BAB 2

STATUS ORANG SAKIT

Nomor RM : 00.53.22.03
Tanggal masuk : Dokter Ruangan :
16 November 2015 dr. Beatrice
Jam : Dokter Chief of Ward :
20.00 WIB dr. Dedi Sarjana
dr. Firman Sakti
Ruang: Dokter Penanggung Jawab Pasien :
2.1. bed 3

ANAMNESIS PRIBADI

Nama Lengkap : Johny Halomoan

Tanggal Lahir : 11/04/1962

Umur : 53 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : wiraswasta

Status : Menikah

Suku : Batak

Agama : Protestan

Alamat : Jl.Dalil Tani Gg Pendidikan

ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan Utama : Nyeri perut kanan atas

Hal ini dialami pasien sejak 4 minggu SMRS, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
dengan intensitas ringan sedang dengan durasi nyeri sekitar 10-15 menit. Riwayat
demam(+) 4 minggu sebelum masuk rumah sakit. Demam bersifat hilang timbul dan
turun dengan obat penurun panas. Riwayat menggigil, demam, berkeringat dan berpergian
ke daerah endemis malaria (-).
 Pasien juga mengeluhkan adanya riwayat mencret yang disertai dengan lendir dan darah
kira-kira 2 bulan yang lalu, konsistensi air > ampas, dengan frekuensi sekitar 3 kali per
hari. Saat ini pasien tidak mengeluhkan adanya mencret. Mual(-), muntah(-).
BAK seperti teh pekat(+) sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri saat BAK (-), BAK tersendat-
sendat (-), BAK berpasir(-), nyeri pinggang(-). Riwayat BAB pucat seperti dempul (-).
Riwayat badan kuning (-).
Riwayat mengkonsumsi alkohol (+) 25 tahun, yaitu tuak sebanyak 6 gelas per hari.
Riwayat sakit kuning(-). Riwayat tranfusi darah dan mengkonsumsi jamu-jamuan (-).
Sesak nafas (+) 3 minggu terakhir. sesak nafas tidak berhubungan dengan aktivitas dan
cuaca. Riwayat terbangun malam hari karena sesak (-), riwayat kaki bengkak tidak
dijumpai (-). Batuk (-). Penurunan BB dijumpai sekita 15 kg dalam 2 bulan terakhir.
Sebelumnya os sudah berobat ke RS luar dan sudah dilakukan USG abdomen dengan hasil
abses hati serta cairan di rongga pleura dan telah dilakukan punksi di daerah hati sebanyak
2 x dan cairan yang keluar adalah berwarna coklat kemerahan. Pasien juga sudah pernah
dilakukan penarikan cairan rongga pleura dengan hasil cairan berwarna kuning kecoklatan
dan volume 500 cc.
Riwayat hipertensi dan DM tidak dijumpai

RPT: -

RPO: metronidazole

ANAMNESIS ORGAN

Jantung Sesak napas :+ Edema :-

Angina pectoris :- Palpitasi :-
Lain-lain :-

Saluran Batuk-batuk :- Asma, bronchitis :-

pernafasan
Dahak :- Lain-lain :-

Saluran Nafsu makan : menurun Penurunan BB : 15 kg dalam 2

pencernaan bulan
Keluhan menelan :- Keluhan defekasi : mencret
Keluhan perut :- Lain-lain :-
 Saluran Sakit buang air : - Buang air kecil : -
urogenital kecil tersendat
Mengandung batu :- Keadaan urin : warna kuning pekat
Lain-lain :

Sendi dan tulang Sakit pinggang :- Keterbatasan :-

gerak
Keluhan :- Lain-lain :-
persendian
Endokrin Haus/polidipsi :- Gugup :-
Poliuri :- Perubahan suara :-
Polifagi :- Lain-lain :-

Saraf pusat Sakit kepala :- Hoyong :-

Lain-lain :-

Darah dan Pucat :- Perdarahan :-

pembuluh darah Petechie :- Purpura :-
Lain-lain :-

Sirkulasi perifer Claudicatio :- Lain-lain :-

intermitten

ANAMNESIS FAMILI :Tidak jelas

PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK

STATUS PRESENS :
Keadaan umum : sedang Keadaan penyakit
Sensorium : Compos Mentis Pancaran wajah : lemah
Tekanan darah : 130/80 mmHg Sikap paksa :-
Nadi : 88x/i t/v cukup Refleks fisiologis :+
Pernafasan : 24x/i Refleks patologis :-
Temperatur : 36,50C
 Anemia(-), Ikterus (+/+), Dispnu (-)
Sianosis (-), Edema (-), Purpura (-)
Keadaan Gizi: Gizi normal Turgor Kulit: Baik/ Sedang / Jelek

