Você está na página 1de 77

A MELLKVESEKREG

BETEGSGEI
Dr. Bal Tmea
SE. III. Belgygyszati Klinika
2014. 04.23.
A mellkvese anatmija
Szteroid hormonok bioszintzise
A mellkvesekreg hormonjai
Mineralokortikoidok
Zona glomerulosa sejtek termelik
A vese szablyozza az aldoszteron termeldst a renin
angiotenzin rendszeren keresztl
EC K+ nvekedse serkenti az aldoszteron kpzst
aldoszteron: S-s vzhztarts szablyozsa
Fokozza a Na s vz visszaszvst a vesecsatornkban
Emeli a szrum Na koncentrcijt, emelkedik a vrnyoms
Fokozdik a sejtosztds, elsegti a gyulladsos reakcikat
Akut ACTH hats serkenti, mg krnikus ACTH hats
gtolja az aldoszteron kpzst
A mellkvesekreg hormonjai II.
Glukokortikoidok

Zona fasciculata sejtek termelik


Szekrcijt ACTH szablyozza
Napszaki ingadozs
A szervezet sznhidrt s zsranyagcsere szablyozsa
(kortizol)
Fokozza az aminosavakbl s zsrokbl a cukorkpzdst,
emeli a vrcukorszintet
Gtolja a sejtek cukorfelvtelt s felhasznlst
Gtolja a sejtosztdst s a gyulladsos reakcikat
A mellkvesekreg hormonjai III.
A mellkvesben legnagyobb
mennyisgben termeld andrognek
a DHEA, DHEAS, androsztendion
Hatsukat a perifrin tesztoszteronn
alakulva fejtik ki
A mellkvese androgntermelst
jelents letkori vltozkonysg
jellemzi - magzati MVK-ben sok
DHEA, DHEAS, majd cskken,
serdlkor eltt n ismt: adrenarche
Frfiakban szerepet jtszanak a
msodlagos nemi jelleg kialaktsban
Nkben meggtoljk a ni nemi
hormonok termeldst (menopausig
nem termeldnek)
A f szekretlt hormonok Enzimek
CYP17

Aldoszteron, kortizol nem CYP17 nincs, de


CYP11B2 csak itt
Kreg

Kortizol nincs CYP11B2, de


CYP11B1 igen

DHEA-DHEAS
Andrognek talakuls csak itt
Vel

Catecholaminok,
CRH
Mi befolysolja a mellkvese mkdst?
Szablyozs
Mellkvesekreg eredet szteroidok mrse

Mikor? ALAP rtkek STIMULCI utni rtkek


(reggeli, hgyomor) (specifikus endokrin tesztek)

Vrbl: teljes mennyisg, kt fehrjk zavar hatsa


Mibl?
Vizeletbl: egyszeri vs. gyjttt
Nylbl: szabad frakci, knny kivitelezs (gyermekek)
Mdszer fgg szenzitivits s specificits
Mivel? Elektrokemilumineszcens immunoassay (ECLIA)
Radioimmunoassay
Figyelembe veend paramterek: diurnlis ritmus
rtkels?
letkor s nem
gygyszerek hatsa
Megfelel, mdszer s populci specifikus referencia tartomnyok
Leggyakrabban mrt vegyletek
A szteroid bioszintzis vgtermkei: - reggeli koncentrcik
Aldoszteron
Kortizol
Dehidroepiandroszteron-szulft
Androsztendion

Indikcik:
mellkvesekreg daganat hormontermelsnek tisztzsa
hipofzis - mellkvesekreg tengely zavart mkdse
hypertnia, obesits, hyperandrogenizmus differencil
diagnosztikja
A beteg, mint hibaforrs

