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Clnica cirrgica Mdulo 3 Abdome

Afeces cirrgicas da parede abdominal SABISTON, Tratado de Cirurgia Cp 44


Hrnia definida como protruso anormal de um rgo ou tecido por um defeito de suas paredes
circundantes. Embora possa ocorrer em vrios locais do corpo, esses defeitos mais comumente
envolvem a parede abdominal, em particular a regio inguinal. As hrnias de parede abdominal
ocorrem apenas em locais onde a aponeurose e a fscia no so cobertas por msculo estriado. O
denominado colo ou orifcio de uma hrnia localizado na camada msculoaponeurtica mais
interna, enquanto o saco hernirio revestido por peritnio e faz protruso no colo.
A hrnia redutvel quando seus contedos podem ser reposicionados por entre a musculatura
circundante, e irredutvel ou encarcerada quando no pode ser reduzida. Uma hrnia estrangulada
tem suprimento sanguneo comprometido para seus contedos, o que uma complicao grave e
potencialmente fatal. O estrangulamento ocorre geralmente em hrnias grandes que tem pequenos
orifcios, nessa situao, o pequeno colo da hrnia obstrui o fluxo sanguneo arterial, a drenagem
venosa, ou ambos os contedos do saco hernirio.
Uma hrnia externa faz protruso atravs de todas as camadas da parede abdominal, enquanto uma
hrnia interna uma protruso do intestino atravs de um defeito na cavidade peritoneal.
1) Hrnias Inguinais
So classificadas como diretas ou indiretas. O saco hernirio indireto passa do anel inguinal interno
obliquamente em direo ao anel inguinal externo e por fim para o escroto. Em contrapartida, o
saco de uma hrnia inguinal direta faz protruso para fora e para adiante e medial ao anel inguinal
interno e vasos epigstricos inferiores.
Tanto as hrnias inguinal indireta como as hrnias femorais ocorrem mais comumente no lado
direito e em homens. Atribui-se isso a uma demora na atrofia do processo vaginal aps a descida
mais lenta normal do testculo direito para o escroto durante o desenvolvimento fetal.
A anatomia fundamental na cirurgia e por isso o cirurgio deve dominar o conhecimento da
anatomia da regio inguinal para que possa escolher a melhor tcnica operatria para a cirurgia. De
anterior para posterior, a anatomia da virilha inclui a pele e os tecidos subcutneos, abaixo dos quais
esto as artrias ilaca circunflexa superficial, epigstrica superficial e pudenda externa e veias
acompanhantes. Esses vasos surgem da artria e veias femorais proximais e drenam para elas,
respectivamente, e so direcionadas superiormente. Se encontradas durante a interveno
cirrgica, esses vasos podem ser afastados ou mesmo seccionados quando necessrio.
Msculo oblquo externo e aponeurose
As fibras so direcionadas inferior e medialmente e esto situadas profundamente nos tecidos
subcutneos. A aponeurose funciona como limite superficial do canal inguinal; o ligamento inguinal
(ligamento de Poupart) a margem inferior da aponeurose obliqua externa e estende-se da espinha
ilaca superior anterior ao tubrculo pbico. O ligamento lacunar forma a borda medial do espao
femoral. O anel inguinal externo (superficial) uma abertura ovoide da aponeurose obliqua externa,
que posicionada superior e levemente lateral ao tubrculo pbico.
Msculo oblquo interno e aponeurose
As fibras so direcionadas superior e lateralmente no abdome superior, porm, elas correm em uma
direo transversa na regio inguinal. O msculo oblquo interno funciona como a borda superior
do canal inguinal. As fibras do msculo cremastrico surgem do obliquo interno e englobam o
cordo espermtico.

Msculo transverso do abdome e aponeurose e fscia transversal


A camada do musculo transverso orientada transversalmente por quase toda sua rea. A potncia
e a continuidade desse msculo e aponeurose so importantes para a preveno de hrnia inguinal.
A fscia transversal um componente do assoalho inguinal. O trato iliopbico uma continuao
da aponeurose e fscia do transverso do abdome na borda superior da bainha femoral; importante
no reparo das hrnias tanto pela abordagem anterior quanto posterior. Ele compreende a margem
inferior para a maioria dos reparos anteriores.

Canal inguinal
Estende-se entre os anis inguinal interno (profundo) e externo (superficial), nele contm o cordo
espermtico e o ligamento inguinal. O canal inguinal limitado superficialmente pela aponeurose
obliqua externa; as aponeuroses do musculo obliquo interno e do transverso formam a parede
ceflica do canal inguinal; a parede inferior formada pelo ligamento inguinal e pelo ligamento
lacunar; a parede posterior ou assoalho formado pela fscia transversal e pela aponeurose no
musculo transverso do abdome.
O triangulo de Hesselbach refere-se s margens do assoalho do canal inguinal. Os vasos epigstricos
inferiores funcionam como sua margem sperolateral, a bainha do reto como margem medial e o
ligamento inguinal como a margem inferior. Hrnias diretas ocorrem no triangulo de Hesselbach,
enquanto hrnias inguinais indiretas originam-se lateralmente ao triangulo (canal inguinal).
Canal femoral
Os limites do canal femoral so o trato iliopbico anteriormente, o ligamento de Cooper (ou
ligamento inguinal) posteriormente e a veia femoral lateralmente. O tubrculo pbico forma o pice
do triangulo do canal femoral. Uma hrnia femoral ocorre atravs desse espao e medial aos vasos
femorais.
O diagnstico feito basicamente por exame fsico. Uma salincia na regio inguinal ainda o
principal achado diagnstico na maioria das hrnias inguinais. Pode haver dor associada ou
desconforto vago na regio, mas as hrnias da virilha em geral no so extremamente dolorosas a
menos que tenha ocorrido encarceramento ou estrangulamento.
A regio inguinal examinada com o paciente em ambas as posies, supina e de p. Fazer o
paciente tossir ou realizar manobra de Valsalva pode facilitar a identificao da hrnia. O
examinador coloca a ponta do dedo sobre o canal inguinal e repete o exame, se a protuberncia
mover-se de lateral para medial no canal inguinal sugere uma hrnia indireta, se a protuberncia
progredir de profunda para superficial atravs do assoalho inguinal, suspeita-se de uma hrnia
direta. (Outro mtodo utilizado para diferenciar as hrnias e de mais fcil interpretao, consiste
em colocar um dedo no anel inguinal superficial e solicitar que o paciente realize manobra de
Valsalva, se a protuberncia encostar na ponta do dedo, uma hrnia indireta, j se a protuberncia
encostar na regio lateral ou medial do dedo, uma hrnia direta). Uma protuberncia identificada
abaixo do canal inguinal compatvel com uma hrnia femoral.
Existem numerosos sistemas de classificao para hrnias inguinais. Um sistema simples e
amplamente usado a classificao de Nyhus:
- Tipo 1: Hrnia inguinal indireta com anel inguinal interno normal.
- Tipo 2: Hrnia inguinal indireta com anel inguinal interno dilatado, mas parede inguinal posterior
intacta; vasos epigstricos profundos inferiores no deslocados.
- Tipo 3: Defeito da parede posterior: a) Hrnia inguinal direta; b) hrnia inguinal indireta (anel
interno dilatado, invadindo os limites medialmente ou destruindo a fscia transversal do tringulo
de Hesselbach); c) Hrnia femoral.
- Tipo 4: Hrnia recidivante: a) direta; b) indireta; c) femoral e d) combinada.
Tratamento
A maioria dos cirurgies recomenda a interveno cirrgica quando da descoberta de uma hrnia
inguinal sintomtica porque a histria natural de uma hrnia inguinal a de aumento progressivo e
enfraquecimento, com o potencial de encarceramento e estrangulamento.
Reparos anteriores
So a abordagem operatria mais comum para as hrnias inguinais. O reparo aberto iniciado
fazendo-se uma inciso orientada transversal ou levemente curvilnea 2 a 3cm acima e paralela ao
ligamento inguinal. A disseco continuada pelos tecidos subcutneos e fscia de Scarpa (fscia de
tecido fibroso do tecido subcutneo); aps isso possvel identificar a fscia do oblquo externo e o
anel inguinal externo. A fscia do obliquo externo incisada pelo anel inguinal superficial para expor
o canal inguinal; os nervos ilioinguinal e o lio-hipogstrico so mobilizados assim como o funculo
espermtico.
Quando est presente uma hrnia indireta, o saco hernirio est localizado profundamente no
msculo cremaster e anterossuperiormente s estruturas do cordo espermtico. O saco hernirio
cuidadosamente dissecado das estruturas do cordo adjacente e dissecado at o nvel do anel
inguinal interno; o saco aberto e examinado procura de contedos viscerais se for grande,
entretanto, essa etapa e desnecessria em hrnias pequenas. O saco hernirio pode ser mobilizado
e colocado dentro do espao pr-peritoneal, ou o colo do saco pode ser ligado no nvel do anel
interno, e qualquer extenso excessiva do saco excisada. Os sacos de hrnia direta fazem
protruso pelo assoalho do canal inguinal e podem ser reduzidos abaixo da fscia transversal antes
do reparo.
O reparo de Lichtenstein padro ouro para reconstruo de parede posterior do abdome. Nessa
tcnica, uma pea de malha inabsorvvel confeccionada para ajustar o canal. Um talho feito na
margem distal e lateral da malha para acomodar o cordo espermtico; sutura inabsorvvel usada
de uma maneira contnua, comeando no tubrculo pbico e correndo uma extenso da sutura em
ambas as direes rumo face superior do anel inguinal interno at o nvel das pontas da malha. A
malha suturada ao tecido aponeurtico que reveste o osso pbico medialmente, continuando
superiormente ao longo do transverso do abdome ou tendo conjunto. A margem inferolateral da
malha suturada ao trato iliopbico ou margem em prateleira do ligamento inguinal at um ponto
lateral ao anel inguinal interno. Nesse ponto, as pontas criadas pelo atalho so suturadas juntas em
torno do cordo espermtico, formando comodamente um novo anel inguinal interno.
Hrnias femorais
Ocorre pelo canal femoral, que limitado superiormente pelo trato iliopbico, inferiormente pelo
ligamento inguinal, lateralmente pela veia femoral e medialmente pela juno do trato iliopbico e
do ligamento inguinal. Uma hrnia femoral produz uma massa ou protuberncia abaixo do
ligamento inguinal. Essa hrnia pode ser reparada usando-se o reparo do ligamento inguinal, uma
abordagem pr-peritoneal, ou uma abordagem laparoscpica. Os elementos essenciais do reparo
da hrnia femoral incluem disseco e reduo do saco hernirio e obliterao do defeito no canal
femoral. A incidncia de estrangulamento nas hrnias femorais alta; portanto, todas as hrnias
femorais devem ser reparadas, e as encarceradas devem ter os contedos do saco hernirio
examinados quanto viabilidade.
2) Hrnias ventrais
definida por uma protruso atravs da fscia da parede abdominal anterior. Esses defeitos podem
ser categorizados como espontneos ou adquiridos, ou por sua localizao na parede abdominal.
Hrnias epigstricas ocorrem entre o processo xifoide e o umbigo, hrnias umbilicais ocorrem no
umbigo, e hrnias hipogstricas so raras. Hrnias adquiridas ocorrem tipicamente aps incises
cirrgicas e so, portanto, denominadas hrnias incisionais. A distase dos retos pode apresentar-
se como uma protruso da linha mdia, nessa condio, a linha alba estirada, resultando em uma
convexidade nas margens mediais dos msculos retos. Nesse caso, no existe anel fascial ou saco
hernirio, e a menos que significativamente sintomtica, evita-se a correo cirrgica.
O diagnstico semelhante ao das hrnias inguinais, ou seja, basicamente pelo exame fsico, que
pode ser melhorado atravs da manobra de Valsalva.
Hrnia epigstrica
Localizam-se entre o processo xifoide e o umbigo e esto em geral distantes 5 a 6cm do umbigo.
Como as hrnias umbilicais, as hrnias epigstricas so mais comuns em indivduos com uma nica
decussao aponeurtica. Os defeitos so pequenos e, em geral, produzem dor fora de proporo
para seu tamanho, devido a encarceramento de gordura pr-peritoneal. O reparo em geral consiste
em exciso do tecido pr-peritoneal encarcerado e fechamento simples do defeito fascial como nas
hrnias umbilicais. Aconselha-se o reparo dessas hrnias porque o defeito pequeno e a gordura
que herniou da cavidade peritoneal difcil de reduzir.
Hrnia incisional
Ocorrem como resultado de tenso excessiva e cicatrizao inadequada de uma inciso prvia, que
em geral se associa a infeco do local cirrgico. Essas hrnias aumentam ao longo do tempo,
provocando dor, obstruo intestinal, encarceramento e estrangulamento. Obesidade, doena
pulmonar crnica e diabetes so fatores predisponentes para este tipo de hrnia. O retorno da
vscera deslocada cavidade abdominal durante reparo pode gerar maior presso abdominal,
sndrome compartimental abdominal e insuficincia respiratria aguda.
O reparo primrio das hrnias incisionais pode ser feito quando o defeito pequeno e existe tecido
circundante vivel. Defeitos grandes tem uma alta taxa de recidiva se fechados primariamente e so
reparados com uma prtese.
Hrnia de Spiegel
Ocorre atravs da fscia de Spiegel (linha que faz a transio entre o msculo obliquo interno e o
transverso do abdome, estendendo-se da 8 ou 9 cartilagem do abdome, costal at o tubrculo
pbico. A parte da aponeurose que fica entre a linha semilunar e a borda lateral do musculo reto
abdominal chamada de faixa ou zona de Spiegel).

