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Faculdade de Medicina Dentria da Universidade do Porto

Freios Orais
Complicaes Clnicas e
Tratamento Cirrgico

Autora:
Sofia Alexandra Lima da Costa

Orientador:
Prof. Doutor Joo F. C. Carvalho
Faculdade de Medicina Dentria da Universidade do Porto

Junho de 2013

Freios Orais Complicaes Clnicas e Tratamento Cirrgico

Unidade Curricular: Monografia de Investigao / Relatrio de Atividade


Clnica

Artigo de Reviso Bibliogrfica

Autora: Sofia Alexandra Lima da Costa

Estudante do 5 ano do Mestrado Integrado em Medicina Dentria da FMDUP

Bairro S. Domingos, Rua da Igreja, Lote-2, 6300-364 - Guarda

Sofiacosta90@gmail.com

Orientador: Prof. Doutor Joo F. C. Carvalho


Professor Catedrtico
Faculdade de Medicina Dentria da Universidade do Porto

Valeu a pena? Tudo vale a pena


Se a alma no pequena
()
Deus ao mar o perigo e o abismo deu,
Mas nele que espelhou o cu.
Fernando Pessoa (1888-1935)

I
Estou grata

FMDUP por me ter aberto as portas para esta estrada,

ao professor Joo F. C. Carvalho, docentes e funcionrios da FMDUP pela ajuda no caminho,

aos meus colegas por partilharem a sua caminhada comigo,

aos meus pais pelo apoio constante,

ao Leonel pela companhia a cada passo,

Liliana e ao Pedro que trouxeram mais luz a esta jornada com a Clara,

s minhas avs, por me guardarem e por nunca me terem deixado cair.

II
ndice

Resumo ................................................................................................................................... VII


Abstract ................................................................................................................................. VIII
Introduo................................................................................................................................... 1
Materiais e Mtodos .................................................................................................................... 3
Freios Orais: A Reviso e o Relato das Tcnicas Cirrgicas ........................................................ 5
1- Freio Labial Superior ........................................................................................................5
1.1 Complicaes Clnicas .............................................................................................. 7
1.1.1 Diastema interincisivo mediano superior..................................................................7
1.1.2 Alteraes na relao com a prtese .........................................................................8
1.1.3 Problemas de autolimpeza do vestbulo ....................................................................9
1.1.4 Recesso Gengival ................................................................................................... 9
1.2 Tratamento ..................................................................................................................... 9
1.3 Tcnicas cirrgicas ....................................................................................................... 12
1.3.1 Frenectomia ........................................................................................................... 12
1.3.1.1 Frenectomia mediante exrese simples ................................................................ 12
1.3.1.2 Frenectomia mediante exrese romboidal ............................................................ 13
1.3.2 Frenotomia e reposicionamento apical do freio ...................................................... 14
1.3.3 Plastia em Z ........................................................................................................... 14
1.3.4 Frenectomia com laser ........................................................................................... 15
1.3.5 Tcnica de Miller ou frenectomia associada a posicionamento lateral de enxerto
pedicular ........................................................................................................................ 17
1.3.6 Tcnica de Bagga ou frenectomia com considerao esttica do freio labial superior
....................................................................................................................................... 19
1.3.7 Eletrocirurgia ......................................................................................................... 20
1.3.8 Cirurgia Fibrosa ..................................................................................................... 20
1.3.9 Cirurgia ssea ........................................................................................................ 21
2- Freio Labial Inferior e Freios Laterais ............................................................................ 21
2.1 Complicaes clnicas .................................................................................................. 21
2.1.1 Patologia Periodontal ............................................................................................. 21
2.1.2 Acumulao de placa bacteriana ............................................................................ 21
2.1.3 Alteraes na relao com a prtese ....................................................................... 21
2.1.4 Diastema interincisivo inferior, relacionado com o freio labial inferior .................. 22

III
2.2- Tcnicas Cirrgicas..................................................................................................... 22
3- Freio Lingual .................................................................................................................. 23
3.1 Complicaes Clnicas ................................................................................................. 23
3.1.1 Anquiloglossia ....................................................................................................... 23
3.1.2 Diastema interincisivo inferior ............................................................................... 27
3.1.3 Alteraes na relao com a prtese ....................................................................... 27
3.1.4 Patologia Periodontal ............................................................................................. 27
3.2. Tratamento ..................................................................................................................... 27
3.2.1 Frenectomia lingual ............................................................................................... 27
3.2.2 Frenectomia com laser ........................................................................................... 29
3.2.3 Eletrocirurgia ......................................................................................................... 31
Concluso: ................................................................................................................................ 32
Bibliografia ............................................................................................................................... 34
Anexos...................................................................................................................................... 37
Anexo 1 .................................................................................................................................... 37
Anexo 2 .................................................................................................................................... 38
Anexo 3 .................................................................................................................................... 40
Anexo 4 .................................................................................................................................... 41
Anexo 5 .................................................................................................................................... 43
Anexo 6 .................................................................................................................................... 44
Anexo 7 .................................................................................................................................... 45
Caso clnico n 1 .................................................................................................................... 45
Anexo 8 .................................................................................................................................... 47
Caso Clnico n2 .................................................................................................................... 47
Anexo 9 .................................................................................................................................... 49
Caso Clnico n3 .................................................................................................................... 49
Anexo 10 .................................................................................................................................. 51
Caso Clnico n4 .................................................................................................................... 51
Anexo 11 .................................................................................................................................. 53
Caso Clnico n 5 ................................................................................................................... 53
Anexo 12 .................................................................................................................................. 55
Caso clnico n6 ..................................................................................................................... 55

IV
ndice de Figuras

Figura 1 - Fenda ssea em forma de W entre incisivos centrais superiores em radiografia


periapical..5

Figura 2 - Freio Labial Superior hipertrfico de insero anormal........5

Figura 3- Exemplo clnico de um freio mucoso e de um freio gengival.....6

Figura 4 - Exemplo clnico de um freio papilar em vista bucal e de um freio papilar penetrante
.....6

Figura 5 - Exemplo clnico de um freio papilar penetrante de estrutura fibrosa e


hipertrfica.......7

Figura 6 - Exemplo clnico de um freio papilar penetrante. Manobra de Graber e isqumia da


papila incisiva..................................................................................................................................8

Figura 7- Exrese de freio labial superior hipertrfico antes de encerramento de diastema inter-
incisivo.......10

Figura 8- Exrese de freio labial superior hipertrfico depois de encerramento de diastema inter-
incisivo e antes de remover o aparelho fixo .....10

