesite
(Oberle et al., 2014).

Ciclosporina

A ciclosporina usada no tratamento da AIJ sistmica severa quando existe evidncia


da SAM secundria (Beresford, 2011).

O desenvolvimento de medicamentos biolgicos veio revolucionar o tratamento da AIJ


e de outras doenas autoimunes infantis, so at designadas as drogas da nova era do
tratamento da AIJ (Kessler & Becker, 2014).

33
Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

Tal como os outros frmacos os medicamentos modificadores do curso da doena


biolgicos apresentam alguns efeitos adversos como infees oportunistas, tuberculose,
desordens inflamatrias, desordens dismielnicas, doenas inflamatrias da medula
ssea, psorase e uvete (Beresford, 2011).

Inibidores do Fator de Necrose Tumoral

O etarnecept o medicamento modificador inibidor do FNT- mais utilizado, foi


aprovado pela FDA e mais recentemente pela Agencia Europeia de Medicina (AEM)
para o tratamento da AIJ poliarticular moderada a severa para crianas com mais de 2
anos de idade (Kessler & Becker, 2014).

Adalimumab

A adalimumab um anticorpo monoclonal de administrao subcutnea, usado no


tratamento da AIJ poliarticular moderada a severa para crianas com idade superior a 4
anos, conforme autorizado pela FDA (Beresford, 2011).

Infliximab

O infliximab tambm um anticorpo monoclonal, utilizado na artrite poliarticular que


persiste, como o nico inibidor do FNT- de administrao IV, pode levar a reaes
de no local de infuso ( Stoll & Cron, 2014; Kessler & Becker, 2014).

Anakinra

A anakinra, bloqueia a atividade da IL-1 e IL-1, frequentemente a primeira escolha


no tratamento inicial da AIJ sistmica ativa, na presena de SAM. A sua forma
sistmica parece ser mais benfica do que a articular, quando a doena est mais
avanada (Stoll & Cron, 2014). Ao contrrio das drogas referidas anteriormente a
anakinra no tem aprovao da AEM ou da FDA, porm parece ser razoavelmente
segura, apesar dos seus efeitos adversos como dor no local da injeo, hepatotoxicidade
e neutropenia (Kessler & Becker 2014; Stoll & Cron, 2014). De acordo as
recomendaes da ACR em 2011, a anakinra foi recomendada como tratamento de

34
Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

primeira linha para pacientes com AIJ sistmica e caractersticas sistmicas ativas
(Yokota et al., 2012).

Canakinumab

Canakinumab um anticorpo monoclonal, aprovado recentemente pela FDA, pode ser


prescrito para pacientes com idade superior a 2 anos com AIJ ativa. Em 2013 a ACR
recomendou que pacientes com AIJ sistmica fossem tratados com este anticorpo
monoclonal, quando o tratamento prvio com glucocorticoides, MTX ou leflunomida,
anakinra e tocilizumab no tenha sido efetivo (Kessler & Becker, 2014; Beukleman,
2014).

Rinolacept

O Rinolacept uma protena de fuso que se liga IL-1, inibindo a sua ligao aos
recetores presentes na superfcie das clulas. Pacientes tratados com este frmaco
ostentam severas infees pulmonares e gastroentrites virais, reaes no local da injeo
tambm so muito comuns. Segundo as recomendaes da ACR, este frmaco no est
aconselhado na terapia inicial de pacientes com a patologia AIJ sistmica (Kessler &
Becker, 2014).

Tocilizumab

O tocilizumab, um anticorpo monoclonal, aprovado pela FDA e AEM para o tratamento


de crianas com mais de 2 anos de idade, que sofram de AIJ sistmica ou poliarticular
(Kessler & Becker, 2014) (Carrasco, 2015). aconselhado como opo teraputica para
pacientes com AIJ sistmica depois da terapia com Inibidores do FNT- e da IL-1 ter
falhado (Beresford, 2011).

Rituximab

Rituximab utilizado quando outras terapias falharam e deve ser administrado cedo no
curso da doena, principalmente utilizado o tratamento agressivo da AIJ poliarticular,
contudo pouco utilizado em crianas com AIJ, sendo mais efetivo no adulto com
artrite reumatide (Huang, 2012; Stoll & Cron, 2014).

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Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

Tofatinib

Por ltimo o Tofatinib um inibidor da enzima tirosina cinase, que essencial para
vincular as citoquinas aos seus recetores especficos na superfcie da clula, est
aprovado pela FDA para o tratamento da artrite reumatide (Oberle et al., 2014).

Como toda a medicao implica complicaes, tal como a SAM que pode ser provocado
por drogas como o tocilizumab e os antagonistas da IL-1. Anakinra tem um papel
importante no tratamento do SAM associado a AIJ sistmica, incluindo o SAM
idioptico. A ciclosporina, raramente usada no tratamento da AIJ, considerado o
padro no tratamento do SAM. Terapia combinada com corticoides de alta dose,
ciclosporina, e anakinra parece substituir abordagens mais delicadas no tratamento
secundrio de muitas formas de HLH e SAM (Stoll & Cron, 2014).

