INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO

SOCIAL
HOSPITAL GENERAL DE ZONA NO.24
MEDICINA INTERNA

NOMBRE: CORREA MARIN SERAFIN

NSS: 0667 49 2166 5M1949 PE
CAMA: 93

01.11.15 NOTA DE EGRESO DEL SERVICIO MEDICINA INTERNA

10: 00 hrs FECHA DE INGRESO: 22 NOVIEMBRE 2015
FECHA DE EGRESO: 01 DICIEMBRE 2015
TA: 130/80 DIAGNOSTICO DE INGRESO:
FR: 80 SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO
FC: 19 SINDROME ANEMICO SEVERO
Temp: 36C ACIDOSIS METABOLICA
HIPERTENSION ARTERIAL DESCONTROLADA
CARDIOPATIA ISQUEMICA COMPENSADA INFARTO ANTERIOR
NEFROPATIA CRONICA AGUDIZADA
DIABETES MELLITUS TIPO 2 DESCOMPENSADA
DIAGNOSTICO DE EGRESO:
SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO REMITIDO
SINDROME ANEMICO SEVERO EN REMISION
ACIDOSIS METABOLICA REMITIDA
HIPERTENSION ARTERIAL CONTROLADA
CARDIOPATIA ISQUEMICA COMPENSADA INFARTO ANTERIOR
NEFROPATIA CRONICA
DIABETES MELLITUS TIPO 2 CONTROLADA

RESUMEN CLINICO:

Se trata de paciente masculino de 65 aos de edad, quien ceunta con los antecedentes de DM de 22 aos de evolucion en tratamiento
con metformina de 850 mg 2 tab al dia , glibenclamida 2 tab al dia, HAS de dos aos de evolucionn desconoce tratamiento. Quien inicia
du padecimiento del dia de 20 de noviembre con presencia de astenia adinamia, diaforesis cuadro que se acompao de vomito de
contenido alimenticio en una ocasin niega fiebre dolor abdominal niega automedicacion y y niega cuadro similar anteriormente, razon
por la cual cude a valoracion a esta unidad, donde presenta dos evacuaciones melenicas urgencias, y se inresa a piso para manejo. Se
inicia tratamiento tranasfundiendo dos concentrados eritrocitariy se realiza endoscopia, inhibidor de la bomba de protones, ademas se
realiza endoscopia la cual reporta esofago tubular, gastritis erosiva severa con rastros de sangrado fundico dispersos duodenopatia
erosiva severa.

Actualmente se encuentra consciente orientado, tranquilo cooperador con adecuado estado de hidratacin, adecuada coloracin de piel y
tegumentos, cuello cilndrico sin adenomegalias ni datos de ingurgitacin yugular, cardiopulmonar sin compromiso aparente. Abdomen
blando depresible, no doloroso a la palpacion, normopreistalsis, no datos de irritacin peritoneal, genitales acordes a edad y sexo,
extremidades plvicas integras simtricas, llenado capilar inmediato.

Paciente de la septima decada de la vida quien ingreso por hemorragia de tubo digestivo, se realizo estudio endoscpico comentado
previamente, se indicio manejo con inhibidor de la bomba de protones . Se transfundieron 3 unidades de concentrados eritrocitarios, en
estos momentos se encuentra, hemodinamicamente estable con signos vitales dentro de los parmetros normales reportados por
enfermeria, sin referir datos de vasoespasmo, ni de bajo gasto, con actual mejora de la sintomatologa clnica y adecuada evolucin, se
recaban ultimos laboratoriales los cuales reportan Glu 152, CrS 2.7, BUN 30, Na 138, K 3.7 ,leuocitos 8,300 Hb 7.7 (ms un paquete
globular) , Hto 23,5 , Plaq 464,oo0 , por lo cual se decide su egreso del servicio, con las siguientes indicaciones.

1. ALTA DEL SERVICIO

2. CITA ABIERTA A URGENCIAS EN CASO DE DATOS DE ALARMA.
3. CONTOL EN UMF
4. Continua seguimiento por Medicina Interna en consulta externa.
5.Solicitar cita de primera vez a Cardiologa
3. MEDICAMENTOS:
Losartan tabletas 50 mg cada 12 h VO por 12 meses
Amlodipino tabletas 5 mg cada 12 h VO por 12 meses
Atrvatastatina tabletas 20 mg cada 24 h VO por 12 meses
Metoprolol tabletas 50 mg media tabletas cada 24 h VO por 12 meses
Clopidogrel tabletas 75 mg cada 24 h VO por 12 meses
Omeprazol tabletas 20 mg cada 12 h VO por 12 meses
Hidroxido de aluminio sin magnesio10 ml VO cada 8 h por 12 meses
Insulina intermedia NPH aplicar 6-0-3 u SC por 12 meses

MB MI DRA RUIZ MIP RAMIREZ