Os pacientes apresentam dor localizada na rea, sem uma protuberncia, porque a hrnia se localiza
abaixo da aponeurose intacta do oblquo externo, sendo a TC ou USG de abdome recomendados
para auxiliar no diagnstico. reparada em funo do risco de encarceramento associado a seu colo
relativamente estreito. O local da hrnia marcado antes da operao. Uma inciso transversa
feita sobre o defeito e levada atravs da aponeurose do obliquo externo. O defeito fechado por
sutura simples dos msculos transverso e obliquo externo. Recidiva incomum.
Antibiticos em cirurgia SABISTON, Tratado de Cirurgia Cp 14
Infeces do stio cirrgico (ISC) so aquelas que ocorrem em qualquer localizao do stio cirrgico
aps o procedimento operatrio. As ISCs incluem infeces ps-operatrias presentes em qualquer
nvel (incisional ou profundo) de um procedimento especfico. As ISCs so divididas em incisional
superficial, incisional profunda e relacionada a rgo/espao. Por definio, ela pode ocorrer entre
0 e 30 dias aps a cirurgia ou at um ano aps um procedimento que tenha envolvido a implantao
de material estranho. As infeces incisionais so as mais comuns e tem melhor prognstico dos
que as ISCs relacionadas a rgos/espao.
A microbiologia da ISC relacionada flora bacteriana presente na rea anatmica exposta aps
um procedimento particular e tem sido relativamente fixa durante os ltimos 30 anos. Estudos
mostraram que S. aureus permanece como o patgeno mais comum das ISCs, seguido pelos
estafilococos coagulase negativa, enterococos e E. coli. Os enterococos resistentes vancomicina
(VER) e bacilos gram-negativos com padres no usuais de resistncia tem sido isolados mais
frequentemente.
Mltiplos fatores de risco para ISC tm sido identificados ao longo do tempo, podendo ser
compilados dentre de um ou mais dos trs determinantes principais: fatores bacterianos, fatores
relacionado ao local das feridas e fatores relacionados ao paciente. A interao entre esses trs
fatores que determina o risco para ISC como complicao da operao. Fatores bacterianos
incluem virulncia e carga bacteriana no stio cirrgico. Estudos tem mostrado que contaminao
bacteriana com mais de 10^5 organismos frequentemente causa infeco, enquanto a
contaminao com menos de 10^5 geralmente no causa, exceto nos casos de estreptococo beta-
hemoltico.