Figura 9 - Interveno precoce em freio labial superior hipertrfico....11

Figura 10 - Interveno no freio labial superior hipertrfico e/ou de insero anormal: resumo
das opes de tratamento em dentio temporria e em dentio definitiva.11

Figura 11- Protocolo Cirrgico de frenectomia labial superior.....12

Figura 12 - Frenectomia mediante exrese romboidal. .........13


Figura 13 - Frenotomia .....14
Figura 14 - Plastia em Z.....15
Figura 15 - Frenectomia labial superior com recurso a laser dodo.......16
Figura 16 Tcnica de Miller....18
Figura 17 - Tcnica de Bagga... 19

Figura 18 - Cirurgia Fibrosa. 20


Figura 19 - Recesso gengival no dente 24 associado a hipertrofia de freio lateral..21
Figura 20 - Interveno cirrgica a freio lateral hipertrfico associado a recesso no dente 24
utilizando um laser com laser de Er, Cr: YSGG (2780 nm)..23
Figura 21 Paciente de 19 anos com anquiloglossia ...... 24

V
Figura 22 - Classificao de anquiloglossia segundo Kotlow, 1999 25

Figura 23 Anquiloglossia Severa (classe III). 25


Figura 24 - Protocolo Cirrgico de frenectomia lingual....28

Figura 25 Frenectomia lingual com recurso a bisturi.........30

Figura 26 Esquema relativo estratgia de pesquisa.....37

Figura 27 Caso clnico 1 (frenectomia labial superior - cirurgia fibrosa)..45

Figura 28 Caso clnico 2: Fenda ssea em forma de W entre incisivos centrais superiores em
radiografia periapical.47

Figura 29 Caso clnico 2 (frenectomia labial superior - cirurgia fibrosa)..48

Figura 30 Caso clnico 3.....49

Figura 31 Caso clnico 3 (frenectomia labial superior - cirurgia fibrosa...50

Figura 32 Caso clnico 4 (frenectomia freio lateral com laser de Er, Cr: YSGG (2780 nm) 2
Quadrante...52

Figura 33 Caso clnico 5 (interveno cirrgica no freio lingual para possibilitar o


assentamento de uma placa lingual de uma prtese parcial removvel)........54

Figura 34 Caso clnico 6 (Frenectomia Lingual)56

ndice de Tabelas

Tabela I- Classificao do freio labial superior segundo Placek et al.....6

Tabela II - Parmetros de avaliao da funo e aparncia lingual na HATLFF..25

Tabela III- Descrio das alteraes e problemas funcionais relacionados com a


Anquiloglossia...26

VI
Resumo

Introduo: Os freios orais so pregas de membrana mucosa constitudas por tecido


conjuntivo fibroso e/ou muscular que conectam os lbios e as bochechas mucosa alveolar,
gengiva, e ao perisseo subjacente. Na mandbula tambm se encontra presente um freio que se
conecta ao corpo da lngua. Os freios orais so considerados estruturas anatmicas normais
porm, podem apresentar variaes no que diz respeito sua forma, composio e insero.

Objetivos: Efetuar uma reviso do estado da arte referente aos freios orais, esclarecer quais as
principais complicaes associadas a anomalia dos freios bem como os tratamentos mais
utilizados com sucesso na atualidade para a resoluo destas situaes. Tambm objetivo desta
monografia relatar casos clnicos de interesse para a comunidade cientfica.

Materiais e Mtodos: Esta dissertao tem como base a pesquisa bibliogrfica de artigos
cientficos, disponibilizados atravs da base de PubMed, B-On e tambm obras literrias e
publicaes mdicas da especialidade recorrendo biblioteca da Faculdade de Medicina
Dentria da Universidade do Porto e ao Google Acadmico.

Desenvolvimento: As complicaes clnicas associadas anomalia dos freios so


fundamentalmente de natureza ortodntica, prottica, periodontal e fontica. A interveno
cirrgica nos freios aberrantes poder ser realizada atravs de frenectomia. Desde que este
conceito foi inicialmente proposto, vrias modificaes tm sido desenvolvidas, com o objetivo
de evitar as cicatrizes inestticas e facilitar a o processo de cicatrizao. A presente monografia
representa uma compilao das vrias tcnicas de frenectomia (exrese romboidal, plastia em Z,
frenectomia com enxerto de tecido mole, cirurgia com recurso a laser) associadas a esquemas e
casos clnicos que pretendem ilustrar as vrias abordagens cirrgicas.

Concluso: O mdico dentista dever estar consciente da importncia do exame e diagnstico


das anomalias relacionadas com os freios labial superior, labial inferior, laterais e lingual, bem
como dos benefcios do seu tratamento, no mbito multidisciplinar de odontopediatria, cirurgia,
ortodontia, periodontologia e terapia da fala.

Palavras chave: Freio, Frenectomia, Diastema interincisivo, Anquiloglossia, Recesso


gengival, Cirurgia Mucogengival

VII
Abstract

Introduction The oral frena are folds of mucous membrane composed by fibrous connective
tissue and / or muscle fibers connecting the lips and cheeks to the alveolar mucosa, the gingiva,
and the underlying periosteum. In the mandible a frenum is also present with a connection into
the body of the tongue. The oral frena are considered normal anatomic structures, however, may
present alterations in shape, composition, and insertion.

Objectives: To systematic review the state of the art regarding the oral frena, clarify the major
complications associated with the anomaly of the frena and treatments more successfully used
today to solve these situations. Another objective of this work is report clinical cases of interest
to the scientific community.

Materials and Methods: This thesis is based on a literature research of scientific articles,
available through the PubMed, B-On, and also literary works and medical specialty publications
using the library of the Faculty of Dental Medicine, University of Oporto and Google academic.

Development: Clinical complications associated with the anomaly of the oral frena are
fundamentally in orthodontic nature, prosthetic, periodontal and phonetics. Surgical intervention
in an aberrant frenum can be accomplished through frenectomy. Since this concept was first
proposed, several modifications have been developed, aiming to avoid the unsightly scars and
facilitate the healing process. This paper work is a compilation of several techniques of
frenectomy (rhomboid excision, Z-plasty, frenectomy in association with a soft tissue graph,
surgery using laser) associated with clinical cases and schemes that are intended to illustrate the
various surgical approaches.

Conclusion: The dentist should be aware of the importance of the examination and diagnosis of
abnormalities related to the upper lip frenum, lower lip frenum, lateral fena and lingual frenum,
as well as the benefits of your treatment within multidisciplinary pediatric dentistry, surgery,
orthodontics, periodontics and speech therapy.

