ASUHAN KEPERAWATAN

INFARK CEREBRAL HEMATOMA/ ICH

Nama Mahasiswa : Arpiadiansyah

Hari/Tanggal : Kamis 30 08 2017
Ruangan : Stroke Center

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
- Nama : Ny. A
- Jenis Kelamin : perempuan
- Umur : 52 tahun
- Alamat : Jl. kelayan
- Pendidikan : SD
- Pekerjaan : Ibu rumah tangga
- Status Perkawinan : Menikah
- Agama : Islam
- Suku/Bangsa : Banjar
- Tanggal Masuk RS : 28 08 2017
- Tanggal Pengkajian : Senin 31 08 2017
- Diagnosa Medis : ICH
- No. RM : 1-6-17-64

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

- Nama : Tn. A
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Umur : 26
- Pekerjaan : Swasta
- Alamat : Jl. kelayan
- Hubungan dengan klien : Anak
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien masuk diruangan Stroke Center pada tanggal 28 08 2017 dengan
kelemahan ekstremitas mendadak sebelah kiri, pada saat pengkajian pada
tanggal 31 08 2017 jam 15.00 wita keluarga mengatakan klien mengalami
kelemahan ekstemitas kiri, sulit bicara, sakit kepala, gelisah.

2. Riwayat Kesehatan/Penyakit Sekarang

Pada tanggal 31 08 2017 seharian keluarga klien mengatakan klien
mengeluh pusing ,klien hanya meminum obat yang di beli di warung,
sebelum kejadiaan klien kelurga klien mengatakan bahwa ibunya mendadak
jatuh pada saat makan malam sekitar jam 19 wita dan kelurga mengatakan
ibunya mengalami kelemahan ekstremitas kiri. Kemudian klien langsung
dibawa ke RSUD Ulin Banjarmasin untuk dilakukan perawatan yang lebih
intensif.

3. Riwayat Kesehatan /Penyakit Dahulu

Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat penyakit Hipertensi,
klien tidak memiliki riwayat alergi apapun

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Keluarga klien mengatakan, orang tua klien juga mengalami Hipertensi

Yn. A (52 tahun) di rawat di RSUD Ulin Banjarmasin dengan diagnose

medis ICH, klien anak pertama , klien menikah dengan tn.L mempunyai 3
orang anak laki laki dan dua anak perempuan, klien mempunyai riwayat
penyakit keluarga , seperti hipertensi.
Keterangan :
 : Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Klien

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
1.1 Tanda-Tanda Vital:
TD : 160/80 mmHg (Normalnya: 120/80 mmHg)
Nadi : 98x / menit (Normalnya: 60-100x/menit)
Respirasi : 24x/ menit (Normalnya: 12-20x/menit)
Suhu : 37,8C (Normalnya: 36,0-37,5C)
SPO2 : 98 % (Normalnya: >95%)

1.2 Tingkat kesadaran klien Somnolen, GCS klien 3,1,5 dengan:

1) Eyes : 4 : Spontan
3 : Terhadap perintah
2 : Terhadap nyeri
1: Tidak ada respon

2) Verbal : 5 : Terorientasi
4 : Bingung
3 : Kata-kata tidak teratur
2 : Tidak dapat dimengerti
1 : Tidak ada

3) Motorik: 6 : Mematuhi perintah

5 : Melokalisasi nyeri
4 : Penarikan karena nyeri
3 : Fleksi abnormal
2 : Ekstensi abnormal
1 : Tidak ada respon
 1.3 Data Antropometri
Berat Badan : 60 kg
Tinggi Badan : 160 cm
IMT :
2. Kulit
Keadaan kulit klien kering, terlihat bersih, turgor kulit <2 detik, warna kulit
kecoklatan, pitting edema <2 detik.

3. Kepala dan Leher

Bentuk kepala normal, rambut klien hitam keputihan , tidak terdapat
pelebaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe.

4. Penglihatan dan Mata

Mata kanan klien tidak dapat berfungsi, konjungtiva tidak anemis, mata
tidak terbuka.

5. Penciuman dan Hidung

Bentuk hidung simetris, tidak terdapat benjolan atau lesi, tidak ada sekret,
terpasang nasal kanul 4 lpm,

6. Pendengaran dan Telinga

Struktur telinga klien tampak simetris, kebersihan telinga cukup bersih,
tidak ada sekret atau perdarahan

7. Mulut dan Gigi

Bibir klien tampak kering, struktur gigi lengkap, klien tidak mengalami
gangguan menelan taupun mengunyah. Tidak ada tanda-tanda peradangan.

