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Patologia

Daurita D. Paiva

Introduo de citocinas, linfcitos TCD4+ e TCD8+ podem


induzir diretamente a morte de macrfagos infec-
A tuberculose uma doena granulomatosa que
tados, reduzindo a viabilidade de bacilos. A lise de
ocorre na infeco pelo Mycobacterium tuberculo- macrfagos infectados, ento, resulta na formao
sis e acomete preferencialmente o pulmo. A infec- de granulomas caseosos.
o est relacionada, inicialmente, com a inalao A capacidade de conter a infeco pelo
da micobactria e termina com uma resposta de M. tuberculosis envolve uma rede complexa de
hipersensibilidade tardia, mediada por linfcitos diferentes subpopulaes de linfcitos T, e sua
T. A patogenia da tuberculose depende do poder habilidade de montar e manter uma resposta
da micobactria de sobreviver no citoplasma de imunolgica eficaz.
macrfagos, clulas de linhagem mieloide, cuja O granuloma tuberculoso, denominado
funo principal fagocitar e destruir micro- de tubrculo, caracterizado pela presena
organismos. Ao ser fagocitado, o bacilo desenca- de necrose caseosa central, com infiltrado
deia uma resposta inflamatria com produo de perifrico de macrfagos modificados (clu-
molculas efetoras solveis; tais como citocinas, las epiteliides e clulas gigantes), linfcitos,
interleucinas e um grande nmero de quimiocinas. plasmcitos e fibroblastos (Fig.4.1). A clula
Estas molculas regulam a resposta imunolgica gigante tipo Langhans, formada pela fuso
do hospedeiro e controlam a infeco na maioria de macrfagos, apresenta citoplasma amplo
dos pacientes imunologicamente competentes e ncleos distribudos na periferia celular em
(aproximadamente 90%). Em adio produo forma de ferradura (Fig.4.2).

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Figura 4.1. Granuloma em parnquima pulmonar. Figura 4.2. Clula gigante multinucleada tipo
Arranjo nodular e presena de clula gigante tipo Langhans. Ncleos dispostos na periferia em forma
Langhans. H&E x 10. de ferradura. H&E x40.
(Ver Anexo Imagens coloridas) (Ver Anexo Imagens coloridas)

Estudos experimentais mostram que a Tuberculose Primria


reao granulomatosa est na dependncia
Pacientes que entram em contato com o bacilo
da imunidade mediada por clulas, na qual os
pela primeira vez, geralmente crianas, desen-
linfcitos TCD4+ so de fundamental impor-
volvem um tipo de tuberculose dita primria. Ao
tncia sabido que a alterao qualitativa e
ser inalado, o bacilo fagocitado pelos macrfa-
quantitativa dos linfcitos T, principalmente
gos alveolares onde desencadeiam uma reao
linfcitos TCD4+, em pacientes com sndrome
inflamatria inespecfica local, posteriormente
de imunodeficincia adquirida (SIDA), leva a
so transportados, tambm pelos macrfagos,
uma proliferao exacerbada de bacilos. Possi-
aos linfonodos hilares reproduzindo o mesmo
velmente, o acmulo de clulas no granuloma
padro de resposta inflamatria. Por volta da
forme uma trama capaz de circunscrever o
segunda semana ocorre, ento, uma resposta do
ambiente txico, trama essa necessria ao tipo celular, mediada por linfcitos TCD4+ Estas
controle das micobactrias e proteo do pa- clulas secretam interferon- que ativa macr-
rnquima pulmonar, limitando a disseminao
da infeco.
Outras doenas infecciosas ou no, Figura 4.3. Bacilos lcool-cido resistentes.
como hansenase, sarcoidose, histoplasmose, Ziehl-Neelsen- x 100. (Ver Anexo Imagens
coloridas)
paracoccidioidomicose, criptococose, sfilis,
brucelose e silicose, podem apresentar padro
granulomatoso. Assim, a identificao do
agente etiolgico em pesquisa direta, cultura
ou em material fixado fator determinante
no diagnstico. No tecido fixado em formol,
o bacilo pode ser detectado atravs de co-
loraes especiais, imuno-histoqumica ou
PCR (Fig.4.3). No entanto, a identificao de
bacilos nas formas paucibacilares, pode ser
extremamente difcil.

