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captulo 1

Psicopatologia da
impulsividade
Hermano Tavares
Gustavo Alarco

A impulsividade descrita como uma caracterstica do com-


portamento marcada por reaes rpidas e no planejadas, em
que a avaliao das conseqncias no realizada, ou o apenas
de forma parcial, focando-se preferencialmente em aspectos ime-
diatos em detrimento das conseqncias a longo prazo.
A impulsividade tambm pode ser compreendida como um
fenmeno dinmico, um desequilbrio entre as funes propelentes
e inibitrias do comportamento. Por vezes, impulsos e desejos no
apresentam alteraes mrbidas, nem de intensidade, mas as ini-
bies so pobremente estruturadas, ocasionando perda de con-
trole peridica. Outras vezes se d o contrrio, os freios esto pre-
sentes, porm os impulsos so vividos de forma intensa e, de for-
ma recorrente, superam a inibio.
A impulsividade classicamente descrita como um compo-
nente ou trao do temperamento, um componente hereditrio e
temporalmente estvel da personalidade, mas tambm pode ser
um fenmeno adquirido por leso do sistema nervoso central. Na
clnica dos transtornos mentais, a impulsividade o fenmeno cen-
tral dos transtornos do grupamento B do Eixo II da classificao
norte-americana (transtornos da personalidade e do desenvolvi-
20 Abreu, Tavares, Cords & cols.

mento), composto pelos transtornos da personalidade anti-social,


borderline, histrinica e narcisista. Porm, como sintoma, verifica-
se tambm em transtornos psiquitricos do Eixo I transtornos
psiquitricos primrios, adquiridos ou no, como o transtorno ex-
plosivo intermitente, as dependncias e o transtorno afetivo bipolar
(TAB). Sintomaticamente, os portadores desses diagnsticos apre-
sentam impulsividade elevada em medidas de auto-relato e em
avaliaes objetivas a partir de testes e baterias neuropsicolgicas
desenvolvidas para este fim. Em outras palavras, a impulsividade
ignora a diviso didtica, porm artificial, entre os Eixos I e II,
atravessa diferentes categorias classificatrias e se estabelece como
um desafio real para o cuidado da sade mental.
Os estudos sobre impulsividade cresceram geometricamente
na ltima dcada. Uma avaliao panormica dos mesmos mostra
que se trata de um fenmeno multifacetado e contnuo. Isto , no
se pode falar de um tipo universal de impulsividade, mas de tipos
de impulsividade e de comportamentos impulsivos que se distri-
buem na populao normal, variando em intensidade de indiv-
duo para indivduo.
Perverses e parafilias talvez constituam uma exceo re-
gra e representem uma alterao qualitativa dos impulsos pela elei-
o de um objeto fixo e particular de desejo ou pela forma rgida e
estereotipada com que certos atos fora da norma social so condu-
zidos pelos indivduos acometidos. Mas esses so quadros menos
freqentes e que fogem ao escopo da presente obra. Neste e nos
prximos captulos, trataremos de comportamentos corriqueiros
da vida cotidiana que, em alguns dos nossos pacientes, pelo de-
sequilbrio dinmico mencionado, escapam ao controle. A clnica
da impulsividade tambm a clnica do excesso. Mesmo os com-
portamentos aparentemente estranhos, como a tricotilomania (ar-
rancar cabelos e plos sem controle), a dermatotilexomania (es-
carificao neurtica da pele) e outros comportamentos au-
tomutilatrios, so encontrados em formas mais brandas no nos-
so cotidiano, como nos rituais matinais em que examinamos a pr-
pria face na frente do espelho em busca de fios brancos para ar-
rancar ou cravos para espremer, ou nas formas ritualizadas e so-
cialmente aceitas de infligir leses ao corpo, que vo do simples
brinco nas orelhas at o piercing.
Manual Clnico dos Transtornos do Controle dos Impulsos 21
NOMENCLATURA: IMPULSO,
INSTINTO E ATO VOLUNTRIO

Em 1913, examinando os fenmenos volitivos, Karl Jaspers


traa os seguintes limites entre impulso, instinto e ato voluntrio:
... o impulso primrio, sem contedo e sem direo, o instinto
natural que tende inconscientemente a um fim e o ato de vontade
que produz representaes conscientes de finalidade, com conhe-
cimento dos meios e das conseqncias.
Alguns autores reservam o termo instinto para a descrio de
impulsos primrios que visam a sobrevivncia do indivduo (fome,
sede, sono, etc.). Mas Jaspers no estabelece relao entre impul-
so, instinto e ato voluntrio. Para ele, os trs so foras indepen-
dentes que interagem por meio dos processos de ponderao ou
hesitao, desembocando em uma deciso quero ou no que-
ro. Se um determinado comportamento no puder ser inibido,
ocasionando uma resoluo enviesada, quase sempre em seu fa-
vor, ele ser chamado de ato impulsivo.
Nobre de Melo (1979) divide esse processo decisrio em qua-
tro fases:

A fase de inteno ou propsito, quando tendncias bsi-


cas, impulsos, desejos e temores inconscientes exercem
sua influncia inicial.
A fase de deliberao, quando o sujeito faz a apreciao
das implicaes de cada alternativa.
A fase da deciso propriamente dita, que marca o incio da
ao.
A fase de execuo, representada pelo processo dinmico
de um conjunto de atos que so combinados para atingir
o objetivo escolhido.

