A.

Karakteristik Demografi

1. Identitas klien
Nama Lengkap : Ny. S
Tempat ,Tanggal Lahir : Bandar, 15 Januari 1936
Jenis Kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan Terakhir : SD
Diagnosis Medis :-
Alamat : Jl. Ungaran VI Semarang

2. Keluarga atau orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungin:

a. Nama : Ny. S
b. Alamat : Jl. Ungaran IV Semarang
c. No.telp : 085641259531
d. Hub. Dengan klien : Anak

3. Riwayat Pekerjaan dan status ekonomi

a. Pekerjaan saat ini : Tidak bekerja
b. Pekerjaan sebelumnya : Wiraswasta
c. Sumber pendapatan : Pensiunan Suami
d. Kecukupan pendapatan :

4. Aktivitas Rekreasi
a. Hobi : Jalan-jalan
b. Berpergian/pariwisata : 2 bulan yang lalu berkunjung ke Pekalongan bersama kerluarga
c. Keanggotaan organisasi :-
d. Lain-lain :-

5. Riwayat Keluarga
a. Saudara Kandung :
Nama Keadaan saat ini ket
1. Sumisnah
2. Danuri
3. Aswari
4. Wastumi
5. Ambali
6. Mini
7. Ramlan
b. Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir)
- Nama :-
 - Umur :-
- Penyebab kematian :-
c. Kunjungan keluarga :-

B.Pola Kebiasaan sehari-hari

1. Nutrisi
a. Frekuensi makan : 3 kali sehari
b. Nafsu makan : baik
c. Jenis makanan : nasi, lauk, sayur, buah
d. Kebiasaan sebelum makan : minum air putih
e. Makanan yang tidak disukai : -
f. Alergi terhadap makanan :-
g. Pantangan makanan :-
h. Keluhan yg berhubungan dengan makanan :-
2. Eliminasi
a. BAK
- Frekuensi dan waktu : 2 kali sehari
- Kebiasaan BAK pada malam hari : 1 kali sehari
- Keluhan yang berhubungan dengan BAK : -
b. BAB
- Frekuensi dan waktu : 2 hari sekali pada pagi hari
- Konsistensi : lunak
- Keluhan yang berhubungan dengan BAB : -
- Pengalaman memakai laxanti/pencahar : -

3. Personal Hygine
a. Mandi
- Frekuensi dan waktu mandi : 2 kali sehari, pagi dan sore
- Pemakaian sabun (ya/tidak) : pakai sabun
b. Oral hygine
- Frekuensi dan waktu gosok gigi : 2 kali sehari, pagi dan malam
- Menggunakan pasta gigi : Iya
c. Cuci Rambut
- Frekuensi : 1 sampai 2 kali per minggu
- Penggunaan shampo : Iya
d. Cuci rambut
- Frekuensi gunting kuku : 1 kali seminggu
- Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun : Iya

4. Istirahat dan Tidur

a. Lama tidur malam : 4 jam
 b. Tidur siang : 1 jam
c. Keluhan yang berhubungan dengan tidur : -

5. Kebiasaan mengisi waktu luang

a. Olahraga : jalan-jalan sekeliling rumah setiap pagi hari
b. Nonton tv : 1 jam perhari
c. Berkebun/memasak : memasak
d. Lain-lain

6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

a. Merokok : tidak
b. Minum minuman keras : tidak
c. Ketergantungan terhadap obat : tidak

7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari

Jenis kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan
1. Sholat 10 menit
2. Jalan-jalan 10 menit
3. Nonton TV 1 jam
4. Berjemur 15 menit
5. Masak 30 menit

C. Status Kesehatan

1. Status kesehatan saat ini

a. Keluhan Utama dalam 1 tahun terakhir : nyeri pada paha kanan
b. Gejala yang dirasakan : nyeri saat berjalan jauh
c. Factor pencetus : jatuh kurang lebih setengah tahun yang lalu
d. Timbulnya Keluhan : ( ) Mendadak (ya) bertahap
e. Waktu mulai timbulnya keluhan : saat berjalan jauh
f. Upaya Mengatasi :
Pergi ke RS / klinik pengobatan/ dokter praktik : -
Pergi ke bidan / perawat : -
Mengonsumsi obat obatan sendiri : -
Mengonsumsi obat obatan tradisisonal : ya, jamu
Lain - lain : pergi ke tukang pijat
2. Riwayat Kesehatan Masa lalu
 a. Penyakit yang pernah di derita : -
b. Riwayat alergi ( obat, makanan, binatang, debu, dan lain lain ) : -
c. Riwayat kecelakaan : -
d. Riwayat dirawat di rumah sakit : -
e. Riwayat pemakaian obat : -
3. Pengkajian / Pemeriksaan Fisik (Observasi, pengukuran, auskultasi, perkusi, dan palpasi)
a. Keadaan umum (TTV) : 120/80, nadi : 88x/menit, suhu 36,5C , RR 22x/mnt
b. BB / TB : 55 kg/ 150 cm
c. Rambut : beruban
d. Mata : simetris, tidak kemerahan, tidak anemis, refleks pupil +
e. Telinga : terdapat sedikit serumen, terjadi penurunan pendengaran
f. Mulut, gigi, dan bibir : bersih, tidak ada sariawan , gigi ompong
g. Dada : simetris, tidak ada benjolan, tidak ada suara jantung
tambahan, vesikuler
h. Abdomen : datar, terdengar bising usus, timpani, tidak teraba massa
i. Kulit : keriput, tidak ada lesi
j. Ekstremitas atas : tidak ada udem
k. Ekstremitas bawah : paha kanan nyeri saat berjalan

