Historia clnica neuropsicolgica

Apartado I Ficha de identificacin:

Nombre completo: ________________________________________________

Domicilio: _______________________________ ciudad: __________________

Telfono: ___________________ Email: _______________________________

Fecha de nacimiento: ________________________ Sexo: _________________

Quien lo canaliza: _________________________ Estado civil: ______________

Familiar responsable: ______________________ Lateralidad: _______________

Ocupacin: ___________________________ Cuanto tiempo lleva trabajando o

trabajo en esa ocupacin: _______________________________________

Descripcin fsica:
Apartado II
Motivo de consulta:

Apartado III Padecimiento actual

(Opcional)

Cuando comenzaron los sntomas?

Cundo y en qu circunstancias empezaron los sntomas?

Qu cambio han ocurrido en relacin con los sntomas?

Qu sntomas han desaparecidos y que sntomas han aparecido?

Apartado IV Tratamientos anteriores

Apartado V Exmenes clnicos y medicamentos

Exmenes mdicos
Radiografas Electro encefalograma Anlisis Sanguneos
Tomografas Resonancia magntica Tomografa por imagen de
positrones
Orina Elector cardiograma Exmenes generales

Medicamentos:

Nombre Dosis Intervalo de Para qu sirve

tiempo
 Apartado VI Descripcin de grupo familiar
Nombre Edad Parentesco Escolaridad ocupacin

Apartado VII Antecedentes Heredo Familiares

___Diabetes ___Hipertensin ___ Enfermedades alrgicas ___ Asma

___Cncer ___cardiopata ___Enfermedades endocrinas ____Nefropata

___Epilepsias ___Enfermedades mentales ____Enfermedades oftalmolgicas

Apartado VIII Antecedentes personales patolgicos

Enfermedades actuales:

Enfermedades quirrgicas:
Alergias:

Traumatismos:

Adicciones:

Hospitalizaciones previas:

Enfermedades Transfusionales:

Otras:
Apartado IX Antecedentes personales:

Bao:

__Todos los das __Cada tercer da __Cada semana __Otros

Cepillado de dientes:

__Una vez al da __Tres Veces al da __Cinco veces al da __Otros

Tabaquismo:

__Fuma __No fuma. Cigarrillos al da_____ Dejo de fumar y cuanto tiempo lleva

sin fumar_________ Cuando lo dejo__________

Alcoholismo:

__Toma __No toma. Cervezas al da_____ Dejo de tomar y cuanto tiempo lleva

sin tomar_________ Cuando lo dejo__________

Alimentacin:

Numero de comidas al da_________ Dieta: Regular_____ Irregular_____ A

bases de azucares o carbohidratos_______

Actividad Fsica:

____Frecuentemente _____Nula _____Casi sedentaria

Desparasitacin:

Cuando se desparasito por ltima vez____________________________

Apartado X Interrogatorio por aparato o sistema
Aparato digestivo: halitosis, boca seca, disfagias, pirosis,
nauseas, vmitos, dolor abd, meteorismo y flatulencias ,
constipaciones, diarrea, rectorragia, melena, pujo y Sin datos
tenesmo, ictericia coluria y acolia, prurito cutano patolgicos
Aparato Cardiovascular: Disneas, tos, hemoptisis, dolor
precordial, palpitaciones, danosis, edema y manifestaciones Sin datos
perifricas (acufenos, fostenos, sicope, liptomia, cefalea, patolgicos
etc.)
Aparato respiratorio: tos, disneas, dolor torcico, Sin datos
hemoptisis, cianosis, vmica, alteraciones en la voz. patolgicos
Aparato urinario: alteraciones de la miccin(polluria,
anuria, polaquiuria, oliguria, ricturia, disfuria, tenesmos
vesical, urgencias, chorro, enuresisi,, incontenicia.) Sin datos
Caracteres de la orina, dolor lumbar, edema real, patolgicos
hipertensin arterial, datos clnicos de anemia.

Sistema osteomuscular: ganglios, xeroftalmia, Sin datos

xerostoma, fotosensibilidad, artalgas/mialglas, raynud. patolgicos
Sistema Nervioso: cefalea, sncope, convulsiones, dficit Sin datos
transitorio, vrtigo, confusiones y obnub, vigilia/sueo, patolgicos
parlisis y M, marcha y equilibrio, sensibilidad,
Sistema sensorial: Visin, agudeza, borrosa diplopa,
fosgenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, Sin datos
otalgia, otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus, olfaccin, patolgicos
epistaxis, secreclosn, geusisi, garganta fonacin.
Psicosomtico: personalidad, ansiedad, depresin, Sin datos
afectividad, emotividad, amnesias, voluntad, pensamientos patolgicos
atencin, ideacin suicida, delirios.

Apartado XI Pruebas Psicolgicas

___Neurosis

___Melimeta

___Pre veedora de depresin

___Lawton
Apartado XII Impresin Diagnostico

Apartado XIII Tratamiento

Apartado XIV Pronsticos

Elaboro:____________________________________ Firma________