8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi

8.1 Inspeksi : Klien terlihat sulit bernafas, ekspansi dada klien terlihat
simetris pernafasan klien normal tidak ada penggunaan
otot bantu nafas, ataupun cuping hidung, klien terpasang
okisigen dengan nassal kanul sebanyak 4 liter , 24 RR
klien x/menit dan saturasi oksigen: 98%
8.2 Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
 8.3 Perkusi : Suara perkusi paru klien sonor
8.4 Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak terdapat bunyi nafas
tambahan, Bunyi jantung S1 S2, irama jantung teratur
dan normal.

9. Abdomen
9.1 Inspeksi : Abdomen klien normal, pergerakan nafas klien normal,
warna kulit klien normal (kecoklatan), dan tidak terdapat
benjolan pada abdomen klien
9.2 Palpasi : Tidak terdapat benjolan dan asietas pada abdomen klien,
turgor kulit klien < 2 detik, terdapat nyeri tekan pada ulu
hati.
9.3 Perkusi : Bunyi perut klien timpani
9.4 Auskultasi : Peristaltik usus 16x/menit
10. Genetalia dan Reproduksi
Keadaan genetalia dan sistem reproduksi klien normal.

11. Ekstremitas Atas dan Bawah

Keadaan ekstremitas klien lemah, akivitas klien hanya dibantu keluarga.
Skala kekuatan otot: Sinistra Dekstra
4 44 4 2222
4 44 4 2222
Keterangan:
0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 : Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
2 : Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi
3 : Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan tahanan
4 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 : Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan otot
12. Sistem Saraf
Nervus Kranial
Nervus Olfaktori
Nervus Optikus
Nervus Okulomotoris
Nervus Trochlearis
Nervus Trigeminus
Nervus Abdusen
Nervus Fasialis
Nervus
Verstibulocochlearis
Nervus Glosofaringeus
Nervus Vagus
Nervus Asesoris
Nervus Hipoglosus
Hasil
Klien tidak dapat menentukan bau yang
dirasakan, klien mengalami penurunan
kesadaran dan terpasang Nasal Kanul
Klien tidak mampu membuka mata.
Klien tidak dapat memutar kedua bola mata
Klien tidak dapat memutar kedua bola mata
Klien tidak mampu menggerakan rahang
bawah.
Klien tidak dapat memutar kedua bola mata
Klien tidak mampu senyum, bersiul. Klien
mampu mengangkat sedikit alis mata.
Klien tidak mampu menjawab hasil test
tersebut
Klien tidak mampu membedakan rasa
Klien mampu menelan
Klien tidak mampu menggerakan bahu
Klien tidak mampu menjulurkan lidah

13. Pengkajian Tingkat Keparahan Stroke (NHSS)

NO Parameter yang dinilai SKALA Skor
1a Tingkat Kesadaran somnolen 1
1b Menjawab Pertanyaan disatria 1
1c Mengikuti perintah Mampu mengikuti satu 1
perintah
2 Gerakan mata konjugat Abnormal pada satu mata 1
horizontal
3 Visual Hemianopia total 2
4 Paresis wajah Paresis ringan 1
5a Motorik lengan kiri Tidak mampu mengangkat 2
tangan
5b Motorik lengan kanan Mampu mengangkat 1
tangan minimal 10 detik
6a Motorik Tungkai kiri Tidak ada gerakan 4
 6b Motorik tungkai kanan Tungkai jatuh sebelum 5 2
detik tetapi ada usaha
melawan gravitasi
7 Ataksia anggota badan Ataksia pada 2 atau lebih 2
ekstremitas
8 Sensorik Gangguan sensori ringan 1
hingga sedang. Ada
gangguan sensori terhadap
nyeri tetapi masih merasa
apabila disentuh
9 Bahasa terbaik Apasia ringan sedang 1
10 Disatria Disatria ringan sedang 1
11 Neglect Tidak ada atensi pada lebih 2
dari satu mobilitas
TOTAL 22
Hasil skor Pengkajian Tingkat Keparahan Stroke (NHSS) adalah 22, yaitu
defisit neurologis sangat berat.