II.6.i.d. Abatacept

Atualmente aceite pela FDA e pela AEM para o tratamento de pacientes com idade
superior a 6 anos, sendo bem tolerado e seguro (Beresford, 2011). uma protena de
fuso recombinante, com a funo de bloquear a ativao das clulas T, considerado,
segundo a ACR como o medicamento alternativo aos inibidores do FNT-, aps 4
meses de terapia que no tiveram sucesso, no tratamento do subtipo poliarticular
moderado e severo (Oberle et al., 2014, Kessler & Becker, 2014).

III. Artrite idioptica juvenil na ATM

III.1. Articulao temporomandibular e disfunes temporormandibulares

A ATM classificada como uma diartrose bicondlea e ginglimoartroidal, pois combina


movimentos de rotao e translao que permitem a realizao dos movimentos de
abertura e fecho da mandbula essenciais mastigao, fontica e deglutio (Willard et
al., 2011).

tambm uma articulao composta pois constituda por trs elementos, o osso
temporal, o cndilo mandibular e o disco articular (Okeson, 2008, p.6). O disco
funciona como um terceiro osso no calcificado que permite a realizao de

36
Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

movimentos mais complexos, j que reduz a incongruncia e aumenta a estabilidade das


articulaes por ampliar a rea de contato entre as estruturas (Koolstra, 2002; Tanaka &
van Eijden, 2003). Tem uma estrutura bicncava fibrocartilaginosa e divide a ATM em
dois compartimentos (Alomar et al., 2007). constitudo por trs regies: a poro
posterior mais espessa (3mm), a zona intermediria mais fina (1 mm), e a poro
anterior (2mm) (Alomar et al., 2007; Bag et al., 2014). Apesar da sua flexibilidade e
adaptabilidade, o disco articular, mantm a sua morfologia exceto quando foras
destrutivas ou alteraes estruturais ocorrem na articulao (Okeson, 2008, p.7).

A ATM uma articulao sinovial pois contm um lquido lubrificante (lquido


sinovial) com duas funes de extrema importncia na dinmica mandibular: 1) supre as
necessidades metablicas das superfcies articulares da ATM; 2) age como lubrificante
entre as superfcies articulares durante a funo (Okeson, 2008, p.8).

semelhana de outros sistemas articulares, os ligamentos da ATM desempenham um


papel importante na proteo das estruturas articulares, restringindo e limitando os
movimentos, contudo no intervm ativamente durante a funo (Okeson, 2007). So
eles:

1) ligamentos colaterais (colateral medial e colateral lateral) permitem que o


disco se mova passivamente em conjunto com o cndilo durante o movimento de
translao;

2) ligamento capsular que envolve toda a articulao, sendo responsvel pela


reteno do lquido sinovial;

3) ligamento temporormandibular considerado um reforo da cpsula e a


nica estrutura capsular que liga diretamente o osso temporal e a mandbula (Okeson,
2007).

Relativamente biomecnica, a ATM pode ser dividida em dois sistemas biomecnicos


(Okeson, 2008, p.16). No primeiro, devido ao do complexo cndilo-disco, ocorre o
movimento de rotao. No segundo sistema o complexo cndilo-disco trabalha contra a

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Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

fossa mandibular/eminncia articular possibilitando o movimento de translao entre as


superfcies, quando a mandibula se move anteriormente (Okeson, 2008, p.17).

Disfunes temporomandibulares (DTMs) um termo coletivo utilizado para descrever


um conjunto de distrbios que envolvem as ATMs, os msculos da mastigao e as
estruturas associadas, ou ambos (Leeuw, 2013; Feteih, 2006).

As DTMs so uma das principais causas de dor na ATM e, portanto, so uma queixa
comum entre os pacientes que visitam o mdico dentista. Vrias causas tm sido
atribudas a esta disfuno, no entanto o tratamento definido por uma causa especfica.
Em alguns pacientes, a DTM continua a ser um problema recorrente e o tratamento
adequado difcil de conseguir. necessrio o conhecimento de todas as causas, a
realizao de um diagnstico correto e adaptao de protocolos de tratamento de acordo
com a causa (Suma & Kumar, 2012).

A dor relacionada com as DTMs tem impacto individual nas atividades do quotidiano,
na vida social e qualidade de vida (Shiffman et al., 2014).

As disfunes da ATM classificam-se como: dor na articulao, desordens da


articulao, doenas da articulao, fraturas e deformaes de desenvolvimento
congnitas.

Classificao taxonmica das Disfunes Temporomandibulares (DTMs) segundo o


International Research Diagnostic Criteria for Temporormandibular Disorders
Consortium Network (2014).