O tipo de ferida um importante fator de risco para a ocorrncia de ISC, entretanto, ele considera
apenas os fatores bacterianosrelacionados infeco de feridas, sendo por isso, um mtodo
impreciso para incluir diferentes tipos de procedimento e diferentes tipos de pacientes em uma
mesma categoria.
Duas pedras fundamentais estao estabelecidas como medidas preventivas para ISC: primeira, a
tecnica assptica e antissptica; e a segunda, o uso adequado de antibiticos profilticos. Uma
terceira medida tem sido atualmente definida por praticas que sejam eficazes e maximizem a
habilidade do prprio paciente de prevenir infeco.
Profilaxia antimicrobiana
uma poderosa medida preventiva de ISC, frequentemente usada de maneira ineficaz mais pela
falta de um processo confivel no hospital e CC do que pela falta de conhecimento. Antibiticos
profilticos sistmicos no so indicados em pacientes submetidos a operaes cirrgicas limpas de
baixo risco, nas quais no ocorreu uma contaminao bacteriana bvia ou a insero de um corpo
estranho. Agentes antibiticos podem ser usados com eficcia apenas como adjuvantes de uma
conduta cirrgica adequada. ATBs profilticos reduzem a infeco, com significativo benefcio
clinico, nas seguintes circunstncias:
1) Procedimentos gastroduodenais de alto risco e operaes gstricas para obesidade mrbida.
2) Procedimentos de alto risco biliar, que incluem operaes em pacientes acima de 60 anos de
idade.
3) Resseco e anastomose do clon ou do intestino delgado.
4) Procedimentos cardacos atravs de esternotomia mediana.
5) Operaes vasculares das extremidades inferiores ou da aorta abdominal
6) Amputao de uma extremidade com circulao de sangue prejudicada.
7) Histerectomia vaginal ou abdominal
8) Cesariana
9) Operaes de orofaringe
10) Craniotomia
11) Implantao de qualquer material prottico permanente
12) Ferida com conhecida contaminao bacteriana grosseira.
13) Feridas acidentais com contaminao grosseira e dano tecidual (leses penetrantes de
abdome e fraturas expostas).
14) Leses propensas infeco clostridiana, em razo da desvitalizao extensa do musculo,
contaminao grosseira e/ou diminuio do suprimento sanguneo.
A antibioticoprofilaxia notoriamente mais eficaz quando iniciada pr-operatoriamente e
continuada atravs do perodo intra-operatrio, com o objetivo de atingir nveis sanguneos
teraputicos durante todo o perodo operatrio. Isso produz nveis teraputicos de agentes
antibiticos no sitio cirrgico em qualquer seroma e hematoma que possam se desenvolver, no
tendo eficcia nenhuma quando administrada aps a cirurgia ou durante a cirurgia.
Na maioria dos casos o ATB profiltico deve ser administrado junto com a induo anestsica e
nunca depois de iniciar a cirurgia. Se a cirurgia for muito longa, deve-se administrar mais de uma
dose de acordo com o tempo de meia-vida do frmaco utilizado. Nunca indicado dar cobertura
profiltica por mais de 12 horas em uma operao eletiva.
Quando a cirurgia envolve a provvel presena de bactrias anaerbias, a principal profilaxia
consiste no uso de metronidazol associada com cefazolina, se o paciente for alrgico s
cefalosporinas utiliza clindamicina e se tiver MRSA utiliza-se vancomicina, que deve ser restrita aos
casos totalmente indicados afim de evitar a emergncia de ERVs.
Antibioticoprofilaxia geralmente ineficaz em situaes clinicas nas quais provvel que ocorra
uma contaminao contnua. Os exemplos so os seguintes: pacientes com traqueostomia ou
intubao traqueal; em pacientes com cateteres urinrios; em pacientes com cateteres venosos
centrais; em pacientes com drenos de ferida torcicos; na maioria das feridas abertas, incluindo
queimaduras.
O tratamento da ISC obedece aos princpios padronizados para todas as infeces cirrgicas.
Geralmente, o princpio bsico do tratamento o controle do foco de origem ou drenagem da rea
infectada. Para ISC superficial isso implica a abertura da ferida ao nvel da pele e subcutneo e
limpeza da ferida, com trocas de curativos duas a trs vezes por dia.
Infeces cirrgicas especficas
O princpio bsico para tratar infeces cirrgicas o controle da fonte, isto , drenagem da infeco
e/ou correo da causa da infeco. Forma tpicas de controle da fonte incluem a drenagem de um
abcesso, resseco ou desbridamento do tecido desvitalizado, derivao intestinal, desobstruo e
fechamento de uma perfurao. A antibioticoterapia de uma infeco cirrgica sem essa soluo
mecnica, no acabar com a infeco. O aspecto mais importante o reconhecimento de que uma
interveno cirrgica necessria. A antibioticoterapia e o suporte sistmico so apenas terapias
adjuvantes que ajudaro o paciente a superar a agresso infecciosa, a partir do momento que o foco
infeccioso foi controlado satisfatoriamente.
Infeces no necrotizantes de partes moles
A distino entre infeces cirrgicas e clnicas em tecidos superficiais depende do reconhecimento
de tecido desvitalizado ou pus, ambos, em infeces cirrgicas, sendo o abcesso subcutneo o
exemplo mais bvio. Ele reconhecido atravs dos seguintes sinais: inchao localizado com
presena de sinais de inflamao e elevada sensibilidade; sendo seu principal diagnstico diferencial
a celulite, que mais superficial.
Infeces necrotizantes de partes moles
So menos comuns que os abcessos subcutneos e a celulite, mas so condies muito mais srias,
cuja gravidade inicialmente pode no ser reconhecida. A infeco tipicamente acomete o tecido
subcutneo profundo, fscia superficial ou profunda, msculo ou qualquer combinao entre os
trs. So caracterizadas por ausncia de limites precisos ou palpveis. Anatomicamente so
caracterizadas por uma camada de tecido necrtico que no envolvida por reao inflamatria
(diferente do abcesso), alm disso, a pele sobre a infeco tem aparncia relativamente normal nos
estdios iniciais da doena.
Essas infeces tm sido descritas com uma variedade de termos, incluindo gangrena gasosa e
fascete necrotizante. Em estdios avanados, os pacientes habitualmente tm sinal evidente de
comprometimento sistmico e fisiologia sptica. Achados locais partes moles tensas e dolorosas,
alm de equimoses ou bolhas na pele, ou ambos. A presena de gs pode estar associada a qualquer
bactria (principalmente bastonetes gram -), que geram gases insolveis sempre que forados a usar
metabolismo anaerbio. Considerando que o tecido humano no sobrevive em meio ambiente
anaerbio, o gs associado infeco implica a morte do tecido e, portanto, infeco cirrgica; neste
caso a doena se desenvolve rapidamente e deve ser diagnosticada e tratada o mais rpido possvel.
Os achados intra-operatrios tpicos consistentes com infeco necrotizante de partes moles
incluem exsudato turvo, tecidos opacos, vasos trombosados e ausncia de limites definidos,
permitindo disseco digital sem resistncia atravs do plano acometido. Essas infeces so
tipicamente de natureza polimicrobiana, onde estafilococos e estreptococos so os mais comuns
associados com anaerbios.
As infeces por clostrdeo merecem ateno especial e so caracterizadas por infeco e necrose
dos msculos estando associadas significativa piora do prognstico. So comuns em pacientes que
usam drogas intravenosas e acompanhadas de leucocitose expressiva. Os organismos mais comuns
so: Clostridium perfringens, Clostridium novyi e Clostridium septicum, sendo o Streptococcus
pyogenes -hemoltico, a nica bactria no-clostridiana causadora de infeces necrotizantes.
O tratamento de infeco necrotizante de partes moles sempre inclui desbridamento, antibiticos
de amplo espectro, suporte sistmico e monitorizao. O tratamento emprico caracterstico inclui
regime antibitico triplo (penicilina, clindamicina e aminoglicosdeos/quinolona) ou quadruplo
(triplo + Vancomicina).
A febre nos trs primeiros dias aps a operao provavelmente tem uma causa no infecciosa.
Entretanto, quando a febre se inicia ou continua por cinco dias ou mais aps a operao, a incidncia
de ISCs supera a incidncia de febres no diagnosticadas. Apenas duas causas infecciosas
importantes de febre podem se manifestar nas primeiras 36 horas aps uma laparotomia: a primeira
uma leso intestinal com fstula peritoneal, caracterizada por grandes alteraes hemodinmicas
(taquicardia, seguida de hipotenso e por ltimo diminuio do dbito urinrio caracterizada por
dor abdominal difusa); a outra uma infeco invasiva de partes moles, originada na ferida, causada
por estreptococos -hemolticos ou por espcies clostridianas, que diagnosticada por colorao
de Gram que cora como Gram +.
Patgenos em infeces cirrgicas
Cocos Gram-positivos
Os de maior interesse para os cirurgies so os estafilococos e os estreptococos. Os primeiros so
divididos em cepas coagulase-positivas e coagulase-negativas. O S. aureus so estafilococos
coagulase-positivos e so os patgenos mais comuns associados a infeces em feridas e incises
no sujeitas contaminao endgena. Estafilococos coagulase-positiva devem ser presumidos
como resistentes penicilina e requerem tratamento por antibitico resistente penicilinase. A
incidncia de MRSA maior em pacientes que estiveram em tratamento a longo prazo, previamente
hospitalizados ou tratados com antibiticos e aqueles com diabetes ou com dilise. MRSA deve ser
tratada com vancomicina, quinupristina/dalfopristina, daptomicina ou linezolida.
Os estafilococos coagulase-negativos so os organismos mais comumente encontrados na
bacteremia hospitalar e so frequentemente associados a infeces clinicamente significativas de
dispositivos intravasculares. A maioria tambm resistente meticilina, sendo os frmacos mais
adequados para a profilaxia/tratamento os mesmos utilizados nas coagulases positivas, porm,
geralmente a infeco cessa com a retirada do dispositivo.
As espcies estreptoccicas incluem os estreptococos -hemolticos (especialmente o grupo A ou S.
pyogenes), S. pneumoniae, e outros estreptococos -hemolticos. O S. pneumoniae resistente
penicilina e o principal causador de pneumonias na comunidade, entretanto, menos comum em
pacientes cirrgicos hospitalizados. Os enterococos (estreptococos grupo D), no so causa nica
de infeco cirrgica, entretanto, quando presentes, aumentam a virulncia de outras bactrias, e
assim, pioram o prognstico.