14. Pengkajian Skala Norton

NO Keadaan pasien Hasil SKOR
1 Kondisi Fisik Umum sedang 3
2 Kesadaran Sadar penuh 4
3 Aktifitas Di tempat tidur 1
4 Mobilitas Tidak mampu bergerak 1
5 Inkontinensia Inkontinensia alvi dan urine 1
TOTAL 6
Hasil pengkajian skala norton 16, yaitu tidak ada resiko terjadinya
Dekubitus
D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL
1. Aktivitas dan Istirahat (Dirumah/Sebelum Sakit dan Dirumah
Sakit/Saat Sakit)
Di Rumah : Klien selalu melakukan aktivitas dirumah secara mandiri dan
klien sering tidur larut malam , klien siang bekerja dan jarang
untuk tidur , Klien tidur malam selama 5 jam.
Di RS : Dirumah sakit tidur klien mengalami kesulitan tidur, klien
gelisah . Klien tidak mampu melakukan aktivitas secara
mandiri di RS.
Skala aktivitas klien 5, dengan:
1 : Mandiri
2 : Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
3 : Memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana
4 :Memerlukan bantuan/pengawasan orang lain dan alat
bantu
5 : Tergantung secara total

2. Personal Hygiene
Di Rumah : Klien selalu mandi 2x sehari. Klien rutin keramas dan
menggosok gigi pada saat dirumah.
Di RS : Klien tidak dapat mandi saat dirumah sakit, klien hanya
diseka dan selalu rutin dilakukan oral hygiene.

3. Nutrisi
Di Rumah : Nafsu makan kurang baik, klien makan 2 kali sehari sedikit
demi sedikit. Klien tidak mempunyai alergi terhadap
makanan

Di RS : klien di rumah sakit terpasang selang NGT waktu makan

perawat yang memberikannya.

4. Eliminasi
Di Rumah : Klien tidak mempunyai keluhan pada saat eliminasi, klien
BAK 3-4x sehari dan BAB 1x sehari dengan konsistensi
lunak berbentuk
 Di RS : Klien menggunakan kateter urine dan popok. Dalam sehari,
popok klien dapat diganti 1-2x/sehari. Urine klien
1500cc/24 jam

5. Seksualitas
Klien berjenis kelamin perempuan

6. Psikososial
Keluarga klien mengatakan klien termasuk tipe orang yang ramah terhadap
keluarga, keluarga klien juga mengatakan menerima keadaan klien
sekarang dan berharap bisa cepat sembuh.

7. Spiritual
Kelurga klien mengatakan klien selalu sholat 5 waktu pada saat sebelum
sakit. Pada saat sakit klien tidak mampu melakukan sholat karena
mengalami kelemahan ekstremitas kiri

E. DATA FOKUS
Data Subjektif
Keluarga klien mengatakan klien sering mengeluh pusing
dan klien mendadak mengalami kelemahan
Keluarga klien mengatakan klien tampak gelisah
Keluarga klien mengatakan segala aktivitas klien dibantu oleh keluarga
klien.
Keluarga mengatakan klien gelisah tidak bisa tidur karena sakit kepalanya
Data Objektif
Klien mengalami penurunan kesadaran
Klien tampak gelisah,
Klien terpasang O2 nasal kanul 4 lpm
Keadaan umum klien tampak lemah, klien hanya dapat berbaring
ditempat,tidak mampu melakukan aktvitas secara mandiri, berjalan
Klien terpasang kateter urine
TTV: TD: 150/80 mmHg
N : 98 x/m
R : 24 x/m
 T : 37,8C
Saturasi oksigen 99 %
Skala aktivitas 5
Kesadaran SM
Skala otot
Sinistra Dekstra
4444 2222
4444 2222

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan: 28 08 2017
No Lab : 1708280292