Fiziolgis llapotok, melyek befolysoljk a


hormonvizsglatokat:
- letkor
- terhessg
- mentrucis ciklus
- alimentris llapot
- a vizsglt hormonok napszaki ritmusa
- alvs - brenlt ciklusa
- stresszhats (pl. renin aktivits, catecholaminok)
Mineralokortikoid hormonok valdi vagy ltszlagos
tltermelsvel jr betegsgek
Primer aldoszteronizmus
Dezoxikortikoszteron-termel mellkvesekreg daganat
Veleszletett mellkvesekreg hyperplasia (CAH)
11-hidroxilz enzim defektus
17-hidroxilz/17,20-liz enzim defektus
Kortizol rezisztencia
Ltszlagos mineralokortikoid tlsly (apparent
mineralocorticoid excess, AME)
11-hidroxiszteroid dehidrogenz enzim II. tpusnak
defektusa
rkletes
gygyszer-induklt
Mineralokortikoid receptor aktivl mutcii
Liddle szindrma
Szekunder hyperaldosteronismus
Primer hyperaldoszteronizmus

Az aldoszteron primer tltermelse


Szupprimlt PRA
Hypertonia
50% -ban hypokalemia
APA vagy bilaterlis hyperplasia (idiopathis
hyperaldoszteronizmus)
Professor Jerome W. Conn, M.D., Sc.D.
University of Michigen
1954 prilis: 34 ves n, enyhe
hypertonia, hypokalaemia,
hypernatraemis alkalzis,
normlis vesefunkci
nyl ntrium konc. alacsony,
metabolikus vizsglatok
1954 december: mellkvese
sebszi explorci s jobb
oldali adrenalectomia
1955: eset kzls (J Lab Clin
Med 45:661, 1955)
Hypertonia gyakorisga Magyarorszgon
MEN

40%
Frfiak
35,0%

41% fel nem ismert


35%

30%

25%

20% 29% kezelt, de nem kontrolllt


15% 12,8%
12,0%

10% 30% jl kezelt


5% 2,5%
0,6%
0%
15-18y 19-34y 35-59y 60y All

WOMEN Nk:
40% 38,0%

35% 60% fel nem ismert


30%

25%

20%
19% kezelt, nem kontrolllt
14,0%

21% jl kezelt
15% 13,0%

10%

5% 2,2%
0,5%
0%
15-18y 19-34y 35-59y 60y All
Primer hyperaldoszteronizmus
osztlyozsa
Aldoszterontermel adenoma 65%
Idiopathis hyperaldoszteronizmus
(Bilaterlis mellkvesekreg hyperplasia) 34%
Primer adrenocorticalis hyperplasia (floldali) <1%
Familiaris hyperaldoszteronizmus <1%
I. tpus <1%
II. tpus nem ismert
Aldoszterontermel mellkvesekreg carcinoma <1%
Aldoszterontermel extraadrenlis adenoma s carcinoma
kivtelesen ritka
Primer aldoszteronizmus kt f tpusa
Aldoszteron-termel adenoma
slyosabb klinikai tnetek
folyadk deplci/
ortostasis, AII nem nveli az
aldoszteron szintet
aldoszteron prekurzorok
(18-hidroxikortikoszteron)
fokozott kpzse
sebszileg gygythat
Idiopathis hyperaldosteronismus
enyhbb klinikai tnetek
folyadk deplci/ortostasis
nveli az aldoszteron szintet
sebszileg nem gygythat
Primer aldoszteronizmus klinikai tnetei
35-50 v
Hypertonia (esetek 100%-ban), fejfjs
Hypokalaemia (esetek 50%-ban), normokalemia
izomgyengesg, izomparalysis, grcsk
szvritmus zavar, hypokalaemis EKG-eltrsek
polyuria, polydipsia, vesetubulus krosods nephrogn diabetes
insipidus cskkent ADH rzkenysg
Hypernatraemia (enyhe)
Metabolikus alkalozis
Accelerlt atherosclerosis (korbban, slyosabb)
Gyakoribb szervkrosods: szv, agy, vese (proteinuria)
Metabolikus eltrsek, diabetes, IGT
Primer aldoszteronizmus tneteinek
pathomechanizmusa
Primer aldoszteronizmus
diagnosztikja napjainkban
Szrvizsglatok
plazma aldoszteron/PRA hnyados (plasma renin konc?)
Bizonyt vizsglatok
Fludocortison szuppresszis teszt
NaCl infzi
Orlis NaCl terhels
Captopril teszt
Aldoszteron-termel adenoma lokalizlsa
CT (rzkenysge viszonylag kicsi)
Szelektv mellkvese vns vrvtel (gold standard)
Mely gygyszerek befolysoljk a
diagnosztikt?
ARR nem rtkelhet: spironolacton
eplerenon
amilorid
ARR lpozitv: Bta blokkolk
alfa-metildopa
clonidin
NSAIDs
ARR lnegatv: ACE gtlk
AII receptorblokkolk
nem klium sprol diuretikumok
dihidropiridin kalcium csatorna blokkolk
sztrognek
Diagnosztika II.
Szuppresszis tesztek:

Orlis s terhels 6g-3napig + K+ ptls, napi K+szint


ellenrzs 24 rs vizelet aldoszteron
Parentelis s terhels 2l/4ra 0 , 240: PRA, aldoszteron,
kortizol, Se K+
fludrocortison teszt 6 rnknt 0,1mg + K+ + sbevitel/
4napig, napi 4x K+ meghatrozs reggel 7: kortizol, 10:
kortizol, PRA, aldoszteron
captopril teszt 25 v. 50mg 0s. 120: kortizol, PRA,
aldoszteron
Funder J, et. al. J Clin Endocrinol Metab 2008, 93(9): 3266-3281

Kros ARR 30-50% szupprimlhat


Szrs kiket?

Szrs indokolt:
Hypertonis betegeket (klnsen hypokalaemia,
diuretikum-provoklta hypokalaemia vagy rezisztens
hypertonia esetn)
Fiatal korban kezdd hypertonia (20 v alatt)
Vletlenszeren felfedezett mellkvese daganat esetn
Primer aldoszteronizmus a csaldi anamnezisben
Aldoszterontermel adenoma lokalizlsa
- CT
Aldoszteron termel adenoma lokalizlsa II.
Kezels
Sebszi: laparoscopos egyoldali adrenalectomia
Gygyszeres: kompetitv aldoszteron antagonista:
spironolacton
nagy adag: 200-400 mg
(Eplerenon, amilorid, ritkn steroid
bioszintzis gtl: trilostan)
Szekunder hyperaldosteronizmus
Hypertonival Normotonival

A. renalis stenosis Pangsos szvelgtelensg


Mjcirrhosis
Coarctatio aortae
Idiopathis oedema
Malignus hypertonia Emsztrendszeri betegsgek (
Krnikus nephritis hnys, hasmens, famil. chlorid
hasmens)
Renin termel vesedaganat Vesebetegsg (RTA, nephrosis,
Terhessgi nephropathia cystinosis, klium veszt vese)
Bartter sy
Gygyszerek (sztrognek) Gitelman sy
Perodikus hypokalemis paralysis
Pseudo Bartter sy
Cushing szindrma
Osztlyozs
ACTH dependens ACTH independens
Hypophysis adenoma Mellkvesekreg daganat

(Cushing kr) Adenoma


Carcinoma ( bimodlis letkori
Hypothalamicus CRH cscs, 1-5 v s 5-7. vtized)
tltermels Bilaterlis mellkvesekreg
hyperplasia
Ectopis ACTH/CRH
PPNAD (primer pigmentlt nodularis
szindrma adrenocorticalis betegsg)
Ectpis CRH szindrma AIMAH (macronodularis hyperplaisa)
McCune Albright szindrma
Ectpis mellkvesekreg adenoma

Iatrogn Cushing szindrma


Cushing szindrma klinikai tnetei
rendszerint fokozatos lass progresszi
(ciklikus lefolys is lehet)
hzs, kros zsreloszlsa
holdvilgarc
br vkony, srlkeny, enyhn
pigmentlt, lils-vrs strik, acnk,
nkben hirsutismus
polyglobulia
Proximlis izomgyengesg,
izomatrophia
osteoporosis, gyakori csonttrs
(gyermekekben nvekeds
elmarads)
Hypokalemia, alkalosis
vesekvessg, hypertonia, diabetes
mellitus, lipid-anyagcsere zavar
nkben menstrucis zavarok,
amenorrhoea, infertilits
Infekci - hajlam
psychs eltrsek , depresszi
Jelek s tnetek