Outros autores tratam os termos instinto e impulso como si-


nnimos, ou, como Freud, acreditam que os instintos so impulsos
primrios e os outros impulsos so elaboraes dos primeiros or-
ganizadas ao longo do desenvolvimento psquico. Em 1915, Freud
destacou os seguintes componentes da resposta instintiva:

A presso: a essncia do instinto representada por sua energia.


22 Abreu, Tavares, Cords & cols.

A finalidade: segundo Freud, a finalidade do instinto


sempre a satisfao, que somente pode ser alcanada pela
supresso do estado de estimulao da fonte do instinto,
em outras palavras, este sempre busca uma satisfao.
O objeto: por meio do qual o instinto atinge satisfao.
A fonte: o processo somtico do qual se origina o instinto.

Posteriormente, Freud divide os impulsos em duas catego-


rias: instinto de vida (Eros) e instinto de morte (Tanatos). Ainda
hoje, essa classificao se mostra til, porque verificamos que a
literatura moderna sobre o assunto ocupa-se principalmente de
dois fenmenos de impulsividade primria: a perda de controle
sobre apetites e desejos, de um lado, e a perda de controle sobre a
agresso e comportamentos destrutivos, de outro.
Completam o quadro dos comportamentos impulsivos estu-
dados aqueles que so determinados por falha de diferentes fun-
es inibitrias, a saber a inibio mais primitiva determinada pe-
las emoes negativas bsicas como medo, tristeza e nojo; a inibi-
o ensejada por processos cognitivos como planejamento, ponde-
rao e deliberao; e a inibio mais elaborada e complexa dos
sentimentos afiliativos, que se assenta sobre os componentes ante-
riores (afeto e cognio), acrescida da funo da empatia, que re-
dunda na aquisio de um cdigo de valores para a conduo do
convvio em sociedade.

A CLASSIFICAO DOS TRANSTORNOS DO IMPULSO

Em contraste com a crescente ateno que recebem, a im-


pulsividade e os transtornos do impulso esto entre os temas mais
mal tratados na atual classificao psiquitrica. Alguns diagnsti-
cos, como a bulimia nervosa, o transtorno de dficit de ateno/
hiperatividade (TDAH), o TAB e o transtorno da personalidade
borderline (TPB), esto classificados separadamente em supra-
categorias distintas (transtornos da alimentao, transtornos do
humor, etc.), nas quais as questes pertinentes ao impulso so abor-
dadas na formulao diagnstica, muitas vezes de forma margi-
nal. Simultaneamente, o DSM-IV contempla uma seo de trans-
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tornos do controle dos impulsos no classificados em outro lugar.


A designao clara, uma seo residual que agrega diagnsti-
cos que no puderam ser reunidos sob outra rubrica, portanto,
no esto agregados por uma semelhana psicopatolgica, exceto
pela questo da impulsividade. Porm, se considerarmos a nature-
za multidimensional desta, inevitvel certa inquietao diante
da vizinhana forada entre quadros to dspares como a piromania
e o jogo patolgico. Resumidamente, os diagnsticos que compem
essa seo so:

Transtorno explosivo intermitente: caracterizado por epi-


sdios distintos de fracasso em resistir a impulsos agressi-
vos, resultando em srias agresses ou destruio de pro-
priedades.
Cleptomania: caracteriza-se por falha recorrente em resis-
tir a impulsos de roubar objetos desnecessrios para o uso
pessoal ou insignificantes em termos de valor monetrio.
Piromania: caracterizada por um padro de comportamen-
to incendirio por prazer, gratificao ou alvio da tenso.
Jogo patolgico: caracteriza-se por um comportamento
mal-adaptativo, recorrente e persistente, relacionado a
jogos de azar e apostas.
Tricotilomania: caracteriza-se pelo ato de puxar de forma
recorrente os prprios cabelos por prazer, gratificao ou
alvio da tenso, acarretando uma perda capilar percep-
tvel.
Transtorno do controle dos impulsos sem outra especificao:
trata-se de uma categoria residual, qual so atualmente
relegadas sndromes que ainda aguardam validao
oniomania (compras compulsivas), impulso sexual exces-
sivo, dermatotilexomania, automutilao recorrente e as
chamadas dependncias de tecnologia, como dependn-
cia de internet e videogame.

