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Ficha n: ___________

FICHA DE ANAMNESE EM ACUPUNTURA

1. Dados de identificao
Nome: ______________________________________________________________________________
Sexo: M F Data de nascimento: ___/___/_____ Hora do nascimento: _________ Filhos:________
Data da avaliao: ___/___/_____ Hora da avaliao: _________ Naturalidade: ______________________
Profisso: ______________________________________ Estado civil: ____________________________
Endereo: ___________________________________________________________________________
Cidade: ___________________________ Estado: ____________ Telefone: ________________________
Email: _______________________________________________
2. Queixa principal (QP)
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2.1 Em caso de dor indique o nvel da dor no momento da avaliao de acordo com a escala abaixo:

2.2 Local da dor

Externo: pele msculos e tendes

Interno: rgos e vsceras ossos

2.3 Tipo de dor

Pontada surda latejante queimao migratria pesada

3. Histria da doena atual (HDA)


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3.1 O que piora os sintomas?

Frio Umidade Calor Vento Secura Atividade Repouso

3.2 O que melhora os sintomas?

Frio Umidade Calor Vento Secura Atividade Repouso


4. Histria da doena pregressa
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5. Histria familiar
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6. Histria social
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7. Medicao
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8. Estado geral
8.1 Alteraes nos aparelhos:
Respiratrio : ____________________________________________________________________________
Digestrio: _________________________________________________________________________
Circulatrio: __________________________________________________________________________
Urinrio: ___________________________________________________________________________
Intestinal: __________________________________________________________________________
Transpirao: muito pouco Horrio que mais transpira: _________________________________
Libido: _______________________________________________________________________________
Realiza atividades fsicas? ____________________________________________________________________
Memria: _____________________________________________________________________________
Dores de cabea? __________________________________________________________________________
rgos dos sentidos: ____________________________________________________________________
Excrees:____________________________________________________________________________

8.2 Compleio
Yin yang

8.3 Aspecto geral do corpo (forma, postura, locomoo, astenia)


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9. Sono e disposio
Dorme bem tem insnia sono restaurador sonha mas no lembra sonhos tranqilos

Sonhos agitados

Obs.: _______________________________________________________________________________________
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10. Menstruao
Ciclo regular ciclo adiantado ciclo atrasado dor antes do fluxo

Dor durante o fluxo dor aps o fluxo

11. Caractersticas

11.1 Perfil emocional

Qual das 5 emoes o paciente mais se identifica?

Preocupao medo raiva alegria tristeza

11.2 Face e pele

Face brilhante (normal) Pele seca

Face esverdeada ou azulada Pele mida

Face opaca Face escurecida

Face plida Face amarelada

Face avermelhada

11.3 Fala

Fala alto Fala baixo Fala incoerente

Fala muito Pouca fala Sem fala

Gagueira Afonia sbita Rouquido/afonia gradual

11.4 Alimentao

Se alimenta bem (normal)

Come pouco Come muito

Falta de apetite

Prefere alimentos quentes Prefere alimentos frios

11.5 Sabores

Salgado picante azedo/cido doce amargo


12. Exame da lngua

Vitalidade: boa ruim

Cor: vermelho claro (rosa-normal) vermelha prpura azul plida

Corpo da lngua: aumentado/edemaciado fino longo curto rachado

marcas de dentes ulcerado

Comportamento da lngua: rgida flcida trmula ponta enrolada para cima

ponta enrolada para baixo desviada

Revestimento: amarela branca branca e solta pegajosa/gordurosa

ausente fina grossa

13. Exame do pulso

D >E I > III S >P YIN YANG

E >D III > I P >S

Situao:

Pulso esquerdo Pulso direito


Local PROF SUP Local PROF SUP
Tsuen C ID Tsuen P IG
Kuan F VB Kuan BP E
Tshi R B Tshi CS TR

Pulsos bsicos Variaes bsicas


Superficial Longo Fino Slido
Profundo Curto Tenso Intermitente
Forte Liso Em corda Alternado
Fraco Rugoso Mole Atado
Rpido Cheio Disperso Obs.:
Lento Vazio Em talo de
cebolinha
Regular Oco Em gancho
Irregular Amplo Acelerado
14. Anlise do pentagrama
Tonificar Sedar
ID TR
I
C CS
VB E
F BP

B IG
R P

Vaso Maravilhoso: _____________________________________________________________________


Pontos sintomticos: ______________________________________________________________________
Ordem de colocao dos pontos: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Microssistema utilizado Pontos
______________________ ____________________________________________________________
______________________ _______________________________________________________________
______________________ ____________________________________________________________

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Assinatura do terapeuta
Paciente: _____________________________________________________________________________
Data: ____________________ Hora: ___________________
Queixa: ______________________________________________________________________________
Relato desde a ltima sesso: ______________________________________________________________
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Anlise do pulso:
D >E I > III S >P YIN YANG

E >D III > I P >S

Situao:

Pulso esquerdo Pulso direito


Local PROF SUP Local PROF SUP
Tsuen C ID Tsuen P IG
Kuan F VB Kuan BP E
Tshi R B Tshi CS TR

Pulsos bsicos Variaes bsicas


Superficial Longo Fino Slido
Profundo Curto Tenso Intermitente
Forte Liso Em corda Alternado
Fraco Rugoso Mole Atado
Rpido Cheio Disperso Obs.:
Lento Vazio Em talo de
cebolinha
Regular Oco Em gancho
Irregular Amplo Acelerado

Anlise do pentagrama: Tonificar Sedar

ID TR
I
C CS
VB E

F BP

B IG
R P

Vaso Maravilhoso: _____________________________________________________________________


Pontos sintomticos: ______________________________________________________________________
Ordem de colocao dos pontos: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Microssistema utilizado Pontos
______________________ ____________________________________________________________
______________________ _______________________________________________________________
______________________ _____________________________________________________________

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Assinatura do terapeuta