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fagos para destruir micobactrias. Linfcitos Figura 4.4. Caverna tuberculosa. Cavidade
com centro necrtico. Linfonodos hilares
TCD8+ lisam macrfagos infectados levando
comprometidos. (Ver Anexo Imagens coloridas)
formao de reao granulomatosa com necrose
caseosa (reao de hipersensibilidade tardia).
A impossibilidade da bactria sobreviver em
ambiente extracelular hostil, leva ao controle
da doena.
O ndulo tuberculoso primrio (ndulo
de Ghon), geralmente est localizado em rea
subpleural inferior do lobo superior, ou rea
superior do lobo inferior. A associao do
ndulo subpleural e de linfonodos hilares, de-
nominada de complexo de Ghon. Em pacientes
com bom estado imunolgico a regresso desta
leso leva cicatrizao da rea comprome-
Figura 4.5. Tuberculose. Comprometimento
tida com calcificao posterior. O bacilo, no pleural e parenquimatoso.
entanto, permanece inerte por muitos anos, (Ver Anexo Imagens coloridas)
na rea cicatrizada, dentro de macrfagos. Em
alguns casos, principalmente em pacientes com
comprometimento do sistema imunolgico,
particularmente crianas desnutridas, idosos e
pacientes com AIDS, a doena pode progredir
para formas disseminadas graves.

Tuberculose Secundria
No adulto, em pessoas que tiveram contato prvio
com o bacilo, ocorre a tuberculose secundria.
Conseqncia da reativao de um foco pri-
mrio, ou atravs de novo contato com pessoas
portadoras do bacilo, reinfeco. Tem incio nos
segmentos pulmonares apicais posteriores, com
produo de uma reao inflamatria com gra-
nulomas coalescentes e necrose caseosa (resposta
celular e de hipersensibilidade), levando a necrose
tecidual e formao de cavidades que podem multiplicao dos bacilos nesta leso facilitada
medir de alguns centmetros at reas extensas, pela maior aerao da caverna. Complicaes
ocupando praticamente todo o pulmo. Esta da tuberculose pulmonar primria e secundria
cavidade tem origem quando a leso compro- so relativamente freqentes, principalmente
mete a parede do brnquio, com destruio da o comprometimento pleural com empiema e
mesma e eliminao do material necrtico para fibrose pleural (Fig.4.5).
o exterior. A cavidade, ou caverna tuberculosa, Na dependncia da qualidade da resposta
constituda por uma parede fibrosa, com prolife- imunolgica e de tratamento adequado pode haver
rao de granulomas caseosos e extensa necrose regresso da leso, com cicatrizao e fibrose que
central, onde proliferam os bacilos (Fig.4.4). A deixam seqelas de maior ou menor gravidade.

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Tuberculose Disseminada e M. tuberculosis desenvolvem tuberculose
bacilfera, altamente contagiosa, com padro
As formas disseminadas da tuberculose ocorrem
no reativo e escassa formao de granulomas
na ausncia de uma resposta imunolgica adequa-
(Fig.4.7).
da, onde, aps a disseminao do bacilo por via
hematognica, tem incio uma leso granulomato- Tuberculose Extrapulmonar
sa, geralmente rica em bacilos, formando ndulos
pequenos e amarelados (tuberculose miliar), seja A partir de um foco inicial, primrio ou se-
no parnquima pulmonar, seja em pleura, fgado, cundrio, pode haver disseminao do bacilo,
medula ssea, meninges, ou qualquer outro rgo atravs da rvore traqueobrnquica, da cor-
(Fig. 4.6). rente sangunea ou linftica levando a formas
Pessoas com comprometimento do estado isoladas, localizadas mais frequentemente na
imunolgico e simultaneamente co-infectadas pleura, linfonodos, ossos, articulaes, apa-
pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV+) relho gastrintestinal, rins e sistema nervoso.
A disseminao por contiguidade, via
Figura 4.6. Tuberculose miliar. Ndulos pequenos linftica ou hematognica causa frequente
distribudos no parnquima pulmonar e na
superfcie pleural. (Ver Anexo Imagens coloridas) de tuberculose pleural, podendo ocorrer a
disseminao de granulomas na superfcie
pleural (Fig.4.6) e colees purulentas na
cavidade pleural. A organizao do exudato
leva a fibrose pleural com aderncias fibrosas
entre a pleura parietal e visceral, muitas vezes
promovendo o encarceramento pulmonar
(Fig.4.5).
O acometimento de linfonodos pode
acontecer como forma extrapulmonar isolada,
freqente em pacientes HIV+, embora tam-
bm ocorra em pacientes HIV negativos. Em
uma srie de 70 bipsias de linfonodos, em
pacientes infectados pelo HIV+ e com AIDS,
a infeco pelo M tuberculosis foi observada
em 31% dos casos.
Figura 4.7. Tuberculose no reativa. Necrose Tuberculose abdominal pode envolver
caseosa central, escassas clulas epitelioides e
ausncia de clulas gigantes.
qualquer parte do aparelho gastrintestinal, o
(Ver Anexo Imagens coloridas) sexto local mais frequente de tuberculose ex-
trapulmonar. Ocorre atravs da disseminao
hematognica a partir de um foco primrio
de tuberculose pulmonar na infncia com
reativao tardia, deglutio de secreo em
paciente com tuberculose pulmonar ativa,
disseminao direta de rgos adjacentes, e
atravs de vasos linfticos de linfonodos ab-
dominais comprometidos. A doena acomete
o intestino delgado e grosso, sendo mais fre-
quente no leo terminal, possivelmente devido