Bacilos Gram-negativos aerbios e facultativos


Uma grande variedade de bacilos gram-negativos est associada s infeces cirrgicas. So todas
bactrias anaerbias facultativas (famlia Enterobacteriaceae e gneros Escherichia, Proteus e
Klebsiella), sendo esses trs gneros considerados como um nico grupo por serem relativamente
sensveis a uma ampla variedade de antibiticos. Uma antibioticoterapia emprica direcionada a este
grupo de uma forma geral requer cefalosporinas de terceira gerao, uma penicilina de amplo
espectro, monobactam, carbapenem, quinolona ou aminoglicosdeo.
Anaerbios
So os habitantes mais numerosos do TGI, incluindo a boca. O mais comum o Bacteroides fragilis,
o qual possui significativa resistncia a muitos antibiticos -lactmicos. Os mais eficazes contra
essa espcie so o metronidazol, clindamicina, cloranfenicol, imipenem, meropenem e ertapenem
e as combinaes de uma penicilina e um inibidor de -lactamase. Outro gnero importante de
bactrias anaerbias encontradas em infeces cirrgicas o Clostridium.
Essas bactrias tm importncia especial em relao s infeces cirrgicas porque crescem apenas
em locais com baixo potencial de oxirreduo, o que incompatvel com a sobrevivncia de tecidos,
ou seja, o achado de anaerbios em infeces de partes moles implica seu crescimento e
multiplicao num foco de tecido desvitalizado. A fonte predominante de bactrias anaerbias o
TGI; por isso, uma infeco anaerbia implica defeito na integridade anatmica do TGI e/ou
presena de tecido desvitalizado, levando correo cirrgica independente da causa.
Tratamento da DRGE SABISTON, Tratado de Cirurgia Cp. 42
O paciente indicado para a correo cirrgica da DRGE aquele no qual o tratamento teraputico
no foi eficaz ou quando h anormalidades anatmicas nas barreiras que impedem o refluxo do
contedo gstrico. A rotina pr-operatria de um paciente candidato ao tratamento cirrgico
ajudara a confirmar o diagnstico, a excluir outras entidades mrbidas e a direcionar a interveno
operatria.
A endoscopia um passo essencial para os pacientes com DRGE que esto sendo considerados para
a interveno cirrgica. O grau de leso pode ser medido usando-se vrios escore, onde os principais
so o de Savary-Miller e o de Los Angeles, variando de acordo com o escolhido. Outros exames que
podem ser feitos para auxiliar o diagnstico e excluir outras etiologias, incluem a manometria; a
monitorizao do pH via pHmetria de 24 horas, sendo considerado o exame padro-ouro para
diagnstico; o esofagograma entre outros, sendo estes os principais e os mais utilizados.
O tratamento cirrgico da DRGE e dividido em tratamento clinico e cirrgico, onde neste momento
nos interessa mais o tratamento cirrgico. Os principais procedimentos so:
Fundoplicatura Nissen (Vlvula de 360 graus abordagem pelo pilar esquerdo)
Este procedimento deve ser o procedimento de escolha para a maioria dos doentes. Essa abordagem
tem a vantagem de fornecer acesso direto e precoce aos vasos curtos gstricos e ao bao. Uma vez
vencido esse obstculo, h pouca chance de leso esplnica durante o restante do procedimento. O
paciente colocado em posio de litotomia e o cirurgio posiciona-se entre suas pernas.
O pilar esquerdo e a grande curvatura so dissecados pelo cirurgio, onde os vasos gstricos curtos
so abordados precocemente para mobilizar o fundo. Uma vez mobilizado, a membrana
frenoesofgica sobre o pilar esquerdo deve ser dissecada at que as fibras crurais sejam
identificadas, onde nesse momento ocorre a extenso completa do pilar esquerdo. A disseco do
pilar direito , ento, realizada abrindo-se o pequeno omento e mobilizando-o at a membrana
frenoesofgica direita; a disseco anterior e posterior do pilar direito revelar o pilar esquerdo j
dissecado.
Uma vez que o esfago esteja mobilizado, os pilares so reaproximados posteriormente com firmes
pontos de fio inabsorvvel. A face posterior do fundo gstrico , ento, passada por trs do esfago,
da esquerda para a direita. A vlvula ancorada ao esfago e ao pilar direito no hiato, isso ajuda a
prevenir herniao e deslizamento, uma sutura similar confeccionada esquerda.
Fundoplicatura parcial
Quando a motilidade esofgica ruim, ento uma fundoplicatura parcial pode ser considerada para
evitar a obstruo da propagao do bolo alimentar no esfago. Para se realizar uma vlvula
anterior, no h necessidade de liberar as aderncias posteriores do esfago. As fundoplicaturas
Thal e Dor so criadas com o fundo gstrico dobrado sobre a face anterior do esfago. Elas so
ancoradas ao hiato e ao esfago como em uma vlvula Nissen. Se for realizada uma vlvula
posterior (Toupet), a disseco esofgica inteira a mesma da de Nissen e os pilares so
reaproximados da mesma forma. A reconstruo iniciada com a passagem do fundo gstrico
posterior por trs do esfago, da esquerda para a direita. A fundoplicatura criada ancorando-se a
face fndica posterior aos pilares e ao esfago, ao longo da face ntero-lateral.
Os resultados das intervenes cirrgicas devem ser medidos no que diz respeito ao alvio dos
sintomas, diminuio da exposio de cido, complicaes e falhas. Em termos gerais, complicaes
so relatadas em at 10% dos casos, sendo a maioria complicaes menores e relacionadas s
intervenes cirrgicas em geral (reteno urinaria, infeco da ferida, trombose venosa e leo
paraltico). O pneumotrax a complicao intraoperatria mais comum, sendo resolvido
espontaneamente na maioria dos casos em at duas horas aps a cirurgia.
Tratamento cirrgico da lcera pptica gastroduodenal SABISTON, Tratado de cirurgia Cp 47
Nos ltimos anos a cirrgicas eletivas para o tratamento da lcera pptica tem diminudo, ao caso
que as cirurgias para as complicaes tm aumentado. As quatro indicaes cirrgicas nas lceras
ppticas so a instabilidade, a hemorragia, a perfurao e a obstruo. A operao eletiva para a
intratabilidade est se tornando cada vez mais rara, conforme a terapia clnica se torna mais eficaz.
Um dos objetivos cirrgicas para a ulcera a preveno da secreo do cido gstrico. A
gastrectomia subtotal era considerada um timo tratamento para as ulceras duodenais e gstricas
at a descrio da vagotomia e do seu impacto sobre a cicatrizao e recidiva das ulceras.
Vagotomia Troncular
realizada pela seco dos nervos vagos esquerdo e direito acima dos ramos heptico e celaco,
logo acima da juno gastroesofgica. a operao mais realizada para a doena ulcerosa duodenal.
A maioria dos cirurgies emprega algum tipo de procedimento de drenagem em associao com a
vagotomia troncular, sendo a combinao com a piloroplastia de Heineke-Mikulicz a mais comum.
Quando o bulbo duodenal est muito fibrosado, uma piloroplastia de Finney, ou uma
gastroduodenostomia de Jaboulay, pode ser uma alternativa til.
Vagotomia superseletiva (Vagotomia da clula parietal)
Foi desenvolvido aps se reconhecer que a vagotomia troncular, em combinao com um
procedimento de drenagem ou uma resseco gstrica, afetava adversamente a funo de
bombeamento antro pilrico. Esse procedimento divide apenas os nervos vagos que suprem a
poro produtora de cido do estmago no corpo e no fundo gstricos. Esse procedimento preserva
a inervao vagal do antro, de modo que no h necessidade de procedimentos rotineiros de
frenagem. Em geral, identificam-se os nervos de Latarjet anterior e posteriormente, e a pata-de-
ganso que inerva o fundo e o corpo do estmago seccionada. O nervo criminoso de Grassi
representa um ramo muito proximal do tronco posterior de vago, e preciso prestar grande ateno
para no deixa-lo escapar, pois ele frequentemente citado como uma predisposio recorrncia
da lcera, se deixado intacto.
Vagotomia Troncular e Antrectomia
As indicaes mais comuns para antrectomia ou gastrectomia distal so a doena ulcerosa duodenal,
ulcera gstrica e grandes tumores gstricos benignos. As contraindicaes relativas so cirrose,
cicatrizes extensas no duodeno proximal que levam a um fechamento duodenal difcil ou deficiente,
e operaes previas do duodeno proximal. Quando executada em combinao com uma vagotomia
troncular, ela muito mais eficaz na reduo da secreo acida e na recidiva do que a vagotomia
troncular, em combinao com um procedimento de drenagem ou uma vagotomia superseletiva.
A gastrectomia distal ou antrectomia precisam da reconstruo da continuidade gastrointestinal
que pode ser realizada com uma gastroduedonostomia (Billroth 1) ou uma gastrojejunostomia
(Billroth 2) usando uma de vrias modificaes. Para as doenas benignas, a gastroduodenostomia
geralmente favorecida, pois evita os problemas da sndrome do antro retido e a obstruo da ala
aferente gastrojejunostomia aps resseco. Se o duodeno estiver significativamente fibrosado, a
gastrojejunostomia mais indicada, onde a ala do jejuno a ser anastomosada trazida atravs do
clon transverso de um modo retroclico.
Gastrectomia Subtotal
Raramente utilizada para o tratamento da ulcera pptica atualmente. reservada para os
pacientes com doenas malignas subjacentes ou pacientes que desenvolveram ulceraes
recorrentes aps vagotomia troncular e antrectomia. Aps uma gastrectomia subtotal, o
restabelecimento da continuidade gastrointestinal pode ser conseguida com uma anastomose a
Billroth 2 ou uma gastrojejunostomia em Y de Roux.
Sndromes Ps-gastrectomia
1) Sndromes ps-gastrectomia secundrias resseco gstrica
Sndrome de Dumping
Refere-se a um complexo sintomtico que ocorre aps a ingesto de uma refeio, quando uma
poro do estomago foi removida ou o mecanismo esfincteriano pilrico normal ficou alterado. A
sndrome de dumping pode ser tardia ou precoce, com a forma precoce ocorrendo mais
frequentemente.
A forma precoce ocorre geralmente 20 a 30 minutos aps a ingesto de uma refeio e
acompanhada de sintomas gastrointestinais e cardiovasculares. Os sintomas gastrointestinais
incluem nuseas e vmitos, uma sensao de plenitude epigstrica, eructaes, dor abdominal em
clicas e frequentemente diarreia explosiva. Os sintomas cardiovasculares incluem palpitaes,
taquicardia, diaforese, desmaios, tonturas, rubor e, ocasionalmente, viso turva. Esse complexo
sintomtico pode aparecer aps qualquer operao do estomago, mas mais comum aps a
gastrectomia parcial com a reconstruo Billroth 2, sendo menos comum na Billroth 1 e nas
vagotomias e procedimentos de drenagem.
A sndrome de dumping ocorre devido a uma passagem rpida de alimento de alta osmolaridade do
estomago para o intestino delgado. Isso ocorre pelo fato da gastrectomia impedir o estomago de
preparar os seus contedos e de libera-los para o intestino proximal sob a forma de pequenas
partculas em soluo isotnica. O bolo alimentar hipertnico passa para dentro do intestino
delgado, o que induz um desvio rpido de liquido extracelular para dentro do lmen intestinal para
se obter isotonicidade. Aps esse deslocamento de lquido, uma distenso luminar ocorre e induz
respostas autonmicas listadas previamente.
A maioria dos pacientes se curam espontaneamente e no precisam de terapia especfica, j nas
situaes em que os sintomas so prolongados, as medidas dietticas so suficientes. Essas medidas
so: evitar alimentos que contenham grande quantidade de acar, ingesto frequente de pequenas
refeies ricas em protenas e gordura, alm da separao de alimentos lquidos dos slidos durante
uma refeio.
O dumping tardio aparece duas a trs horas aps uma refeio e bem menos comum que o
precoce. O defeito bsico nesse distrbio tambm o esvaziamento gstrico rpido, no entanto, ele
est relacionado especificamente com a liberao rpida dos carboidratos dentro do intestino
delgado. Quando os carboidratos so liberados no intestino delgado, eles so rapidamente
absorvidos, resultando em hiperglicemia, o que desencadeia a liberao de grande quantidade de
insulina para controlar a elevao da glicose sangunea. Isso resulta, na verdade, em uma
extrapolao, de tal modo que ocorre uma hipoglicemia profunda em resposta insulina. Isso ativa
a glndula adrenal a liberar catecolaminas, o que resulta em diaforese, tremores, tonturas e
taquicardia e confuso mental. Esses pacientes devem receber recomendao de ingerir pequenas
refeies frequentemente e reduzir a sua ingesta de carboidratos.
Distrbios metablicos
O distrbio metablico mais comum que aparece aps uma gastrectomia a anemia. Dois tipos
foram identificados, e uma est relacionado com a deficincia de ferro e o outro com uma
diminuio do metabolismo da vitamina B12. A anemia ferropriva mais comum que a
megaloblstica. Outro distrbio comum a absoro prejudicada de gordura.
2) Sndromes Ps-gastrectomia relacionadas com a reconstruo gstrica
Sndrome da ala aferente
Ocorre como resultado de uma obstruo parcial da ala aferente, que incapaz de esvaziar os seus
contedos, podendo ocorrer por diversos motivos. A sndrome geralmente ocorre quando o ramo
aferente tem mais de 30 a 40cm de comprimento e foi anastomosado ao remanescente gstrico de
uma maneira pr-clica. Aps a obstruo do ramo aferente, ocorre um acmulo da secreo
pancretica e hepatobiliar dentro do ramo, resultando na sua distenso causando desconforto
epigstrico e clicas. No caso de uma obstruo parcial, a presso intraluminar aumenta para
esvaziar de modo forado os seus contedos dentro do estomago, resultando em vmitos biliosos,
que frequentemente so em jato, mas proporcionam alvio imediato dos sintomas. Quando a
obstruo completa pode ocorrer necrose e perfurao da ala, sendo uma emergncia cirrgica
que requer ateno imediata. Para ambas as formas, aguda ou crnica, indica-se operao, pois
trata-se de um problema mecnico, e no funcional.
Gastrite de refluxo alcalino
Aps a gastrectomia, o refluxo de bile razoavelmente comum. Raramente est acompanhado de
dor abdominal epigstrica grave acompanhada de vmitos biliosos e perda de peso, no sendo
aliviada com vmitos e anticidos. Para os pacientes que apresentarem este quadro, o tratamento
cirrgico, com a converso da anastomose Billroth 2 em uma gastrojejunostomia em Y de Roux,
na qual o ramo de Roux alongado de 41cm para 46cm.
Afeces cirrgicas do Fgado SABISTON, Tratado de Cirurgia Cp 52
O fgado o rgo mais acometido por metstases hematognicas dos rgos da cavidade
abdominal, devido ao fato de ser o maior rgo da cavidade abdominal e por possuir dupla irrigao
(sistema porta e circulao sistmica). As principais afeces cirrgicas que acometem o fgado so
os cistos, abcessos, trauma em geral e os tumores.
Abcesso Piognico
provvel que o fgado seja exposto a uma carga bacteriana venosa portal constante e elimine esta
carga sem problemas numa circunstancia habitual. O desenvolvimento de um abcesso heptico
ocorre quando o inculo da bactria, independentemente da rota de exposio, excede a
capacidade do fgado de elimina-la. Isto resulta em invaso de tecido, infiltrao de neutrfilos e
formao de um abcesso organizado. As rotas potenciais de exposio heptica bactria so:
rvore biliar, veia porta, artria heptica, extenso direta de um foco de infeco prximo e trauma.
Atualmente as infeces da rvore biliar so a causa mais comum de abcesso heptico. A obstruo
biliar resulta em estase da bile, com potencial para a colonizao bacteriana, infeco e ascenso
para o fgado. Este processo conhecido como colangite supurativa ascendente. A obstruo das
vias biliares est mais relacionada com doena calculosa ou malignidade. O sistema venoso portal
drena o TGI, e assim qualquer doena infeciosa do TGI pode resultar na infeco ascendente da veia
porta (pileflebite), com exposio do fgado a grande quantidade de bactrias.
As causas mais comuns de pileflebite so a diverticulite, apendicite, pancreatite, doena
inflamatria do tubo digestrio, doena inflamatria plvica, vscera perfurada ou a onfalite do
recm-nascido. Qualquer infeco sistmica pode resultar em bacteremia e na infeco do fgado
via artria heptica. O abcesso heptico pode ser resultado da extenso direta de um processo
infeccioso, alguns exemplos disso incluem a colecistite supurativa, o abcesso subfrenico, o abcesso
perinfrico, ou at a perfurao do intestino diretamente no fgado.
Os traumas penetrantes ou contusos podem resultar em hematoma ou em rea de necrose heptica
que podem posteriormente se transformar em uma abcesso. A bactrias pode ter sido introduzida
a partir do trauma ou a rea afetada pode ser a fonte da bacteremia sistmica.
A maioria dos abcessos compromete o lobo direito, onde acredita-se haver um fluxo sanguneo
laminar preferencial para o lado direito. Na exposio abdominal os abcessos hepticos aparecem
escurecidos e so flutuantes palpao, embora abcessos mais profundos possam no ser visveis
e ser difceis de serem sentidos. Os abcessos decorrentes da pileflebite ou da colangite tendem a
ser polimicrobianos, com uma alta preponderncia de gram-negativos; j as infeces sistmicas,
por outro lado, muitas vezes causam infeco com um nico germe. Os germes anaerbios so a
causa em mais da metade dos abcessos, sendo os mais comuns E. coli e Klebsiella pneumoniae.
A descrio clssica dos sintomas do abcesso heptico so febre, ictercia e dor referida no
quadrante superior direito com dor ao toque ou palpao. Infelizmente esse quadro est presenta
em apenas 10% dos casos, sendo a febre, os calafrios e a dor abdominal os sintomas mais comuns.
No exame fsico, a febre e a dor palpao do quadrante superior direito so os achados mais
comuns. Leucocitose e anemia so frequentemente encontrados em exames laboratoriais. O
elemento mais importante para a elaborao do diagnstico de abcesso heptico o estudo dos
exames de imagens radiogrficas, sendo a tomografia computadorizada a que possui maior
sensibilidade, mas a USG tambm um excelente meio.
O principal diagnstico diferencial com abcessos amebianos e o cisto equinoccico. O primeiro
acomete mais homens jovens latinos da Amrica do Norte, enquanto o abcesso piognico tende a
ocorrer em pacientes na faixa etria entre 50 e 60 anos, sem predominncia de sexo ou raa. A febre
comum em ambos, entretanto, calafrios e sintomas de uma bacteremia so mais comuns nos
piognicos, outra forma de diferenciar atravs de pesquisa de anticorpos contra a Entamoeba
histolytica, que est presente em praticamente todos os abcessos amebianos.