D. Hasil Pengkajian Khusus (Format Terlampir )

1. Masalah kesehatan kronis

2. Fungsi kognitif
3. Status fungsional
4. Status psikologis (skala depresi)
5. Dukungan keluarga :

E. Lingkungan Tempat Tinggal

1. Kebersihan dan kerapihan ruangan : kamar rapi

2. Penerangan : kurang
3. Sirkulasi udara : terdapat jendela
4. Keadaan kamar mandi dan WC : bersih
5. Pembuangan air kotor : kamar mandi
6. Sumber air minum : air mineral
7. Pembuangan sampah : terdapat tempat sampah
8. Sumber pencemaran :-
9. Penataan halaman ( kalau ada) : tidak terdapat halaman
10. Privasi :-
11. Risiko injuri : jatuh
 a. Masalah Kesehatan Kronis
No Keluhan Kesehatan atau Gejala Selalu (3) Sering (2) Jarang (1) T.Pernah
yang diarasakan Klien dalam (0)
Waktu 3 bulan terakhit
berkaiatan dg Fungsi-fungsi
A Fungsi penglihatan
1. Penglihatan kabur
2. Mata berair
3. Nyeri pada mata
B Fungsi pendengaran
4. Pendengaran berkurang
5. Telinga berdenging
C Fungsi paru (pernapasan)
6. Batuk lama disertai keringat
malam
7. Sesak nafas
8. Berdahak/sputum
D Fungsi jantung
9. Jantung berdebar-debar
10. Cepat lelah
11. Nyeri dada
E Fungsi pencernaan
12. Mual/muntah
F 13. Nyeri ulu hati
14. Makanan dan minuman
banyak (berlebih)
15. Perubahan kebiasaan buang
air besar (mencret /
sembelit)
G Fungsi pergerakan
16. Nyeri kaki saat berjalan
17. Nyeri pinggang atau tulang
belakang
18. Nyeri persendian/ bengkak
H Fungsi pernafasan
19. Lumpuh/ kelemahan pada
kaki atau tulang
20. Kehilangan rasa
21. Gemeteran / tremor
22. Nyeri/ pegal pada daerah
tengkuk
I Fungsi saluran perkemihan
23. Buang air kecil banyak
24. Sering buang air kecil pada
malam hari
 25. Tidak mampu mengontrol
pengeluaran air kemih
(mengompol)

JUMLAH 8 16

Indeks kemandirian katz

No Aktifitas Mandiri Tergantung

(nilai 1) (0)
1 Mandi di kamar mandi (menggosok , membersihkan, dan mengeringkan
badan).
2 Menyiapkan pakaian , membuka dan mengenakannya
3 Memakan makanan yang telah disiapkan
4 Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri (menyisir rambut,
mencuci rambut, menggosok gigi, mencukur kumis)
5 Buang air besar di WC (membersihkan dan mengeringkan daerah bokong)
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses ( tinja)
7 Buang air kecil di kamar mandi (membersihkan dan mengeringkan daerah
kemaluan
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih
9 Berjalan dilingkungan tempat tinggal atau keluar ruangan tanpa alat
bantu, seperti tongkat.
10 Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang dianut
11 Melakukan pekerjaan rumah, seperti: merapikan tempat tidur, mencuci
pakaian, memasak, dan membersihkan ruangan
12 Belanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan keluarga
13 Mengelola keuangan ( menyimpan dan menggunakan uang sendiri)
14 Menggunakan sarana transportasi umum untuk berpergian
15 Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan aturan (takaran obat
dan waktu minum obat tepat)
16 Merencanakan dan mengambil keputusan untuk kepentingan keluarga
dalam hal penggunaan uang, aktivitas social yang dilakukan dan
kebutuhan akan pelayanan kesehatan
17 Melakukan aktifitas diwaktu luang (kegiatan keagamaan, social, rekreasi,
olahraga, dan menyalurkan hobi)
JUMLAH POIN MANDIRI 14 3
Analisa Hasil :

Poin : 13-17 : Mandiri

Poin : 0 12 : Ketergantungan

BARTHEL INDEKS

No Kriteria Dengan bantuan Mandiri

1. Makan 5 10
2. Aktivitas toilet 5 10
3. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan 5 10 15
sebaliknya, termasuk duduk ditempat tidur
4. Kebersihan diri mencuci muka, menyisir rambut, 0 5
menggosok gigi
5. Mandi 0 5
6. Berjalan dipermukaan datar 10 15
7. Naik turun tangga 5 10
8. Berpakaian 5 10
9. Mengontrol defekasi 5 10
10. Mengontrol berkemih 5 10
Total 95