HASIL PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN METODA
RUJUKAN
HEMATOLGI
Hemoglobin 12.7 12.50-16.70 g/dl Colormetric
Leukosit 16.4 4.65-10.3 Ribu/ul Impedance
Eritrosit 5.82 4.10-6.00 Juta/ul Impedance
Hematokrit 35.3 * 42.00-52.00 Vol% Analizer
calculates
Trombosit 26.3 1.50-3.56 Ribu/ul Impedance
CDW-CV 15.6 12.1-14.0 % Analizer
calculates
NCV,MCH,MCHC
MCV 69.0 75.0-96.0 ft Analizer
calculates
MCH 21.8 28.0-32.0 pg Analizer
calculates
MCHC 31.6 33.0-37.0 % Analizer
calculates
HITUNG JENIS
Gran % 41.6 * 50.0-70.0 % impedance
Limfosit % 50.8 * 25.0-40.0 % impedance
MID % 5.0 4.0 11.0 % impedance
Gran# 14.10 2.50 7.00 Ribu/ul impedance
Limfosit# 1.5 1.25 4.0 Ribu/ul impedance
MID# 0.8 Ribu/ul impedance
GULA DARAH SEWAKTU
Glukosa darah 133 <200 Mg/dl GOD - PAP
sewaktu
HATI
SGOT 50 0 46 u/l IFFCC
SGPT 70 0 45 u/l IFFCC
GINJAL
Ureum 33 10 - 50 Mg/dl Modif
berhelot
Creatinin 1.0 0.7 1.4 Mg/dl Jaffe
ELEKTROLIT
Natrium 141 135 - 146 Mmol/l ISE
Kalium 3.0 3.4 5.4 Mmol/l ISE
3. CT SCAN
Tanggal pemeriksaan : 28 08 2017

G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

Hari/tanggal Nama obat
Perawatan hari ke 1 1. Infus RL 20 tpm
kamis 30 2. Antrain
3. Citicoline
4. Ranitidin
5. Ketorolac
6. Metilpresolin
7. Monitol
8. Ceptriaxone
Perawatan hari ke 2 1. Infus RL 20 tpm
jumat 31 2. Nicardipin
3. Citicoline
4. Ranitidin
5. Ketorolac
6. Metilpresolin
 7. Monitol
8. Ceptriaxone
Perawatan hari ke 3 1. Infus RL 20 tpm
sabtu 01 2. Nicardipin
3. Citicoline
4. Ranitidin
5. Ketorolac
6. Metilpresolin
7. Monitol
8. Ceptriaxone

H. TERAPI SAAT INI

Nama Komposisi Golongan Indikasi / Kontraindikasi Dosis Cara
Obat Obat Pemberi
an
Infus RL Mmol/100ml Indikasi : mengembalikan 20 tpm intravena
Na = 130- keseimbangan elektrolit pada
140, K= 4-5, keadaan dehidrasi dan syok
Ca = 2-3, Cl hipovolemik..
= 109 110,
Basa = 28 Kontraindikasi :
30 meq/l hipernatremia, kelainan ginjal,
Kemasan kerusakan sel hati, asidosis
500, 1000 ml laktat
Citicolin Tiap ml Indikasi : 2x500 intravena
mengandung Keadaan akut, kehilangan mg
citicolin 125 kesadaran akibat trauma
gr cerebral atau kecelakaan lalu
lintas dan operasi otak,
memperbaiki sirkulasi darah
otak sehingga termasuk stroke
iskemik

Kontraindikasi :
Hypersensitive terhadap
citicolin
Ceftriaxo Tiap vial Antibiotik Indikasi: 2x1gr Intravena
ne cefriaxone Mengobati dan mencegah
mengandung infeksi yang disebabkan oleh
cefriaxone bakteri
sodium
setara Kontraindikasi:
dengan Wanita hamil dan menyusui,
cefriaxone 1 gangguan hati, ginjal
gr
Ketorola Tiap ampul Obat anti Indikasi : untuk penatalaksaan 2x 1gr intravena
c 1 ml inflammat nyeri akut yang berat jangka
mengandung ory drug pendek (<5 hari)
ketorolac (NSAID)
tromethamin Kontraindikasi : perdarahan
e 30 mg saluran cerna, atau perforasi,
penderita gangguan ginjal
berat atau berisiko menderita
gagal ginjal, ibu menyusui,
Nicardipi Tiap ampul Obat Indikasi : untuk menurunkan 2 x 1 gr intravena
ne mengandung penghamb tekanan darah tinggi
nicardipin at ion
HCL 1 mg calcium Kontraindikasi : tidak di
anjurkan untuk penderita
stenosis aorta
Ranitidin Tiap ampul Obat Indikasi : untuk mengurangi 3 x 80gr intravena
mengandung antihistam produksi asam lambung,
ranitidin in
HCL setara Kontraindikasi : penyakit
dengan 25 ginjal, kanker lambung, ibu
mg hamil dan menyusui, diabetes,
masalah dengan sistem imun,
Metilpre Obat Indikasi : untuk mengurangi 3 x 125 intravena
dnisolon resep gejala pendarahan seperti mg
pembengkakan, nyeri