Uma vez suspeitado o diagnstico de abcesso heptico piognico deve-se, imediatamente, iniciar a
administrao de antibiticos intravenosos de amplo espectro, a fim de controlar a bacteremia
progressiva e suas complicaes associadas. As culturas de sangue e as do abcesso devem ser feitas
e enviadas para culturas aerbicas e anaerbicas. So recomendadas combinaes como ampicilina,
aminoglicosdeos e metronidazol ou cefalosporina de terceira gerao com metronidazol. A
drenagem percutnea por cateter tronou-se o tratamento de escolha para a maioria dos pacientes.
Cistos
Os cistos simples contem liquido seroso, no se comunicam com a rvore biliar e no possuem
septaes. Em geral eles so esfricos ou ovoides e podem chegar ao tamanho de 20cm. Na maioria
dos casos os cistos simples so considerados malformaes congnitas. Os cistos simples so uma
descoberta relativamente comum em adultos e geralmente acidentais, sendo o ultrassom o melhor
exame para confirmar um cisto nico simples de parede fina. A doena hidtica, o cistadenoma e o
tumor neuroendcrino metasttico sos os diagnsticos diferenciais mais importantes a se
considerar.
Uma parede espessa ou nodular levanta suspeita de cistoadenoma, mas pode representar
hemorragia. A complicao mais comum o sangramento intracstico, mas em geral elas so raras.
O tratamento s indicado se eles forem sintomticos ou se houver dvidas no diagnstico. Como
muitos cistos so assintomticos, deve ser realizada uma avaliao completa da etiologia dos
sintomas antes de atribui-los aos cistos. O tratamento no cirrgico consiste na aspirao e injeo
de um agente esclerosante. A terapia cirrgica realizada pela fenestrao ou pelo destelhamento
da poro do cisto que extra-heptica.
O cistoadenoma do fgado uma neoplasia rara, que costuma se manifestar como um grande ndulo
cstico. Possui superfcie externa globular com mltiplos cistos proeminentes e lculos de vrios
tamanhos. O fluido contido sempre mucinoso. Afeta principalmente mulheres acima dos 40 anos,
sendo na maioria dos casos assintomticos e quando sintomticos incluem dor abdominal, anorexia,
nusea e distenso abdominal. O diagnstico por meio do ultrassom e a doena hidtica o
principal diagnstico diferencial. O tratamento a exciso completa do cisto.