Williams Textbook of Endocrinology, 8th ed, Foster, DW, Wilson, JD (Eds), WB Saunders, Philadelphia,
1996

Williams Textbook of Endocrinology, 8th ed, Foster, DW, Wilson, JD (Eds), WB Saunders,
Philadelphia, 1996
Jelek s tnetek II.
Vzrendszeri problmk
Gyengesg, proximlis izmok fogysa (lpcsn
jrs, karosszkbl fellls)
Hypokalemia, ( a fokozott mineralokort.
aktivits miatt) fokozza az izomgyengesget
Csontveszts osteoporosis:
Csigolyk kompresszis fraktri: betegek
20%-ban
Patholgis borda s hossz csont trs
Femurfej osteonecrosis (aseptic necrosis)
Als hti fjdalom
Fokozott csont rezorpci hypercalciurihoz
s vesekvessghez vezethet
Cushing szindrma diagnzisa

Hormonvizsglatok dntek
1. Hypercortisolismus bizonytsa
24 rs gyjttt vizelet kortizol (min 2x)
kis adag dexamethason teszt (1 mg)
plazma kortizol napszaki ritmus
jszakai nyl kortizol (min 2x)
2. Cushing szindrma egyes forminak elklntse
(leggyakoribb 3 ok: Cushing kr, ectopis ACTH - tltermels, kortizol-
termel mellkvese daganat
plazma ACTH
nagy dzis dexamethason teszt
CRH teszt (vasopressin, desmopressin, metyrapon teszt)
Kombinlt tesztek (CRH + vasopressin)
Sinus petrosus inferior vrvtel
Kpalkot vizsglatok (sella MRI, mellkvese CT, (ectopis ACTH-
tltermels gyan esetn egyb vizsglatok)
Az ACTH s kortizol szekrci norml
mintzata

Pulzatilis szekrci

Cirkadin ritmus
Pseudo-Cushing szindrma
Hypercortizolizmus, melyet nem endokrin betegsg okoz
CRH termel neuronok hyperaktivitsa, krnikus CRH
stimulci
Pszichitriai krkp ( szorongs, depresszi, alkoholizmus,
alkohol megvonsi szindrma)
Slyos elhzs
Rosszul belltott diabetes mellitus
PCOS
Alvsi apnoe szindrma

Differencildiagnosztika nehz!
Carney komplex
Egyetlen rkld, Cushing szindrmt okoz betegsg
Gnhiba:
heterogn
PRKAR1A mutci (17q22)
PDE mutci (2p16)
Leggyakrabban puberts krl diagnosztizljk
Egyetlen tpusos jel a nagy dzis DXM teszt 2. napjn a
Vizelet kortizolrts paradox nvekedse

Trsul tumorok s fenotpus eltrsek:


szv-pitvar s perif. myxomk,
brn szeplk,
endokrin daganatok (hypophysis, mellkvesekreg,
here daganatok)
Mellkvesekreg tumor/hyperplasia:
primer pigmentlt nodularis mellkvese hyperpl. (betegek 26 %-ban, gyakran atpusos
hormonleletek vagy ciklikus Cushing szindrma, slyos csontrintettsg)

Therpia: ktoldali adrenalectomia


AIMAH
ACTH independens macronodularis mellkvese hyperplasia
Ktoldali
0.5-5 cm-es toknlkli nodulusok
Szoksos nvekedsi faktorokra adott tlzott nvekedsi vlasz
Megvltozott hormonreceptor expresszi (pl. tkezs induklta
Cushing GIP receptor)
tlagosan 5. vtized
Kezels
Nveli a cardiovascularis morbiditst s mortalitst ( 5x!)
Cushing kr: sebszi: rgebben - transsphenoidelis hypophysis
mtt vs. ktoldali adrenalectomia; manapsg: szelektv
adenomectomia
Gyakori a recidva
Gygyszeres kezels: CRH-ACTH szekrci gtlsa: serotonin
antagonistk (ketanserin, cyproheptadin), dopamin antagonistk
(bromocriptin), somatostatin analgok (pasireotid), steroid
bioszintzis gtlk (mitotan, ketokonazol), glukokortikoid receptor
antagonista (mifepriston)
Sugrkezels: hatkony, hatsa csak vek alatt vlik teljess,
hypopituitarizmust okoz