Penilaian :

0 20 : ketergantungan

21 61 : ketergantungan berat/sangat tergantung

62 90 : ketergantungan berat

91 99 : ketergantungan ringan

100 : mandiri
PENGKAJIAN POSISI DAN KESEIMBANGAN

No Tes Koordinasi Keterangan Nilai

1 Berdiri dengan postur normal mampu melakukan aktivitas 3
dengan bantuan
2 Berdiri dengan postur normal, mampu melakukan aktivitas 3
menutup mata dengan bantuan
3 Berdiri dengan kaki rapat mampu melakukan aktivitas 3
dengan bantuan
4 Berdiri dengan satu kaki mampu melakukan aktivitas 2
dengan bantuan maskimal
5 Berdiri, fleksitrunk, dan berdiri ke mampu melakukan aktivitas 3
posisi netral dengan bantuan
6 Berdiri, lateral, dan fleksitrunk mampu melakukan aktivitas 3
dengan bantuan
7 Berjalan, tempatkan tumit salah mampu melakukan aktivitas 3
satu kaki di depan jari kaki yang dengan bantuan
lain
8 Berjalan sepanjang garis lurus mampu melakukan aktivitas 3
dengan bantuan
9 Berjalan mengikutui tanda gambar mampu melakukan aktivitas 3
pada lantai dengan bantuan
10 Berjalan menyamping mampu melakukan aktivitas 3
dengan bantuan
11 Berjalan mundur mampu melakukan aktivitas 3
dengan bantuan
12 Berjalan mengikuti lingkaran mampu melakukan aktivitas 3
dengan bantuan
13 Berjalan pada tumit mampu melakukan aktivitas 3
dengan bantuan
14 Berjalan dengan ujung kaki mampu melakukan aktivitas 3
dengan bantuan
JUMLAH 41

KETERANGAN:

4: mampu melakuakan aktivitas dengan lengkap

3: mampu melakukan aktivitas dengan bantuan

2: mampu melakukan aktivitas dengan bantuan maskimal

1: tidak mampu melakukan aktivitas

NILAI

42-54: mampu melakukan aktivitas

28-41: mampu melakukan sedikit bantuan

14-27: mampu melakukan bantuan maksimal

14: tidak mampu melakukan aktivitas

Resume :

Ny. S berusia lahir di Bandar, 15 Januari 1932 (80 thn), Ny. S beragama islam,
pendidikan terakhir SD, saat ini Ny. S tinggal di Semarang bersama tinggal anaknya. Dahulu Ny.
S bekerja sebagai pedagang, tetapi sekarang Ny. S mengandalkan gaji pensiunan suami dan
pemberian anaknya untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Ny. S memiliki 7 bersaudara dan
masih hidup. Ny. S makan 3x sehari berupa nasi, sayur, lauk, dan buah, dan minum air putih
sebanyak 2000 liter, nafsu makan baik, tidak ada alergi dan makanan pantangan. Ny. S BAK 4-
5x sehari dan 1x pada malam hari. Untuk BAB frekuensi 2-3 hari sekali pada pagi hari dengan
konsistensi lunak, tidak ada keluhan BAB maupun BAK. Ny. S biasa mandi dengan memakai
sabun 2 kali sehari pagi dan sore, lalu menggosok gigi meggunakan pasta gigi 2 kali sehari pagi
dan malam, mencuci rambut dengan sampo 1-2 kali seminggu. Menggunting kuku sekali dalam
seminggu dan mencucui tangan dengan menggunakan sabun. Ny. S tidur malam 4 jam sehari,
tidur siang jarang, dan tidak memiliki keluhan tidur.. untuk mengisi waktu luang dan mengisi
kegiatan sehari-hari, Ny. S biasanya berolahraga dengan jalan-jalan setiap pagi, menonton TV,
berjemur, dan beribadah. Ny. S tidak memiliki kebiasaan yang mengganggu kebiasaan seperti
merokok. Dalam rentang setengah satu tahun terakhir, Ny. S merasakan nyeri pada paha kanan
saat berjalan jauh akibat jatuh.

Dalam pengkajian masalah kesehatan kronis, Ny. S didapatkan skor 24, analisa hasilnya tidak
ada masalah kesehatan kronis sampai dengan kesehatan kronis ringan yang diderita oleh Ny. S.
Dalam pengkajian Indeks Katz diperoleh hasil 14, dengan analisa hasil Ny. S masih bisa
melakukan aktivitas dengan mandiri. Pengkajian Barthel Indeks 95, dengan analisa hasil
ketergantungan ringan. Pengkajian posisi dan keseimbangan didapatkan hasil 41, dengan hasil
mampu melakukan sedikit bantuan.