Keywords: Frenum, Frenectomy, Midline diastema, Ankyloglossia, Gingival recession,


Mucogingival surgery

VIII
Introduo

Os freios orais so pregas de membrana mucosa constitudas por tecido conjuntivo fibroso,
muscular ou de ambos que conectam os lbios e as bochechas mucosa alveolar, gengiva, e ao
perisseo subjacente.(1-4) Estas estruturas encontram-se localizadas na mucosa vestibular da
mandbula e da maxila, mais frequente na linha mdia ou na regio dos pr-molares. Na
mandbula, tambm se encontra presente um freio, lingualmente aos incisivos centrais inferiores,
que se conecta ao corpo da lngua.(5-7)
Histologicamente podem distinguir-se 3 estratos no freio: o primeiro estrato consiste em
epitlio escamoso estratificado da mucosa oral, o segundo contm tecido conjuntivo com fibras
elsticas e tecido fibroso laxo, sendo que num tero dos casos composto por fibras musculares
esquelticas, e um terceiro estrato com submucosa que contm glndulas mucosas, salivares
menores, etc.(3, 5, 6)
No que respeita ao freio labial superior, esta prega da mucosa oral de formato triangular parte
da face interna do lbio e vai inserir-se sobre a linha mdia da gengiva aderida interincisiva do
maxilar superior, mais precisamente na depresso em forma de V que separa a gengiva aderida
da mucosa gengival, ou seja, no limite mucogengival. (5, 6)
Esta uma estrutura dinmica que
sofre variadas alteraes, relacionadas com a forma, tamanho e posio durantes as diferentes
etapas de crescimento e desenvolvimento, existindo uma tendncia para o freio diminuir em
tamanho com o aumento da idade. Assim verifica-se que nas crianas o freio geralmente amplo
e grosso e com o crescimento torna-se mais fino e estreito.(6, 8)
A principal complicao clnica associada insero anormal do freio labial superior o
diastema mediano que designa um espao existente entre os incisivos centrais superiores de
dimenses que variam entre os 0,5 mm e os 6 mm. (6, 9) Esta condio tem uma forte componente
hereditria e para alm se ser inesttica pode afetar o discurso, nomeadamente na pronncia do
S, e levar interposio da lngua nesse espao, agravando o diastema com o tempo.(6, 10)
A sua abordagem clnica pode ser complexa e despertar inmeras dvidas. (6, 9)
Em relao ao freio lingual, esta estrutura anatmica a responsvel por conectar a
metade da face sublingual da lngua ao pavimento da boca. No entanto, poder apresentar
variaes que causam restries no movimento e funo da lngua, nomeadamente quando o seu
local de insero muito prximo da margem gengival ou muito distal sob a face sublingual, ou

1
quando na constituio do freio se encontra presente tecido conjuntivo densamente fibroso e,
ocasionalmente, fibras do msculo genioglosso.(2, 6, 7)
Esta condio conhecida como anquiloglossia, termo originrio do grego em que
etimologicamente ankylos significa vinculada e glossa significa lngua. Existem duas
variantes desta patologia, a anquiloglossia total, quando a lngua se encontra totalmente
fusionada com o pavimento da boca (condio rara) e a anquiloglossia parcial quando o freio
lingual curto e/ou espesso e interfira com a normal mobilidade da lngua.(7, 11-15)
Durante muitos anos o tema anquiloglossia foi controverso, com mdicos de vrias
especialidades apresentando ideias bastante diferentes no que se refere ao seu significado e
tratamento.(11, 14-16) Em muitos indivduos a condio poder ser assintomtica ou por outro lado
os indivduos afetados podem aprender a compensar adequadamente a sua carncia na
mobilidade lingual, porm noutros casos a interveno do mdico dentista essencial. (11)
No exame oral sistemtico devem valorizar-se aos freios labiais e lingual e as alteraes que
lhes podero estar associadas pois estas estruturas podem relacionar-se com vrias complicaes
clnicas, fundamentalmente de natureza ortodntica, prottica, periodontal e fontica. (1-4, 6, 8, 9, 17)
Algumas destas complicaes tambm podem ser consequncia de alteraes no freio labial
inferior, responsvel por conectar o lbio inferior com a gengiva e papila interincisiva inferiores
ou com os freios laterais, que consistem em pregas mucosas situadas mais frequentemente na
regio dos pr-molares na maxila e na mandbula.(1, 5, 6)
A interveno cirrgica nos freios orais aberrantes poder ser realizada atravs de
frenectomia, que implica a completa remoo do freio, incluindo a insero fibrosa no osso
subjacente, de suma importncia nos casos de diastema associado ao freio labial superior de
insero baixa; ou atravs da frenotomia que consiste na remoo parcial do freio e no
reposicionamento da sua insero.(3, 5, 6) Desde que o conceito de frenectomia foi inicialmente
proposto, vrias modificaes tm sido desenvolvidas, principalmente para resolver os
problemas relacionados com as cicatrizes inestticas e de concordncia na tonalidade da gengiva,
que nas tcnicas primordiais, fundamentalmente associados interveno no freio labial
anmalo, no vinham a ser consideradas.(3, 5, 6, 18, 19)
Com o objetivo de melhorar a esttica e facilitar o processo de cicatrizao foram
desenvolvidas tcnicas como: a plastia em Z, a frenectomia com enxerto de tecido mole e a
cirurgia com recurso a laser. Cada mtodo tem as suas vantagens e desvantagens, e o mdico
dentista dever ter conhecimentos nas variadas tcnicas para assim optar por aquela que mais se
adequa a cada caso.(3-6, 18)

2
Esta monografia tem como objetivo efetuar uma reviso do estado da arte referente aos
freios orais, esclarecer quais as principais complicaes associadas a anomalia dos freios bem
como os tratamentos mais utilizados com sucesso na atualidade para a resoluo destas
situaes, focando as indicaes, contra-indicaes, vantagens e desvantagens das vrias tcnicas
de frenectomia.
No mbito do tema desta monografia tambm se apresentam casos clnicos de
frenectomias, de modo a dar a conhecer a aplicao prtica de algumas destas cirurgias, ilustrar
fotograficamente as tcnicas medida que so descritas no trabalho e relatar casos de interesse
para a comunidade cientfica.

