HOSPITAL NACIONAL DE SAN MARCOS

MOISES VILLAGRN
POST-GRADO DE CIRUGA GENERAL

OBSTRUCCIN INTESTINAL POR VLVULO

CASO CLNICO

DR. JOSU RICARDO DAZ SEGURA

RESIDENTE I

San Marcos, noviembre de 2016

 RESUMEN

Los vlvulos del tracto gastrointestinal constituyen una causa

importante de abdomen agudo, no tanto por su frecuencia como por la
gravedad de sus posibles complicaciones. Todos ellos tienen un
mecanismo fisiopatolgico comn que consiste en una obstruccin
intestinal en asa cerrada que provoca una isquemia. Las
manifestaciones clnicas son inespecficas por lo que el radilogo tiene
un papel muy importante para identificar precozmente los signos de
torsin ms comunes, como el pico de pjaro o el remolino, y los
signos de isquemia potencialmente reversible o irreversible. El
tratamiento de eleccin en la mayora de los casos es quirrgico, bien
para corregir las causas y preservar el rgano volvulado, o para
resecarlo en caso de necrosis.
 CASO CLNICO
OBSTRUCCIN INTESTINAL
Se presenta el caso de un paciente de 77 aos, originario, residente y
procendente del municipio de Comitancillo, San Marcos, evanglico,
casado, agricultor.

MOTIVO DE CONSULTA:

Distencin abdominal de tres das de evolucin#

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciete refiere que desde hace mas o menos tres das inicia con dolor
y distencin abdominal acompaado de dificultad para defecar y
nuseas, el dia de hoy cuadro se agudiza por lo que decide consultar
este centro.

ANTECEDENTES
MEDICOS: No refiere

FAMILIARES: No refiere

QUIRURGICOS: Laparotoma Exploratoria hace 7 meses por

obstruccin intestinal.

ALERGICOS: No refiere.

TRAUMATICOS: No refiere.

VICIOS Y MANAS: Bebedor ocasional.

REVISIN POR SISTEMAS:

GASTROINTESTINAL: Refiere alteracin en sus hbitos de
defecacin constantes.
EXAMEN FISICO DE INGRESO:
P/A:130/80 mmHg FC: 80 x FR: 24 x T: 37C SpO2: 97 %

Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, agresivo

por momentos, con fascies de ansiedad, normocfalo, pupilas
isocricas, foto-reactivas, cuello mvil, no adenopatas, trax
simtrico, expandible, pulmones con adecuado murmullo vesicular
bilateral, corazn rtmico, no taquicrdico, no soplos, abdomen:
globoso, con cicatriz de incisin mediana supra-para-infra-umbilical,
RGI metlicos, disminuidos, blando, depresible, con leve dolor
generalizado, sin visceromegalia palpable, sin signos de irritacin
peritoneal, Genitales externos de aspecto normal, extremidades
simpetricas, mviles, no edema, llenado capilar menor de 3 segundos,
pulsos distales palpables reflejos osteotendinosos conservados, fuerza
muscular V/V, Glasgow de 15 puntos.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
DOLOR ABDOMINAL

OBSTRUCCIN INTESTINAL:

a) Obstruccin por Bridas y Adherencias.

b) Obstruccin por Vlvulo.
PLAN DIAGNSTICO

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

HEMATOLOGA:

WBC: 8,000 cel/mm3

Lymph 10.3 %

Mid 8.7 %

Gran 81 %

HGB 14.2 g/dl

HCT : 42 %

PKT: 190,000 cel/mm3

SRICAS:

GLU: 133.9 mg/dl

BUN: 32.94 mg/dl

CREAT: 1.1 mg/dl

Na+: 142 meq/l

K+: 3.9 meq/l

Ca+: 9.1 meq/l

TP: 14 seg.

TPT: 30 seg.

ELECTROCARDIOGRAMA:

Ritumo sinusal normal.

PLAN TRATAMIENTO:

Solucin Salino: Bolus de 1000 cc IV para una hora, luego a 140

cc/hr (100 % de sus RB)

Ceftriaxona 1 gr. IV cada 12 hrs.

Metronidazol 500 mg IV cada 8 hrs.