A classificao que apresentaremos a seguir deve ser vista


como uma proposta integradora dos diferentes fenmenos impul-
sivos que observamos na clnica cotidiana. Comeamos pelos fen-
menos ocasionados por perda de inibio:
24 Abreu, Tavares, Cords & cols.

1. por afetividade negativa reduzida, ou instabilidade


afetiva,
2. por dficits de ateno, planejamento e por disfuno
executiva e, finalmente,
3. por deficincia de empatia e por conduta anti-social.

Em seguida, passamos aos fenmenos em que a exacerbao


dos impulsos primria:

4. a perda de controle sobre a agressividade e


5. a perda de controle sobre apetites e desejos.

Destemor, comportamento
aventureiro e instabilidade afetiva

O primeiro freio comportamental caracteriza-se por emo-


es bsicas de medo/ansiedade, tristeza e nojo. Isto , o receio
ou a memria de uma conseqncia negativa suscitada por um
afeto negativo interrompe ou muda o curso original da ao. Al-
guns indivduos apresentam afetos negativos reduzidos. So, por
natureza, relativamente refratrios a ameaas, no se sentem
desconfortveis na presena de um risco maior, como a maioria
das pessoas, e, por isso mesmo, so aptos a usufrurem melhor o
prazer propiciado por atividades perigosas. o caso tpico do
praticante de esportes radicais (automobilismo, montanhismo,
etc.). Contudo, essas no so apresentaes patolgicas de de-
sinibio comportamental. Em geral, nesses casos, a pouca ansie-
dade compensada por um esprito crtico e habilidades cogni-
tivas compensatrias. Com efeito, a prtica desses esportes requer
planejamento e articulao executiva. Porm, se tal capacidade de
planejamento e antecipao de conseqncias no est devida-
mente desenvolvida, ou no suficiente para contrabalanar o
esprito aventureiro, pode-se observar dificuldade de adaptao
em graus variveis. Em seguida, apresentamos dois casos ilus-
trativos.
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 CASO CLNICO 

Jlio tem 47 anos e sempre gostou de praticar esportes. Na juventude,


apreciava o esqui aqutico. Aos 22 anos, descobriu as corridas de kart.
Com o desenvolvimento profissional, pde se dedicar a um novo hobby, o
motociclismo. Aos 30 anos, passou a participar de corridas em carter
semiprofissional, correndo em algumas etapas do circuito nacional. Nas
corridas, sempre se destacou pelo arrojo, interpretado por alguns de seus
prprios colegas como franca imprudncia. Ele sofreu alguns acidentes,
teve trs fraturas, mas que no deixaram seqelas motoras e nem arra-
nharam sua disposio de continuar correndo. Quando questionado pe-
los amigos, sempre respondia que todos morreriam um dia; portanto, se-
ria prefervel partir fazendo o que se gosta. Ento, houve um acidente
grave seguido de trauma crnio-enceflico. A recuperao de Jlio durou
um ano. Ele voltou s pistas contra todas as recomendaes, pois as
leses sofridas poderiam afetar suas habilidades visuo-espaciais. Ele,
contudo, negou-se a realizar exames mais acurados nesse sentido. O fim
da histria, infelizmente, trgico, Jlio teve um novo acidente e ficou
tetraplgico.

 CASO CLNICO 

Alzira tem 52 anos, viva e me de dois filhos que no moram mais


com ela. Alzira ficou triste quando perdeu o marido, h dois anos. Ela
no aparenta a idade que tem, muito assediada e benquista em sua
vizinhana por ser afetiva e participar de todas as iniciativas beneficen-
tes da comunidade. No ltimo ano ela teve muitos pretendentes, mas
decidiu que no se casar de novo. Relata que sempre teve comporta-
mento sexual desinibido para os padres de sua gerao, mas que se
continha por respeito ao marido. Atualmente, tem participado de ses-
ses de sexo grupal. Fez novos amigos com quem sai e, s vezes,
bebe em excesso. J se viu em situaes difceis, como ter de dirigir
embriagada e ser vtima de assalto por se encontrar sozinha na rua de
madrugada. Porm, nada disso a desestimula, ela aprecia muito sua
nova vida e se preocupa apenas em preservar sua privacidade. Por
insistncia do filho, aceitou procurar um mdico, porque seu colesterol
subiu desde que passou a beber e a se alimentar mais fora de casa.
No se incomodou em relatar ao mdico sua vida privada, mas se mos-
tra completamente refratria a qualquer ponderao sobre os riscos de
suas opes. Ela alega que, at o momento, no teve conseqncias
negativas, e que prefere abreviar um pouco a vida, mas aproveit-la
melhor, agora que pode.
26 Abreu, Tavares, Cords & cols.