Neoplasias
O colangiocarcinoma pode-se desenvolver em qualquer lugar ao longo da rvore biliar, a partir da
ampola de Vater para os ductos biliares intra-hepticos perifricos. A maioria destes tumores
envolve a confluncia biliar, mas aproximadamente 10% emanam dos ductos intra-hepticos,
apresentando-se como um ndulo heptico. Os fatores de risco mais comuns para o
desenvolvimento deste cncer incluem colangite esclerosante primaria e colangite piognica
recorrente.
Os sintomas mais comuns so dor abdominal no quadrante superior direito e perda de peso. A
ictercia ocorre em cerca de um quarto dos pacientes. Na TC e na RM, o CIH visto como um ndulo
heptico que pode estar associado dilatao biliar perifrica. Tipicamente o ndulo tem maior
captao perifrica ou central nas varreduras com meio de contraste de amplificao.
Frequentemente so encontradas metstases intra-hepticas, para linfonodos e o crescimento ao
longo da rvore biliar.
O colangiocarcinoma pode ser classificado atravs da classificao proposta por Bismuth e Corlette
em:
Tipo 1: tumor abaixo da confluncia com livre fluxo entre os canais esquerdo e direito
Tipo 2: tumor obstruindo a confluncia, no havendo acometimento superior dos ramos principais
Tipo 3a: tumor obstruindo a confluncia e o ramo principal direito
Tipo 3b: tumor obstruindo a confluncia e o ramo principal esquerdo
Tipo 4: acometimento de ambos os ramos principais e os secundrios.
A resseco completa o melhor tratamento para o CIH. Os fatores associados a um pior resultado
incluem metstases intra-hepticas, metstases para linfonodos, invaso vascular e margens
positivas. A quimioterapia amplamente ineficaz no tratamento do CIH.
Afeces Cirrgicas das Vias Biliares SABISTON, Tratado de Cirurgia Cp 54
Litase biliar
Sexo feminino, obesidade, gravidez, alimentos gordurosos, doena de Chron, resseco do leo-
terminal, operao gstrica, esferocitose hereditria, anemia falciforme e talassemia se associam a
maior risco de desenvolvimento de clculos biliares.
Os clculos biliares representam uma incapacidade de manter determinados solutos biliares,
primariamente colesterol e sais de clcio, em um estado solubilizado. Os clculos so classificados,
por seu contedo de colesterol, como clculos de colesterol ou clculos pigmentares, sendo estes
ltimos classificados como pretos ou marrons. A maioria dos clculos de colesterol contm sais de
clcio em seu centro ou nicho. Lama biliar refere-se a uma mistura de cristais de colesterol, grnulos
de bilirrubinato de clcio e uma matriz de gel de mucina; mais comumente encontrada nos casos
de jejum prolongado ou com o uso de nutrio parenteral; alm disso, a lama pode funcionar como
foco de patognese da vescula biliar.
A mucosa da vescula biliar e sua funo motora desempenham um papel-chave na formao de
clculo biliar. A chave para manter o colesterol em soluo a formao de micelas e vesculas de
colesterol. Em estados de produo excessiva de colesterol, essas grandes vesculas podem exceder
sua capacidade de transportar colesterol, podendo ocorrer precipitao de cristal e consequente
formao do clculo de colesterol.
J os clculos de pigmento contem pouco colesterol e so escuros devido presena de bilirrubinato
de clcio. Os clculos de pigmento preto esto associados a condies hemolticas como anemia
falciforme, onde nestes estados hemolticos, a carga de bilirrubina e a concentrao de bilirrubina
no conjugada aumentam. Os clculos de pigmento marrom so moles e terrosos e so encontrados
nos ductos biliares, eles contem mais colesterol e ocorrem como clculos primrios do ducto comum
em pacientes do Ocidente com distrbios da motilidade biliar e infeco bacteriana associada.
Colecistite aguda
A obstruo do ducto cstico que promove a clica biliar o evento inicial na colecistite aguda. Se o
ducto permanecer obstrudo, a vescula biliar se distende e sua parede torna-se ento inflamada e
edematosa. Inicialmente, a colecistite aguda um processo inflamatrio com uma parede espessada
e avermelhada com hemorragia subserosa. No quadro mais comum, o clculo se desloca e a
inflamao gradualmente se resolve, nos casos mais graves pode provocar isquemia e necrose da
parede da vescula biliar.
A dor no QSD o sintoma mais comum de colecistite aguda. Outros sintomas comuns incluem febre,
vmitos e nusea. Leucocitose leve geralmente est presente. O ultrassom o exame radiogrfico
mais til para o diagnstico de colecistite aguda, mostrando a presena de clculos e o
espessamento da parede da vescula. Aps a realizao do diagnstico devem-se iniciar lquidos IV,
ATBS e analgesia. A colecistectomia laparoscpica o tratamento definitivo para pacientes com
colecistite aguda.
Coledocolitase
Os clculos do coldoco podem ser silenciosos e geralmente so descobertos incidentalmente.
Nesses pacientes a obstruo biliar transitria. As caractersticas clinicas suspeitas de obstruo
biliar decorrente de clculos do coldoco incluem clica biliar, ictercia, clareamento das fezes
(acolia) e escurecimento da urina (colria). Alm disso, febre e calafrios podem manifestar-se em
pacientes com coledocolitase e colangite. A bilirrubina srica, aminotransferases e fosfatase
alcalina esto aumentadas.
A ultrassonografia o primeiro exame a ser realizado, onde um ducto dilatado (> 8mm)
ultrassonografia do paciente com clculos biliares, ictercia e dor biliar altamente sugestivo de
coledocolitase. A CPRE o exame diagnstico e potencialmente teraputico preferido para
pacientes com suspeita de coledocolitase.
O uso de colangiografia endoscpica em pacientes com suspeita de coledocolitase no s confirma
o diagnstico como tambm proporciona remoo ductal dos clculos e esfincterotomia antes da
colecistectomia laparoscpica subsequente. Se uma coledocotomia for realizada, um tubo em T
(dreno de Kehr) deixado no lugar, proporcionando acesso ao sistema biliar para extrao
radiolgica ps-operatria do clculo.
leo biliar
A passagem de um clculo por uma fstula bilioentrica espontnea causando obstruo mecnica
do intestino conhecida como leo biliar. A maior parte destas fstulas se desenvolve entre a vescula
e o duodeno, ocorre em pessoas idosas e responsvel por 1% de todas as obstrues do intestino
delgado. As fstulas em geral acompanham um episdio de colecistite aguda com gangrena e
perfurao da parede da vescula para a vscera adjacente ou de necrose por presso de um clculo
impactado.
Nuseas, vmitos e dor abdominal, sinais e sintomas de obstruo intestinal, so a manifestao
comum dos pacientes com leo biliar. As radiografias abdominais vo demonstrar evidencia de
obstruo intestinal, sendo o local mais comum de obstruo o leo terminal, devido sua luz estreita.
O alvio da obstruo mediante remoo do clculo biliar por enterotomia proximal o tratamento
inicial do leo biliar; o clculo ordenhado proximalmente e ento removido de uma parte
saudvel do intestino. Se houver comprometimento isqumico no local onde o clculo estava
impactado, esse segmento deve ser ressecado para evitar necrose e perfurao da parede ps-
impactao. A fstula corrigida durante o mesmo procedimento.
Colangite esclerosante primria
uma doena heptica colesttica caracterizada por estenoses fibrticas envolvendo a rvore biliar
intra e extra-heptica na ausncia de uma causa precipitante conhecida. Fatores genticos e
imunolgicos parecem desempenhar um papel na patognese dessa doena. As doenas com
associao mais forte com CEP so a doena inflamatria intestinal e a retocolite ulcerativa.
Os pacientes sintomticos apresentam sintomas com evidencia de doena heptica colesttica
como ictercia, prurido e fadiga. A condio caracteriza-se por surtos e remisses. A colangiografia
confirma o diagnstico de CEP com evidencia de estenoses multifocais difusas comumente
encontradas nos ductos biliares. O transplante de fgado tem produzido excelentes resultados nos
pacientes com CEP e falncia heptica.
Tumores do estomago Anotaes da Aula do Dr. Rubens
Os tumores de estomago so comuns e, assim como outros tumores, so divididos em tumores
benignos e tumores malignos.
Tumores benignos do estomago
Estes tumores possuem crescimento lento, limitado ao local de origem, no infiltram a parede do
rgo e no metastatizam, ou seja, possuem comportamento tpico de tumores benignos. Estes
tumores so subdivididos em epitelial e mesenquimal. O primeiro reproduz tecido da mucosa
gstrica, enquanto o segundo reproduz tecido mesenquimal
Tumores epiteliais (mucosos)
So divididos em plipos hiperplsicos, plipos adenomatosos e polipose familiar. Os plipos
hiperplsicos so os mais frequente, chegando a cerca de 75% de todos os plipos gstricos,
possuem tamanho menor que 1,5cm e so derivados de uma gastrite crnica atrfica na maioria
dos casos, estando assim, relacionado indiretamente com a infeco pelo H. pylori. Os plipos
hiperplsicos raramente se tornam malignos, ocorrendo em menos de 2% dos casos. J os plipos
adenomatosos so menos frequentes, representando apenas 10% de todos os plipos gstricos.
Alm disso, os adenomatosos possuem maior risco de malignidade, tendo como principais
caractersticas a localizao no antro, so ssseis, solitrios e com eroso; plipos adenomatosos
menores que 4cm tem 40% de chance de malignizao.
O tratamento dos plipos adenomatosos consiste na remoo cirrgica dos mesmos atravs de
tcnicas minimamente invasivas (polipectomia endoscpica), sendo que tal exciso est indicada
caso esses plipos sejam maiores que 2cm ou sejam sintomticos com dor ou sangramento.
Tumores submucosos (mesenquimal)
Os tumores mesenquimais podem reproduzir qualquer componente que participa do tecido gstrico
de uma forma geral, sendo os principais tipos o leiomioma, lipoma, adenoma, pncreas aberrante.
Esses plipos tambm podem ser inflamatrios, como no granuloma eosinoflico, gastrite
granulomatosa, sfilis e tuberculose.
O pncreas ectpico consiste na presena de tecido pancretico implantado na parede gstrica.
Geralmente assintomtico, mas quando sintomtico apresenta dor abdominal, desconforto
gstrico, nuseas e vmitos. O tratamento consiste na retirada desse tecido ectpico
cirurgicamente.
Tumores malignos do estomago
o quarto cncer mais comum no mundo, com distribuio geogrfica bem variada, mas com
predomnio no Japo. Possui pico na 7 dcada de vida e duas vezes mais comum nos homens e
nos negros. Existe uma variante que o cncer gstrico hereditrio, que consiste em 10% dos casos
e devido a mutao do gene E-cadherin e mutao no p53.
Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de cncer gstrico so: gastrite hipertrfica
(Doena de Menetrier); gastrite atrfica; metaplasia intestinal; plipo gstrico; lcera gstrica;
cirurgia gstrica prvia e anemia perniciosa. Tirando os fatores de risco relacionados intrinsicamente
ao estomago, podemos incluir tambm os fatores de risco extrnsecos como: infeco pelo H. pylori;
dieta com alto teor de nitrato (formao de nitrosamina); dieta com alto teor de sdio e
conservantes; alm de hbitos de vida como tabagismo e alcoolismo. Entre os fatores de proteo
podemos incluir a melhoria do nvel scio econmico das pessoas, a refrigerao dos alimentos e
dietas mais ricas em frutas frescas e vegetais.
O adenocarcinoma a forma mais comum do cncer gstrico, representando cerca de 95% dos
casos, seguido dele temos o linfoma, o adenocantoma, o tumor carcinoide e por ltimo o tumor
estromal gastrointestinal (GIST). Diversas classificaes foram criadas com intuito de melhorar o
diagnstico e prognstico de tais tumores, a classificao anatomopatolgica criada por Bormann
divide os tumores em quatro estgios:
Tipo 1: polipoide
Tipo 2: ulcerado
Tipo 3: lcero-infiltrante
Tipo 4: linite plstica
A classificao macroscpica criada pela sociedade japonesa de endoscopia digestiva divide o tumor
nos seguintes estgios:
Tipo 1: Protuso
Tipo 2: Superficial (a: elevado / b: plano / c: deprimido)
Tipo 3: Ulcerado.

Podemos dividir o cncer gstrico em precoce e avanado: o precoce o carcinoma cuja invaso
est limitada mucosa e/ou submucosa independente do acometimento linfonodal; j o avanado
quando a afeco patolgica infiltra a muscular prpria, serosa e/ou a gordura perivisceral. O
cncer gstrico precoce apresenta-se assintomtico na maioria dos casos, sendo os sintomas mais
comuns os semelhantes aos sintomas das lceras ppticas. J os avanados, lideram com a perda de
peso como principal sintoma, seguido de dor abdominal, nuseas e vmitos e anorexia, sendo raro
ser assintomtico.
Alguns sinais indicam que a doena est em estgio avanado, sendo os principais: ascite, ictercia,
massa palpvel e adenopatia (supraclavicular Virchow ou Troisier; axila Irish; peri-umbilical
irm Mary Joseph; retal prateleira de Blumer). No exame fsico tambm podem ser observados
sinais como o sinal de Leser Trelt que so ceratoses seborreicas e acantose nigricans, que so
hiperqueratose e hiperpigmentao.
O diagnstico feito baseado a partir da histria clnica associado com endoscopia e bipsia. O
cncer gstrico na maioria dos casos exige tratamento cirrgico. No pr-operatrio avalia-se o
estado geral do doente, como perfil hematolgico e bioqumico completo, provas de funo
heptica, dosagem de marcadores tumorais e radiografia de trax, ou seja, exames laboratoriais
gerais e bsicos da maioria das cirurgias.
O estadiamento feito de acordo com a American Joint Comittee on Cancer (AJCC). Est
classificao avalia trs frentes diferentes, o tumor, o acometimento linfonodal e a presena de
metstases a distncia, permitindo uma viso completa do cncer:
Tis: carcinoma in situ; intra epitelial
T1: tumor invade a lamina prpria ou a submucosa
T2: tumor invade a muscular prpria ou a subserosa
T2a: tumor invade a muscular prpria
T2b: tumor invade a subserosa
T3: tumor penetra na serosa sem invaso de estruturas adjacentes
T4: tumor invade estruturas adjacentes
N0: sem envolvimento nodal M0: sem metstase a distancia
N1: envolvimento de 1 a 6 linfonodos M1: presena de metstase a distancia
N2: envolvimento de 7 a 15 linfonodos
N3: mais de 15 linfonodos acometidos.