Ranitidina 50 mg. IV cada 12 horas.

Se procede a inciar terapa de rehidratacin va endovenosa con

solucin salino al 0.9 % de acuerdo a su edad, se incia esquema de
tratamiento antibitico cubriendo agentes patgenos frecuentes en
obstruccin intestinal, se procede a colocacin de sonda nasogstrica
la cual drena escasa cantidad de material alimenticio, se coloca sonda
urinaria sin problemas, para monitoreo de excreta, la cual drena orina
clara, se procede a dar plan educacional a paciente y familiares de
inicio de tratamiento mdico, el cual de fracasar en las prximas 24
horas se proceder a realizar tratamiento quirrgico, se considera que
paciente podra cursar con obstruccin intestinal mecnica por bridas y
adherencias secundaria a secuelas de procedimiento quirrgico
anterior, sin embargo paciente refiere que ese mismo procedimiento
fue en su momento debido a un cuadro similar al presente, por
obstruccin intestinal por lo que tambin se considera que paciente
podra cursar con vlvulo de colon lo que causa obstruccin,
pendientes de realizar Rayos X de trax y abdomen.
Paciente quien se maneja estado de hidratacin durante
aproximadamente 3 horas, tiempo en el cual se obtienen los
resultados de Rayos X de Trax y abdomen, evidenciando:

Figura No. 1 Rayos X de Trax P/A:: Se evidencia la trquea con leve desplazamiento hacia la izquierda, silueta cardaca
conservada, parnquima pulmonar con importante radiolucidez lo cual es sugestivo de atrapamiento areo, adems se
observa imagen en la regin subdiafragmtica izquierda sugestiva de asa de intestino con importante dilatacin.
Figura No. 2, Rayos X de Abdomen simple: se evidencia columna lumbosacra central, sin prdida de los espacios
intervertebrales, no se observan sobras del psoas, se observa imagen radiolucente que cubre la totalidad del campo
abdominal, con morfologa de grano de caf, sugestivo de asas de intestino dilatadas secundarias a vlvulo de colon, no se
observa gas distal.
Con las imgenes de Rayos X de Trax y abdomen se concluye que
hallazgos son sugestivos de Obstruccin Intestinal por Vlvulo, por lo
que se da plan educacional a paciente y familiares y se pasa a Sala de
Operaciones para tratamiento quirrgico:

NOTA OPERATORIA
En Sala de Operaciones, paciente en decbito supino, bajo
efectos de anestesia general, previa asepsia y antisepsia, mas
colocacin de campos estriles se procede a:
INDICACIN: OBSTRUCCIN INTESTINAL.

INCISIN: MEDIANA SUPRA-PARA-INFRA UMBILICAL.

HALLAZGOS: VOLVULO DE COLON SIGMOIDES.

COLON REDUNDANTE

PROCEDIMIENTO: DEVOLVULACIN

TAXIS INTESTINAL

PEXIA DE COLON A LA PARED ABDOMINAL.

LAVADO DE CAVIDAD ABDOMINAL.

CIERRE POR PLANOS.

Fig. No. 3. Imagen que demuestra la importante dilatacin del intestino colnico, ntese la torcin
del intestino sobre s mismo en la parte inferior.

EVOLUCIN

Paciente con adecuada evolucin clnica y quirrgica 72 horas

despus del procedimiento, abdomen benigno, herida operatoria
limpia, abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpacin, con
adecuado trnsito intestinal, se decide egreso de paciente con plan
educacional estricto sobre procedimiento electivo de reseccin de
colon.
 REVISIN BILBIOGRFICA:
VLVULOS DEL TRACTO GASTROINTESTINAL
El vlvulo describe un estado en el que el intestino se torsiona sobre
su eje mesentrico, situacin que determina la obstruccin parcial o
completa de la luz intestinal y una afectacin variable de su perfusin
sangunea. Este trastorno afecta mas al colon. Pese a la relativa
rareza del vlvulo de colon en EE. UU., por detrs del cncer y de la
diverticulitis, esta lesin causa cerca del 5% de las obstrucciones del
intestino grueso. Sin embargo, en la regin conocida como cinturn del
vlvulo, una zona que se extiende a lo largo de Sudamrica, Africa,
Oriente Medio, India y Rusia, el vlvulo colonico es mas frecuente y
supone alrededor del 50% de todos los casos de obstruccin colonica.