Kontraindikasi : ibu hamil

dan menyusui, penyakit
 jantung , gangguan ginjal,
Monitol Dieuretik Indikasi : meningkatkan 5 x 100 Intravena
osmotik jumlah cairan yang di mg
keluarkan oleh ginjal,
mengurangi tekanan di otak
dan mata

Kontraindikasi : pada
penderita penyakit jantung,
ginjal, dehidrasi berat.o
haloperid obat Obat Indikasi : untuk gejala 1 amp IM
ol penenang resep skizofrenia dan masalah
perilaku atau emosional,
serta masalah kejiwaan
lainnya.
Kontraindikasi : koma,
depresi SPP karena alkohol
dan obat depresan, kejang ,
parkingson
 I. ANALISIS DATA
No. Tanggal / Data Fokus Etiologi Problem
Jam
1 31 08 2017 Ds : Agen cidera Nyeri akut
Klien mengatakan pusing di bagian biologis
kepala saat beraktivitas/berjalan
P= nyeri saat beraktivitas
Q= seperti ditusuk-tusuk
R= pada bagian kepala
S= skala nyeri 5 (sedang)
T= hilang timbul

Do : klien tampak gelisah, klien

tampak meringis menahan nyeri
TD = 150/80 mmhg
Suhu : 38,6 0C
Nadi : 89x/m
Pernafasan: 22x/m

2 31 08 2017 DS: Gangguan Resiko

Keluarga klien mengatakan klien neurologis gangguan
kurang lebih sekitar 5 hari tidak eliminasi
BAB dan biasanya 1 kali sehari (konstipasi)

DO:
Klien terpasang pumpers dan
kateter
Inspeksi: pembesaran
abdomen
Palpasi: perut terasa keras
Perkusi: redup
Auskultasi: bising usus
hampir tidak terdengar
TTV: TD: 150/80 mmHg
N : 121x/m
R : 20x/m
T : 37,8C
3 31 08 2017 DS: Gangguan Hambatan
Keluarga klien mengatakan klien neuromuscular mobilitas
tidak bisa melakukan apa-apa fisik
karena masih tangan dan kaki kiri
masih kaku
DO:
Keadaan umum klien tampak
lemah.
Kesadaran klien SM 3-1-5
Skala aktifitas 5 ( memerlukan
bantuan total).
Skala otot
Sinistra Dekstra
4444 2222
4444 2222

J. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis ( nanda, 000132)
2. Resiko gangguan eliminasi ( konstipasi ) berhubungan dengan gangguan
neurologis (Nanda, 00015)
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular
(Nanda, 00085)

K. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No No. Diagnosa Nursing Outcome Nursing Rasional
. Diagnos Intervention
a
Kepera
watan
1 00132 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Monitor ttv 1. Mengetahui
b.d agen tindakan 2. Kaji jenis dan keadaan umum
cedera keperawatan tingkat nyeri klien
biologis selama 1x 6 jam (skala nyeri) 2. Mengetahui
diharapakan nyeri 3. Ajarkan tehnik tingkat nyeri
kepala dapat relaksasi yang dirasakan
berkurang/ teratasi : 4. Bantu klien 3. Mengurangi rasa
 Kriteria Hasil: mendapatkan nyeri
1. Nyeri berkurang posisi yang 4. Mengurangi rasa
2. Klien tampak nyaman nyeri dan
rileks 5. Kolaborasi mengalihkan
3. Status dengan tim perhatian
kenyamanan medis 5. Mempercepat
meningkat penyembuhan

1. 00050 Resiko Selama 1x 6 jam 1. Berikan 1. Keluarga akan

gangguan satu shift, klien penjelasan mengerti tentang

eliminasi ( mampu: pada penyebab

1. Klien tidak konstipasi
konstipasi ) keluarga
mengalami 2. Bising usus
berhubunga tentang
konstipasi menandakan sifat
n dengan penyebab
2. Tanda-tanda vital aktivitas peristaltik
gangguan konstipasi
dalam rentang 3. Diet seimbang
neurologis normal
2. Auskultasi tinggi kandungan
bising usus serat merangsang
3. Anjurkan peristaltik dan
pada klien eliminasi reguler
makan yang 4. Memasukkan
mengandung cairan adekuat

serat membantu
mempertahankan
4. Berikan
feses yang sesuai
intake cairan
pada usus dan
yang cukup 2
membantu
liter perhari,
eliminasi reguler
jika tidak ada 5. Aktivitas reguler
kontra membantu
indikasi eliminasi dengan
5. Lakukan memperbaiki tonus
mobilisasi otot abdomen dan
sesuai merangsang nafsu