1) Dor na articulao
a. Artralgia
b. Artrite
2) Desordens da articulao
a. Desordens do disco
i. Deslocamento do disco com reduo
ii. Deslocamento do disco com reduo com bloqueio intermitente

38
Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

iii. Deslocamento do disco sem reduo com limitao da abertura de


boca
iv. Deslocamento do disco sem reduo sem limitao da abertura de
boca
b. Desordens de hipomobilidade sem ser desordens do disco
i. Adeses/ Aderncia
ii. Anquilose
1. Fibrosa
2. ssea
c. Desordens de hipermobilidade
i. Deslocamentos
1. Subluxao
2. Luxao
3) Doenas da articulao
a. Doenas degenerativas da articulao
i. Osteoartroses
ii. Osteoartrites
b. Artrites sistmicas
c. Condiloses / reabsoro condilar idioptica
d. Osteocondrite dissecante
e. Osteonecrose
f. Neoplasma
g. Condromatose sinovial
4) Fraturas
5) Deformaes de desenvolvimento congnitas
a. Aplasia
b. Hipoplasia
c. Hiperplasia

A artrite idioptica juvenil uma patologia que est includa dentro do grupo das
doenas da articulao, no subgrupo artrites sistmicas, tal como as outras artrites
sistmicas tem um potencial de vir a tornar-se uma DTM (Schiffman et al., 2014).

39
Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

Quando atinge a ATM pode faz-lo uni ou bilateralmente, o envolvimento ocorre


durante a fase ativa da doena (Cedstrmer et al., 2013). Pode levar destruio da
cartilagem hialina e fibrocartilagem terminando na perda irreversvel da funo articular
(Iturriaga et al., 2010). A inflamao gera lees no osso condral e sub-condral, o que
leva a consequncias significativas no crescimento e desenvolvimento mandibular,
associado ou no a sinais e sintomas. Dor nas articulaes durante a funo ou
descanso, abertura de boca com limitaes, rudos articulares, sensibilidade palpao
da ATM e dos msculos envolventes, podem estar presentes (Cedstrmer et al., 2013).

III.2 Manifestaes da artrite idioptica no sistema estomatogntico

A artrite crnica na ATM foi descrita pela primeira vez por Still em 1897
(Olsen-Bergem & Bjrnland, 2014).

As manifestaes da AIJ no sistema mastigatrio podem ser provocadas, no s pela


doena mas tambm pelo seu tratamento (Barr et al., 2008).

As consequncias dentofaciais de AIJ so baseadas em mudanas na estrutura da ATM


e efeitos sobre o crescimento mandibular (Barr et al., 2008). O processo inflamatrio
crnico no curso da AIJ pode afetar as ATMs assim como as superfcies dos ossos que
contactam com estas, incluindo o temporal e o processo do cndilo mandibular (Gorska
et al., 2014).

Caractersticas clinicas do envolvimento da ATM em pacientes com AIJ incluem


micrognatia, retrognatia; assimetria mandibular; malocluso; dor; limitao da mxima
abertura de boca; reabsoro condilar; mordida aberta; trismo; deflexo na abertura
mxima; edema da ATM; movimentos excursivos limitados; desvio e/ou deflexo
durante a abertura de boca, crepitaes, ausncia de translao condilar durante os
movimentos, rigidez matinal local; aumento da chanfradura antegonial devido ao
abatimento dos cndilos. (Ferraz et al., 2012; Veldhuis et al., 2014).Os pacientes com
AIJ apresentam tipicamente rotao da mandibula para posterior e para baixo, plano
mandibular acentuado e retrognatia. Nos casos mais graves, estes pacientes so
descritos como tendo uma deformidade designada "cara de pssaro ". A frequncia e
gravidade de alteraes faciais esto relacionadas com o subtipo de AIJ existente, sendo

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Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

o subtipo poliarticular, o que sofre maior impacto sobre o crescimento facial e a forma
final da face (Barr et al., 2008).

Micrognatia e retrognatismo, so menos comuns devido atual prescrio de MTX e


medicamentos modificadores do curso da doena biolgicos, geralmente manifestam-se
em crianas com doena refratria grave ou pacientes peditricos que receberam
cuidados de reumatologia quando a doena j estava avanada (Barr et al., 2008)
(Figura 2).

Figura 2 : Retrognatia (Barr et al., 2008)

Estudos apontam que pacientes com AIJ podem apresentar uma deficincia do
crescimento global, com maior incidncia nos subtipos sistmico e poliarticular
(Carvalho et al., 2012). Estes pacientes muitas vezes apresentam relao molar classe II
e muitos tambm possuem uma mordida aberta anterior devido perda gradual da
dimenso posterior e da reabsoro condilar progressiva (Twilt et al., 2006).

A mordida aberta, alm do comprometimento esttico, promove uma sobrecarga


mastigatria dos elementos posteriores, podendo acarretar desde desconforto
mastigatrio a dores mais intensas na regio da ATM (Figura 3). Contudo, muitas vezes
ocorre crescimento vertical compensatrio na regio anterior do osso alveolar
mandibular, fazendo com que os incisivos inferiores e superiores sofram uma sobre
erupo, o que pode camuflar clinicamente a mordida aberta instalada (Carvalho et al.,
2012). Para compensar essa deficincia, ocorre biprotruso dos incisivos superiores,
conduzindo a diminuio do ngulo interincisivo (Hu, 2009).