50 TB = 160 cm
RBW = 100 100% = 60 %
BB = 50 kg

RBW = 83,33%
50
IMT = =
2 1.62

= 19,5 kg/m2
Kesan: Normoweight
KEPALA:

Mata :konjungtiva palpepbra pucat (-/-), ikterus (+/+), pupil:

isokor/unisokor,ukuran: 3 mm, refleks cahaya direk (+/+) / indirek (+/+)
Telinga : dbn
Hidung : dbn
Mulut : lidah : papil atrofi (-)
gigi geligi : dbn
tonsil/faring : dbn

LEHER:

Struma membesar/ tidak membesar, tingkat: - , nodular / multi nodular / diffuse

Pembesaran kelenjar limfa (-), lokasi: - , jumlah -, konsistensi -, mobilitas: -, nyeri tekan (-)
Posisi trakea: medial, TVJ: R-2 cm H2O
Kaku kuduk (-), lain-lain: -

THORAX DEPAN
Inspeksi
Bentuk : Simetris fusiformis, spyder nevi (-)
Pergerakan : Ketinggalan bernafas pada paru kanan
Palpasi
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
Fremitus suara : SF melemah di lapangan paru kanan bawah
Iktus : Teraba di ICS V LMCS

Perkusi : sonor memendek di lapangan paru kanan bawah

Paru
Batas Paru-Hati R/A : ICS V LMCD/ ICS VI LMCD
Peranjakan : 1 cm
Jantung
Batas atas jantung : ICS III LMCS
Batas kiri jantung : 1cm medial LMCS setentang ICS V
Batas kanan jantung : ICS V Linea Parasternal Dextra

Auskultasi
Paru
Suara pernafasan : vesikuler melemah di lapangan paru kanan bawah
Suara tambahan :-
Jantung
M1 > M2, P2 > P1, T1 > T2, A2 > A1, desah sistolis (-), tingkat (-)
Desah diastolis (-), lain-lain: (-)
HR: 92 x/menit, reg / irreg, intensitas: cukup

THORAX BELAKANG

Inspeksi : Simetris fusiformis

Palpasi : SF melemah di lapangan paru kanan bawah
Perkusi : sonor memendek di lapangan paru kanan bawah
Auskultasi : vesikuler melemah di lapangan paru kanan bawah

ABDOMEN
Inspeksi
Bentuk : Simetris membesar
Gerakan Lambung/Usus :-
Vena Kolateral :-
Caput Medusae :-

Palpasi
Dinding Abdomen : hepar teraba 8 cm BAC, 15 cm BPX, pinggir tumpul,

Permukaan rata, nyeri tekan (+)

HATI
Pembesaran :+
Permukaan : rata
Pinggir : tumpul
Nyeri tekan :+
LIMFA
Pembesaran : (-), Schuffner: (-), Haecket: (-)
GINJAL
Ballotement : (-), Kiri / Kanan, lain-lain : -
UTERUS/OVARIUM :-

TUMOR :-
Perkusi
Pekak Hati :+
Pekak Beralih :-

Auskultasi
Peristaltik usus : Normoperistaltik
Lain-lain :-

PINGGANG
Nyeri Ketuk Sudut Kosto Vertebra (-), Kiri / Kanan
INGUINAL : pembesaran kelenjar getah bening (-)/(-)

GENITALIA LUAR : tdp

PEMERIKSAAN COLOK DUBUR (RT)
Perineum : tdp
Spincter ani :tdp
Lumen : tdp
Mukosa : tdp
Sarung tangan : tdp

ANGGOTA GERAK ATAS ANGGOTA GERAK BAWAH

Kiri Kanan
Deformitas sendi :- Edema : - -
Lokasi :- Arteri femoralis : + +
Jari tabuh :- Arteri tibialis posterior: + +
Tremor ujung jari :- Arteri dorsalis peds : + +
Telapak tangan sembab: - Refleks KPR : + +
Sianosis :- Refleks APR : + +
Eritema palmaris :- Refleks fisiologis : + +
Lain-lain :- Refleks patologis : - -

Pemeriksaan Laboratorium Rutin

D a r a h K e m i h T i n j a
H b : 1 0 , 5 g % , Warna:merah keruh keputihan Warna : kuning kecoklatan