keadaan makan dan

peristaltik
klien
6. Pelunak feses
6. Kolaborasi
meningkatkan
dengan tim
 dokter dalam efisiensi
pemberian pembasahan air

pelunak usus, yang

melunakkan massa
fesses.
feses dan
membantu
eliminasi
2. 00085 Hambatan Setelah dilakukan 1. Monitoring
mobilitas tindakan vital sign 1. mengidentifikasi
fisik keperawatan sebelum/sesud kekuatan atau
berhubungan selama 1x6 jam ah latihan dan kelemahan dan
dengan (satu shift) lihat respon
dapat memberikan
gangguan hambatan mobilitas saat latihan
informasi
neuromuscul fisik dapat 1. Kaji
mengenai
ar berkurang, kemampuan
pemulihan.
dibuktikan dengan secara
kriteria hasil:
2. menurunkan
fungsional
1. Klien resiko terjadinya
atau luasnya
meningkat iskemia jaringan
kerusakan
dalam aktivitas akibat sirkulasi
awal dan
fisik darah yang jelek
dengan cara
2. Mengerti tujuan pada daerah yang
dari yang teratur,
tertekan.
peningkatan klasifikasikan
3. meminimalkan
mobilitas melalui skala
atrofi otot,
3. Memverbalisasi 1-5
meningkatkan
kan perasaan 2. Ubah posisi
sirkulasi,
dalam minimal
meningkatkan
membantu
setiap 2 jam.
kekuatan dan mencegah
3. Ajarkan klien
kemampuan kontraktur
latihan
berpindah 4. mencegah adduksi
rentang gerak
4. Memperagakan bahu dan fleksi
penggunaan alat
aktif dan
siku.
Bantu untuk pasif, libatkan
5. mempertahankan
mobilisasi keluarga
posisi fungsional
dalam
6. mencegah rotasi
melakukan
eksternal pada
 tindakan. pinggul
4. Tempatkan titik-titik tekanan
bantal pada daerah yang
dibawah menonjol paling
aksila untuk berisiko untuk
melakukan terjadinya
abduksi pada penurunan perfusi
tangan. atau iskemia.
5. Posisikan
lutut dan
panggul
dalam posisi
ekstensi.
6. Pertahankan
kaki dalam
posisi netral
dengan
gulungan
bantal.
Inspeksi kulit
terutama pada
daerah yang
tertekan dan
menonjol
secara teratur,
lakukan
massage pada
daerah
tertekan,
sanggah
tangan dan
pergelangan
pada
kelurusan
alamiah.
 L. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari / Tanggal : 31 08 2017
No. Jam Tindakan No. Diagnosa Tindakan Evaluasi Paraf
NANDA TIndakan
1 14.00 00032 1. Monitor ttv S : klien
TTV : mengatakan pusing
TD = 140/80 mmhg di bagian kepala
Suhu : 38,5 0C saat beraktivitas
Nadi : 89x/m P= nyeri saat
Pernafasan: 22x/m beraktivitas/berjalan
2. Mengkaji jenis Q= seperti berputar
dan tingkat nyeri R= pada bagian
(skala nyeri) : kepala
P= nyeri saat S= skala nyeri 5
beraktivitas (sedang)
Q= nyut nyut T= hilang timbul 5-
R= pada bagian 10 m
kepala O : klien tampak
S= skala nyeri 5 gelisah, TD =
(sedang) 160/10 mmhg
T= hilang timbul Suhu : 37,50C
5-10 menit Nadi : 80x/m
3. Mengajarkan Pernafasan :
tehnik relaksasi : 22x/m
Klien tampak
A : masalah Nyeri
menarik nafas
belum teratasi
dari hidung tahan
P : intervensi
3 detik dan
dilanjutkan
hembuskan
melalui mulut
4. Membantu klien
mendapatkan
posisi yang
nyaman :
Posisi klien
dengan semi
fowler
5. Berkolaborasi
 dengan tim medis
2 16.00 wita 00050 1. Monitoring S : keluarga
vital sign mengatakan Klien
sebelum/sesuda belum bisa BAB
h latihan dan Masih belum ada
lihat respon saat keinginan untuk
latihan BAB
2. Tentukan pola O : Kebutuhan
defekasi bagi cairan pasien
klien dan latih kurang terpenuhi
klien untuk namun dibantu
menjalankanny dengan terpsang
a infus.
Rx: usahakan TD = 150/90 mmhg
Setiap saat 1hari/x BAB Suhu : 36,50C