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Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

Figura 3: Malocluso e mordida aberta (Barr et al., 2008)

Manifestaes orais incluem aumento das cries, deficiente higiene oral e m ocluso,
pacientes com AIJ apresentam quase o dobro da mdia do ndice de CPOD (dentes
cariados, perdidos, obturados), comparativamente com a populao sem a patologia.
Estes pacientes possuem vrios dentes cariados e morbilidade dentria significativa
(Bhatt et al., 2014). H quem aponte para que, a m higiene oral destes pacientes, seja
resultado da alterao na motricidade fina nos membros superiores, o que dificulta a
escovagem dos dentes e uso de fio dentrio (Barr et al., 2008).

Contudo estudos indicam que a localizao da placa bacteriana encontrada nos dentes
de pacientes com AIJ est igualmente distribuda pelas superfcies dentrias, o que
aponta para que a causa da m escovagem seja a dificuldade de abertura de boca e no a
dificuldade realizao dos movimentos (Leksell et al., 2008).

O aumento da incidncia de cries tambm pode ser provocado pela medicao para o
controlo da inflamao, nomeadamente AINEs e medicamentos modificadores do curso
da doena (Jordan & Mc Donagh, 2006). Os AINEs so os frmacos de primeira linha
prescritos em idades mais jovens. Formulaes em cpsula ou comprimidos muitas
vezes no so bem toleradas e, por esta razo so prescritos xaropes, a maioria dos quais
bastante aucarados. Isto, associado a uma deficiente higiene oral, contribui para o
aumento da incidncia global de crie. Algumas formulaes de medicamentos sem
acar esto disponveis e devem ser recomendadas, quando possvel (Barr et al., 2008).

Alteraes crnicas na ATM incluem destruio e deslocamento do disco, alteraes da


forma do cndilo e eroses sseas. Como resultado das alteraes crnicas, ocorre

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Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

destruio ssea e formao ssea hipertrfica, bem como, micrognatia devido a


distrbios de crescimento (Vaid et al., 2014).

A dor nas ATMs o sintoma mais comum quando existem alteraes. A dor aparece
nos tecidos que envolvem as ATMs, torna-se mais tensa levando a alteraes nos
msculos da mastigao tambm podem ser objeto de uma contrao reflexa em
resposta ao dano articular para tentar proteger as articulaes mais destrudas (Ferraz et
al., 2012).

No caso do osso mandibular, para alm da deficincia na libertao da HC, esto


associadas leses erosivas nos cndilos provocadas pelo processo inflamatrio da artrite
e o fechamento prematuro da epfise ssea, devido ao uso prolongado de corticoides
durante a fase de crescimento (Mandall, 2010). Tudo isto provoca deficincia de
crescimento mandibular, uma vez que a regio condilar o principal centro de
crescimento. Essas alteraes parecem tornar-se mais evidentes nos pacientes com
idades entre 9 a 12 anos, perodo em que se d o surto do crescimento e no qual
esperado que a mandbula tenha um maior pico de crescimento (Synodinos & Polyzois,
2008). Se apenas uma ATM for atingida pela doena, a assimetria facial torna-se
presente, pois apenas uma rea de crescimento mandibular est comprometida, enquanto
o lado oposto apresentar crescimento normal (Bellintani et al., 2005) (Figura 4).

Figura 4: Reabsoro condilar num paciente com AIJ (Cortesia: Clnica Dr. Nelso Reis)

fundamental que o reumatologista compreenda o seu papel na deteo precoce e no


encaminhamento do paciente com AIJ, incluindo esta o exame desta articulao na
rotina clnica. Devem ser considerados como parmetros, a limitao da abertura de

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Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

boca, dor, desvio mandibular na abertura e/ou fechamento, estalidos, crepitaes e


retruso mandibular acentuada (Ringold & Cron, 2009).

Um bom diagnstico importante para distinguir entre m ocluso dentria e


discrepncia ssea, diferenciando assim, o crescimento normal de um crescimento
alterado despertado por uma condio patolgica. H uma acentuada necessidade de
criao de critrios que facilitem o diagnstico precoce do comprometimento da ATM,
a fim de instituir-se o tratamento precoce. altamente recomendvel acompanhar a
funo mastigatria de crianas com AIJ, alm da capacidade funcional da ATM
(Carvalho et al., 2012).

Os pacientes com a ATM acometida pela doena apresentam tambm o msculo


masseter curto. A presena desta caracterstica observada mais frequentemente em
pacientes mais jovens diagnosticados com AIJ e DTM, uma vez que a prpria dor
gerada pela DTM inibe o desenvolvimento do msculo masseter, o que leva a uma
reteno do crescimento sseo mandibular e desvio para o lado do msculo afetado
durante a abertura mxima da boca (Cahill et al., 2007; Carvalho et al., 2012).

III.3. Epidemiologia da Artrite Idioptica Juvenil na articulao


temporormandibular

A artrite na ATM ocorre em mais de 80% das crianas com AIJ e pode resultar em
deformao da articulao (Vaid et al., 2014).