Materiais e Mtodos

Esta dissertao tem como base uma pesquisa bibliogrfica de artigos cientficos
disponibilizados atravs da National Library of Medicine PUBMED base de dados da Medline
e B-On, revistas e publicaes mdicas da especialidade recorrendo biblioteca da Faculdade de
Medicina Dentria da Universidade do Porto e ao Google Acadmico e obras literrias facultadas
pela biblioteca da Faculdade de Medicina Dentria de Universidade do Porto. Foram apenas
selecionados artigos escritos em lngua inglesa, espanhola ou portuguesa, abrangendo os anos de
2000 a 2013 (consultar anexo 1).
As palavras-chave utilizadas na pesquisa foram: [labial frenum AND/OR labial
frenulum, lingual frenum AND/OR lingual frenulum, maxillary frenum AND/OR
maxillary frenulum, lower frenum AND/OR lower frenulum, lateral frenum, lateral
frenulum, ankyloglossia] que foram combinadas com os termos [etiology, prevalence,
complications,treatment, frenectomy].
Foram tambm pesquisadas publicaes da lista de referncia dos artigos previamente
selecionados, que no tivessem sido contemplados na pesquisa inicial.
Foram selecionados artigos de reviso, relatos de caso clnicos estudos epidemiolgicos e
de investigao, tendo sido rejeitados os artigos no acessveis na integra atravs dos servidores
da Faculdade de Medicina Dentria da Universidade do Porto, assim como todos aqueles que no
abordavam os critrios de incluso, anteriormente referidos.
A partir da base de dados da Medline e B-On foram obtidos 87 artigos, dos quais foram
selecionados 39 (13 so de reviso bibliogrfica, 11 de investigao e 15 tipo Caso-Clnico).

3
Foi ainda utilizada como referncia 4 obras literrias e 7 outras publicaes de interesse
para este trabalho resultantes de uma pesquisa seletiva no Google Acadmico.
Para alm disso, este estudo envolve a descrio do ato cirrgico e o registo fotogrfico,
mantendo o anonimato do doente, de 6 casos clnicos de cirurgias a freios 5 dos quais foram
realizados no mbito das consultas de pacientes da Faculdade de Medicina Dentria da
Universidade do Porto, referenciados para o departamento de cirurgia ou odontopediatria. Para
cada paciente foi preenchida uma ficha de recolha de dados (anexo 2) e foi recolhida a
ortopantomografia, radiografia apical e radiografia oclusal, quando aplicvel e desde que
constasse no processo clnico do paciente. No mbito desta componente foi utilizada a mquina
fotogrfica da investigadora para o registo fotogrfico dos casos clnicos. Esta recolha de dados
foi aprovada pela comisso de tica da Faculdade de Medicina Dentria da Universidade do
Porto (anexo 3) e apenas foi realizada aps explicao do estudo (anexo 4) e com o
consentimento informado do paciente (anexo 5) ou do responsvel pelo mesmo, quando o
paciente era menor (anexo 6).

4
Freios Orais: A Reviso e o Relato das Tcnicas Cirrgicas

1- Freio Labial Superior:

A formao do freio labial superior comea na dcima semana de gestao e no feto constitui
uma banda contnua que liga o tubrculo labial papila palatina atravessando o rebordo alveolar.
Ao nascimento est dividido numa poro palatina, a papila, e uma poro vestibular, o freio
sendo que com a posterior erupo dos dentes decduos e a continuidade do desenvolvimento
vertical dos dentes e alvolos dentrios, observa-se um deslocamento gradual da insero fibrosa
para a superfcie vestibular.(6, 8, 20)
Por volta dos 7 anos esta insero volta a ser alterada com a erupo dos incisivos centrais
permanentes e nesta altura comum estes dentes apresentarem uma posio divergente devido
presso dos incisivos laterais sobre as suas razes, sendo notrio um diastema fisiolgico. Esta
fase conhecida como a de patinho feio. Posteriormente o diastema ir fechar
progressivamente com a erupo dos incisivos laterais e caninos permanentes que tambm
participam na atrofia das fibras do freio na zona interincisal por foras de presso.(6, 8, 9, 20)
Porm em alguns casos os dois incisivos centrais superiores erupcionam amplamente
separados e no ocorre deposio de osso na poro inferior ao freio. Forma-se assim uma fenda
ssea em forma de W entre os dois incisivos centrais e uma anormal insero do freio (Fig.
1).(3) O freio labial superior, para alm de fibroso e espesso, desce at ao bordo alveolar e
termina na papila interdentria da abbada palatina, ou seja, percorre a crista alveolar entre os
incisivos centrais (Fig. 2). Nestes casos est indicada a interveno do mdico dentista.(19, 21)

Figura 2 - Freio Labial Superior


Figura 1 - Fenda ssea em forma de W hipertrfico de insero anormal
entre incisivos centrais superiores em
radiografia periapical

5
Baseadas nas suas caratersticas morfolgicas diversas classificaes do freio labial foram
descritas, e a que mais se utiliza atualmente a de Placek et al (Tabela I):

Tabela I. Classificao do freio labial superior segundo Placek et al.

Placek et al. (1974)(3,4,6,18)

Freio papilar
Freio mucoso - com Freio gengival - com Freio papilar - com penetrante - com
insero na unio insero na gengiva insero na mucosa insero na papila
mucogengival aderida interincisiva interincisiva mas que
penetra at papila
(Fig. 3a) (Fig. 3b) (Fig. 4a-b) palatina
(Fig. 4c-d)

a b

Figura 3- Exemplo clnico de um freio mucoso (a) e de um freio


gengival (b)

a c

b d

Figura 4 - Exemplo clnico de um freio papilar em vista bucal (a) e oclusal


(b) e de um freio papilar penetrante em vista bucal (c) e oclusal (d)

6
Numa investigao realizada na Grcia em 2011 por Boutsi e Tatakis(22) foram analisados os
diferentes tipos de insero do freio labial maxilar, segundo a classificao de Placek et al. Estes
autores concluram que o tipo de insero de freio mais prevalente, presente em 42% dos casos,
era a gengival e a menos prevalente era a mucosa (10,2 % dos casos). Verificou-se ainda que a
idade dos jovens com um freio mucoso ou gengival era significativamente maior do que a idade
das crianas com freios do tipo papilar penetrante, o que pode ser explicado pelo crescimento
dos processos alveolares entre os 9 e os 16 anos, que contribuiu para a migrao do freio para
uma posio mais apical. O tipo de insero do freio no diferiu com o gnero ou com a origem
tnica.(22)
Estudos anteriores realizados entre 1974 e 1998 concluram que os tipos de freio mais
comuns eram o mucoso e o gengival, de acordo com a classificao de Placek et al.(5) Estas
variaes podem estar relacionadas com as idades dos indivduos includos nas amostras de cada
estudo uma vez que a morfologia e insero do freio se alteram medida que ocorre o
crescimento.(22)

