Coorporacion AMATE
Integracin y redaccin del informe psicolgico - clinico 2. Tcnicas e instrumentos
Lic. David Alonso Alarcn Sequeiros (*)
RESUMEN
METODOS Y MATERIALES
1. Sujeto
Se emplea el mtodo de investigacin clnica y el diseo de estudio
de casos. Es un paciente varn de 20 aos de edad, estado civil soltero,
nacido en Lima en 1990, con grado de instruccin 5to de Secundaria,
actualmente estudia Gastronoma en Le Cordon Blue.
El paciente es referido por la especialidad de psiquiatra al SIPESA
con diagnostico de episodio depresivo (F32.1), en tratamiento
farmacolgico, para una reevaluacin por especialidad de psicologa.
En primera entrevista contrato teraputico, paciente llega
acompaado por ta de parte de madre con quien vive actualmente
desde que regres de Italia, y su madre y hermana aun residen en ese
pas. Ta de paciente refiere: mi sobrino tiene dificultades para
concentrarse en sus estudios, ha tenido problemas con sus notas en la
academia, y presenta temblores y dolores de cabeza constantes A la
entrevista inicial paciente refiere: No me acostumbro a estar aqu en
Lima, quisiera estar con mi madre y hermana, me sentira mas
tranquilo, ellas estn en Italia, siento que ac no hago nada me
preocupa mis estudios no me concentro bien, estoy intranquilo
desatiendo no puedo memorizar los temas, mis notas son bajas. A
veces parece que estoy bien pero luego me siento mal por todo ello.
Ahora tambin cuando estoy con mis compaeros tengo miedo hasta
de hablar y decir algo, no vaya a ser que haga el ridculo, tengo que
estar a veces callado porque siento que saben mas que yo. Adems mi
ta es quien paga mis estudios, yo quisiera hacerlo solo pero no tengo
trabajo todo eso me preocupa siento que no voy a poder con todo.
Creo que pensando en todo eso me da fuertes dolores de cabeza, mi
cuerpo tiembla y me siento muy intranquilo, sin saber a veces que
hacer cuando estoy as
Examen Clnico Psicolgico: cuyo objetivo es explorar el estado
de las funciones cognitivas superiores e identificar signos y
sntomas caractersticos del paciente.
Historia Clnica: Instrumento que permite un estudio biogrfico
de los eventos que participaron en el inicio del trastorno.
Pruebas Psicolgicas:
- Test de la Figura Humana de Karen Machover:.- Evala
los aspectos psicodinmicos de la personalidad, las
tendencias emocionales, e instintivas, la percepcin de s
mismo en relacin a su entorno social, las relaciones
interpersonales, las actitudes hacia su medio ambiente, la
imagen del yo ideal.
- Inventario clnico Multiaxial de Millon (MCMI II).-
Determinar segn las respuestas del paciente, sus patrones
clnicos de personalidad, patologa severa de
personalidad, sndromes clnicos y sndromes severos.
- Test de Retencin Visual de Benton.- Permite evaluar la
capacidad de atencin, concentracin, memoria, y
descartar problemas orgnicos cerebrales.
- Inventario de Depresin de Beck (IBD): Permite evaluar
el nivel de depresin actual del paciente.
- Escala de Inteligencia de Weschler (WAIS III).- el cual
permitir obtener el nivel de CI, as como las funciones
psicolgicas que implica cada sub-prueba en las reas
verbal y ejecutiva.
- Escala de ansiedad de Hamilton.- a travs de una ficha de
observacin realizada por le observador se punta de
acuerdo a los nivele de ansiedad psquica y somtica
evidencia durante la entrevista.
- IDARE.- la ansiedad que peude existir como rasgo y
como estado durante las entrevistas, a la cual el mismo
paciente debe contestar.
- Cuestionario para medir ansiedad-. Entrevista
estructurada.
4. Resultados:
4.1. Historia clnica:
Antecedentes personales.- Natural de Lima. Presenta
dinmica familiar disfuncional. Padres separados desde que
tiene 5 aos. En esa misma poca madre viaja a Italia
quedando a cargo de sus abuelos maternos, consideraban al
padre irresponsable. A la edad de 9 aos su madre regresa y
es llevado a Italia junto con ella. De nio se considera una
persona triste y depresiva porque lloraba demasiado ya que no
viva con su madre. Cuando esta junto con su familia se siente
ms tranquilo y con energa de hacer las cosas. A los 17 aos
por problemas econmicos en Italia debe regresar a Lima, para
continuar estudios. Ello le provoca sentimientos de tristeza
como en pocas pasadas, que no quera revivir. En Lima,
siente que aqu se debe cuidar de todo, te molestan por como
te vistes como te comportas, molestan y en cima estoy muy
preocupado por todo y tengo miedo de no volver a mi familia y
no saber como esta ellos. Actualmente esta viviendo con su
ta hermana de su madre, quien no tiene hijos y lo trata como
tal. Aun mantiene comunicacin con su madre.
Familia Origen: familia disfuncional que se separan debido a
padre irresponsable que tena un compromiso e hijos con
anterioridad que no haba comunicado a la madre de este.
Paciente no conoce a sus hermanos por parte de padre, soy
indiferente con eso. Ambos padres de profesin docentes,
como trabajaban en el mismo colegio fue donde se conocieron,
no recuerda la edad de ambos. Recuerda que son aproximados
de 40 aos, tiene una hermana de 15 aos que esta en Italia
viviendo junto con su madre. Por el momento se encuentran
separadas por las dificultades econmicas que les toca vivir.
