TERMO DE AUTORIZAO DE USO DE IMAGEM E VOZ

Pessoa maior de 18 anos

Neste ato, e para todos os fins em direito admitidos, autorizo expressamente a utilizao
da minha imagem e voz, em carter definitivo e gratuito, constante em fotos e
filmagens decorrentes da minha participao no projeto do Centro Universitrio Senac, a
seguir discriminado:

Programa _______________________________________________________________
ttulo do projeto ___________________________________________________________
Pesquisador
(es)_______________________________________________________________
orientador _______________________________________________________________

Objetivos principais:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

As imagens e a voz podero ser exibidas: nos relatrios parcial e final do referido projeto,
na apresentao udio-visual do mesmo, em publicaes e divulgaes acadmicas, em
festivais e premiaes nacionais e internacionais, assim como disponibilizadas no banco
de imagens resultante da pesquisa e na Internet, fazendo-se constar os devidos crditos.

O aluno fica autorizado a executar a edio e montagem das fotos e filmagens,

conduzindo as reprodues que entender necessrias, bem como a produzir os
respectivos materiais de comunicao, respeitando sempre os fins aqui estipulados.

Por ser esta a expresso de minha vontade, nada terei a reclamar a ttulo de direitos
conexos a minha imagem e voz ou qualquer outro.

_______________,_____de________________de 2011.

______________________________________
Assinatura

Nome:______________________________________________________

RG.:______________________ CPF:_____________________________

Telefone1: ( ) ________________Telefone2: ( ) ________________

Endereo: __________________________________________________