1.1 Complicaes Clnicas

Quando esta estrutura normal da cavidade oral apresenta uma insero prxima da margem
gengival, ou seja nas formas papilar e papilar penetrante da classificao de Placek et al., bem
como quando apresenta uma componente fibrosa ampla e grossa (Fig. 5), pode ser considerada
patolgica e associar-se com diversas complicaes clnicas.(1, 19, 21)
a b

Figura 5 - Exemplo clnico de um freio papilar penetrante em vista bucal (a) e oclusal (b) de
estrutura fibrosa e hipertrfica

1.1.1 Diastema interincisivo mediano superior

No estudo de Taylor de 1939, amplamente citado em vrios artigos e livros, o diastema


interincisivo superior habitualmente observado em 98% das crianas com idades entre os 6 e os
7 anos, mas a sua incidncia diminui para apenas 7% na populao compreendida entre os 12 e

7
os 18 anos. Assim, este diastema pode no encerrar e cabe ao mdico dentista identificar a causa
da sua persistncia.(1, 6, 9, 10, 20)
Os fatores etiolgicos dos diastemas a
(1, 8, 9, 20)
interincisivos so complexos e diversos. O
verdadeiro diastema encontra-se associado com a
persistncia da insero baixa do freio labial superior
aps o desenvolvimento completo da dentio
permanente. A realizao do teste de isquemia ou
manobra de Graber, pode ser til para identificao b
desta condio, mas no decisiva. Este teste consiste
na trao ou estiramento do lbio e observao do grau
de isquemia ou palidez produzida na papila palatina. O
sinal da papila positivo acontece quando o freio labial
se prolonga para dentro da papila interincisiva e o

estiramento do freio produz palidez e movimento da


Figura 6 - Exemplo clnico de um freio
(1, 3, 4, 6, 9)
papila interdentria (Fig. 6). papilar penetrante (a). Manobra de Graber
e isquemia da papila incisiva (b)
Porm, necessrio o diagnstico diferencial
para descartar outros fatores etiolgicos de diastemas, como: a presena de hbitos nocivos
(suco do lbio inferior, suco digital), desequilbrio muscular na cavidade oral (macroglossia,
impulso da lngua), impedimento fsico (dentes supranumerrios como o mesiodens, quistos,
fibromas), crescimento excessivo da maxila, m ocluso (Classe II, Diviso I), anomalias
dentrias e discrepncia entre o comprimento do arco superior e o tamanho dos dentes. (1, 8, 9)
O exame radiogrfico uma ferramenta til para identificar a presena de um mesiodens,
por exemplo, ou para valorizar as caractersticas do osso do diastema. A ortopantomografia e a
radiografia periapical dos incisivos centrais superiores, so as de maior utilidade e ainda a
radiografia oclusal para avaliar a relao com o canal nasopalatino. Em alguns casos os modelos
de estudo e registos fotogrficos tambm podero ser teis para o diagnstico. (9)

1.1.2 Alteraes na relao com a prtese

O exame intra-oral cuidadoso bem como o planeamento apropriado do tratamento so


decisivos na qualidade das prteses dentrias. Os freios maxilares, situados perto da crista
residual ou anatomicamente largos e de base ampla constituem fatores que podem complicar a
construo de uma prtese maxilar total ou parcial removvel, dificultar o assentamento da

8
mesma ou provocar a sua deslocao nos movimentos do lbio superior. Um diagnstico correto
e a interveno cirrgica a esses freios antes de iniciar a construo da prtese asseguram uma
(2,
maior satisfao do paciente em relao prtese e evitam o desconforto e ulcerao da zona.
5, 17)

1.1.3 Problemas de autolimpeza do vestbulo

Um freio demasiado hipertrfico pode provocar a acumulao de alimentos e dificultar a


auto-limpeza da zona, bem como dificultar a escovagem da rea.(6)

1.1.4 Recesso Gengival

Numa investigao de Toker e Ozedemir (23) na Turquia concluiu-se que um dos fatores
relacionado com a recesso gengival a fixao muito pronunciada ou prxima margem
gengival dos incisivos do freio maxilar, o que potencia a retrao da gengiva marginal ou da
papila, contribuindo assim para a iniciao ou progresso da doena periodontal. Estas
concluses vo de encontro s encontradas no estudo retrospetivo de Delli et al(5). Alm disso,
como referido no ponto anterior uma higiene oral precria pode levar acumulao e reteno da
placa bacteriana quando as bolsas periodontais so puxadas e abertas, permitindo que os detritos
de alimentos possam entrar mais facilmente e permanecer no local.(5, 23)

1.2 Tratamento

Em relao ao diastema interincisivo, nenhum tratamento usualmente iniciado se este for


fisiolgico ou de transio e que possivelmente encerrar aps a erupo dos caninos maxilares
(11-12 anos), devendo ser valorizada a idade do paciente.(10)
Parte dos autores so da opinio que, salvo em casos excecionais, a exrese do freio no deve
ser realizada antes da erupo dos caninos permanentes, e que o fechamento ortodntico do
diastema est sujeito a um elevado grau de recidiva se no se realizar a exrese do freio. Nestes
casos importante ressalvar que a cirurgia eliminar o freio mas apenas o tratamento ortodntico
encerrar o diastema. (1, 6, 9). Alguns ortodontistas preferem realizar a exrese cirrgica ou plastia
do freio antes de fechar o espao (Fig. 7), sendo que outros preferem encerrar o diastema e fazer
a cirurgia depois. A vantagem de intervir antes do tratamento ortodntico ativo a facilidade do
acesso cirrgico mas se a cirurgia for realizada antes do tratamento ortodntico o tecido de
cicatrizao pode impedir o encerramento do diastema, dada a dificuldade de mover dentes em

9
tecido de cicatrizao. Uma notria vantagem de praticar o ato cirrgico aps o movimento
dentrio ortodntico que o tecido de cicatrizao ajuda a manter o diastema fechado.(10)

a b

c d

Figura 7*- Exrese de freio labial superior hipertrfico antes de encerramento de diastema interincisivo:
freio labial superior de insero baixa (a); defeito aps inciso bucal (b); abordagem das fibras por palatino
(c); sutura (d)

A ortodontia s por si induz uma fora mecnica aos incisivos e que leva compresso
da papila interdentria, podendo funcionar como estmulo para promover a isquemia do tecido
fibroso interposto entre os mesmos. Neste sentido alguns autores sugerem que o momento ideal
para a cirurgia depois de concluir o tratamento ortodntico e umas 6 semanas antes de proceder
(1, 6, 10, 20)
remoo do aparelho (Fig. 8). Porm, no existem estudos controlados que tivessem
avaliado esta hiptese.