Escolaridad.- Educacin bsica regular la inicia a los 4 aos en
el nido, sin dificultades de adaptacin, mas aun los maestros se
quejaban de desatenciones, en clase y de que no realizaba las
tareas del mismo. Cuando tena 5 aos su madre debe viajar a
Italia por motivos de trabajo, su tristeza y la separacin del
mismo, mas su falta de atencin hacen que sus notas
disminuyen, por lo que repite el primer grado de educacin
primaria. A los 7 aos inicia estudios de italiano e ingles. A los
9 aos viaja a Italia junto con su madre para concluir estudios
en educacin bsica en dicho lugar, no tuvo dificultades para
ser aceptado en colegio, se logra adaptar. Concluye estudios en
3 de secundaria ya que es parte del sistema de estudio de dicho
pas. Ingresa a la Aeronutica Militar de Italia pero debe dejarlo
ya que no logra responder de manera satisfactoria. Crisis
econmica en la familia, es as como debe viajar a Lima a los
17 aos a concluir estudios de educacin secundaria en un
colegio no escolarizado, dificultad para adaptarse a colegio
donde es insultado por su compaeros. Ingresa a la escuela de
gastronoma Le Courdon Blue. Donde actualmente esta en
segundo ciclo, volviendo a presentar dificultades en el
desempeo acadmico al desaprobar ms de la mitad de los
cursos del primer ciclo.
Vida afectiva y social.- refiere que en Italia tenia muy buenos
amigos y que no ha logrado encontrar aqu en Lima. Esto y la
separacin de su madre le generan ansiedad y tristeza.
Hbitos e intereses.- Durante la niez sus intereses se
encontraban en ver televisin o salir a pasear con sus abuelos,
muy pocas veces con su padre, juegos no hubo muchos estaba
mas preocupado por regresar al lado de su madre por lo que se
dedicaba mas a estudiar los idiomas. En Italia con sus amigos
gustaban de ir a discoteca a bailar msica tecno trans,
tomar cerveza y fumar, refiere que consuma bastante cigarros
al da pero que ya no lo hace. Se hizo habito el de salir a bailar
con sus amigos los fines de semana.
Vida sexual.- sexualmente se inicia con una prostituta a la edad
de 15 aos. Solo ha tenido una relacin de pareja sentimental a
quien deja debido a que debe de viajar de regreso a Lima.
 4.2 Pruebas psicolgicas
WAIS III
Obtiene un CI total de 87 que lo ubica a un nivel intelectual Promedio
Bajo. En la escala verbal obtiene un CI verbal de 85 que lo ubica a un
nivel Normal Promedio Bajo; a su vez en la escala ejecutiva se obtiene
un CI ejecutivo de 91 ubicndolo en un nivel Normal Promedio.
Fortalezas: en su conocimiento y bagaje cultural y de vocabulario.
Deficiencias: velocidad perceptual as como su habilidad de atencin y
concentracin frente a la resolucin operaciones numricas bsica.
ESCALA DE ANSIEDAD DE HAMILTON
Presencia de elevados indicadores de ansiedad, temor al fracaso,
insatisfaccin en las actividades que realiza, cambios de humor
constante. Dificultades en el estado sueo vigilia, para concentrarse,
y memoria alterada.
INVENTARIO DE DEPRESION (IDB)
Indicadores de depresin moderada, debido a que presenta
sentimientos de minusvala e inferioridad, as como una visin
negativa del futuro, pensamientos negativos.
ANSIEDAD RASGOS Y ESTADO (IDARE)
Se evidencia ansiedad extrema como estado de acuerdo a la
situacin actual, del mismo modo en cuanto a la ansiedad como un
rasgo dentro de su vida diaria al enfrentar situaciones estresantes o de
la vida diaria.
BENTO N
Se evidencia un posible deterioro orgnico en funcin a su nivel
intelectual, encontrndose afectado el hemisferio izquierdo en el rea
parieto occipital, comprobndose en su inatencin visual e incapacidad
en su habilidad temporo espacial
TEST DE LA FIGURA HUMANA
Se muestra con pobre personalidad, sufrida, vulnerable, sensible y con
tendencia al aislamiento, tmido, con sentimientos de minusvala, que
no se puede imponer ante situaciones adversas. Muestra caractersticas
narcisistas por su apariencia personal, prefiere ser sociable y
extrovertido as ello le resulte sumamente difcil. Suele mostrarse
irritable frente a los dems, existe melancola, lo cual compensa con su
infantilismo. Poca capacidad para el control de impulsos. Se evidencia
conflictos en el rea sexual, no logra identificarse con su rol sexual.
INVENTARIO MULTIAXIAL MILLON CLINICO - II
a. Pasivo Agresivo Estas personas se ven envueltas en disputas y
decepciones interminables, ya que dudan entre la diferencia y la
conformidad, por una parte, y el negativismo agresivo, por la otra, su
comportamiento muestra un patrn catico de explosiones de ira y
testarudez, mezclado con momentos de culpa y vergenza.
b. Antisocial El individuo lucha indiscriminadamente por la ostentacin
del poder y tiende a despreciar a los dems; tales acciones son justificables
porque, desde su punto de vista, la gente es falsa y poco digna de confianza.
c. Narcisista Dirige sus afectos hacia si mismo. Como consecuencias de
las experiencias recientes, estas personas han aprendido a sobre llevar las
propias capacidades; no obstante, esta confianza en su superioridad puede
estar basada en falsas premisas.
d. Ansiedad.- presenta tensin manifestado en una incapacidad para poder
relajarse, indecisin, inquietud y rapidez para reaccionar, quedndose de una
gran variedad de malestares fsicos,
e. Distimia.- presenta sentimientos de desanimo, carencia de iniciativa,
baja autoestima, sentimientos de inferioridad y minusvala.