Nelson szindrma
Kezels II.
Primer adrenlis Cushing: floldali sebszi
Gygyszeres: steroid bioszintzis gtlk
Thrombosis, antibiotikum profilaxis
Mtt utn MVK hypofunkci, akr 1 vig is
Ktoldali adrenalectomit kveten gluko - s
mineralokortikoid szubsztitci ( Figyelem: Lzas infekci !)
Mellkvese eredet hyperandrogenizmus
Heterogn etiolgia
Veleszletett s szerzett betegsgek
Adrenarche: mellkvese androgn szekrci lettan fokozdsa kb 2
vvel a HT-hypophysis-gonad tengely rse eltt
Mechanizmusa nem ismert, hypophysis gonad tengelytl fggetlen
Adrenarche precox lnyokban 8, fikban 9 v eltt, csontkor accerelci
meghaladja az letkorhoz kpest elrehaladott hosszkort
Mellkvese daganat CAH virilizl formhoz hasonl
Gyermekkorban - androgn+ cortizol termel daganat (Cushing,
hirsutizmus, acne hajhulls)
Congenitlis adrenlis hyperplasia ( 21- OHz, 11 OH-z, 3 OH-steroid
dehidrogenz)
Glukokortikoid rezisztencia
Szteroid bioszintzis, mellkvesekregben de mind a mitokondrium mind pedig az
mikroszoma-endoplazmatikus hlzat elektron-transzportja szksges

Mito

Mito
A congenitalis adrenalis hyperplasia htterben ll gndefektusok

Gn CYP21 CYP17 CYP11B1 StAR CYP11B2

Incidencia 1:14.000 ritka 1:100000 ritka ritka

Laboratriumi jellegzetessgek
Klium
Vrnyoms/Ntrium
Glukokort. normlis
Mineralokort.
Andrognek normlis

Ambiguos genitalik nkben frfiakban nkben frfiakban


-
nkben a nkben a
puberts hinyzik puberts hinyzik
Akut mellkvesekreg elgtelensg igen nem ritka igen sveszts
A 21-hydroxylase defektus klnbz formi
Klasszikus sveszt Egyszer virilizl Nem-klasszikus

letkor jszltt jszltt (lny) gyerek/felntt


2-4 ves (fi)
Genitlia fi: normlis fi: normlis fi/frfi: normlis
lny: tmeneti lny: tmeneti lny/n: virilizlt
Incidencia 1:14000 1:60000 1:1000
Nvekeds -2-3SD -1-2SD norml

Hormonok
Aldoszteron cskkent norml normlis
Kortizol cskkent cskkent normlis
17OHP >1500 ug/l 800-1500 ug/l 150-800 ug/l* de ACTH stimulci
utn lehet magas
Tesztoszt. Emelkedett emelkedett vltoz, emelkedett

