HISTORIA CLINICA

HOSPITAL: Essalud

SECCION: Ciruga CAMA: 518A

Condori Huaman Hilser

Apellido paterno Apellido materno Nombres

Edad: 33 aos Sexo: Masculino

1) ECTOSCOPIA:

Paciente de sexo masculino de 30 aos aparentemente, aparentemente buen

estado general.

2) ANAMNESIS:

2.1) FILIACION:

Nombre: Hilser Condori Huaman

Edad: 33 aos

Sexo: Masculino

Raza: Mestiza

Religin: Cristiano

Ocupacin: Obrero
 Procedencia: Huancavelica

Estado civil: Conviviente

Lugar de nacimiento: Huancavelica

Fecha de nacimiento:

Grado de instruccin: Superior completa

Fecha de ingreso: 10/04/15

Modo de ingreso: Emergencias

Fecha y hora de historia clnica:

2.2) ENFERMEDAD ACTUAL

Sntomas principales:

Tiempo de enfermedad: 2 dias

Forma de inicio: Insidioso

Curso de la enfermedad: Progresivo

Relato cronolgico:

Paciente refiere que hace aproximadamente 48 horas antes de su ingreso

presenta dolor abdominal tipo clicos de alta intensidad en la Fosa Iliaca

Derecha con intensidad de 5/10 que se extiende hacia el epigastrio

Revisin anamnesica por aparatos y sistemas:

Piel: turgencia y elasticidad normal; color concuerda con el resto del cuerpo

sistema linftico

aparato locomotor: Aparentemente normal

aparato cardiovascular: Aparentemente normal

 Aparato digestivo: Lo referido en enfermedad actual

aparato urogenital: Aparentemente normal

sistema nervioso: Aparentemente normal

sistema endocrino: Aparentemente normal

sistema hematopoytico: Aparentemente normal

2.3) FUNCIONES BIOLOGICAS

Apetito: Aparentemente normal

Sed: Aparentemente normal

Sueo: Aparentemente normal

Orina: Aparentemente normal

Deposicin: Aparentemente normal

Cambio ponderal: Aparentemente normal

2.4) ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

Vivienda:

Vestimenta:

Alimentacin:

Hbitos nocivos: Ninguno

Crianzas de animales:

Viajes:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

 Enfermedades previos: Ninguno

Traumatismos previos: Ninguno

Alergias: Ninguno

Antecedentes quirrgicas: Ninguno

Hospitalizaciones: Ninguno

Medicamentos frecuentes: Ninguno

ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre: Ninguno

Padre: Ninguno

Hermano: Ninguno

Hijos: Ninguno

Parejas: Ninguno

3) EXAMEN FISICO

3.1) EXAMEN GENERAL:

Control de signos vitales

Temperatura: 37,8 C

frecuencia respiratoria: 22x

frecuencia del pulso:92x

Presin arterial: 100/70 mmHg

Peso:

Talla:
 3.1.1) ASPECTO GENERAL:

Piel y anexos:

T.C.S.C:

Huesos y articulaciones:

Sistema linftico:

3.2) EXAMEN REGIONAL

a) CABEZA:

Crneo: Forma Normoceflico, de tamao y volumen normal. No se palpan

prominencias, depresiones o puntos dolorosos

Ojos: pupilas isocricas, foto reactivas, iris de color de color negro, reflejo de
acomodacin y consensual presente

Nariz:

Odos:

Boca:

Orofarngeo:

b) CUELLO

Inspeccin:

Palpacin:

Auscultacin:

c) APARATO RESPIRATORIO:
 Inspeccin:

Palpacin:

Percusin:

Auscultacin:

d) APARATO CARDIOVASCULAR:

Inspeccin:

Palpacin:

Percusin:

Auscultacin:

e) EXAMEN DE ABDOMEN:

Inspeccin:

Palpacin:

Percusin:

I) PLANTEAMIENTO PRELIMINAR: relacin de problemas, impresin diagnostica.

Relacion de problemas

-Colicos

- Dolor abdominal FID

II) PLAN DE TRABAJO

 1) Planes diagnsticos (exmenes auxiliares, interconsultas, etc.)

Ecografia de Abdomen

2) Plan teraputico:

3) Plan educativo para el paciente:

III) EVOLUCION

1. Aspectos subjetivos:

2. Aspectos objetivos:

2.1) Examen fsico

2.2) Exmenes auxiliares e interconsultas

3. Juicio clnico

4. Plan de trabajo (para cada problema)

4.1) Plan diagnostico

4.2) Plan teraputico

4.3) Plan educativo para el paciente

IV) EPICRISIS