Cualquier zona del intestino grueso se puede torsionar si se queda

adherida a un mesenterio largo y colgante, que se fija al retroperitoneo
por una base estrecha. No obstante, la anatomia mesenterica explica
que el volvulo se de mas frecuentemente en el colon sigmoideo, con
menos frecuencia en el colon derecho e ileon terminal (casi siempre,
se habla de vlvulo cecal) o en el ciego (la basculacin cecal, estado
donde el ciego se mueve con facilidad en sentido caudocefalico,
fomenta el volvulo) y todavia sea menos comun en el colon transverso.

Los vlvulos del tracto gastrointestinal son enfermedades graves,

difciles de sospechar clnicamente y potencialmente, letales. En la
mayor parte de los casos el tratamiento de eleccin ser quirrgico. El
diagnstico precoz es necesario por lo que el papel del radilogo es
fundamental para detectar los principales signos en la radiografa
simple y en la TC.

Vlvulo Gstrico

El estmago se apoya fundamentalmente en la unin gastroesofgica

y el ploro, y est fijado en la cavidad peritoneal por 4 ligamentos de tal
manera que, para que se produzca el vlvulo, alguno de estos
anclajes anatmicos debe encontrarse ausente o ser anormalmente
laxo. Lo ms frecuente es que se deban a defectos diafragmticos
congnitos o adquiridos, como la eventracin o la hernia de hiato
paraesofgica que permite al estmago moverse a lo largo de su eje
longitudinal. En un 30% no se demuestrala causa.

Pueden ser de 2 tipos

Organoaxial: El estmago gira en torno a un eje longitudinal que une

la unin gastroesofgica y el ploro. El antro adopta una posicin
anterosuperior y el fundus posteroinferior de modo que la curvatura
mayor se coloca por encima de la menor. Es el ms frecuente en
adultos, 2 de cada 3 casos, y habitualmente se asocia a una hernia
paraesofgica.

Mesenteroaxial: El estmago rota sobre un eje transversal que es el

ligamento gastroheptico. El antro asciende hacia el lado izquierdo por
encima del fundus que pasa a ocupar una posicin inferior derecha.
Puede ser un vlvulo complejo con rotacin en ambos ejes. Es ms
frecuente en ninos y se debe a laxitud o ausencia de las fijaciones
ligamentosas. Clnicamente, el vlvulo gstrico se caracteriza por la
trada de Borchardt: dolor epigstrico violento, nuseas sin vmitos, e
incapacidad para introducir correctamente la sonda nasogstrica. En la
radiografa simple, el estmago est muy distendido con niveles
hidroareos y, el diafragma est elevado. La TC es til para detectar
malrotaciones, identificar la posicin del ploro y cardias, conocer el eje
de torsin y determinar la relacin entre las curvaturas.

Puede verse un pliegue central en la luz gstrica que corresponde al

rea de torsin.

En el diagnstico diferencial hay que incluir el estmago de retencin,

que consiste en una distensin patolgica del estmago por un
trastorno de la motilidad, y la hernia de hiato paraesofgica, en la que
la unin gastroesofgica permanece en el abdomen mientras que el
estmago asciende hacia el trax adyacente al esfago adoptando
una posicin inversa a la habitual. Lo que la distingue del vlvulo
gstrico es que las relaciones anatmicas estn conservadas y la
porcin distal del estmago se comunica de manera normal con el
duodeno.