Leukosit: 10.200/mm 3 , P r o t e i n : - Konsistensi: lunak

R e d u k s i : - E r i t r o s i t : -
Trombosit: 372.000/mm 3
B i l i r u b i n : - L e u k o s i t : -
H t : 2 9 , 6 % ,
U r o b i l i n o g e n : + Amoeba/Kista: -
Neutrofil 66,1%

L i m f o s i t 2 0 % S e d i m e n : T e l u r C a c i n g

Monos i t 10,3 % E r i t r o s i t : 0 - 1 A s c a r i s : -
L e u k o s i t : 2 - 3 Ankylostoma: -
Eosinofil 1,4 %
E p i t e l : 1 - 2 T. Trichiura: -
Basofil 2,200% S i l i n d e r : - K r e m i : -

RESUME
ANAMNESIS Kedaan Umum : abdominal pain regio hipondrium dextra
Telaah :
Hal ini dialami sejak 5 minggu SMRS, Riwayat febris (+) 4 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Riwayat disentri (+) 2 bulan yang lalu. BAK
seperti teh pekat (+) riwayat mengkonsumsi alkohol (+) 25 tahun
Dispnea (+) dijumpai sejak 3 minggu terakhir. Weight loss (+) 15 kg dalam
2 bulan terakhir.
STATUS Keadaan Umum : baik / sedang / buruk
PRESENS Keadaan Penyakit : ringan / sedang / berat
Keadaan Gizi : kurang / normal / berlebih
PEMERIKSAA Status presens :
N FISIK Sens : CM
TD : 130/80 mmHg
HR : 88 x/i
RR : 24 x/i
Kepala : sclera ikterik (+/+), hidung dan mulut dalam batas normal
Leher : TVJ R-2cmH20, trakea medial, pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid
(-)
Toraks : simetris fusiformis, stem fremitus melemah di lapangan paru kanan
 bawah
SP : vesikuler melemah di lapangan paru kanan bawah, ST : (-/-). HR : 88x/I
regular, desah (-)
Abdomen : soepel, hepar teraba 8 cm BAC, 15 cm BPX, pinggir tumpul,
permukaan rata, nyeri tekan (+)
kesan : hepatomegali
Ekstremitas :akral hangat, pols 88x/i regular, t/v cukup
LABORATORI Darah :
UM RUTIN Hb 19,50 gr/dL
Leukosit 10,26 x 103 mm3
Trombosit 372 x 103 mm3
MCV 85,70 fL
MCH 25,50 pg
Kemih :
Warna : kuning kecoklatan
P/R/B/U : - / - / - / +
Eritrosit : -
Leukosit: -
Epitel: -
Tinja :
Diagnosis Liver Abses amuba + Efusi pleura dextra ec. Hipoalbuminemia + Anemia ec.
penyakit kronis
Banding
Liver Abses piogenik + Efusi pleura ec. TB paru + Anemia ec. Def FE
Liver Abses amuba + Efusi pleura dextra ec. Parapneumonia (HCAP)
Diagnosis Liver Abses amuba + Efusi pleura dextra ec. Hipoalbuminemia + Anemia ec.
Sementara penyakit kronis
Penatalaksanaan Aktivitas : tirah baring
Diet : Makanan II Tinggi Karbohidrat Tinggi Protein
Tindakan suportif : IVFD D5% 20 gtt/i
Medikamentosa :
Inj.ketorolac 30 mg/8jam/iv
Metronidazole 3x750 mg
Paramomycin 3 x500 mg

Rencana Penjajakan Diagnostik / Tindakan Lanjutan

1. Pemeriksaan Darah Lengkap 5. Urinalisis dan Kultur Urin
2. Foto Thorax 6. IgM dan IgG anti amoba
3. Liver Fuction Test 7. USG Abdomen
4. Feses Rutin dan Kultur Feses (ST) 8. CT Scan Abdomen
 FOLLOW UP PASIEN DI RUANGAN