21-hydroxylase 0% 1% 20-50 %
aktivits
Tipikus CYP21A2 delci, E6 cluster I172N, I2 splice V281L
Mutcik R356W, Gln318X P30L
Epidemiolgia s tnetek
Reproduktv kor nk 5-10%-t rinti, ezen nk 70-80%-ban
hirsutizmus
Klinikai kp attl fgg, mely letkorban kezddtt:
Magzat: 46XX-tmeneti kls nemi szervek ( clitoromegalia, hts
labialis fzi); 46XY: nem okoz eltrst
Gyermekkor: felgyorsult nvekeds s csontrs, de epiphysis fugk
korai zrdsa alacsonyabb vgmagassg, fokozott izzadkonysg,
acnk
Lnyok, 8 v eltt: pubarche precox, korai HT-HY-gonad tengely
aktivci, centralis pubertas precox
Fik, pubertas eltti llapotnak megfelel heremret (4 ml alatt), de
pigmentlt szemremszrzet, (pubarche precox)
Az esetek 5-10%-ban congenitlis adrenlis hyperplasia ll a secunder
nemi jelleg korai kialakulsa mgtt
Tnetek II.
Pubertas s felnttkor:
Nk: hirsutizmus ( andrognfgg terleteken), acne,
menstruci diszfunkci, infertilits
Ferriman Gallwey score ( 18 terleten 1-4-ig), 8-nl
nagyobb esetn hirsutizmus
Hyperandrogn llapot slyos eseteiben virilizci is:
hang mlyl, frfias izomzat, eml atrophia, clitoris
nagyobbods, amenorrhoea, infertilits
MV, petefszek malignus daganata kizrand!!!
Hirsutismus s virilizci
Diagnosztika
Szrum androgn szintek
Se testosteron, SHBG, DHEAS, 17 OH progeszteron
Nkben a ciklus 1-7. napjn + oestradiol, FSH, LH
Synacthen teszt ( 21 OH-z defektus esetn Se 17 OH
progeszteron nagymrtkben n, mg cortizol alig)
Differencil diagnosztika: mellkvese-petefszek eredet
elklntse
Kis s nagydzis DXM szuppresszis teszt ( MV eredet:
teszto 40%-kal, DHEAS 60%-kal cskken), petefszek eredet:
kortizol s DHEAS cskken, teszto magas marad
Kezels
Glukokortikoid kezels: 10-15 mg/m2 hydrocortizon,
esetleg mineralokortikoiddal kiegsztve
Nem-klasszikus CAH-ban cyproteron acett is mell
Antiandrogn kezels: petefszek eredet esetn (
spironolakton androgn antagonista hats min100
mg), drospirenon+etinil-sztradiol;
flutamid - andrognek sejtekbe val
felvtelt gtolja
5 reduktz gtl: finaszterid
Daganat esetn sebszi eltvolts
Mellkvese incidentaloma
oVletlenl felfedezett mellkvese
daganat
Hormonlisan inaktv-aktv
Mrete rendszerint 1 cm
Egy vagy ktoldali
Benignus malignus
Solid vagy cystosus
Ismert malignus tumoros betegnl a mv rgiban szlelt
daganat nem incidentaloma ssz tumor 10-15%-a met.
Szvettani vizsglattal heterogn csoport
oKiinduls: mv. kregbl (adenoma, hyperplasia, cc), mv.
velbl (phaeo, neuroblastoma, ganglioneurinoma), egyb
szveti elemekbl (lipoma, haemangioma, leiomyoma)
o Mv. tttek, infekcik, haematomk
Epidemiolgia
Mv incidentalomk elfordulsa az letkorral n:
30 ves kor alatt kevesebb, mint 1%, 70 v
felett 7 10 % (frfi/n azonos)
o Ms okbl vgzett hasi CT sorn tlag 2%
(50-60 ves kor, ni nem)
oPrevalencia magasabb kvr, diabeteses s hypertonis
betegekben
o Mtti eltvolts indikcii: malignits, vagy ennek
gyanja, hormonlis aktivits
o Ktoldali daganat sszes incidentaloma 10-15 %-ban
o Ktoldali daganat:metastasis, CAH, kregadenoma,
lymphoma, infekci, vrzs, phaeo, amyloidosis, infiltratv
betegsg
Diagnosztika
Szksges-e a mtti eltvolts?
Radiolgia: UH 3 cm-nl nagyobb
CT - 1 mm-es szeletvastagsg, natv, ka kimosds,
kalcifikci
MR - nincs sugrterhels, krnyez kpletekhez val viszony
mellkvesekreg izotp tumorok funkcijt mutatja, Se75
koleszterin, MIBG, octreotid
Hormonvizsglatok - hormonlis aktivits?
Primer aldoszteronizmus incidentalomk 1.6-3.8%-ban
Szexulsteroidok meghatrozsa nem rutinszeren, csak hirsutizmus
esetn
Nma adenoma gyakran szubklinikai Cushing, diagnosztikai
kritriuma nem egysges, ezrt gyakorisga 5-47%
Mellkvese adenoma

Keressk a
hormonlis aktivits
jeleit
Hypadrenia tneteit
nagy tumor,
ktoldali
megjelens esetn
Incidentalomk kezelse