A prevalncia de sinais, sintomas e achados radiolgicos no sistema mastigatrio em


pacientes com AIJ ativa, tem variado entre 17% e 87%, (Koos et al., 2013). 69% dos
casos tm demonstrado ser assintomticos, podendo estar envolvidas uma ou ambas as
ATMs (Cedstrmer et al., 2013). Deve notar-se que em 27 a 50% dos pacientes com
envolvimento da ATM, apenas uma delas est envolvida no incio da doena
(Cannizzaro et al., 2010).

Anomalias resultantes da AIJ incluem micrognatia presente em mais de 30% das


crianas e m ocluso que afeta mais de 69% das crianas (Ferraz et al., 2012).

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Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

A presena de sintomas orofaciais e deficincias funcionais da ATM e os tecidos moles


circundantes ocorrem em 26 a 74% dos pacientes AIJ com artrite na ATM e a durao
da doena correlaciona-se com sintomas craniofaciais e disfuno (Stoustrup et al,.
2013).

III.4. Diagnstico da Artrite Idioptica Juvenil associado articulao


temporormandibular

A ATM uma das articulaes mais frequentemente envolvidas na AIJ (Ringold &
Cron, 2009). A presena de edema na ATM, raramente diagnosticada pois evolui sem
expresso clnica. Assim sendo designada pela reumatologia peditrica como a
articulao esquecida (Vaid et al., 2014).

A artrite na ATM , em muitos casos, detetada tardiamente tendo consequncias para o


crescimento e funo mandibular. Surgiu ento a necessidade de associar ao exame
clnico a realizao de exames imagiolgicos ATM (Cedstrmer et al., 2014). Como
exames auxiliares de diagnstico, podem ser utilizadas radiografias panormicas ou
transcranianas, ecografia da regio articular, RM, TC e TCFC (Vaid et al., 2014).

A prevalncia de alteraes radiogrficas na ATM varia entre 17% e 63%. Cerca de


45% dos casos podem ser diagnosticados a partir de alteraes na radiografia
panormica. H evidncia de alteraes radiogrficas presentes em crianas com doena
refratria grave ou que receberam cuidados de reumatologia no final do curso da doena
(Bhatt et al., 2014).

No entanto, alteraes radiogrficas so precedidas por alteraes na cartilagem


articular, que no so visualizadas nos exames radiogrficos. Portanto, os sinais e
sintomas clnicos podem s vezes no estar de acordo com os achados radiogrficos
(Ferraz et al., 2012).

A RM considerada a melhor forma de diagnstico precoce, uma vez que pode detetar
alteraes musculares, sinoviais cartilaginosas e sseas mesmo no incio da doena
(Cahill et al., 2007).

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Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

Com a TCFC possvel realizar uma investigao completa dos componentes sseos da
ATM, pois as imagens obtidas apresentam grande qualidade para obteno do
diagnstico, por isso pode ser considerado o exame de escolha para observao das
alteaes da ATM (Ferraz et al., 2012).

Numa criana com AIJ controlada, um pico inflamatrio sem causa aparente, pode ser
provocado por uma infeo dentria, como por exemplo um abcesso, sendo importante
dessa forma o controlo das infees dentrias para evitar a oscilao da AIJ (Barr et al.,
2008).

III.5. Tratamento da Artrite Idioptica Juvenil da articulao


temporormandibular

A manuteno de pacientes com AIJ de extrema importncia, quando a ATM


afetada, provoca sintomas a nvel orofacial o que pode destabilizar e interferir com as
atividades do quotidiano e afetar a funo normal da ATM e muscular ideal, msculos
da mastigao que so cruciais para o desenvolvimento craniofacial em crianas e
adolescentes (Stoustrup et al,. 2013).

O objetivo do tratamento da AIJ na ATM controlar a doena e prevenir a progresso


da doena, atravs da fisioterapia, farmacologia local e sistmica, aparelhos oclusais
(goteiras), aparelhos ortodnticos, cirurgia ortogntica, artrocentese, artroscopia ou a
combinao de terapias (Huang, 2012) (Veldhuis et al., 2014).

Fisioterapia e terapia ocupacional so importantes componentes da abordagem


teraputica para qualquer paciente com AIJ, podem ser executados exerccios de
abertura de boca para assegurar a adequada amplitude de movimento da ATM (Barr et
al., 2008).

Injees intra-articulares com corticosteroides parecem ser seguras e efetivas no


tratamento da artrite na ATM de crianas com AIJ, melhorando a sintomatologia e
aumentando a abertura mxima. (Stoll et al., 2012). Tem sido observado, atravs de RM
um aumento da amplitude do movimento e na inflamao da ATM. A aplicao
transdrmica de dexametasona iontoforese uma modalidade no invasiva que, dada a

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Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

posio relativamente superficial da ATM, parece ser benfica para o tratamento da


ATM de crianas com AIJ (Mina et al., 2011).
Estas injees tm um efeito negativo na formao do osso e cartilagem e
consequentemente afetam o centro de crescimento mandibular (Stoustrup et al., 2013).