H casos em que ambas as categorias de afetos esto presen-


tes, negativos e positivos, mas no h estabilidade. Nesses casos,
os afetos alternam-se rapidamente e, muitas vezes, so vividos de
forma intensa. Os afetos desempenham um papel estratgico na
organizao do comportamento, pois reforam ou inibem um im-
pulso, evocam memrias especficas de contextos anteriores simi-
lares ao presente e orientam o comportamento para algumas for-
mas de respostas preferenciais. Por exemplo, a viso de um pai
abusando emocionalmente de uma criana pode provocar raiva e
angstia em um observador. Ele se recorda de situaes da prpria
infncia em que fora humilhado por outro adulto e logo reage,
repreendendo de modo veemente o pai. Certos indivduos so ro-
tineiramente tomados por suas emoes, envolvendo-se em situa-
es constrangedoras como a descrita e exibindo comportamento
errtico em funo da instabilidade e da alternncia rpida de emo-
es. O paradigma clnico desses casos o TPB. Em seguida, des-
crevemos um caso.

 CASO CLNICO 

Lcia tem 25 anos. Desde pequena, descrita como expressiva, porm


caprichosa. Ela estabelece relacionamentos facilmente e os perde da
mesma forma. Por isso, quase no tem amizades de longa data. Ela so-
fre muito com essa condio e reage de forma intempestiva aos rompi-
mentos, tendo tentado suicdio duas vezes, uma aos 15 anos e outra aos
17 anos de idade, ambas causadas por trminos de namoro. admirada
por sua sensibilidade potica e, s vezes, discriminada por sua forma de
se vestir e de expressar opinies originais. Lcia tem dificuldades de re-
lacionamento com a me. s vezes, no auge de sua angstia, aps bri-
gas e discusses, ela se corta para aliviar a tenso. J iniciou graduao
em Letras, que abandonou porque brigou com um professor. Fez dois
anos de Administrao, namorou um colega de turma e abandonou o
curso quando o relacionamento acabou. Atualmente estuda Jornalismo.
Est em busca de ajuda profissional porque, em suas palavras: dessa
vez quero acabar alguma coisa que comecei.
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Cognio e disfuno executiva

As funes cognitivas, em especial a ateno, a memria e o


planejamento, seguem aos afetos na funo moduladora do com-
portamento. Elas esto envolvidas na identificao de estmulos,
no estabelecimento de hierarquia entre eles, na eleio e, final-
mente, na execuo da ao. As aes planejadas so preferveis
quando o contexto requer mais preciso do que velocidade de res-
posta. Elas se opem s reaes instintivas, que so sbitas e geral-
mente provocadas por estmulos especficos, por exemplo, a viso
de um animal feroz.
Nenhuma outra espcie impe mudanas ao meio ambiente
de forma to radical como o ser humano. Essas mudanas, em
geral, incorrem em reduo do risco imediato de agresses do meio
e em uma crescente complexidade de estmulos e contextos. As-
sim, ao longo da histria da civilizao humana, tem-se mostrado
cada vez mais interessante inibir as reaes instintivas, substituin-
do-as por aes planejadas, que se baseiam na memria de expe-
rincias anteriores para escolha da resposta comportamental mais
desejvel. Enquanto a ao executada, seu curso e suas conse-
qncias imediatas e futuras so analisados em um processo de
retroalimentao que define a rota e garante o objetivo final.
Novamente, os indivduos variam em relao ao grau de es-
pontaneidade, velocidade e elaborao de suas respostas e na pro-
poro em que expressam aes instintivas versus aes planeja-
das. Algumas pessoas se notabilizam por ser inteligentes, mas re-
correntemente fracassam em responder de forma adequada aos
desafios da vida por no conseguirem se organizar. O paradigma
clnico por excelncia nesses casos o do TDAH. Os sintomas de
TDAH manifestam-se na infncia ou na adolescncia. Com o pas-
sar dos anos, a hiperatividade e os sinais de inquietao motora
sofrem reduo espontnea, mas a inabilidade para concentrar-se
no essencial e manter um curso estvel de vida, assentado em es-
colhas coerentes, persiste e tem grande impacto negativo na vida
28 Abreu, Tavares, Cords & cols.

dessas pessoas, as quais tambm apresentam, entre as caracters-


ticas exteriores mais bvias, o comportamento errtico. Em segui-
da, relataremos um quadro tpico.

