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Observatrio da Judicializao da Sade Suplementar

Departamento de Medicina Preventiva


Faculdade de Medicina da USP
Coordenador: Prof. Mrio Scheffer
4/10/2017

Em So Paulo, de janeiro a setembro de 2017, foram


julgadas 120 aes por dia contra planos de sade

Decises judiciais contra planos de sade j superam decises contra o SUS


Usurio ganha a ao em mais de 90% dos casos
Negativas de coberturas, excluso de idosos e reajustes de mensalidades so
os principais motivos das aes

Em nove meses de 2017 (janeiro a setembro), o Tribunal de Justia do Estado de So


Paulo (TJSP) julgou o total de 23.067 aes contra planos de sade, sendo 13.976 aes
em primeira instncia e 9.091 em segunda instncia (Quadro 1). Isso corresponde a 120,8
decises por dia, levando em conta os 191 dias teis do Tribunal no perodo. O volume
de decises o maior j registrado desde 2011, considerando o mesmo perodo de cada
ano (janeiro a setembro) , o que indica o crescimento da judicializao da sade
suplementar em So Paulo.

O levantamento do Observatrio da Judicializao da Sade Suplementar, do


Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP.

Quadro 1 - Aes judiciais envolvendo planos de sade, julgadas em primeira e segunda instncia
pelo TJSP, 2011 a 2017, de janeiro a setembro de cada ano

ANO Perodo de 9 Primeira Segunda


meses (01/01 a 30/09)* instncia (N) Instncia (N)
2011 1.610 3.533
2012 2.528 8.358
2013 6.727 7.473
2014 11.517 6.862
2015 12.827 8.962
2016 12.636 8.850
2017 13.976 9.091

Fonte: TJSP. Scheffer, M. Observatrio da Judicializao da Sade Suplementar (DMP/FMUSP)


*Dado sujeito atualizao

1
O nmero de decises judiciais cresce em ritmo mais acelerado do que a evoluo da
populao atendida pela sade suplementar (Quadro 2). Desde 2014 a quantidade de
usurios de planos de sade, principalmente em contratos coletivos, est em queda em
So Paulo e no Brasil, devido crise econmica e ao desemprego. Em junho de 2017
foram registradas 17.351.547 pessoas com planos de sade no estado, nmero abaixo das
17.622.521pessoas em junho 2011.

Quadro 2 - Nmero de usurios de planos de assistncia mdico-hospitalar no Estado de So


Paulo - 2011 a 2017

Ano N usurios
2011 17.622.521
2012 17.790.774
2013 18.415.700
2014 18.614.231
2015 18.566.282
2016 17.772.109
2017 17.351.547
Fonte: ANS (dados de junho de cada ano)

Decises judiciais contra planos de sade superam decises contra o SUS

Em levantamento exploratrio, entre 2011 e 2016, o TJSP julgou, em segunda instncia,


mais causas envolvendo planos de sade (63.238 decises) do que pretenses
relacionadas ao SUS - Sistema nico de Sade (49.959 decises). (Quadro 3).

Foram consideradas todas as demandas relacionadas ao Sistema nico de Sade (SUS),


tanto aquelas que solicitam cobertura assistencial, tratamentos, fornecimento de
medicamentos, insumos, procedimentos mdicos, internaes, mas tambm as que
abordam terceirizao de servios, financiamento, vigilncia sanitria, controle social,
doaes de rgos, dentre outros temas.

Destaca-se que o SUS atende toda a populao do Estado de So Paulo, cerca de 48,5
milhes de habitantes e responsvel pela maior parte dos itens de alta complexidade e
por toda a assistncia farmacutica, principal componente de aes judiciais contra o
sistema pblico. J os planos de sade so responsveis pela assistncia mdico-
hospitalar de aproximadamente 40% da populao do Estado. Como a extenso das
coberturas e a base populacional atendida pelos planos de sade so menores, isso
indica que, na segunda instncia do TJSP, a judicializao da sade suplementar maior
que a judicializao do SUS.

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Quadro 3 - Aes judiciais referentes ao SUS e aos planos de sade, julgadas em segunda
instncia pelo TJSP, 2011 a 2016

Aes - Planos de Sade Aes - SUS


2016 11.406 10.152
2015 11.476 7.355
2014 9.499 6.325
2013 9.935 6.354
2012 11.405 6.955
2011 4.819 7.683
Total 63.238 49.959
Fonte: TJSP. Observatrio da Judicializao da Sade Suplementar (DMP/FMUSP) -

Motivos das aes e resultados das decises judiciais

A partir de anlise mais detalhada de uma seleo de aproximadamente 4.000 decises


de segunda instncia do TJSP contra planos de sade, referente a dois anos (2013 e 2014),
conclui-se que em 92,4% dos acrdos (Quadro 4) foi dada razo ao usurio, sendo que
em 88% dos casos o pleito foi integralmente acolhido e em outros 4,4% a pretenso foi
acolhida em parte. Em apenas 7,4% dos julgados a deciso foi desfavorvel ao cidado.

A partir desses dados, conclui-se que so grandes as chances de xito de um cidado ao


propor uma ao judicial contra as operadoras de planos de sade. pouco provvel que
ocorra a reviso da deciso de segunda instncia e dificilmente a operadora conseguiria
recorrer ao Superior Tribunal de Justia, pois esbarraria nas vedaes da Smula n 5 (a
simples interpretao de clusula contratual no enseja Recurso Especial) e da Smula n
7 (a pretenso de simples reexame de prova no enseja Recurso Especial).