Os efeitos da medicao sistmica nas doenas da ATM ainda no foi estudado,


exceo e uma srie de casos observacionais, sugeriram que o MTX pode diminuir a
severidade da destruio dos cndilos e das alteraes craniofaciais associadas a artrite
na ATM em crianas com AIJ oligoarticular e poliarticular (Ringold et al., 2008)

Os aparelhos funcionais e ortopdicos como os arcos ativadores, goteiras de distrao e


os aparelhos de propulso mandibular (bitejumping appliances) so rotineiramente
usados para o tratamento da insuficincia mandibular. Eles so descritos como
aparelhos removveis para dentes ou tecidos moles que previnem a influncia negativa
dos tecidos moles sobre o crescimento mandibular, promovem uma posio favorvel
da mandibula e introduzem foras mecnicas ambientais que influenciam a formao de
osso. Este tipo de tratamento est indicado quando tm incio alteraes no crescimento
mandibular (Pedersen & Verna, 2015).

A goteira de distrao usada como suporte do desenvolvimento posterior vertical,


cobre a superfcie oclusal e aumenta a altura posterior e muda a inclinao do plano
oclusal, prevenindo assim, o colapso posterior. O seu efeito implica que ainda esteja
ativo o crescimento condilar. A terapia com goteira parece aumentar a estabilidade da
ocluso funcional e diminuir a dor nas ATMs e a atividade da AIJ. J os aparelhos de
aumento da mordida, so uma espcie de ativadores que tem um efeito compensatrio
no processo dentoalveolar (Pedersen & Norholt, 2011).

Um ativador um aparelho com dupla funo, atua na fase inflamatria ativa,


protegendo a ATM da destruio e dos efeitos da sinovite na superfcie da articulao
atravs da distrao condilar. E durante a fase de remisso o ativador tem funo
ortopdica, modificando o padro de crescimento por alongamento muscular alm da
posio de descanso. Em pacientes que j no possuem crescimento, muito importante
como terapia intercetiva, protegendo assim a ATM durante a fase ativa da doena
(Farronato et al., 2009). O arco ativador que colocado na mandibula para corrigir a

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Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

insuficincia sagital, quando usado para correo da insuficincia vertical, entra em


contacto com os dentes de forma passiva em casos de mordida aberta para prevenir a
erupo de dentes posteriores (Pedersen & Verna, 2015).

Um dos tratamentos de manuteno proposto a utilizao de uma goteira de


estabilizao oclusal, que permite o reposicionamento cndilo, impedindo a alta presso
sobre as superfcies articulares, diminuio da atividade muscular mastigatria, reduo
do bruxismo, equilbrio da ocluso, consciencializao do aspeto cognitivo-
comportamental da dor orofacial, permitindo assim, o restabelecimento da fisiologia
mastigatria (Synodinos & Polyzois, 2008, Stoustrup et al,. 2013).

Stoustrup et al., 2013 concluram que esta goteira pode reduzir a intensidade e
frequncia da artrite da ATM e metade dos pacientes reportaram reduo da dor at
50%. Os autores concluram que a goteira de estabilizao uma forma de manuteno
da AIJ, segura, reversvel, conhecida pelos mdicos dentistas e de baixo custo. H que
salientar que o objetivo do seu uso no diminuir a inflamao da ATM, mas sim
reduzir os sintomas orofaciais.

Para alm disso uma modalidade de tratamento nica que pode ser usada juntamente
com outras estratgias de tratamento como a injeo intra articular de corticosteroides,
fisioterapia e/ou anti-inflamatrios sistmicos (Stoustrup et al,. 2013).

Aps o tratamento com aparelhos funcionais, est indicado o tratamento precoce com
aparelhos ortodnticos funcionais, visa alcanar e manter o equilbrio oclusal, reabilitar
e preservar a funo da ATM, ao mesmo tempo permitindo o crescimento mandibular
sem alteraes. Contudo muitos ortodontistas ficam reticentes ao tratamento de ms
ocluses esquelticas de classe II com aparelhos funcionais, enquanto a doena
permanece ativa, devido ao risco de perda de osso no centro de crescimento condilar
(Synodinos & Polyzois, 2008; Pedersen & Verna, 2015).

O atraso na interveno destes pacientes resultaria na excluso qualquer efeito


ortopdico do tratamento ortodntico, uma vez que a remisso completa de AIJ no
ocorre at a adolescncia, na maioria dos casos, as nicas opes restantes seriam trat-
los no final da adolescncia, induzindo camuflagem oclusal da discrepncia esqueltica

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Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

com ortodontia, ou em casos extremos, a aplicao de tratamento ortodntico e cirurgia.


Em ltimo caso, o enxerto de costela pode ser aplicado como substituto da cabea do
cndilo (Synodinos & Polyzois, 2008).

Em qualquer caso de AIJ justifica a existncia de algum tipo de tratamento ortodntico,


deve notar-se que a medicao administrada pode interferir com a fisiologia do osso,
afetando negativamente a remodelao ssea, restringindo o movimento ortodntico.
Aps a normalizao do padro de crescimento craniofacial, a aplicao de aparelhos
ortodnticos fixos facilita a reabilitao oclusal (Synodinos & Polyzois, 2008).