Floldali mtt:
phaeocromocytoma s adrenocorticalis cc.
aldoszteron, kortizol termel adenoma
4 cm-nl nagyobb tumor
Subklinikai Cushing (fiatal betegek, akiknek
meglev tnetei, pl HT, DM, cskkent csonttmeg
f-ben lehet a hypercortizolismussal)
myelolipoma ha 6 cm, nyomsi tnetek
Ktoldali: - gygyszeres
vizsgljuk CAH irnyban
Mellkvese malignus daganatai
Primer mellkvesekreg carcinoma:
- Ritka (1/1 milli lakos/v)
ssz mellkvese incidentaloma 2-5 %-a
sszes mtttel kezelt incidentaloma 4-5 %-a
- Bimodalis eloszls: cscs az 1. s 5. vtizedben
- Rossz prognzis
5 ves tlls: III-IV st: 16%
I-II. st: 46%
- Mretk csaknem mindig 3 cm, rendszerint 5-15 cm
- 50% hormonlisan inaktv, 50%hormontermel
- Tarts tlls egyetlen biztostka a korai felismers s sebszi
eltvolts
Szmt a mret?
Benignus adenomk 60%-a
4 cm-nl kisebb, 15%-uk 6
cm-nl nagyobb
Primer mellkvesekreg
carcinoma elfordulsa 4
cm tumortmr alatt
< 2%, 4.1-6 cm kztt 6%,
6 cm felett 25%
6 cm felett mtt!
4-6 cm kztt mtt vs.
vrakozs s kvets
4 cm alatt beteg ellenrzse
Tnetek
Hormontltermels felnttekben 60%, gyerekekben 90%-ban
45%-ban Cushing, illetve Cushing/virilizcis sy. , aldoszteron
tltermels ritka 2-3%
Ha nincs hormontltermels elrehaladott llapotban okoz
tnetet ( mretbeli nvekeds), loklis tnetek esetn
Diagnosztika
Benignus: Malignus

kis mret Nagy mret (4 cm)


Kerek, szablyos Szablytalan alak, vastag
Homogn szl
Jelintenzits: Inhomogn (necrosis)
- Natv CT: 10 HU - Natv CT: 10 HU
- Kontraszt CT: - Kontraszt CT:
- T2 slyozott MR: - T2 slyozott MR:
- FDG-PET: - - FDG-PET:
- Koleszterin scinti: - Koleszterin scinti:
konkordns diszkordns
Adrenocortiklis carcinoma
A mellkvese malignus daganatai II.

sszes mellkvese incidentaloma 10-15%-a


metastasis
Leggyakoribb: td, eml, colon, vese,
melanoma

Ismert malignus tumoros betegnl a mv. rgiban


lert daganatok -e metastasis, 25%-a benignus
kregadenoma
Addison kr
Primer mellkvesekreg elgtelensg
okai
Autoimmun adrenalitis 60%
Tuberculotikus adrenalitis 30%
Egyb 10%
nem tuberculotikus infekcik
disszeminlt gomba infekcik
syphilis
mellkvest infiltrl folyamatok
metastasis
primer mellkvesekreg lymphoma
ktoldali adrenalectomia
steroid bioszintzist gtl gygyszerek
veleszletett rkletes betegsgek
Primer mellkvesekreg elgtelensg jellegzetes
klinikai tnetei
Gyengesg, fradkonysg 100%
Slyveszts 100%
Gastrointestinalis tnetek 95%
Hnys 85%
Hnyinger 80%
Hasi fjdalom 30%
Obstipatio 30%
Diarrhoea 25%
Hyperpigmentatio 95%
Hypotonia vagy orthostaticus hypotonia 90%
Hypoglycaemia 50%
Anaemia 40%
S-hsg 20%
Vitiligo 15%
Izomfjdalom 15%
Izleti fjdalom 10%
Br s nylkahrtya hyperpigmentci Addison
krban
Primer akut mellkvesekreg elgtelensg
Mk. mellkvese akut krosodsa
Pl. mellkvese bevrzs meningococcus sepsis
Trauma, antikoagulns kezels, vrzkenysg, iatrogn rtalmak