16 November 2015
Jenis Pemeriksan Satuan Hasil Rujukan
Darah Lengkap
Hb g/dL 10.50 11.7-15.5
Eritrosit 106/mm3 3.00 4.20-4.87
Leukosit 103/mm3 10.26 4.5-11.0
Hematokrit % 29.60 38-44
Trombosit 103/mm3 372 150-450
MCV fL 85.70 85-95
MCH Pg 25.50 28-32
MCHC g% 35.50 33-35
RDW % 20.40 11.6-14.8
MPV fL 9.50 7.0-10.2
PCT % 0.35
PDW fL 10.1
Hitung Jenis
Neutrophil % 66.10 37-80
Limfosit % 20.00 20-40
Monosit % 10.30 2-8
Eosinofil % 1.40 1-6
Basofil % 2.200 0-1
Absolute neutrofil 103/L 6.78 2.7-6.5
Absolute limfosit 103/L 2.05 1.5-3.7
Absolute monosit 103/L 1.06 0.2-0.4
Absolute eosinofil 103/L 0.14 0-0.10
Absolute basofil 103/L 0.23 0-0.1
Kimia Klinik
HATI
Albumin g/dL 2.4 3.5-5.0
METABOLISME KARBOHIDRAT
Glukosa Darah mg/dL 82.30 <200
Sewaktu
GINJAL
Ureum mg/dL 12.50 <50
Kreatinin mg/dL 0.53 0.50-0.90
ELEKTROLIT
Natrium mEq/L 122 135-155
Kalium mEq/L 4.6 3.6-5.5
Klorida mEq/L 105 96-106
Hasil pemeriksaan foto thoraks
Diafragma kanan dan paru kanan terselubung. Jantung ukuran normal CTR <50%. Trakea di
tengah. Tulang-tulang dan soft tissue baik.
Kesimpulan : Diafragma kanan dan paru kanan terselubung

16 November 2015
Subjektif Nyeri perut kanan
Objektif Sensorium : compos mentis
TD : 110/80 mmHg
HR : 88x/i
RR : 20x/i
T : 36,80C
Kepala
Mata : anemis -/-
Sklera ikterik : +/+
Leher : TVJ R-2 cm H20
Thorak
SP : Vesikuler melemah pada lapangan paru kanan bawah
ST: -/-
Abdomen
teraba masa 8cm x 10 cm
Kesan : hepatomegali
Ekstremitas
oedem superior/inferior : -/- -/-
Vas 4-6
Assasment Liver Abses Amoeba dd/ Piogenik
Efusi Pleura ec. Hipoalbuminemia dd/Parapneumonia(HCPA)
dd/TB Paru
Anemia ec. Penyakit Kronis dd/ Defisiensi Besi
Planning Tirah Baring
Diet MII tinggi karbohidrat tinggi protein
IVFD NaCl 0.9 % 20 gtt/i
Metronidazole 3x750 mg
Paramomycin 3x500 mg
Inj. ketorolac 30 mg/8jam/iv
Kapsul garam 3x1
R/ USG Abdomen
CT Scan Abdomen
17 November 2015
Subjektif Nyeri perut kanan
Objektif Sensorium : compos mentis
TD : 110/80 mmHg
HR : 90 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,60C
Kepala
Sklera ikterik : +/+
Thorak
SP : Vesikuler melemah pada lapangan paru kanan bawah
Abdomen
teraba masa 8cm x 10 cm
Kesan : hepatomegali
Vas 4-6
Assasment Liver Abses Amoeba dd/Piogenik
Efusi Pleura ec. Hipoalbuminemia dd/Parapneumonia dd/TB Paru
Anemia ec. Penyakit Kronis dd/Defisiensi Besi
Planning Tirah Baring
IVFD NaCl 0.9 % 20 gtt/i
Metronidazole 3x750 mg
Paramomycin 3x500 mg
Inj. ketorolac 30 mg/8jam/iv
Kapsul garam 3x1
R/ USG Abdomen
CT Scan Abdomen

Hasil USG (17 November 2015) :

Massa liver suspek HLL dd/Liver Abses

18 November 2015 20 November 2015
Subjektif Nyeri perut sebelah kanan
Objektif Sensorium : compos mentis
TD : 110/80 mmHg
HR : 96 x/i
RR : 24 x/i
T : 36.60C
VAS 3-4
Kepala
Sklera ikterik : +/+
Thorak
SP : Vesikuler melemah pada lapangan paru kanan bawah
ST : -
Abdomen
teraba hepar 8 cm BAC dan 15 cm BPX
Kesan : hepatomegali
Ekstremitas oedem : -/- -/-
Vas 4-6
Assasment Liver Abses amoeba dd/Piogenik
Efusi Pleura ec. Hipoalbuminemia dd/Parapneumonia (HCPA) dd/TB
Paru
Anemia ec. Penyakit Kronis dd/Defisiensi Besi
Planning Tirah Baring
IVFD NaCl 0.9 % 20 gtt/i
Metronidazole 3x750 mg
Paramomycin 3x500 mg
Inj. ketorolac 30 mg/8jam/iv
Kapsul garam 3x1
R/ Kultur urin (Sensitif Tes)
Feses Rutin
Kultur Feses (Sensitif Tes)