Los objetivos del tratamiento son la reduccin del vlvulo y corregir la

causa subyacente. En el caso de los defectos diafragmticos consiste
fundamentalmente en colocar mallas, con o sin gastropexia.
Esquema de los mecanismos de sujecin del estmago:
1: ligamento gastroheptico, sostiene la curvatura menor; 2: ligamento gastroesplnico, sujeta la curvatura mayor al bazo; 3:
ligamento gastrofrnico, sujeta la porcin superior del estmago al diafragma, y 4: ligamento gastroclico, forma parte del
omento mayor y une la porcin inferior del estmago al colon transverso.
Esquema de los mecanismos de giro en el vlvulo gstrico.
a) Vlvulo organoaxial. El estmago rota sobre el eje longitudinal entre el cardias y el ploro. Se invierte la relacin de las
curvaturas menor (C Menor) y mayor (C Mayor); la mayor se sita por encima y la menor por debajo, de tal manera que el antro
(Ant) puede estar a una altura mayor que el fundus (Fun). b) Vlvulo mesenteroaxial. El estmago gira sobre el eje transversal
representado por el ligamento gastroheptico. El antro (Ant) asciende por encima del fundus (Fun) y se localiza a su izquierda.
El fundus pasa a situarse por debajo y a la derecha del antro.

Vlvulo gstrico organoaxial

Mujer de 68 aos con antecedentes personales
de intervencin de Nissen por hernia de hiato.
Acude a urgencias por un cuadro de dolor
abdominal irradiado a espalda y vmitos
biliosos. a) La radiografa simple muestra una
gran burbuja central que representa el
estmago distendido (flechas).
 Vlvulo gstrico mesenteroaxial. Varn de 72
anos de edad sin antecedentes de inters, que
acude a urgencias por cuadro de dolor, aumento
del permetro abdominal y mal estado general. a)
En la radiografa simple se visualiza una burbuja de
gas localizada en el hipocondrio derecho que
corresponde al fundus (flechas).

Vlvulo de Intestino Delgado

En los vlvulos de intestino delgado, el mesenterio se acorta por la

torsin de su raz, adoptando una forma de embudo que constituye el
eje de rotacin. Se considera una enfermedad grave, pues en el 46%
de los casos se produce isquemia con una mortalidad del 9%. Los
vlvulos de intestino medio son ms frecuentes en los primeros aos
de vida, pero pueden ocurrir tambin en adultos. Normalmente se
deben a una malrotacin intestinal, aunque hay casos sin causa
conocida. En el resto de los vlvulos de intestino delgado, la causa
ms comn son las bandas adhesivas, aunque tambin pueden estar
producidos por hernias externas, o hernias internas a travs de
defectos mesentricos. La obstruccin de un segmento intestinal en 2
puntos cercanos entre s da lugar a un asa cerrada que mantiene su
peristaltismo y, por ello, puede girar sobre estos puntos para dar lugar
a un vlvulo e isquemia intestinal. En la radiografa simple, al igual que
ocurre en otros casos de obstruccin mecnica, se observan asas
distendidas con niveles hidroareos sin gas distal. En los casos de
vlvulo de intestino medio, dado que las manifestaciones clnicas
suelen ser algo insidiosas, se puede recurrir a estudios baritados, que
muestran una apariencia tpica en sacacorchos del duodeno distal. En
la TC podemos observar el signo de la rueda con radios que
consiste en asas distendidas en forma de C o U, llenas de lquido,
con una distribucin radial alrededor de un mesenterio ingurgitado que
converge hacia un punto central. Tambin encontraremos otros signos
comunes al resto de vlvulos como el signo del pico de pjaro,
cuando los 2 extremos de la obstruccin en asa cerrada se estrechan
gradualmente y convergen en el punto de torsin; o el signo del
remolino, cuando los vasos y el mesenterio giran en torno al punto
de torsin. Algunos autores han descrito el giro de la vena y la arteria
mesentrica superior como una clave diagnstica.

Como en otras circunstancias en las que se produce una obstruccin

intestinal, es necesario valorar si existen signos de isquemia
potencialmente reversible o irreversible. Son signos de isquemia
potencialmente reversible el realce de la pared, la ingurgitacin
vascular y el edema del mesenterio. La isquemia irreversible se
sospecha cuando la pared intestinal no realza o lo hace levemente,
cuando hay ascitis hemorrgica y neumatosis intestinal. En el
diagnstico diferencial hay que incluir otras causas de obstruccin de
intestino delgado sin punto de torsin, como las bridas, hernias
internas o externas y el leo paraltico, en el que la dilatacin llega
hasta el recto, con haustras visibles. El tratamiento de eleccin es
quirrgico porque normalmente se asocia a isquemia intestinal.