2. Atur waktu Nadi : 90 x/m

yang tepat Pernafasan :

untuk defekasi 20x/m

klien seperti A : masalah

sesudah makan konstipasi belum

3. Berikan teratasi

cakupan nutrisi P : intervensi di

berserat sesuai lanjutkan

dengan indikasi
4. Berikan cairan
jika tidak
kontraindikasi
2-3 liter per
hari
5. Kolaborasi
Pemberian
supositoria

3 20.00 wita 00085 1. Monitoring vital S : keluarga klien

sign mengatakan klien
sebelum/sesudah melakukan
 latihan dan lihat aktivitas
respon saat latihan tergantung secara
2. mengkaji total
kemampuan O : klien tampak
secara sulit melakukan
Setiap saat
fungsional atau karena masih
luasnya kaku,Gerak pasien
kerusakan awal masih kaku,Lutut
dan dengan cara klien fleksi
yang teratur, mencari rasa
klasifikasikan nyaman
melalui skala 1-5 TD = 156/95 mmhg
3. mengubah posisi Suhu : 36,50C
minimal setiap 2 Nadi : 98 x/m
jam. Pernafasan :
Rx: Klien 20x/m
kesulitan Skala aktivitas 5
mengubah posisi Skala otot
mika miki 5555 2222

4. mengajarkan 5555 2222

klien latihan A :masalah belum

rentang gerak teratasi

aktif dan pasif, P : intervensi di

libatkan lakukan

keluarga dalam
melakukan
tindakan.
Rx: agak
kesulitan klien
sangat kaku
5. memperrtahanka
n kaki dalam
posisi netral
dengan gulungan
bantal..
6. Inspeksi kulit
 terutama pada
daerah yang
tertekan dan
menonjol secara
teratur, lakukan
massage pada
daerah tertekan,
sanggah tangan
dan pergelangan
pada kelurusan
alamiah.

Hari / Tanggal : 01 08 2017

No. Jam No. Diagnosa Tindakan Evaluasi Paraf
Tindakan NANDA TIndakan
1. Mengkaji jenis S : klien
dan tingkat nyeri mengatakan pusing
(skala nyeri) : di bagian kepala
2. P= nyeri saat saat beraktivitas
beraktivitas P= nyeri saat
3. Q= nyut nyut beraktivitas/berjalan
4. R= pada bagian Q= seperti berputar
kepala R= pada bagian
5. S= skala nyeri 5 kepala
(sedang) S= skala nyeri 5
6. T= hilang timbul (sedang)
5-10 menit T= hilang timbul 5-
7. Mengajarkan 10 m
tehnik relaksasi : O : klien tampak
8. Klien tampak gelisah, TD =
menarik nafas 160/10 mmhg
dari hidung tahan Suhu : 37,50C
3 detik dan Nadi : 80x/m
hembuskan Pernafasan :
melalui mulut 22x/m
9. Membantu klien
A : masalah Nyeri
mendapatkan
belum teratasi
 posisi yang P : intervensi
nyaman : dilanjutkan
10. Posisi klien
dengan semi
fowler
11. Berkolaborasi
dengan tim medis
:
1. 21.20 wita 00030 1. Tentukan pola S : keluarga klien
defekasi bagi klien mengatakan klien
dan latih klien belum bisa BAB
untuk ,Masih belum ada
menjalankannya keinginan untuk
2. Atur waktu yang BAB
21.22 wita
tepat untuk defekasi O : Makan klien
klien seperti selalu habis, klien
sesudah makan tampak memakan
3. Berikan cakupan makanan dari RS
22.00 wita nutrisi berserat Kebutuhan cairan
sesuai dengan pasien kurang
indikasi terpenuhi namun
4. Berikan cairan jika dibantu dengan
tidak kontraindikasi terpsang infus.
2-3 liter per hari TD = 150/105
Setiap saat
mmhg
Suhu : 36,50C
Nadi : 79 x/m
Pernafasan :
22x/m
A ; masalah
belum teratasi
P : intervensi di
lanjutkan
2. 22.00 wita 00085 1. Ubah posisi S : keluarga klien
minimal setiap 2 mengatakan klien
jam masih kaku
2. Inspeksi kulit O :Mika miki di
terutama pada bantu perawat dan
daerah yang keluarga
tertekan dan TD = 180/90 mmhg
menonjol secara Suhu : 36,50C

teratur, lakukan Nadi : 110 x/m

massage pada Pernafasan :