Hasil pemeriksaan CT Scan Whole abdomen IV Kontras (19 November 2015)

CT scan abdomen dengan contrat oral dan rektal, pemeriksaan dilakukan dengan dan tanpa
kontras IV
Hepar : ukuran tampak membesar dengan multiple lesi hipodens berdinding tebal dengan
enhacment pada dindingnya, ukuran terbesar 9cmx9cm
GB: ukuran normal dan tidak tampak batu empedu di dalamnya
Pankreas dan limpa : normal
Ginjal kanan : ukuran normal, tidak tampak batu, tampak terdorong ke inferior
Ginjal kiri : ukuran normal, tidak tampak tanda-tanda pembendungan
Vesika urinaria : dinding licin tidak tampak lesi di dalamnya
Prostat : ukuran normal, tidak tampak massa
Tampak koleksi cairan pada pleura bilateral terutama kanan
Kesimpulan :
- Multiple abcess liver
- Efusi pleura bilateral terutama kanan
 19 November 2015
Faal Hemostatis
PT + INR
Waktu Protombin
Pasien Detik 17.6
Kontrol Detik 13.80
INR 1.31
APTT
Pasien Detik 36.5
Kontrol Detik 32.8
Waktiu Trombin
Pasien Detik 22.9
Kontrol Detik 17.0
Fibrinogen mg/dl 189.0 150-400
D-Dimer mg/dl 445 <500
Kimia Klinik
HATI
Bilirubin Total mg/dL 1.51 <1
Bilirubin Direk mg/dL 1.26 0-0.2
Fosfatase Alkali (ALP) U/L 232 40-129
AST/SGOT U/L 25 <38
ALT/SGPT U/L 14 <41
-GT U/L 207 10-66
Protein Total g/dL 6.2 6.4-8.3
Albumin g/dL 2.3 3.5-5.0
Globulin g/dL 3.9 2.6-3.6

Kultur Bactec (19 November 2015)

Bahan : Darah
Tidak dijumpai pertumbuhan bakteri

Dilakukan aspirasi abses tanggal 23 November 2015

Hasil Laboratorium Mikrobiologi (23 November 2015)
Tidak ada pertumbuhan bakteri aerob

24 November 2015
Jenis Pemeriksan Satuan Hasil Rujukan
Darah Lengkap
Hb g/dL 9.50 11.7-15.5
Eritrosit 106/mm3 2.79 4.20-4.87
Leukosit 103/mm3 9.86 4.5-11.0
Hematokrit % 27.20 38-44
Trombosit 103/mm3 274 150-450
MCV fL 97.50 85-95
MCH Pg 34.10 28-32
MCHC g% 34.90 33-35
RDW % 18.80 11.6-14.8
MPV fL 9.20 7.0-10.2
PCT % 0.25
PDW fL 9.4
Hitung Jenis
Neutrophil % 60.50 37-80
Limfosit % 26.10 20-40
Monosit % 11.70 2-8
Eosinofil % 1.30 1-6
Basofil % 0.40 0-1
Absolute neutrofil 103/L 5.97 2.7-6.5
Absolute limfosit 103/L 2.57 1.5-3.7
Absolute monosit 103/L 1.15 0.2-0.4
Absolute eosinofil 103/L 0.13 0-0.10
Absolute basofil 103/L 0.04 0-0.1
MORFOLOGI
Eritrosit Normokrom, anisositosis
Leukosit Normal
Trombosit Normal
Kesan : Anemia Normokrom
Kimia Klinik
HATI
Albumin g/dL 2.3 3.5-5.0
ELEKTROLIT
Natrium mEq/L 145 135-155
Kalium mEq/L 3.8 3.6-5.5
Klorida mEq/L 105 96-106

Hasil Pemeriksaan Patologi Anatomi (27 November 2015)

Makroskopik : cairan abcess warna coklat
Mikroskopik : sedian abcess tampak sebaran sel-sel radang limfosit dan PMN
dengan latar belakang smear massa nekrotik
Kesimpulan : C2, inflammatory smear

Hasil Pemeriksaan USG Abdomen ( 27 November 2015)

Kesimpulan : Abses hati lobus kanan