a b c

d e

Figura 8*- Exrese de freio labial superior hipertrfico depois de encerramento de diastema inter-incisivo e antes de
remover o aparelho fixo: Inciso por bucal (a e b), inciso por palatino (c), curetagem e remoo das fibras aderidas ao
perisseo (d), sutura (e)
*Fotografias de casos clnicos gentilmente cedidas pelo Professor Doutor Joo F. C. Carvalho

10
Outros autores tm vindo a defender que nos casos com diagnstico de diastema verdadeiro
uma interveno precoce (antes da erupo dos caninos), para remover o agente etiolgico do
diastema vai proporcionar uma ativao mxima dos dentes durante a erupo o que poder levar
a um encerramento espontneo do diastema (Fig. 9). Esta interveno durante a erupo dentria
ativa pode prevenir o tratamento ortodntico numa fase mais avanada.(10)
a b c

Figura 9 - Interveno precoce em freio labial superior hipertrfico: freio labial superior de insero baixa
(a), remoo de tecido fibroso em excesso incluindo as fibras por palatino (b), sutura (c)

A ttulo de resumo, na presena de um diastema interincisivo associado a insero anormal de


freio labial superior, podemos assim optar pelas seguintes condutas (Fig.10)(1, 5, 6, 9):

Em dentio temporria

Sem erupo dos incisivos - No intervir


Com erupo dos incisivos centrais e caso os incisivos laterais no possam erupcionar -
Frenectomia
Com erupo normal dos incisivos centrais e laterais - Conduta expectante

Em dentio permanente

Incisivos centrais esto erupcionados e os laterais no podem erupcionar - Frenectomia +


Ortodontia
Com incisivos centrais e laterais erupcionados - Esperar a erupo dos caninos caso persistam
dvidas se se trata de diastema verdadeiro ou Frenectomia/Frenectomia + Ortodontia caso no
existam dvidas que se trata de um diastema verdadeiro
Quando os incisivos centrais , laterais e caninos esto erupcionados - Frenectomia + Ortodontia

Freio Labial superior sem diastema

No intervir
Frenectomia (por exemplo por motivos protticos ou periodontais).

Figura 10 - Interveno no freio labial superior hipertrfico e/ou de insero anormal e associado a
diastema interincisivo: resumo das opes de tratamento em dentio temporria e em dentio definitiva.

Normalmente a indicao de cirurgia relacionada com o freio labial superior devida a


existncia de diastema interincisivo no entanto esta tambm dever ser considerada por
imperativos protticos e periodontais.(6)

11
1.3 Tcnicas cirrgicas

O protocolo da cirurgia ao freio labial superior com recurso a bisturi inclui (Fig. 11) : (1, 6, 19)
1. Anestesia
Anestesia infiltrativa supraperissea com 2% de lidocaina e 1:80000 de adrenalina no fundo
do vestbulo por cima dos incisivos centrais superiores e por palatino, na zona adjacente
papila palatina
No distender demasiado a zona para no alterar as referncias anatmicas

2.Inciso
Lmina de bisturi n15 e cabo n3
Tipo de inciso depender da tcnica cirrgica escolhida

3. Descolamento da Mucosa e Desincero das Aderncias Fibrticas


Com o auxilio de um descolador e de um periosttomo, tentando no danificar o perisseo.
Recomenda-se tambm uma curetagem ligeira do rebordo sseo para desprender os elementos
fibrticos que se aderem a este.

4.Exrese do tecido fibroso interincisal


Com o auxlio de tesoura ou pina hemosttica

5. Sutura
Fio de sutura sinttico 4/0 com agulhas C16 a C12
Preferencialmente reabsorvvel. Quando no reabsorvvel remover a sutura 7 dias aps a
interveno
Poder colocar-se cimento crrgico

Figura 11- Protocolo Cirrgico de frenectomia labial superior

Durante o ps-operatrio poder surgir dor local e edema no lbio superior, assim, est
indicado para estes casos um frmaco analgsico anti-inflamatrio no esteroide (AINE) e
bochechos para manter uma boa higiene oral. O edema pode ser controlado com a aplicao
local de gelo.(1, 6)

1.3.1 Frenectomia

Esta tcnica consiste na remoo completa do freio que pode ser efetuada atravs de
exrese simples ou exrese romboidal. (2, 3, 6)

1.3.1.1 Frenectomia mediante exrese simples

A frenectomia mediante exrese simples consiste unicamente na seco ou corte do freio


com tesouras e bisturis e posterior sutura que se deve realizar em profundidade no vestbulo e
deve incluir ambos os bordos da mucosa e o perisseo subjacente. Esta uma tcnica em que os
seus inconvenientes superam a simplicidade da sua realizao. (1, 2, 6)

12
1.3.1.2 Frenectomia mediante exrese romboidal

Exciso romboidal ou em "diamante", tambm descrita por alguns autores como inciso
de Asher, colocada em prtica com o auxlio de duas pinas hemostticas, uma posicionada na
poro labial do freio e outra posicionada na poro gengival para depois se realizar o corte do
freio por fora das pinas hemostticas com uma tesoura ou bisturi incluindo a remoo dos
tecidos interdentrios e da papila palatina. De seguida as pinas hemostticas so retiradas
juntamente com a seco triangular do freio, permanecendo uma ferida romboidal em cuja
profundidade podemos encontrar inseres musculares que sero desinseridas com um
periosttomo. Os bordos da ferida so posteriormente suturados (Fig. 12).(1, 3, 5, 6)

a b

c d

Adaptado de Cortzar FF, Molino


FM. Ciruga Mucogingival; 20041

Figura 12 - Frenectomia mediante exrese romboidal. a) Freio de insero


anormal e diastema interincisivo. b) Preenso do freio com pinas hemostticas.
c) Inciso romboidal d) Formato da ferida aps eliminao do freio e das
inseres fibrosas e) Sutura

Apesar de ser uma boa tcnica os seus inconvenientes so: deixar uma cicatriz na direo
do freio e a extirpao da poro interdentria das fibras transeptais poder ocasionar problemas
estticos.(1, 6)

13
1.3.2 Frenotomia e reposicionamento apical do freio

Esta tcnica baseia-se na plastia V-Y, isto , fazer uma inciso em forma de V atravs da
mucosa para o peristeo em ambos os lados do freio, exciso das fibras transeptais entre os
incisivos centrais e reposio apical do freio, sendo que ao suturar-se a ferida esta fica com a
forma de Y.(3) Esta tcnica de pouca utilidade j que no elimina o freio labial, apenas o
translada para o fundo do vestbulo, criando uma acumulao de tecido debaixo do lbio
(Fig.13). (1, 6)

a b c

Adaptado de Escoda CG, Ayts LB. Tratado de Cirurgia Bucal; 20046

Figura 13 - Frenotomia a) Freio de insero anormal e diastema interincisivo. b) Forma do defeito aps inciso
em V c) Sutura em Y