Apenas quando os aspetos sistmicos estiverem controlados que a cirurgia pode ser
realizada, considerando sempre o elevado potencial de recidiva esqueltica destes
pacientes. A progresso da mordida aberta em pacientes com AIJ uma contraindicao
para cirurgia ortogntica, especialmente se os cndilos esto numa fase ativa de lise
(Barr et al., 2008).

O sucesso da cirurgia ortogntica est baseado nos resultados estticos e funcionais. Um


resultado funcional estvel muito difcil na maioria dos casos de reabsoro condilar
idioptica. Em muitos casos a etiologia da reabsoro condilar no est clara e o curso
clinico imprevisvel. Nos casos de malocluso esqueltica que exibem reabsoro
condilar antes da cirurgia, so muito difceis de tratar porque muitas vezes esta condio
agrava ou reativa aps cirurgia ortogntica, originando uma ocluso instvel e recidiva
subsequente (Schendel, et al,. 2007).

A condilectomia e enxerto costocondral so uma alternativa ao tratamento da


reabsoro condilar, pois permitem a reconstruo do ramo do cndilo como um todo.
Segundo Huang et al em 2009, estas tcnicas parecem ter melhores resultados do que a
cirurgia ortogntica, que parece atuar no estmulo da reabsoro do cndilo (Troulis et
al., 2005).

A condilectomia modificada o nico procedimento cirrgico que no invade as


estruturas articulares. Embora alguns autores recomendem esta tcnica como tratamento
cirrgico de escolha para todas as fases de desordens da ATM, parece ter mais sucesso

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Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

quando realizada em casos de dores na ATM e dimuio da abertura de boca, como o


caso da AIJ (Dolwick, 2007).

A osteognese de distrao um tratamento comprovado e recomendado para grandes


deformidades esquelticas maxilo-faciais pois o aumento incremental do osso permite
que os tecidos moles se adaptem, com resultados mais favorveis no tratamento da
assimetria temporormandibular. benfica no tratamento de malocluses esquelticas
complexas, pois o efeito da presso no cndilo est diminudo. Os seus resultados a
longo prazo so desconhecidos, com o desenvolvimento contnuo, esta modalidade de
tratamento ser uma mais-valia (Schendel, et al,. 2007; Nrholt et al., 2013).

A artrocentese consiste na lavagem da ATM, colocao de medicao e observao da


mesma, sob efeito de anestesia (Dolwick, 2007). comumente usada em pacientes que
no respondem ao tratamento conservador. A ao mecnica da lavagem do espao
articular quebra as aderncias dentro da articulao e remove mediadores inflamatrios,
tais como as interleucinas e citotoxinas, que so responsveis pela dor crnica. O alvio
da dor permite o aumento da amplitude da abertura mxima e melhoria da mastigao
(Gouveia et al., 2014).

A artrocentese no tratamento da ATM em pacientes com AIJ pode ser benfica e no h


nenhum efeito adicional, se realizada com corticosteroides. Mais estudos so
necessrios para avaliar os efeitos a longo prazo da artrocentese na ATM e no
crescimento condilar (Olsen-Bergem & Bjrnland, 2014). O cido hialurnico um
componente fundamental para a lubrificao das articulaes, por essa razo o cido
hialurnico utilizado na lavagem da ATM na presena da AIJ (Guarda-Nardini et al.,
2012).

Com o aperfeioamento de equipamentos e habilidades cirrgicas, a artroscopia da


ATM, uma tcnica minimamente invasiva, foi deliberada como uma ferramenta de
diagnstico e tambm como um mtodo cirrgico. Avanados procedimentos cirrgicos
por artroscopia, foram projetados para a gesto de graves alteraes degenerativas das
superfcies articulares como as que ocorrem na AIJ. A sua principal funo a
libertao das adeses intra-articulares, bem como, a regularizao das superfcies

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Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

osteocondrais, com a concomitante lavagem articular com cido hialurnico (Undt et


al., 2006).

A artroscopia na ATM um procedimento minimamente invasivo pode ser executada


de duas formas, a tcnica de uma nica puno e a tcnica de dupla puno. Sendo que
na tcnica de dupla puno, as aderncias so quebradas com recurso a sondas ou pinas
de biopsia, com viso direta. uma tcnica com altas taxas de sucesso, com aumento da
abertura de boca e diminuio de dor nas ATMs, com o auxlio da RM e um sistema de
navegao intra operatria, tornam a manipulao da articulao muito mais fcil
(Gonzlez-Garca, 2015).

Embora a realizao de artrotomia como tratamento de desordens da ATM tenha vindo


a diminuir, ainda relativamente usada e fornece ao cirurgio um alcance ilimitado de
procedimentos que variam desde o simples desbridamento da articulao at remoo
do disco articular (Dolwick, 2007).