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estase fisiolgica aumentada e exuberncia MURPHY, H.S.; WARD, P.; RUBIN, E. Inflamao.
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CADERNO ZERO
Titulao dos Autores

Editorial: A Tuberculose Nos Artigo 1: Tuberculose


Primeiros Anos do Sculo Epidemiologia E Controle
XXI No Brasil
Agnaldo Jos Lopes Miguel Aiub Hijjar
Professor Substituto da Disciplina de Pneumologia Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga Secretaria
e Tisiologia da Faculdade de Cincias Mdicas de Vigilncia em Sade Ministrio da Sade.
da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Mestre em Pneumologia pela Universidade Federal Maria Jos Procpio
Fluminense. Doutorando em Pneumologia pela Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga Secretaria
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. de Vigilncia em Sade Ministrio da Sade.

Jos Manoel Jansen


Artigo 2: Etiologia
Professor Titular da Disciplina de Pneumologia e
Tisiologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Fabrice Santana Coelho
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Doutor Setor de Micobactrias do Laboratrio de
em Pneumolgia pela Universidade Federal de So Bacteriologia do Hospital Universitrio Pedro
Paulo. Membro Titular da Academia Nacional de Ernesto. Mestre em Microbiologia.
Medicina.
Elizabeth de Andrade Marques
Domenico Capone Professora Adjunta do Departamento de
Professor Adjunto da Disciplina de Pneumologia Microbiologia da Faculdade de Cincias Mdicas
e Tisiologia da Faculdade de Cincias Mdicas da da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Doutor Chefe do Laboratrio de Bacteriologia do
em Radiologia e Imagenologia pela Universidade Hospital Universitrio Pedro Ernesto. Doutora em
Federal do Rio de Janeiro. Microbiologia.

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Artigo 3: Patogenia e Jos Manoel Jansen
(Vide Editorial)
Imunologia
Agnaldo Jos Lopes
Agnaldo Jos Lopes
(Vide Editorial)
(Vide Editorial)

Jos Manoel Jansen Mario Oti Soares


(Vide Editorial) Mdico Residente do Servio de Radiologia
do Hospital Universitrio Pedro Ernesto da
Domenico Capone Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
(Vide Editorial
Ricardo dos Santos Pinto
Artigo 4: Patologia Mdico Residente do Servio de Radiologia
do Hospital Universitrio Pedro Ernesto da
Daurita D. Paiva Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Professora Adjunta da Disciplina de Anatomia Hlio Ribeiro de Siqueira
Patolgica da Faculdade de Cincias Mdicas da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Professor Assistente da Disciplina de Pneumologia
e Tisiologia da Faculdade de Cincias Mdicas da
Artigo 5: Histria Natural e Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Mestre
em Pneumologia pelo Instituto de Doenas do
Apresentao Clnica Trax da Universidade Federal do Rio de Janeiro
(IDT-UFRJ).
Agnaldo Jos Lopes
Rafael Barcelos Capone
(Vide Editorial)
Acadmico de Medicina da Universidade Gama
Ursula Jansen Filho.
Mdica Ps-Graduada em Pneumologia e
Tisiologia pela Universidade do Estado do Rio Artigo 7: Tuberculose
de Janeiro. Especialista em Pneumologia pela
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Extrapulmonar
Domenico Capone
Domenico Capone
(Vide Editorial)
Professor Adjunto da Disciplina de Pneumologia
e Tisiologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Roberto Mogami
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Doutor Professor Adjunto da Disciplina de Radiologia da
em Radiologia e Imagenologia pela Universidade Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade do
Federal do Rio de Janeiro. Estado do Rio de Janeiro.
Jos Manoel Jansen Agnaldo Jos Lopes
Professor Titular da Disciplina de Pneumologia e (Vide Editorial)
Tisiologia da Faculdade de Cincias Mdicas da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Doutor Bernardo Tessarollo
em Pneumolgia pela Universidade Federal de So Mdico Residente do Servio de Radiologia
Paulo. Membro Titular da Academia Nacional de do Hospital Universitrio Pedro Ernesto da
Medicina. Universidade do Estado do Rio de Janeiro.