1.3.3 Plastia em Z

A Z-plastia muitas vezes a tcnica de eleio para a cirurgia do freio labial superior,
principalmente nos casos de vestbulos curtos.(3) As principais vantagens desta tcnica incluem:
eliminao do freio deixando uma cicatriz mucosa noutra direo em relao ao freio original,
ausncia de hemorragia ps cirrgica, rpida cicatrizao e aprofundamento do vestbulo com
alongamento do lbio superior. (1, 2, 6, 24)
Para a realizao desta tcnica deve tencionar-se o lbio e fazer uma inciso vertical no
centro do maior eixo do freio. Dos extremos desta primeira inciso partem as incises em
direo inversa, paralelas entre si, de igual longitude e entre os 60 e os 90 graus de angulao,
respeitando a inciso vertical, como demonstra a figura 14. A inciso deve evitar a zona da
gengiva aderida. Uma vez aprofundada a inciso descolam-se e levantam-se os retalhos com uma
pina fina e eliminam-se todas as inseres fibrosas na zona. Obtm-se assim dois retalhos, com
um mnimo de 1 cm de comprimento. Estes dois retalhos de rotao mobilizam-se cerca de 90
graus de modo a que fiquem transpostos e fechem as incises verticais horizontalmente. As abas
so por fim suturadas, iniciando-se pelo pice dos retalhos para deste modo o operador se
assegurar que estes se encontram bem posicionados. (1-4, 6)

14
a b

c d

Adaptado de Cortzar FF, Molino FM. Ciruga Mucogingival; 20041

Figura 14 - Plastia em Z. a) Freio de insero anormal e diastema interincisivo b) Inciso c) Disseco


dos tringulos A e B e eliminao das inseres fibrosas d) Entrecruzamento dos tringulos A e B e
sutura

1.3.4 Frenectomia com laser

Nos ltimos anos, o laser cirrgico tem sido utilizado com sucesso em procedimentos
orais dos tecidos moles e os seus efeitos num tecido irradiado dependem da quantidade de luz
absorvida, que por sua vez varia consoante o comprimento de onda do laser e as propriedades
pticas do tecido.(24, 25)
Os lasers teraputicos ou cirrgicos de alta potncia, concentram uma grande quantidade
de energia num espao pequeno e produzem a ablao, inciso, carbonizao, vaporizao e a
coagulao do tecido, com um claro efeito trmico associado.(25, 26)
A terapia a laser de baixa potncia usa luz infravermelha com uma mdia de potncia a
variar entre os 50mW e 1W e por isso, no produz efeito trmico. A foto-ativao provoca a bio-
estimulao de clulas que esto na base do seu efeito analgsico, anti-inflamatrio e acelerador
de cicatrizao, particularmente nos tecidos inflamados e edematosos.(25-27)
Existem vrios tipos de laser sendo que cada um emite luz num comprimento de onda
especfico. Devido s suas caractersticas especiais os lasers: CO2, o Er: YAG e Er, Cr: YSGG
tm sido os sistemas mais utilizados para realizar frenectomias. Tambm os lasers dodo (Fig.
15) e Nd:Yag so uteis nas cirurgias a tecidos moles, no entanto estes tm como principal
desvantagem o elevado efeito trmico nos tecidos adjacentes. (24-28) Dependendo do tipo de laser
utilizado assim vai variar a potncia requerida em determinada cirurgia.(29)
So vrias as publicaes que descrevem as vantagens do tratamento com laser cirrgico
em relao aos com bisturi. A diminuio da hemorragia, ou at mesmo a sua total ausncia

15
verificada com a utilizao do laser CO2, contribuem para a melhor visualizao do campo
operatrio e facilita a tcnica ao mdico dentista. Desta forma a cirurgia a laser prima pela
preciso de corte e rapidez da cirurgia. (24-26, 30) Outras vantagens so a esterilizao do campo
operatrio, a no aplicao de sutura porque a cicatrizao por segunda inteno, a menor ou
at mesmo a ausncia de dor ps-operatria e edema e a menor quantidade de anestsico
necessria. A principal desvantagem dos aparelhos a laser so os seus elevados custos de
aquisio bem como de manuteno. (24-26, 29, 31)
A tcnica, independentemente do tipo de laser utilizado, consiste em aplicar uma pequena
quantidade de anestsico, sendo que por vezes a anestesia tpica suficiente na cirurgia, e com o
aparelho seguir o eixo vertical do freio at que a ferida apresente um formato linear. O passo
seguinte aplicar o laser transversalmente at que a ferida tome uma forma romboidal (Fig.15b).
No caso dos freios com insero baixa a rea correspondente poro palatina tambm deve ser
tratada. (25, 31)

a b

Figura 15 - Frenectomia labial superior com recurso a laser dodo: preenso do freio com pina
hemosttica e eliminao das fibras no sentido vertical (a); aplicao do laser no sentido transversal
com ferida a adquirir um formato romboidal (b)

de ressalvar a proximidade ao nervo nasopalatino na frenectomia labial e da a


necessidade de cuidados acrescidos para no lesar esta estrutura. Deve ainda evitar-se contatar
com o osso maxilar pois existe o risco de provocar danos trmicos. (24) Com este procedimento
no necessrio receitar antibitico e um nmero muito baixo de casos necessita de recorrer a
analgsicos durante o ps-operatrio sendo que os pacientes devem ser alertados que normal,
durante a cicatrizao, aparecer um exsudado branco na ferida. (25, 31)
Num estudo de 2012 de Pi-Snchez et al(24), foram avaliadas diferenas entre a
utilizao de um laser CO2 e de um laser Er, Cr:YSGG em cirurgias a freios labiais superiores e
o que se verificou que o perodo de cicatrizao era mais rpido com a utilizao do laser Er,
Cr:YSGG do que com o CO2 (2 semanas e 3 semanas respetivamente) muito provavelmente