Em situaes mais graves, a substituio da ATM por materiais aloplsticos, por vezes
executada em pacientes adultos que j sofreram processos de anquilose na ATM ou
complicaes provocadas por outras cirurgias. No entanto, correm complicaes sendo
a leso do nervo facial a mais relevante, sucede-se tambm a formao de osso
heterotrpico, reaes alrgicas a corpos estranhos, m-ocluso e falncia da prtese,
sendo estas ltimas as mais raras (Dolwick, 2007).

Nestes casos de doena avanada, o tratamento a realizar pode ir desde artrocentese


mais complexa cirurgia parcial ou substituio total da articulao. Neste sentido foi
desenvolvida a hemiartroplastia da ATM com prtese metlica que foi descrita pela
primeira vez por Christensen, em 1964. Os autores Baltali e Keller (2008) utilizaram, no
seu estudo, uma prtese metlica com o intuito de reverter o contacto inter-sseo, em
casos de DAD da ATM, prevenindo a reossificao entre o cndilo e a fossa
mandibular, concluindo que a colocao de prtese metlica associada a uma tcnica
cirrgica especfica proporciona uma reduo significativa da dor e um aumento da
funo num grande conjunto de pacientes (Baltali & Keller, 2008).

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Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

A artroplastia hemiarticular apresenta vantagens quando comparada com a artroplastia


total pois compreende uma menor exposio cirrgica, preserva a funo dos msculos
da mastigao e dos ligamentos ( apfise coronide, cndilo e ramo da mandbula),
preserva o cndilo mandibular residual e recorre a uma menor quantidade de material
aloplstico. A grande desvantagem da utilizao de reconstrues hemiarticulares talvez
seja a funo residual do cndilo nas superfcies metlicas fossa-eminncia, pois esta
interface origina uma sobrecarga exagerada sobre o material, podendo provocar
reabsoro do osso condilar (Baltali e Keller, 2008).

A substituio total da ATM poder ser, a ltima opo de tratamento, em articulaes


que receberam vrias operaes, articulaes bastante destrudas, doenas auto-imunes
e do tecido conjuntivo, anquilose, defeitos congnitos e dor crnica, contudo a
substituio total evita o stress excessivo e a frico entre a superfcie do osso articular
e a prtese metlica podendo, a longo prazo, restabelecer a funo (Guarda-Nardini et
al., 2008).

II.5.i. Preveno e cuidados dentrios

Os tratamentos dentrios em pacientes com AIJ baseiam-se na preveno das doenas


da cavidade oral. de extrema importncia que estes pacientes faam visitas regulares
ao seu mdico dentista, e que seja incutida, desde a infncia as instrues de higiene
oral, de forma a diminuir a morbilidade dentria (Barr et al., 2008).

Para pacientes com comprometimento dos membros superiores, devem ser


recomendadas escovas de dentes eltricas, a fim de promover uma maior facilidade na
higienizao. Tratamentos com flor, alteraes na dieta e selantes devem ser realizados
sempre que necessrio e deve haver o cuidado na utilizao de frmacos sem acar
sempre que possvel (Barr et al., 2008).

O papel do mdico dentista na otimizao do atendimento odontolgico destes pacientes


importantssimo, devem tambm amplificar a conscincia dos pediatras e especialistas
em pediatria sobre a importncia da manuteno de uma boa sade oral nestes pacientes
a fim de minimizar a morbilidade dentria destes pacientes (Barr et al., 2008; Leskell et
al.,2008).

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Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

Concluso

A Artrite idioptica juvenil (AIJ) uma doena articular progressiva, com incio em
idades muito jovens. classificada com base na idade de incio, nmero e tipo de
articulaes envolvidas, presena de marcadores serolgicos, sinais sistmicos e
sintomas.

A etiologia da AIJ ainda desconhecida, uma patologia multifatorial influenciada por


fatores ambientais e genticos, o seu diagnstico da AIJ essencialmente clnico e no
existe um teste laboratorial que a possa confirmar, assim sendo existem inmeros
diagnsticos diferenciais.

Quando afeta o SEG, provoca grandes distrbios orofaciais, as mudanas no


crescimento mandibular geradas por disfunes na regio da ATM so muito
prevalentes. Tais disfunes podem conduzir principalmente a mordida aberta, retruso
mandibular, micrognatia, assimetria facial e consequentemente, deformidade esttica.

O tratamento da AIJ visa a eliminao da doena, normalizar a funo das articulaes,


assegurar o crescimento normal e evitar leses a longo prazo. Deve ter-se sempre em
ateno pois o tratamento tambm pode acarretar consequncias no desenvolvimento do
paciente.

Atualmente subsiste uma vasta lista de opes de tratamento que tm permitido que as
crianas experimentem um crescimento e desenvolvimento normais, contudo existe
ainda, muito a aprender acerca da etiologia, para que se possam desenvolver formas de
tratamento mais eficazes.

O Mdico Dentista tem um papel preponderante na equipa de tratamento


multidisciplinar, de forma a diminuir os efeitos diretos e indiretos da doena ao nvel do
SEG e, portanto e minimizar os danos a longo prazo.

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Artrite Idioptica Juvenil: da etiologia ao tratamento

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