 CASO CLNICO 

Nivaldo tem 35 anos. Ele abandonou a escola aos 15 anos porque no


tinha pacincia para ficar sentado escutando o professor falar. Seu pai,
que era vendedor, levou-o para trabalhar com ele. Em pouco tempo, com
seu jeito espontneo e divertido, Nivaldo cativou uma clientela prpria
maior que a do pai. Aos 20 anos, foi trabalhar no Japo. Retornou um ano
depois e, com o dinheiro que ganhou, abriu uma padaria em sociedade
com o irmo. Aos 22 anos, sentindo-se angustiado com a rotina rigorosa
do seu negcio, vendeu sua parte para o irmo e foi trabalhar para um
amigo em uma empresa de pesquisa de opinio. A rotina dinmica e o
trabalho externo o encantaram. Mais uma vez, Nivaldo cresceu rapida-
mente, sendo que, dessa vez, com o auxlio de uma nova parceira que
organizava sua agenda e seus compromissos, ele logrou grande suces-
so. Abriu um negcio prprio no ramo e casou-se com sua scia. Hoje,
chefia uma equipe de cerca de 120 funcionrios. H um ano, teve um
filho com a esposa, e esta decidiu permanecer mais em casa. Os negci-
os de Nivaldo se desorganizaram. Ele fechou contratos desvantajosos,
perdeu prazos e colocou a empresa em risco. Seus amigos e funcionri-
os se exasperam ao v-lo ocupar-se de detalhes irrelevantes e negligen-
ciar por semanas as solicitaes de clientes importantes. Ele j perdeu
repetidas vezes o celular e a agenda eletrnica, esquece os compromis-
sos e est sempre atrasado. Recentemente aceitou buscar ajuda, porque
est sendo pressionado por credores de dvidas que contraiu para man-
ter a empresa aberta.

As semelhanas fenomenolgicas entre o caso de Lcia (TPB)


e o de Nivaldo (TDAH do adulto) so marcantes. Ambos so
errticos por excelncia, necessitando de outros e de seu apoio
para sanar deficincias pessoais. Os relacionamentos ficam sobre-
carregados e algumas pessoas afastam-se. Por serem ambos de
natureza afetiva, sofrem com essa condio. A prtica do diagns-
tico diferencial do comportamento errtico (se por instabilidade
do afeto ou da cognio) no mero exerccio terico. Tal resolu-
o redunda na eleio de prticas teraputicas particulares para
cada caso e, na verdade, representa um dos maiores desafios da
clnica moderna dos transtornos mentais.
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Frieza afetiva e conduta anti-social

O desejo de ser estimado e o medo da reprovao so, certa-


mente, moduladores importantes do comportamento com vistas a
uma melhor adaptao. Para isso, importante ser capaz de reco-
nhecer os cdigos de conduta social explcitos e implcitos, ou seja,
preciso recorrer empatia. Trata-se de um complexo de opera-
es mentais que comeam pela suposio do outro como seme-
lhante e passam por buscar entender, pela perspectiva alheia, quais
seriam as sensaes, as emoes, o raciocnio e as respostas mais
provveis. Em outras palavras, a empatia composta pelas fun-
es afetivas e cognitivas, acrescidas da funo da projeo dessas
habilidades em outra pessoa. Sujeitos com deficincia emptica
so providos de pouca emoo, logo, no conseguem sup-la nos
outros, ou no conseguem ler adequadamente sentimentos alheios
e ponderar sobre os efeitos de suas atitudes.
Ao descrever tais comportamentos, Hare (Harpur; Hart; Hare,
1994) enfatiza a necessidade de diferenciar a conduta anti-social
primria da secundria. Esta ltima seria o resultado de uma impul-
sividade extrema, calcada em casos de instabilidade como os j
descritos, acrescida de uma agressividade particularmente mar-
cante. O comportamento anti-social primrio distingue-se pela
quase ausncia de emoes positivas ou negativas. Esses indivduos
foram descritos por Schneider (1948) como frios de alma, causando
estranheza no contato pessoal pelo distanciamento afetivo em rela-
o ao interlocutor e, s vezes, ao prprio relato. So capazes de
descrever situaes em que perpetraram atrocidades ou em que fo-
ram vtimas delas sem envolvimento emocional. Sua afetividade
pouco elaborada costuma lhes conferir uma expressividade um pouco
pueril, e seu trao biogrfico mais importante a ausncia de laos
afetivos e de amizades significativas. O aprendizado pode ser preju-
dicado se o embotamento afetivo for extremo, pois a ausncia de
emoes negativas inviabiliza o condicionamento pela punio, en-
quanto a ausncia de afetos positivos reduz a suscetibilidade de
modulao do comportamento por reforo social ou por outra grati-
ficao. Contudo, se a afetividade no for inteiramente reduzida e
a deficincia emptica for compensada por uma inteligncia aci-
ma da mdia, trata-se de um indivduo singular. Caso ele consiga
30 Abreu, Tavares, Cords & cols.

coadunar seus objetivos com o de um grupo maior, ser visto como


um lder destemido e um estrategista louvado pela resistncia em
situaes desesperadoras. Se seus interesses forem em direo con-
trria aos da sociedade, ser um ardiloso contraventor. Para facili-
tar o exerccio da diferenciao descrevemos a seguir dois casos,
respectivamente, de conduta anti-social secundria e primria.