Representacin esquemtica del signo de la

rueda con radios en el vlvulo de intestino
delgado (ilustracin inspirada en el artculo de
Rudloff] (a y b) y hallazgos radiolgicos en la
TC (c). a) Esquema de un grupo de asas de
intestino delgado con un meso torsionado en
torno a un punto central. b) Secciones
transversales del esquema anterior. En la
primera imagen (I) las asas estn dispuestas
de manera concntrica con los vasos
mesentricos ingurgitados. En las imgenes
siguientes (II y III) observamos la disposicin
de los vasos mesentricos en torno al punto
de torsin como los radios de una rueda. c)
Paciente apendicectomizada que acude con
sntomas de obstruccin intestinal. Se
observan asas de intestino delgado (flechas)
dilatadas con lquido libre intraabdominal que
se disponen alrededor de un mesenterio
ingurgitado (cabezas de flecha). En el centro
est el punto de torsin (asterisco). Este signo
no es patognomnico del vlvulo de intestino
delgado y puede encontrarse en otras causas
de obstruccin intestinal como el sndrome
adherencial. En la intervencin se demostr
un vlvulo de intestino delgado producido por
una adherencia posquirrgica.

Vlvulo Cecal

El vlvulo cecal constituye hasta un 11% de todos los vlvulos

intestinales y entre un 25-40% de los vlvulos el colon afectando a
pacientes entre los 30 y 60 anos. Para que se produzca es necesario
un fallo o laxitud de la fijacin peritoneal, y un punto fijo que sirva de
eje de rotacin, como adherencias, una masa abdominal, el tero
gestacional o adenopatas. El giro puede ser de 3 tipos. En
aproximadamente el 45% de los casos, el ciego rota en sentido horario
o antihorario sobre su eje longitudinal (vlvulo axial) y se sita en el
cuadrante inferior derecho. En otro 45% de los casos, el ciego gira en
sus ejes longitudinal y transversal (torsin en bucle) para colocarse en
el cuadrante superior izquierdo. En este caso, el leon terminal gira
alrededor del ciego. En el 10% restante, el ciego se dobla hacia
delante sin torsin, para ocupar el centro del abdomen. A esta variante
se le llama bscula cecal y no todos los autores la consideran un
vlvulo. En la radiografa simple, el ciego est dilatado con un gran
nivel hidroareo nico que puede tener una localizacin ectpica. El
desplazamiento medial de la vlvula ileocecal produce una indentacin
en la silueta del ciego que tiene forma de rin o grano de caf
con una o varias haustras. Es frecuente observar una dilatacin
importante de asas de intestino delgado con niveles hidroareos, sin o
con poco gas en el colon distal.

En el diagnstico diferencial debe considerarse el vlvulo de sigma,

que se da en pacientes ms mayores y tiene forma de U invertida;
la dilatacin del colon secundaria a tumores o diverticulitis, en la que la
TC muestra la causa obstructiva; el sndrome de Ogilvie y el leo
paraltico, en los que las asas de delgado estn tambin dilatadas, y el
megacolon txico, que no presenta haustras. El tratamiento de
eleccin es estrictamente quirrgico. En el caso de que el ciego sea
viable consiste en una cecopexia, que tiene tasas de morbilidad y
recurrencia bajas. Cuando ya hay isquemia, el tratamiento es la
reseccin leocecal.

Vlvulo de Colon Transverso

Aunque el colon transverso es un asa mvil, se volvula muy raramente
porque la base de fijacin desde la flexura heptica a la esplnica es
muy amplia.

Vlvulo de Sigma
El vlvulo sigmoideo justifica dos tercios de todos los vlvulos del
colon. El trastorno se facilita ante un segmento intestinal elongado
acompaado de un mesenterio largo con una insercin parietal muy
estrecha; esta situacin explica que los dos cabos del segmento mvil
entren en contacto y giren alrededor de la base mesentrica angosta.
Otros factores comprenden el estreimiento crnico y el
envejecimiento; la edad media de presentacin varia entre la sptima y
la octava dcadas de la vida. La incidencia del trastorno aumenta
entre los pacientes ancianos de las residencias que sufren trastornos
neuropsiquiatricos y reciben frmacos psictropos. Estos
medicamentos predisponen al vlvulo porque modifican la motilidad
intestinal. La mayor incidencia de vlvulo en los denominados pases
del cinturn del vlvulo se ha imputado al elevado contenido de fibra y
vegetales de la dieta.