21.38 wita
daerah tertekan, 20x/m

sanggah tangan dan Skala aktivitas 5

pergelangan pada Skala otot

5555 1111
kelurusan alamiah.
5555 1111
21.30 wita A : masalah
belum teratasi
P : lanjutkan
intervensi

Hari /tanggal : 02 08 2017

1. Ubah posisi S : keluarga

minimal setiap klien
2 jam. mengatakan
Rx: Klien mulai ada
kesulitan pergerakan di
mengubah kaki kir klien
posisi mika
O : keluarga
miki
klien tampak
2. Ajarkan klien
engubah posisi
latihan rentang
klien mika dan
gerak aktif dan
miki
 pasif, libatkan Skala aktivitas 5
keluarga dalam Skala otot
melakukan 5555 1111
tindakan. 5555 1111

Rx: agak A : masalah

kesulitan klien belum teratasi

sangat kaku P ; lanjutkan

intervensi

EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN)

Hari / tanggal 31 08 2017
Respon Respon Analisis Perencanaan Selanjutnya
No Jam Ev Dx Prf
Subjektif (S) Objektif (O) Masalah (A) (P)
1. 12.0 1 Keluarga Klien Masalah 1. Tentukan pola defekasi bagi
0 mengataka tampak belum klien dan latih klien untuk
n klien tersedak teratasi menjalankannya
tidak bisa saat 2. Atur waktu yang tepat untuk
BAB, saat minum, defekasi klien seperti
minum nafsu sesudah makan
kadang makan 3. Berikan cakupan nutrisi
tersedak, klien baik, berserat sesuai dengan
dapat hanya saja indikasi
menghabis belum 4. Berikan cairan jika tidak
kan bisa BAB. kontraindikasi 2-3 liter per
makan apa hari
bila d
suapi anak
nya, sudah
diberikan
obat
supositori
a namun
belum ada
keinginan
untuk
 BAB

2. 12.0 2 Klien Skala Masalah Lanjutkan intervensi

5 mengataka aktivitas belum 1. Ubah posisi minimal setiap
n 5, tremor teratasi 2 jam
tangannya klien 2. Inspeksi kulit terutama pada
gemetar, mendadak daerah yang tertekan dan
sulit muncul, menonjol secara teratur,
merubah Gerak lakukan massage pada
posisi dan pasien daerah tertekan, sanggah
melakuka masih tangan dan pergelangan
n gerakan kaku, pada kelurusan alamiah.
Tidak
terjadi
dekubitus

Jumat 01 08 2017
Analisis
Jam Respon Subjektif Perencanaan Selanjutnya
No Dx Respon Objektif (O) Masalah Prf
Ev (S) (P)
(A)
1. 21.0 1 Keluarga Klien tampak Masalah Intervensi dilanjutkan:
0 mengatakan tersedak saat teratasi Kolaborasi Pemberian
klien belum bisa minum, nafsu sebagian supositoria
BAB, saat makan klien baik,
minum kadang hanya saja belum
tersedak, selalu bisa BAB
menghabiskan
makan. apabila
di suapi anak nya
2. 22.3 2 Keluarga klien Skala aktivitas 5, Masalah Lanjutkan intervensi
0 mengatakan belum 1. Ubah posisi
klien masih sulit teratasi minimal setiap 2
menggerakan jam
 kaki dan tangan 2. Ajarkan klien
kiri nya latihan rentang
gerak aktif dan
pasif, libatkan
keluarga dalam
melakukan
tindakan.

Hari/tanggal : 02 08 2017
Analisis
Respon Subjektif Respon Objektif Perencanaan Selanjutnya
No Jam Ev Dx Masalah Prf
(S) (O) (P)
(A)
1 08.00 1 Klien Sudah diberikan Masalah Intervensi dihentikan
mengatakan obat supositoria belum
belum bias beol teratasi
2 08.05 2 Klien Skala aktivitas 5, Masalah Lanjutkan intervensi
mengatakan tremor klien belum 1. Ubah posisi minimal
tangannya masih mendadak teratasi setiap 2 jam
gemetar, sulit muncul, 2. Ajarkan klien
merubah posisi latihan rentang
dan melakukan gerak aktif dan
gerakan pasif, libatkan
keluarga dalam
melakukan tindakan.