 CASO CLNICO 

Joo tem 27 anos. Teve uma infncia normal, mas, na adolescncia, pas-
sou a apresentar problemas disciplinares crescentes, que culminaram em
expulses sucessivas de trs escolas. Aos 17 anos, abandonou os estu-
dos para tocar bateria em um grupo musical. Excursionou pelo interior e
envolveu-se com o trfico de drogas em uma tentativa mal planejada de
financiar sua carreira musical. Foi preso e solto dois anos depois. Hoje
trabalha para uma firma de cobrana, mas sonha com a possibilidade de
voltar a tocar. Nos fins de semana, ele se embriaga, ocasies em que se
envolve em brigas e, s vezes, em luta corporal. Apesar das dificuldades,
preserva algumas amizades dos tempos da carreira musical e sempre
surpreende pelo carinho e considerao com os animais. H alguns me-
ses, surrou um policial civil que estava maltratando um gato vira-lata. Um
amigo o trouxe para tratamento, pois seu temperamento explosivo o colo-
ca em dificuldade recorrente. Devido briga com o policial, Joo no
pode retornar cidade natal.

 CASO CLNICO 

Fernando tem 32 anos. Desde pequeno, notabilizou-se pela independn-


cia em relao aos seus tutores. Abandonou a escola aos 15 anos e
passava a maior parte do tempo com pessoas mais velhas e con-
traventores do bairro em que morava, em particular com o dono de uma
banca de jogo de bicho e o proprietrio de um prostbulo. Hoje, possui
seu prprio estabelecimento, onde explora drogas e prostituio. Preso
por porte de drogas, alegou ser dependente e buscou tratamento para
conseguir um atestado de que est sob seguimento teraputico. Nunca
teve relacionamentos amorosos significativos, seus contatos so pessoas
com quem mantm relaes primordialmente comerciais. J teve dois
scios e suspeito de ter ordenado a execuo de um deles.

A diferenciao entre a conduta anti-social secundria e a


primria facilitada quando recorremos aos enredos de filmes que
retratam organizaes criminosas. Tipicamente, os roteiros mos-
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tram um ou mais sujeitos como Joo, irritadios, de natureza pou-


co previsvel, que comprometem a si ou a seus parceiros por rea-
es impensadas e conduta agressiva fora de contexto mesmo para
o meio em que vivem. A personalidade de Fernando, em geral,
representada pela figura do chefe do bando, igualmente violento,
porm mais contido. Este, em geral, usa sua agressividade visando
seu benefcio, seu domnio social e para assegurar a hierarquia.

Irritabilidade e agressividade
As sees anteriores ocuparam-se dos casos em que a libera-
o comportamental se deu pela debilidade de um mecanismo ini-
bitrio. Esta e a prxima se ocuparo dos quadros em que o meca-
nismo envolvido um impulso primariamente intenso. Para fins
didticos e para facilitar a fluidez do texto, vamos inverter a or-
dem nessas sees, comeando pelo caso, seguido de uma anlise
descritiva da fenomenologia implicada.

 CASO CLNICO 

Marcelo tem 28 anos. Mora com a noiva, que lhe deu um ultimato, amea-
ando romper a relao se ele no se tratasse. H uma semana, ele foi
comprar bananas na feira a pedido dela e envolveu-se em uma discusso
com o feirante, perdeu o controle e quebrou a banca de frutas. Teve de ser
retirado da delegacia pela noiva e no permaneceu preso porque a vtima
retirou a queixa. O evento que motivou a agresso foi irrisrio se compara-
do exuberncia da reao. Ele solicitou banana nanica ao feirante, que
insistiu que ele levasse outro tipo de banana. Marcelo ento respondeu de
forma rspida e iniciou-se a discusso que teve o desfecho relatado. O
paciente conta que, para sua infelicidade, esses episdios so comuns em
seu cotidiano. H pouco tempo, ao ser ofendido verbalmente por um moto-
rista no trnsito, perseguiu-o e, no sinal vermelho, desceu do carro. Arran-
cou o motorista pela janela, quando foi detido por pedestres que passavam
pelo local. Marcelo faixa preta em carat e tem fora e habilidades sur-
preendentes para uma pessoa de baixa estatura e fsico comum como o
dele. Seu mestre no quer mais trein-lo porque ele no tem demonstrado
a disciplina necessria, envolvendo-se em brigas de rua quando isso deve-
ria ser evitado ao mximo. Ele prprio sente muita vergonha de seu des-
controle e est motivado para tratar-se, porque quer recuperar o respeito
da noiva e de seu mestre. Alm disso, seus episdios de exploso so
seguidos de dias de remorso genuno que o torturam.
32 Abreu, Tavares, Cords & cols.