Artigo 6: Diagnstico Daniel Leme da Cunha


Radiogrfico e Tomogrfico Mdico Residente do Servio de Radiologia
do Hospital Universitrio Pedro Ernesto da
da Tuberculose Pulmonar Universidade do Estado do Rio de Janeiro.

Domenico Capone Rafael Barcelos Capone


(Vide Editorial) Acadmico de Medicina da Universidade Gama Filho.

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Hlio Ribeiro de Siqueira Denis Muniz Ferraz
Professor Assistente da Disciplina de Pneumologia Professor Assistente da Disciplina de Pneumologia
e Tisiologia da Faculdade de Cincias Mdicas da e Tisiologia da Faculdade de Cincias Mdicas da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Mestre
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Mestre
em Pneumologia pela Universidade Federal doRio
em Pneumologia pelo Instituto de Doenas do de Janeiro.
Trax da Universidade Federal do Rio de Janeiro
(IDT-UFRJ). Artigo 10: Tuberculose na
Jos Manoel Jansen Infncia
(Vide Editorial) Clemax Couto SantAnna
Professor adjunto do Departamento de Pediatria da
Artigo 8: Diagnstico Faculdade de Medicina da Universidade Federal do
Rio de Janeiro.
Laboratorial da Tuberculose
Angela Maria Werneck Barreto
Artigo 11: Tuberculose no
Mdica do Servio de Laboratrio do Centro Idoso
de Referncia Professor Hlio Fraga. Mestre em Roberto Alves Loureno
Microbiologia. Professor Adjunto da Disciplina de Medicina
Interna e do Programa de Ps-Graduao em
Paulo Cesar de Souza Caldas Cincias Mdicas da Faculdade de Cincias
Bilogo do Servio de Laboratrio do Centro de Mdicas da Universidade do Estado do Rio de
Janeiro.
Referncia Professor Hlio Fraga. Especialista em
Microbiologia. Agnaldo Jos Lopes
(Vide Editorial)
Carlos Eduardo Dias Campos
Bilogo do Servio de Laboratrio do Centro de Artigo 12: Tratamento
Referncia Professor Hlio Fraga. Especialista em
Helio Ribeiro de Siqueira
Microbiologia.
(Vide captulo 7)
Ftima Moreira Martins
Farmacutica e Bioqumica do Servio de
Artigo 13: Quimioprofilaxia
Laboratrio do Centro de Referncia Professor Teresinha Yoshiko Maeda
Hlio Fraga. Mestre em Microbiologia. (Vide captulo 9)

Arnaldo Jos Noronha Filho


Artigo 9: Tuberculose e Aids (Vide captulo 9)
Arnaldo Jos Noronha Filho
Professor Auxiliar da Disciplina de Pneumologia Artigo 14: Tratamento
e Tisiologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Cirrgico da Tuberculose
Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Pulmonar
Teresinha Yoshiko Maeda Giovanni Antonio Marsico
Professora Assistente da Disciplina de Pneumologia Cirurgio Torcico do Instituto de Doenas do
e Tisiologia da Faculdade de Cincias Mdicas Trax da Universidade Federal do Rio de Janeiro
da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. (IDT-UFRJ). Cirurgio Torcico do Hospital Geral
Mestre em Pneumologia pela Universidade Federal do Andara.
Fluminense.

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