Quadro 4 Resultado de decises judiciais de segunda instncia envolvendo planos de sade


na Comarca da cidade de So Paulo do TJSP, 2013 e 2014

Resultado das Decises Judiciais Total %


Favorvel ao usurio 3.575 88,07
Desfavorvel ao usurio 300 7,39
Parcialmente favorvel ao usurio 174 4,29
Decises que no envolvem usurios (entre planos e prestadores) 10 0,25
Fonte: Observatrio da Judicializao da Sade Suplementar (DMP/FMUSP)

O principal motivo (Quadro 5) que gerou aes contra planos de sade foi a excluso de
coberturas ou negativas de atendimentos (47,67% das decises), seguidos por problemas
relacionados a idosos, como a manuteno do aposentado no contrato coletivo e reajuste

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abusivo de mensalidades. Quanto aos procedimentos e atendimentos mais negados por
planos de sade (Quadro 6 esto as cirurgias (34,3%), as internaes, inclusive em UTI
(15,3%) e tratamentos para cncer (13,5%)

Quadro 5 Motivos de aes judiciais envolvendo planos de sade, julgados em segunda


instncia, na Comarca da cidade de So Paulo do TJSP, 2013 e 2014

Motivos das aes contra planos de sade Total %


Excluso de cobertura 1935 43,73
Idosos (valor de mensalidade e manuteno do aposentado no contrato
coletivo) 1197 27,05
Reajustes(por sinistralidade e uso; e por mudana de faixa etria) 750 16,95
Resciso unilateral do contrato pela operadora 211 4,77
Outros (Descredenciamento de prestadores; reembolso; manuteno
de demitido no contrato coletivo; manuteno de dependente aps
falecimento do titular; migrao e resciso de contratos etc.) 332 7,50
Fonte: Observatrio da Judicializao da Sade Suplementar (DMP/FMUSP)
OBS: .a mesma ao pode citar mais de um motivo

Quadro 6 Procedimentos e atendimentos citados nas aes judiciais envolvendo planos de


sade, julgados em segunda instncia, Comarca da cidade de So Paulo do TJSP, 2013 e 2014
Procedimentos e atendimentos excludos ou negados Total %
Cirurgias (negativa da cirurgia ou de materiais necessrios cirurgia) 770 34,28
Internao e internao em UTI 344 15,31
Tratamento para cncer (radioterapia, quimioterapia e outros) 303 13,49
rtese/prtese/stents 274 12,20
Medicamentos 230 10,24
Exames 220 9,80
Outros (Home care, fisioterapia, hemodilise, consulta mdica,
honorrios de equipe mdica etc) 105 4,68
Fonte: Observatrio da Judicializao da Sade Suplementar (DMP/FMUSP)
OBS: a mesma ao pode citar excluso de mais de um procedimento/atendimento

Como foi feito o estudo

A fonte do levantamento foi portal e-SAJ (Sistema de Automao da Justia) do TJSP,


que permite consultas sobre a tramitao de processos. Foram acessadas informaes
tanto das decises proferidas em 1 instncia (Consulta de Julgados de 1 Grau) quanto
em 2 instncia (Consulta de Jurisprudncia).

A Primeira Instncia ou Primeiro Grau a porta de entrada do Poder Judicirio, onde tem
incio os processos contra planos de sade, que so analisados e julgados por um juiz. Em
So Paulo, constituda pelas Varas e cartrios, distribudos em 320 comarcas no Estado.

Caso as partes (o usurio/paciente ou a empresa de plano de sade/gestor do SUS) no


concordem com a deciso do juiz de Primeira Instncia, podero recorrer Segunda

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Instncia ou Segundo Grau, que consiste no Tribunal de Justia de So Paulo, onde o caso
julgado de forma colegiada, ou seja, a deciso tomada por um grupo de
desembargadores.
O perodo do estudo, de 2011 a 2017, foi estabelecido em funo da disponibilidade da
consulta por temas no portal e-SAJ do TJSP.
O presente levantamento foi realizado no e-SAJ no dia 1 de outubro de 2017. Utilizando-
se os mesmos filtros, h variaes de nmeros de decises conforme a data da consulta,
mesmo referentes a anos anteriores, possivelmente devido dinmica de alimentao e
atualizao do sistema online e principalmente na primeira instncia. Tais variaes, no
entanto, no so significativas.
So distintos os tempos de tramitao de processos nas duas instncias. Os resultados de
primeira instncia contemplam sentenas proferidas pelo procedimento comum e tambm
pelos Juizados Especiais Cveis. natural que exista maior nmero de sentenas em
primeira instncia, pois em muitas aes nem sequer so interpostos recursos. Em alguns
perodos, o maior nmero de acrdos de segunda instncia do que sentenas de primeira
instncia pode estar relacionado implantao do sistema digital (e-SAJ) ou a decises
administrativas que repercutem em aumento do fluxo de julgamentos.
Optou-se por considerar a soma das aes de primeira e segunda instncia do TJSP apenas
na anlise referente a planos de sade nos primeiros nove meses de 2017. Neste caso,
so poucas as chances de duplicidade de dados, pois nove meses no suficiente para ser
proferida sentena e deciso de mrito no Tribunal em uma mesma ao, o que pode
ocorrer mais frequentemente em recorte temporal mais amplo.
O estudo contabiliza decises finais (sentena na Primeira Instncia e acrdo na Segunda
Instncia) e no o total de aes que tramitam na Justia Estadual de So Paulo. As
decises liminares e/ou de tutela antecipada, concedidas em julgamento preliminar,
embora sejam em grande nmero, no foram objeto do estudo, tendo em vista o carter
provisrio dessas decises e a indisponibilidade desses dados para consulta pblica.

Coordenador: Prof. Mrio Scheffer (DMP-FMUSP). mscheffer@usp.br


Pesquisadores: Rafael Robba e Juliana Kozan