O diagnstico de Marcelo transtorno explosivo intermiten-


te (TEI). O TEI caracterizado pela desproporo entre a reao
agressiva e o que a suscitou. Esta no tem nenhum objetivo, ser-
vindo apenas catarse emocional. Normalmente, ocasiona dano
grave a pessoas ou a propriedades e grande remorso ao agressor,
que, afora esses episdios, no reconhecido como pessoa parti-
cularmente violenta. Em geral, esses indivduos so descritos por
quem os conhece como espontneos, sinceros e irritveis. Seu tra-
tamento, alm de tcnicas de manejo da raiva, classicamente in-
clui treino de assertividade. De forma paradoxal, eles apresentam
dificuldades em estabelecer limites nas relaes interpessoais. Mui-
tos dos episdios de perda de controle so precedidos por eventos
em que o portador de TEI sentiu-se ofendido e no reagiu. No caso
das bananas, Marcelo vinha de um dia anterior tpico, em que ha-
via trabalhado excessivamente, tolerado piadas desagradveis do
chefe sobre sua estatura e dormido pouco noite porque a noiva o
tinha chamado para uma longa conversa sobre o relacionamento.
De forma mais ou menos caracterstica, esses indivduos toleram
situaes abusivas porque no sabem como se esquivar ou det-
las, recorrendo resposta automtica da agresso quando sa-
turados. Some-se a essa deficincia o pavio curto inerente a essa
personalidade e entende-se que no por acaso que o adjetivo
explosivo faz parte da sigla TEI.
Em formas subclnicas, podem ocorrer outras manifestaes,
como gritar, proferir ofensas, lanar objetos parede ou bater por-
tas. O TEI provavelmente representa o extremo de um contnuo de
irritabilidade e respostas agressivas sem finalidade de dominao
ou subverso da ordem social. Ele mais descrito nos homens,
mas pode ser subdiagnosticado em mulheres, j que nelas a auto-
agresso mais comum e, por isso, menos perceptvel. Muitas ve-
zes, a auto-agresso (bater a cabea, cortar-se, etc.) praticada
como forma de autopunio e tentativa frustrada e paradoxal de
conter a prpria agressividade.
Manual Clnico dos Transtornos do Controle dos Impulsos 33

Apetite, desejo e dependncia

 CASO CLNICO 

Mara tem 34 anos e publicitria. Aps uma carreira meterica, ela per-
deu todo o seu patrimnio e credibilidade. Nos ltimos cinco anos ela tem
usado cocana inalada e crack, comprometeu suas amizades e deixou a
filha com seus pais. Ela prpria solicitou internao aps um episdio de
overdose em que teve uma convulso e acordou seminua no sof de uma
casa desconhecida. Os amigos, condodos de sua situao e saudosos
da amiga fiel que ela fora, organizaram-se e pagaram seu tratamento.
Com uma semana de internao, ela precisou ser revistada, pois dava
sinais ntidos de intoxicao por cocana. Os enfermeiros da clnica en-
contraram pequenas pedras de crack meticulosamente costuradas den-
tro da bainha de suas calas. Os amigos e muitos membros do corpo
profissional da clnica interpretaram o fato como demonstrao da falta
de compromisso de Mara com o tratamento e como sinal de um transtor-
no da personalidade anti-social.

Mara dependente de cocana. Isso significa que o uso da


droga ao longo do tempo ganhou precedncia sobre qualquer ou-
tro objetivo e prioridade em sua vida. Essa subverso de valores
resultou em condutas anti-sociais que, no entanto, nunca ocorre-
ram antes de seu envolvimento com drogas. O artifcio para escon-
der a cocana sugere premeditao e revela que sua capacidade de
planejamento est presente quando necessria. De fato, Mara rea-
gir de forma intempestiva se for agraciada com acesso direto e
irrestrito cocana. Porm, se o contexto lhe impe barreiras, ela
se mostra uma hbil estrategista. Tal capacidade preservada de
planejamento muitas vezes erroneamente tomada como demons-
trao da ausncia de impulsividade. Com efeito, todos os mode-
los de impulsividade discutidos at este ponto se notabilizam pela
falta de um objetivo especfico e pela incapacidade de se planejar
a resposta comportamental. Mara tem objetivo definido (conse-
34 Abreu, Tavares, Cords & cols.