N0 N1 N2 N3

T1 IA IB II

T2 IB II IIIA

T3 II IIIA IIIB IV

T4 IIIA IIIB

H1, P1, CY1, M1

O tratamento cirrgico do cncer gstrico pode ser curativo ou paliativo. A cirurgia curativa visa
impedir a disseminao do tumor a partir do controle local completo a partir de resseco completa
do tumor primrio, resseo dos vasos linftico e resseco do rgo vizinho caso esteja invadido.
Assim, a cirurgia curativa visa a resseco completa da neoplasia sem deixar tumor residual em
margem de segurana livre de doena.
OBS: o status R indica se as margens cirrgicas esto livres ou no da neoplasia (R0: resseco com
margens microscopicamente negativas/ R1: tumor residual microscpico/ R2: tumor residual
macroscpico).
O cncer gstrico pode disseminar por diversos grupos de linfonodos, onde para facilitar, foi dividido
grupos de linfonodos provveis de metstase de acordo com o estadiamento do tumor.
- Tumores N1 tendem a disseminar para os linfonodos do grupo 1, sendo eles: crdicos direito (1);
crdicos esquerdos (2); ao longo da pequena curvatura (3); ao longo da grande curvatura (4);
suprapilricos (5) e infrapilricos (6).
- Tumores N2 tendem a disseminar para linfonodos do grupo 1(acima) e 2, sendo eles: ao longo da
artria gstrica esquerda (7); ao longo da artria heptica comum (8); em volta do tronco celaco
(9); no hilo esplnico (10); junto artria esplnica (11).
- Tumores N3 tendem a disseminar para linfonodos do grupo 1, 2 e 3, sendo eles: no ligamento
hepatoduodenal (12); na superfcie posterior da cabea do pncreas (13); na raiz do mesentrio (14);
pancretico anterior (17); pancretico inferior (18); hiato esofgico (20); esfago distal (110).
- Tumores N4 tendem a disseminar para todos os linfonodos e o grupo 4, sendo eles: ao longo dos
vasos clicos mdios (15); em volta da aorta abdominal (16); infradiafragmtico (19).
O tratamento do cncer gstrico precoce consiste em gastrectomia com linfadenectomia D2 (D1 =
3,4,5 e 6 + 1,7,8,9,16); a resseco pode ser por diversas maneiras, como por exemplo, via
endoscpica, laparoscpica, entre outros. Os principais problemas so o diagnstico preciso pr-
operatrio da profundidade do tumor na parede gstrica, estenose ps-operatria nas leses junto
do cardia e a possibilidade de tumores gstricos mltiplos.
Tumores de antro e corpo realiza-se gastrectomia subtotal com margem de segurana de 2 a 3 cm
com linfadenectomia D2. Nos tumores de corpo alto, fundo e crdia realiza-se gastrectomia total
com linfadenectomia D2.
No cncer gstrico avanado realiza-se gastrectomia subtotal com exciso de 4/5 do estomago com
margem de segurana de 5 a 6cm da curvatura maior com retirada da curvatura menor e ligadura
da gstrica esquerda em sua origem associada a linfadenectomia D2. Nos casos mais avanados
(linite plstica) necessrio a gastrectomia total com resseco de 2cm de duodeno e 4cm de
esfago, alm de linfadenectomia D3 (D2 + 8, 12, 13, 14 e 20).
Quando o tumor avanado est localizado na crdia a conduta gastrectomia total com resseco
transhiatal do esfago distal ou esofagectomia distal por acesso toracoabdominal com
linfadenectomia D2+ linfadenectomia infradiafragmtica (19) e retroperitoneal para-artica
esquerda (16) + esplenectomia (11 e 12).
Nos casos de cncer gstrico com metstases a distncia a cirurgia passa a ser paliativa com o
objetivo de melhorar a qualidade de vida do doente, minimizar os sintomas possveis e controlar a
dor. O tratamento padro consiste em operao radical (se possvel) seguida de quimioterapia e
radioterapia.
Propedutica proctolgica e Doenas orificiais Anotaes da aula Renato e Marcos
A propedutica proctolgica nada mais que as etapas de investigao de provveis doenas
relacionadas ao nus, reto e intestino grosso.
- Histria: a queixa principal mais comum o sangramento, sendo a mais frequente e a mais comum
causa, a hemorroida, porm, no exclusiva. Outra queixa comum a dor, que vai ser diferente em
cada caso: se for contnua pode ser presena de trombo hemorroidrio; se for rpida e sbita
provvel que seja proctalgia fugaz; se a dor se associa a longo tempo na posio sentada
coccigodinia; se ocorrer aps a evacuao provvel que seja causada por fissura; tumores
geralmente no causam dor. A alterao do hbito intestinal muito importante e sugestiva de
neoplasia e deve ser sempre investigada.
- Exame fsico e exames complementares
Existem tres posies que auxiliam no exame e o decbito lateral a mais utilizada.
Comea pela inspeo esttica com analise do anus e pele perianal. A dinmica consiste em palpar
com o dedo e solicitar valsalva para tentar ver prolapso e leses mais internas.
A palpao avalia o tnus muscular, anexos e parede. A anuscopia a melhor forma de avaliar
doenas oficiais, principalmente hemorroidas. A retossigmoidoscopia obrigatria em
sangramentos anais e detecta cerca de 70% das neoplasias colo-retais. A colonoscopia utilizada
tanto para diagnostico quanto para terapia, avaliando o colo e reto, mas no bom para avaliao
da regio anal.

Enema opaco ainda pouco importante nos dias de hoje e praticamente s para diagnstico,
sendo muito utilizado para doena de Chagas. A defecografia um mtodo dinmico e importante
para os casos de obstruo de sada, sendo o exame de escolha para retocele (sintoma mais
comum a dificuldade de evacuar e evacuao incompleta). A manometria ano-retal sendo muito
utilizada em incontinncia, onde mede o grau do tnus dos esfncteres anais; um mtodo muito
importante para diagnstico de doena de Hirschsprung (gentica e basicamente com ausncia de
reflexo inibitrio reto-anal, sendo mais comum em crianas).
A US ano-retal muito boa, mas muito cara e com raras indicaes devido a isso, vendo esfncter
e estadia de tumores.