Se produce generalmente en pacientes entre 60-70 aos con factores

predisponentes como un segmento de sigma redundante, fallo en la
fijacin normal del mesenterio, malrotacin intestinal, leo hiperactivo,
dietas ricas en fibra, estreimiento crnico, distensin por gases,
posturas anormales en nios con parlisis cerebral y la enfermedad de
Chagas. En los andes bolivianos y peruanos a mas de 3050 metros
(10,000 pies) por arriba del nivel del mar, el vlvulo sigmoide
representa 79% de las obstrucciones intestinales. La altitud elevada
parece participar e9n la incidencia alta en esta poblacin.

Los pacientes con un vlvulo sigmoideo pueden manifestar una

obstruccin intestinal aguda o subaguda, con signos o sntomas
inseparables de los causados por un cncer del colon distal. El dolor
abdominal intenso, los vmitos y el estreimiento normalmente
aparecen de forma repentina. El abdomen muestra, por lo general,
gran distensin y timpanismo; la distensin suele ser mas espectacular
que en otras causas de obstruccin. Existe siempre la posibilidad de
que este estado se asocie con isquemia, bien mural (asociada con la
mayor tensin de la pared intestinal distendida), bien arterial, causada
por la torsin de la perfusin arterial mesentrica; por este motivo,
cualquier dolor abdominal intenso acompaado de manifestaciones de
rebote y taquicardia constituye un signo ominoso. A veces, el enfermo
refiere episodios previos de vlvulo agudo con remisin espontanea,
en cuyo caso puede haber una enorme distensin abdominal con
mnimo dolor durante la palpacin.
Los hallazgos radiogrficos son a menudo llamativos y posibilitan un
rpido diagnstico y tratamiento. Las radiografas del abdomen revelan
un colon sigmoidea muy dilatado que recuerda a una tubera doblada,
con su vrtice en el cuadrante superior derecho. El signo del grano
de caf se produce por la imagen central creada por el contacto de
las paredes mediales del asa volvulada y las paredes laterales que
dan lugar a los bordes del grano. Normalmente, el borde superior
del sigma sobrepasa la 10a vrtebra dorsal y el colon transverso. En la
TC los hallazgos son superponibles a los de la radiografa simple.
Tambin pueden verse los signos del pico de pjaro y del remolino. En
el diagnstico diferencial hay que incluir el vlvulo cecal, que se da en
individuos ms jvenes y presenta un nivel hidroareo y, el sndrome
de Ogilvie o seudo-obstruccin intestinal, en el que hay gas en el recto
en la radiografa simple antes de realizar el tacto rectal. Puede
observarse un nivel hidroaereo en el asa de colon dilatada y no suele
haber gas en el recto. Un enema de contraste mostrara de forma
caracteristica el punto de obstruccion con la deformidad en pico de ave
patognomnica que revela la torsin que obstruye la luz sigmoidea.
El tratamiento del vlvulo sigmoideo comienza con la reanimacin
adecuada y, en la mayora de los casos, con una descompresin
medica. La descompresin alivia el problema agudo y permite la
reseccin en forma de intervencin programada, lo que puede
conseguirse con una morbilidad y mortalidad reducidas. Los pacientes
con signos de necrosis colonica no son adecuados para la
descompresin mdica.
La descompresin puede conseguirse colocando una sonda rectal a
travs de un proctoscopio rgido, pero suele usarse un sigmoidoscopio
flexible. La descompresin da lugar a un chorro subito de gas y liquido,
con un descenso de la distensin abdominal. La reduccin debe
confirmarse con una radiografa del abdomen. La sonda rectal debe
fijarse al muslo con esparadrapo y dejarse colocada durante 1 o 2 dias
para permitir una descompresin continua y evitar la recidiva
inmediata del vlvulo. El intestino puede limpiarse entonces con
catrticos y debe realizarse una exploracin colonoscpica completa.
Si no puede revertirse la torsin del vlvulo con una sonda rectal ni un
sigmoidoscopio flexible, es necesaria una laparotoma con reseccin
del colon sigmoide (operacin de Hartmann).
Aunque se libere el sigmoide, la reseccin programada del sigmoide
esta indicada en la mayora de los casos debido a la recidiva
sumamente alta, que se acerca al 70%. Debe realizarse una
colonoscopia antes de la reseccin programada para excluir una
neoplasia asociada. La operacin puede realizarse a travs de una
pequea incisin en el cuadrante inferior izquierdo o mediante un
abordaje laparoscopico. Debido a que casi no es necesario movilizar el
colon y el mesenterio alargados, es fcil conseguir la reseccin con
una anastomosis primaria.
En los pacientes con signos de necrosis colonica o en los que fracaso
la liberacin endoscpica, el tratamiento tradicional es la colectomia