Keringsi shock s akut hasi katasztrfa


tneteivel jr!
Addison kr diagnzisa: biokmiai tesztek
Hyponatremia, hyperkalemia, hypoglykaemia, eosinophilia, relativ
lymphocytosis
Biokmiai tesztek
reggeli plazma kortizol s ACTH
(plazma kortizol , plazma ACTH )
standard rvid corticotropin test (plazma kortizol mrs a 0, 30
s 60 percben 250 g ACTH1-24 iv adsa utn
(normlis vlasz: cscs plazma kortizol 20 g/dl)
(plazma aldoszteron, PRA - magas, DHEAS - cskkent)
Egyb tesztek (etiolgitl fggen)
Szteroid bioszintzis enzim elleni antitestek P450c21 (P450scc,
P450c17) - 21 hidroxilz elleni At
APS: trsul betegsgek szrse
Fikban: very long chain fatty acids - adrenoleukodystrophia
Onkolgiai betegek: bilateralis mellkvese metasztzisok
Addison kr kezelse
Glukokortikoidok: hydrocortizon 15-25 mg ( reggel-dlutn)
prednizolon ( mineralocortikoid aktivitsa
kisebb 5 mg)
Mineralokortikoid: Fludrocortizon 0.05-0.2 mg napi 2 rszben
Vrnyoms, testsly, folyadkstatusz ellenrzse, Se Na, K,
PRA
DHEAS ptls hangulatjavts, postmenopauss nkben, 25-
50 mg
Addison krzis: stresszhatsra, akut elesett llapot ( hnys,
hasmens, hasi fjdalom, exsiccosis, slyos hyponatremia,
epilepsis grcsk, rhabdomyolysis, veseelgtelensg)
Phaeochromocytoma
Katekolamin termel mellkvese daganat, felismers nlkl
potencilisan letlis
Rgen 10%-os szably: 10% gyermekkor, 10% bilaterlis,
10%extraadrenlis, 10% rkld betegsg rsze, 10% malignus
Mra ez tbb ponton megdlt
Prevalencia:
hypertonis betegek 0.1 0.6 %-a
oIncidencia:
3-8/milli lakos/v
Incidentalomk 5-8%-a
Klinikailag felismeretlen marad:
sszes eset 74 - 17%-a (1950 1998)
4 - 5 vtized
Vizsglatok indikcii

Phaeochromocytoma lehetsgt fel kell vetni


Fiatal hypertonis beteg
paroxizmlis vagy rezisztens hypertonia
Slyos hypertonia vagy ismeretlen ok hypotonia mtt, anesthesia vagy
angiographia alatt
Csaldi anamnzisben phaeochromocytoma, multiplex endokrin neoplasia
2A vagy 2B, von Hippel- Lindau, neurofibromatosis vagy glomus tumor
Vletlenszeren felfedezett (ltszlag tnetmentes) mellkvese daganat
Idiopathias cardiomyopathia
Ismeretlen eredet shock
Kifejezett vrnyoms labilits
Tnetek:
Fejfjs
Palpitci
Izzads
Tarts hypertonia
Elspads
Hyperglikaemia
Paroxizmlis hypertonia
Fradtsg
Hnyinger
Fogys
Szorongs, pnik
Orthostatikus hypotonia
Diagnosztikai feladatok

Biokmiai tesztek (katekolamin s katekolamin metabolit, chromogranin A)


Legpontosabb: metanephrinek szelektv vizsglata (szrum, vizelet)
Legkevsb pontos: vizelet VMA
Lokalizci (radiolgiai kpalkot vizsglatok)
Ultrahang (klinikai tneteket okoz adrenalis phaeochromocytoma ultrahang
vizsglattal gyakorlatilag minden esetben kimutathat)
CT, MRI, MIBG-szcintigrfia, (PET)
Genetikai ok keress
MEN2A, Neurofibromatosis 1-es tpus, vonHuppel-Lindau szindrma,
phaeochromocytoma-paraganglioma szindrma)
Malignits elrejelzs
Metasztzison kvl egyb biztos klinikai kritrium nincs
Ksznm a
figyelmet!