Fissuras
A fissura geralmente primaria e causada por hipertonia do EAI devido leso (geralmente
constipao ou diarreia) gerando isquemia nos ngulos anterior ou posterior e consequentemente
a leso que a fissura.
Trade da fissura anal crnica: plicoma sentinela, fissura e papila anal hipertrfica. Alm disso tem
a exposio do musculo EAI. J as agudas a leso superficial e sem fibrose.
Exame fsico anal: inspeo, valsalva (visualiza prolapso), toque retal, anuscopia.
Os exames complementares no so necessrios, mas pode fazer manometria ano-retal.
Quando a causa hipertonia, a tcnica utilizada a esfincterotomia interna lateral.
Na aguda o tratamento conservador, com mudana na alimentao (rica em fibras e com mais de
2,5 L/dia), no usar papel higinico, no ingerir lcool e condimentos. J na crnica mantem o
mesmo tratamento da aguda e acrescenta o relaxamento do EAI (diltiazen em pomada o mais
comum. A cirurgia tem tima resposta e a esfincterotomia interna lateral).
Abcesso ano-retal
As glndulas se entopem e causa a interrupo da drenagem e ocorre a inflamao e supurao
dela, gerando o abcesso (teoria criptognica ?). Podem ser secundrios corpo estranho, trauma,
tumor, DII.
Classificado de acordo com a localizao: perianal, isquioretal, interesfincteriano (submucoso) e
supraelevador. Isso de acordo com o local que ele acumula.
uma urgncia proctocologica, tendo que drenar no centro cirrgico, porque pode causar fasceiite
necrotizante, se alastrando muito rapidamente, principalmente em pacientes imunosuprimidos e
diabticos.
O perianal mais comum e a drenagem deve ser imediatamente aps o diagnstico, sendo o ATB
utilizado apenas em pacientes imunodeprimidos; 30% dos casos est associada com fistula, que
deve ser aberta se identificada.
O isquiorretal tambm est associado com fistulas e o trajeto dela geralmente
transesfincteriano. O interesfincteriano faz uma canaleta de drenagem, que inclui o esfncter
interno; complicado porque mais interno que os outros.
Fstula
Quadro de abcesso que aps a drenagem permanece com drenagem de secreo piogenica.
Geralmente no h dor e palpa-se o trajeto fistuloso. O diagnstico baseado s pela histria e
exame fsico.
O tratamento cirrgico, com fistulotomia (abertura do trajeto) ou fistuletomia (?).
A lei de Goodsall-Salmon diz que os trajetos anteriores so retilneos e os posteriores so
curvilneos para a linha media posterior. Quanto mais longe do anus, maior a chance de ser
transesfincteriano.
Hemorroida
o nome da veia que est na regio do anus. uma insuficincia venosa que causa a dilatao das
veias, que esto na submucosa e fica inchada junto com a veia, formando os mamilos
hemorroidrios.
A etiologia est relacionada com: predisposio familiar, fatores dietticos (valsalva dificulta o
retorno venoso), ocupao (peso), constipao, diarreia, gravidez e habito defecatrio errado.
Pode ser interna (acima da linha pectnea) ou externa (abaixo da linha pectnea), ou mista.
Classificao:
Grau 1: no exterioriza
Grau 2: exterioriza mas a reduo espontnea
Grau 3: a reduo manual
Grau 4: no reduz nem com manobra manual.
Graus 1 e 2 tratamento clinico conservador (hbitos alimentares e evacuatrios. Frmacos s se
tiver complicada para a trombose.), graus 3 e 4 o tratamento cirrgico.
O quadro clinico tpico sangramento vermelho vivo, indolor percebido durante as evacuaes.
Pode ocorrer ainda prurido e eventual dermatite, alm do prolapso.
O diagnstico pela histria, exame fsico e talvez uma colonoscopia para excluir cncer colo retal
como diagnostico diferencial.
A trombose hemorroidria nada mais que a inflamao endovenosa da veia que esta esttica e
nestes casos tem que entrar com medicao.
Tcnica aberta (milligan-morgan) e fechada (Fergunson).
Hemorragia digestiva baixa Anotaes aula
a perda de sangue est localizada algum ponto distal ao angulo duodenojejunal (baixa) se
exteriorizando pelo anus. Caracterizada como enterorragia, melena e hematoquezia. De acordo
com a intensidade do sangue perdido, pode ser classificado em: oculto (s percebido via exames
laboratoriais), moderado (raro e de pouca quantidade) e o macio (sangrou muito a ponto de
procurar o PS e apresenta manifestao sistmica em relao a hipovolemia). Na maioria das vezes
o sangramento para espontaneamente e mais comum em idosos.
Os principais fatores que influenciam no mau prognostico so: transfuso sangunea, necessidade
de reoperaoes, Hb inicial menor que 8g/dL, hipotenso na chegada (importante, sangrou demais
!), presena de comorbidades.
A principal causa a doena diverticular, mas pode ser causado tambm por angiodisplasia
(enfraquecimento da parede dos vasos), colite isqumica (angulo esplnico e transio
retossigmoide so os pontos mais comuns - histria de eventos vasculares anteriores), doenas
anorretais (hemorroidas, fissuras, proctite, ulcera retal), DII, plipos e neoplasias (no provocam
sangramento volumoso, geralmente oculto ou raro e pouca quantidade), origem no intestino
delgado (as causas mais comuns so angiodisplasias seguidas por linfomas, ulceras e doena de
Crohn).
No PS a primeira coisa a estabilizao hemodinmica do paciente seguida da histria clnica e
exame fsico. A principal coisa a ser feita excluir a presena de hemorragia digestiva alta, que o
sangramento no para espontaneamente igual a baixa.
A colonoscopia diagnostica a maioria das causas (80%), alm do diagnostico pode ser feito o
tratamento tambm; as principais desvantagens que necessita de um endoscopista experiente, o
tempo de preparo intestinal e o risco do procedimento (perfurao). A cintilografia com hemcia
marcadas (marcador que gruda nas hemcias e mostra onde est tendo o sangramento), seguro
e alta sensibilidade; a principal desvantagem que no tem potencial teraputico. Arteriografia
usa um contraste iodado, que em pacientes com leso renal pode ser toxico; tem potencial
teraputico (embolizao e vasopressina), as desvantagens incluem necessidade de medico
experiente, riscos do contraste. Endoscopia e capsula endoscpica caro e pouco usado e consiste
em tirar imagens de todo o intestino.
O tratamento cirrgico necessrio quando o sangramento no para espontaneamente (15%).
Indicaes: sangramento persistente (>72 horas), ressangramento volumoso. A cirurgia de
urgncia ocorre quando o sitio de sangramento indeterminado, e quando no acha o sitio, a
principal conduta coletoria total com preservao do reto.
Doena diverticular do clon e tumores retais Anotaes aula
Tumores retais
O quadro clnico : alterao do habito, sangramento, muco, dor, massa e perda de peso. A
maioria do colo esquerdo porque os do colo direito no tem sintomatologia porque a maioria
dos sinais se misturam com as fezes e a sintomatologia fica mascarada por isso, geralmente
aparecendo uma anemia a esclarecer.
Existem dois jeitos de ter cncer colorretal, o de novo, que quando j um cncer de cara; ou
quando h uma evoluo de um plipo para adenocarcinoma (displasia, adenomas 1 2 e 3 e depois
cncer) o plipo tubular o que menos vira cncer e o viloso o que mais desenvolve para cncer.
Alguns fatores podem proteger a pessoa do cncer como aspirina e estrgenos.
Os principais fatores de risco so: fumo, lcool, dieta, DII (alto risco), radiao, imunossupresso,
tumores extra-colonicos, idade maior de 60 anos e a predisposio gentica.
Para ter um Ca de colo-retal deve ter uma mutao, sendo a mais comum do gene APC. A
carcinogneas tem etapas, com um fator predisponente que vai gerando outros. O gene p53 um
dos ltimos a ser mutados. Predisposio gentica com alto aumento do risco: polipose
adenomatosa familiar com risco de evoluo para CCR de 100% aos 40 anos de idade; a sndrome
de Lynch dividida em 1(ocorre em idade precoce, acometimento precoce e segue a ordem
polipoide, mas com evoluo extremamente rpida em menos de 1 ano de evoluo para CA) e
tipo 2 (que o tipo 1 associada a outros tumores como ovrio, tero, mama e estomago); difcil
porque o diagnostico s por colono difcil.
Lynch de difcil diagnostico e por isso usa-se critrios de Amsterd (3 casos na famlia em mais de
um ano; um acometido de primeiro grau; pelo menos um com idade menor que 50 anos). Os
critrios de Bethesda vem para auxiliar o diagnstico e puramente morfolgico, sendo que Lynch
tem clulas com pouca diferenciao, clulas em anel de cinete e instabilidade de microssatlites,
que essas caractersticas so normais nas pessoas com Lynch, mas nas pessoas normais so fatores
de pssimo prognstico.
Diagnstico feito com colonoscopia e biopsia no precisando mais nada para diagnstico. A
distribuio principalmente no reto e sigmoide. O cncer mais comum o adenocarcinoma e
dissemina por contiguidade, via linftica e via sangunea.
Pode ser polipoide, inflitrativo ou ulcerado com os polipoides com melhor prognostico. O CEA
utilizado para monitoramento da doena e no para diagnostico, sendo que alguns tumores no
aumentam o CEA, sendo que altos valores tem pior prognostico.
O estadiamento feito via TNM onde o T o grau de invaso, N os linfonodos e M as metstases a
distncia. T4 o pior com metstases e T1 o melhor prognostico. A partir do T3 j acomete
linfonodos o que piora o prognostico.
O tratamento do tumor de clon primariamente a cirurgia e se tiver acometimento linfonodal
tem quimio tambm. O reto dividido em duas partes, o intraperitoneal (tratamento igual o
coln) j o extra peritoneal rdio e quimio. A cirurgia tem inciso aberta e mediana ou ento
laparoscopia; o preparo do coln desnecessrio porque no muda em nada no prognostico, se
tiver tendncia ainda pior fazer o preparo; o ATB profiltico feito para prevenir deiscncia da
sutura de parede e no para anastomoses, sendo feita apenas uma dose antes da cirurgia; a
cirurgia a ser feita depende de onde est o tumor, sendo que o que define a margem da leso a
cadeia linftica que drena esse tumor, retirando grandes quantidades. Se a pessoa tem sndrome
gentica, a cirurgia diferente, retirando todo o coln com bolsa ileal.
O tumor de reto mais complexo devido a anatomia. Existem diversas opes: amputao do
reto; resseco anterior; colostomia ou ileostomia; cirurgia de Hartmann; ressecao trans-sacral;
ressecao transanal; radioterapia. A distncia da borda anal o fator mais importante que
determina o tratamento, ou seja, acima de 8cm do reto vai pra cirurgia, abaixo de 8cm pra
radioterapia; nesse caso a retossigmoidoscopia rgida indicada para melhores medidas, deve-se
medir pela base.
A exceo da radioterapia em tumores abaixo de 8cm so tumores T1, que j vo para cirurgia
direto ao invs da rdio. O estadiamento s dado depois da cirurgia, por isso sempre retira o
tumor e os linfonodos, a dependendo do resultado voc acrescenta terapias ou no. Nos tumores
de reto a margem faz toda a diferena, com 2cm sendo o mais adequado. O mesorreto deve ser
totalmente retirado independente da altura, gerando um melhor resultado oncolgico. A rdio
feita e espera 6 semanas para operar, no ps-operatrio faz a analise linfonodal para ver se tem
acometimento e se tiver faz a quimioterapia.
Tumor de anus raro e acontece principalmente na rea de transio entre reto e anus, 2cm
acima da linha pectnea. Tumor de borda anal tem melhor prognostico ao contrrio do de canal
anal. O de borda tem resseco local e radio, j o de canal anal radio, quimio e resseco. O de
canal se a resposta for boa radio e quimio a cirurgia no indicada, apenas o acompanhamento.

Doena diverticular do clon


Divertculo pode acometer qualquer vscera oca do organismo e uma falha da parede da
vscera fazendo com que ocorra uma herniada em fundo cego. So classificados em congnitos
e adquiridos onde a principal diferena que os congnitos so formados por todas as
camadas do rgo, j os adquiridos, so formados apenas por herniada da mucosa do rgo. A
herniao ocorre por falha da parede associada com aumento da presso intraluminal.
As principais etiologias so: idade e consequente alteraes do colgeno e elastina, aumento
da presso intracolonica, modificao da motilidade dos clons, pouca ingesto de fibras.
Outra classificao quanto forma: hipertnica, onde ocorre espessamento da musculatura
da parede colonica aumentando a presso intracolonica ocorrendo divertculo em pontos que
estejam fragilizados, o espessamento do musculo est envolvido com a pobre ingesto de
fibras e acomete indivduos mais jovens e acomete mais o sigmoide; j a forma hipotnica o
inverso, com frouxido da submucosa e coln com luz ampla devido falha da elastina e
acometendo pessoas mais idosas, sendo mais comum onde a parede muscular e submucosa
so mais estreitas, principalmente no coln direito.
Geralmente a doena assintomtico at que haja complicao. Da hipertnica, quando h
sintomas, tem dor intensa em FID e alterao do habito intestinal, que causada devido o
sanfonamento do rgo; j a hipotnica quase sempre assintomtica, mas quando existe
sintomas, eles so decorrentes de enfermidades concomitantes, sendo os mais referidos a
distenso e dificuldade evacuatria, alm de sangramento devido a frouxido da parede o que
facilita esse sangramento.
As complicaes so: inflamao ou diverticulite e a hemorragia. Na hipertnica mais comum
a diverticulite enquanto que na hipertnica o sangramento. A partir da diverticulite pode
formar abcessos, fistulas e estenose. A hemorragia ocorre mais nos hipotnicos.
O diagnstico feito mais quando o paciente apresenta sintomas, sendo a principal forma os
exames de imagem, que so os endoscpicos ou de imagem propriamente dita, sendo a
colonoscopia o melhor e mais comum.
Os diagnsticos diferenciais incluem: SII, carcinoma colorretal (principal doena que deve ser
excluda antes do diagnostico), apendicite aguda, DII, enfermidades inflamatrias plvicas,
colite isqumica, ectasia vascular.
Diverticulite aguda: a principal complicao e consiste na inflamao do divertculo
repercutindo sistematicamente. Estgios: 1 (abcesso Peri clico com espessamento da parede
do coln e tratamento com ATB e acompanhamento); 2 (abcesso plvico ou retro peritoneal
maior porem localizado e sem peritonite, o tratamento ATB alm da drenagem do abcesso), 3
(mais grave e com peritonite purulenta e dor abdominal difusa, com descompresso brusca
positiva e o tratamento cirrgico com lavagem de cavidade); 4 (peritonite fecaloide com
extravasamento de fezes no peritnio por perfurao do intestino, grave e o paciente pode
entrar em choque sptico).
O tratamento clinico dividido com ou sem complicao: o segundo caso, a conduta melhora
do habito intestinal com maior ingesto de fibras e ingerir mais agua. O tratamento cirrgico na
hipertnica fica restrito para diverticulite aguda, dor crnica persistente, fistulas, obstruo,
perfurao e carcinoma concomitante, isso tudo quando o tratamento clinico no foi eficaz.