sigmoidea con cierre del recto y colostomia terminal (operacin de
Hartmann). Algunos cirujanos han demostrado recientemente, sin
embargo, que puede realizarse una reseccin con anastomosis
primaria, con o sin proteccin de una ostomia proximal (colostoma
transversa o ileostomia), en la situacin aguda. En los pacientes en los
que la liberacin endoscpica ha sido satisfactoria pero tienen
problemas mdicos asociados importantes, la colopexia endoscpica
puede ser una opcin. Pese a que el termino vlvulo cecal se halla
arraigado en la bibliografa, probablemente nunca ocurra un verdadero
vlvulo del ciego. Este es un estado bien conocido, una basculacin
cecal, donde el ciego sube plegndose por delante de un colon
ascendente fijo. A pesar del riesgo de gangrena, esta no sucede casi
nunca porque no hay ninguna obstruccin de un vaso importante. La
basculacin cecal suele producir brotes intermitentes de dolor
abdominal, pues el ciego mvil facilita los episodios intermitentes de
obstruccin cecal aislada, que remiten de manera espontanea en
cuanto el ciego retorna a su posicin normal.
El estado habitualmente denominado vlvulo cecal representa, en
realidad, un vlvulo cecocolico y consiste en una rotacin axial del
ileon terminal, ciego y colon ascendente con torsion concomitante del
mesenterio asociado. Tambin es bastante raro; da cuenta de menos
del 2% de todos los casos de obstruccin intestinal del adulto y de una
cuarta parte de todos los vlvulos de colon en EE. UU. El vlvulo
cecocolico ocurre por la falta de fijacin del ciego al retroperitoneo. Los
estudios con cadveres han sealado que del 11 al 22% de las
personas presentan un colon derecho suficientemente mvil como
para permitir el vlvulo. Los factores implicados en el vlvulo cecal
comprenden la ciruga previa, el embarazo, la malrotacion y las
lesiones obstructivas del colon izquierdo. El vlvulo cecocolico es algo
mas frecuente entre las mujeres, mientras que el sigmoideo afecta por
igual a ambos sexos.
El vlvulo cecocolico afecta a un grupo mas joven (casi todos
prximos a los 60 anos), en comparacin con el sigmoideo. La
presentacin caracterstica del vlvulo cecal consiste en dolor y
distensin abdominales bruscos. En las primeras fases del volvulo
cecocolico, el dolor adquiere una intensidad leve o moderada. Si no
remite el trastorno y ocurre una isquemia, el dolor se acenta mucho.
En la exploracin fsica se observa una distensin asimtrica del
abdomen, con una masa timpnica palpable en la fosa iliaca izquierda
o en el nasogstrico. Las radiografas simples de abdomen revelan un
ciego dilatado, generalmente desplazado a la izquierda. El ciego
distendido suele adoptar la forma de una coma llena de gas con
una concavidad inferodiestra. A veces, el ciego distendido toma una
forma circular, con una densidad triangular estrecha dirigida hacia
arriba y a la derecha. Las marcas haustrales del asa distendida indican
que el intestino dilatado corresponde al colon. La torsin produce una
obstruccin del intestino delgado y el patrn radiolgico de dilatacin
del intestino delgado puede plantear dificultades diagnosticas. A pesar
de algunas publicaciones sobre la eliminacin del vlvulo cecocolico
con el colonoscopio, en la mayora de las ocasiones hay que operar
para corregir el vlvulo y prevenir la isquemia. Si ya ha ocurrido la
isquemia, se requiere, como es lgico, una ciruga inmediata. El
enema con contraste ayuda a confirmar el diagnostico y a descartar un
carcinoma de la porcin distal del intestino como causa precipitante
del vlvulo. Aunque hay informes de liberacin endoscpica de un
vlvulo cecal, la cifra de xitos es significativamente inferior a la del
vlvulo sigmoideo y la operacin se asocia a los riesgos de un
aumento de la distensin debido a la insuflacin de aire durante la
operacin. Se aconseja, por tanto, la intervencin quirurgica en casi
todos los casos de volvulo cecocolico. La tcnica favorita es la
colectomia derecha. Se suele preferir la anastomosis primaria, salvo
que el volvulo haya ocasionado una gangrena manifiesta del intestino,
en cuyo caso resulta mucho mas segura la reseccin del intestino
gangrenado mas una ileostomia. Se conocen muchos informes sobre
la correccin del vlvulo cecocolico mediante cecopexia, que deberia
evitar las complicaciones asociadas con la anastomosis. Sin embargo,
la operacin para fijar el ciego es en realidad bastante compleja y
presupone la elevacin y la insercin de un colgajo de peritoneo sobre
la superficie del ciego y el colon ascendente. Las tasas de recidiva tras
la cecopexia son altas, por lo que la colectomia derecha sigue
constituyendo la intervencin elegida por la mayora de los cirujanos.