guir cocana) e os meios cognitivos para alcan-lo. O que se en-


contra alterado no impulso no sua elaborao, mas a fora
inescapvel do desejo que fixa um objeto e no admite alternati-
vas. Alm disso, sua ambigidade (solicitar a internao e ao mes-
mo tempo preparar-se para dispor da droga enquanto estiver re-
clusa) um elemento tpico desse quadro, em que o indivduo se
v preso pelo conflito de desejar tanto algo que lhe faz to mal.
Muitos dos sintomas da sndrome derivam desta oposio: tentati-
vas vs de estabelecer controle sobre o abuso e artifcios para re-
duzir as conseqncias negativas. Essa dinmica observada no
s na dependncia de substncias psicoativas como tambm nas
chamadas dependncias comportamentais, ou prtica excessiva de
comportamentos formadores de hbito, como os jogos de azar, as
compras, o sexo e a comida.
Aps um perodo de tratamento adequado, Mara no usou
mais cocana. Todas as suas condutas socialmente dissonantes (pe-
dir dinheiro emprestado e no pagar, mentir, negligenciar a filha e
os amigos) desapareceram. Ela est cursando faculdade de Fisio-
terapia e dedica parte de seu tempo a uma ONG de alfabetizao
de idosos.

CONSIDERAES FINAIS

Estudar a impulsividade e suas variadas apresentaes signifi-


ca estudar as motivaes do comportamento humano e suas instn-
cias controladoras. Essas instncias de controle podem ser genri-
cas, as principais foram consideradas anteriormente, e tambm es-
pecficas para cada tipo de comportamento em questo. A multi-
plicidade desses mecanismos confere plasticidade ao comportamen-
to, alm de garantias contra a falncia eventual de um sistema, pois
outro pode apresentar desenvolvimento compensatrio para a ma-
nuteno do equilbrio e a adaptabilidade do comportamento.
importante, ento, ter em mente que, quando um paciente se apre-
senta com uma sndrome impulsiva, ele provavelmente tem uma
forma de impulsividade predominante, mas para que a perda de
Manual Clnico dos Transtornos do Controle dos Impulsos 35

controle se manifeste preciso que outras formas de impulsividade


coadjuvantes se apresentem tambm, ou uma perda muito focal de
controle ou um impulso especfico poderiam ser naturalmente aba-
fados pelo crescimento vicariante de outra funo. Assim sendo, no
caso de um dependente, o mecanismo central envolvido o desejo
patolgico, mas, para que a sndrome se manifeste plenamente,
provvel que haja a contribuio de certa dificuldade de planeja-
mento ou instabilidade afetiva, ou ambas.
A boa prtica da clnica dos transtornos do impulso implica a
localizao do tipo dominante de impulsividade, o estabelecimen-
to do tratamento especfico, a avaliao de outras formas concor-
rentes de impulso e perda de controle e o estabelecimento de uma
hierarquia de objetivos e procedimentos para otimizao do tra-
tamento.

REFERNCIAS

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. DSM-IV-TR: manual diagnsti-


co e estatstico de transtornos mentais. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2002.
HARPUR, T. J.; HART, S. D.; HARE, R. D. Personality of the psychopath.
In: COSTA Jr, P. T.; WIDIGER, T. A. (Eds.). Personality disorders and the
five-factor model of personality. Washington DC: American Psychological
Association, 1994. p. 149-173.
NOBRE DE MELO, A. L. Psiquiatria. Rio de Janeiro: Civilizao Brasileira,
1979. v. 1.
SCHNEIDER, K. Las personalidades psicopticas. 2. ed. Madrid: Morata, 1948.
TAVARES, H. A neurobiologia dos transtornos do impulso. In: BUSATTO
FILHO, G. (Org.). Fisiopatologia dos transtornos psiquitricos. So Paulo:
Atheneu, 2006. p. 207-226.
TAVARES, H. Jogo patolgico e suas relaes com o espectro impulsivo-
compulsivo, 2000. Tese (Doutorado) Faculdade de Medicina, Universi-
dade de So Paulo, So Paulo, 2000.
TAVARES, H. Modelos neurobiolgicos para a fissura por drogas. In:
BUSATTO FILHO, G. (Org.). Fisiopatologia dos transtornos psiquitricos.
So Paulo: Atheneu, 2006. p. 181-189.
36 Abreu, Tavares, Cords & cols.

TAVARES, H. Personalidade, temperamento e carter. In: BUSATTO FI-


LHO, G. (Org.). Fisiopatologia dos transtornos psiquitricos. So Paulo:
Atheneu, 2006. p. 191-205.
TAVARES, H.; GENTIL, V. Pathological gambling and obsessive-compulsive
disorder: towards a spectrum of disorders of volition. Revista Brasileira
de Psiquiatria, v. 29, n. 2, p. 107-117, 2007.