Esquema de los 3 tipos de vlvulos cecales. a) Giro en el plano

axial. El ciego gira en torno a su eje longitudinal
y permanece en los cuadrantes derechos. b) Giro en bucle. El
ciego gira en torno a 2 ejes. En primer lugar en su eje
longitudinal y, posteriormente, respecto a su eje transversal
para desplazarse a los cuadrantes izquierdos. c) Bscula cecal.
El ciego se dobla anteriormente ocupando una posicin
central y anterior en el abdomen. No existe un punto de
torsin.

CECOPEXIA: En ocasiones son muy movibles el ciego y el

colon ascendente, a fin de evitar un vlvulo del colon y por
consiguiente una obstruccin intestinal, se practica una
cecopexia que se extiende hasta el colon ascendente. Suture
la tenia cecal y ascendente al peritoneo esterno mediante
puntos separados con material absorbible sinttico 3.0 o seda
y realice apendicectoma.
Vlvulo de sigma. Varn de 89 anos, que acude al servicio de urgencias por cuadro de 5 das de evolucin de dolor abdominal
en hipogastrio tipo clico acompanado de estrenimiento y vmitos. a) Radiografa simple con imagen tpica de vlvulo de
sigma, una gran asa dilatada con forma de U invertida con un pliegue central que dibuja un grano de caf (flechas). El asa
ocupa los cuadrantes izquierdos y sobrepasa la 10a vrtebra torcica (D10). b) Vista coronal de TC. Los vasos mesentricos y el
sigma giran en torno a un punto central (asterisco) y configuran el signo del remolino. c) Vista coronal en TC en un plano ms
anterior. El estrechamiento progresivo de las asas en torno al punto de torsin da lugar al signo del pico de pjaro (flechas). d)
Reconstruccin volumen rendering sagital de imgenes de TC. Se aprecia un giro completo del sigma adquiriendo la apariencia
de una cuerda torsionada (cabezas de flecha), con dilatacin y nivel hidroareo del sigma proximal obstruido (sig).
 BIBLOGRAFA

1. MAingots, 11 Edicin, Obstruccin Intestinal.

2. Sabiston, Tratado de Ciruga 19 Edicin, Seccin X,

Abdomen.

3. Anatoma y Tcnica Quirrgicas, Declogo de la Buena

Ciruga del Colon, John E. Skandalakis, Segunda Edicin.

4. Vlvulos del Tracto Gastrointestinal, 2012 SERAM.

Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U.