16
pelos baixos efeitos trmicos. Por outro lado com o laser de CO 2 verifica-se que o tempo de
durao da cirurgia menor e que o sangramento durante a mesma muito reduzido devido ao
efeito de selamento de vasos linfticos e sanguneos.(24)
Para frenectomias labiais, Gontijo et al.(28) usou uma combinao de um laser de dodo
para manipular os tecidos moles e o laser Er: YAG para o perisseo e para as fibras de colagnio
aderidas a este, sendo que as vantagens desta tcnica foram: a sua facilidade, efeito hemosttico
e excelente visualizao do campo operatrio, reduo do tempo operatrio e ausncia de edema
e dor ps-operatria. Tambm aqui se concluiu que os lasers de rbio permitem a cicatrizao
rpida, devido ao seu efeito trmico mnimo.(28)
A eficcia do laser Nd:YAG em frenectomia foi comprovada numa investigao de
Mastsumoto e Hossain(32). A principal desvantagem associadas a este laser o efeito trmico
produzido e o tempo de cirurgia, que podia ter sido reduzido caso a densidade de energia fosse
aumentada, o que teria como consequncia maiores danos trmico.(32)
No recomendada a utilizao de tcnicas de laser para realizar frenectomias em
pacientes com um lbio curto, ou quando necessrio aprofundar o sulco vestibular, e portanto
nestas situaes ser necessrio recorrer a alternativas como a tcnicas da plastia-Z. (24)
O profissional deve estar consciente das caratersticas fsicas de cada laser, saber as
indicaes de cada tipo bem como as normas de segurana para evitar leses na pele e nos olhos
do dentista, paciente e dos assistentes. Deste modo todos os envolvidos na cirurgia devem usar
culos de segurana e a pele da equipa mdica e dos pacientes devem ser protegidos para
garantir que os tecidos fora do campo cirrgico no so queimados. Estas medidas aplicam-se
utilizao de qualquer tipo de laser, incluindo os laser de baixa potncia.(25, 26, 29)

1.3.5 Tcnica de Miller ou frenectomia associada a posicionamento lateral de enxerto


pedicular:

Alguns clnicos assinalam a importncia da frenectomia associada a um enxerto


deslocado em sentido lateral depois do encerramento ortodntico do diastema e antes da
eliminao do aparelho, para assegurar a existncia de gengiva aderida sobre a linha mdia e no
tecido cicatricial. (1, 18) A frenectomia deve ser realizada 6 semanas antes de remover o aparelho o
que permite a cura a maturao do tecido e permite ao mdico dentista usar o aparelho como
meio de reteno do cimento cirrgico. (3, 18)

17
Antes de praticar esta tcnica necessrio assegurarmo-nos de que existe uma tima
dimenso volumtrica de tecido dador na rea adjacente ao freio, circunstancia que nem sempre
ocorre.(1)
Cortzar e Molino(1), Chaubey et al(18) e Devishree et al(3) reportaram casos clnicos onde
esta tcnica foi aplicada. Como demonstra a figura 16 o procedimento consiste em primeiro lugar
realizar a frenectomia mediante exrese romboidal e de seguida uma inciso horizontal
submarginal ao nvel do incisivo central e parte do incisivo lateral, do lado da ferida com maior
quantidade de gengiva queratinizada presente. Do extremo distal dessa inciso horizontal parte
uma inciso vertical que atravessa a linha mucogengival. Desta inciso, parte tambm do seu
extremo uma pequena inciso oblqua em direo ao centro do enxerto que facilitar o seu
posicionamento na linha mdia. Pratica-se uma disseo do enxerto de espessura parcial e
desloca-se lateralmente at cobrir a ferida romboidal e fixa-se o enxerto mediante pontos
simples.(1, 3, 18)
Com esta tcnica verifica-se uma cicatrizao por primeira inteno, o que evita uma
cicatriz inesttica e para que no ocorra risco de perda da papila interdentria as fibras
transeptais no so removidas cirurgicamente. Em relao ao ps-operatrio os pacientes no
referem queixas.(1, 18)
a b

c d

Adaptado de Chaubey KK et al. Perio-


esthetic surgery: Using LPF with
frenectomy for prevencion of scar.
201118

Figura 16 Tcnica de Miller. a) Freio de insero anormal e diastema interincisivo. b) Preenso do


freio com pinas hemostticas c) Defeito romboidal d) inciso e disseo de espessura parcial de
enxerto da zona dadora d) deslocamento lateral do enxerto at cobrir a ferida romboidal e sutura

18
1.3.6 Tcnica de Bagga ou frenectomia com considerao esttica do freio labial superior

Esta tcnica cirrgica planeada considerando os imperativos estticos relacionados com


um freio amplo, espesso e hipertrofiado de insero anormal e consiste num retalho dividido
bilateral aps a exciso do freio labial, o que permite a obteno de uma faixa de gengiva aderida
com colorao equivalente da rea correspondente, ausncia de cicatrizes e reduo do
desconforto ps-operatrio do paciente.(19, 21)
Inicialmente realizada uma inciso na base gengival do freio que resulta num defeito
em forma de V. O tecido fibroso anexado ao lbio dissecado com tesoura e desta forma todo
o freio removido. De seguida, de cada lado do defeito em V so realizadas duas incises de
espessura parcial sendo que uma oblqua e inicia-se na mucosa alveolar em direo gengiva
aderida adjacente, at distncia limite de 2 mm em relao margem gengival, e outra
realizada na margem medial em direo apico-coronal entendendo-se para alm da juno
mucogengival. Obtm-se assim dois pedculos triangulares de gengiva aderida. Estes dois
pedculos so suturados um ao outro no lado medial e lateralmente com o perisseo adjacente
intacto do local dador por meio de fio de sutura sinttico 4-0, cobrindo o defeito subjacente
criado pela exciso inicial do freio (Fig. 17).(19, 21)
Outros procedimentos combinam a frenectomia com o enxerto papilar livre e enxerto gengival
livre obtido no palato.(33)
a b

c d

Adaptado de Bagga S. et al. Esthetic


management of the upper labial
frenum: A novel frenectomy
19
technique. 2006

Figura 17 - Tcnica de Bagga: a) Freio de insero anormal e diastema interincisivo b) Inciso c) Formato de defeito aps
inciso e eliminao das inseres fibrosas d) Disseco de espessura parcial dos tringulos A e B e) Recobrimento da ferida
com os pedculos triangulares e sutura.

19
1.3.7 Eletrocirurgia

Os tratamentos atravs de eletro-cauteterizao tm como vantagens a eficcia e


segurana do processo, hemorragia processual mnima, no necessidade de suturas e a ausncia
de complicaes ps-operatrias. A cicatrizao ocorre por segunda inteno dado que os bordos
da ferida no so aproximados com suturas.(3)
Assim, e para ultrapassar algumas desvantagens das tcnicas realizadas com bisturi,
nomeadamente em pacientes com distrbios hemorrgicos, Devishree et al(3) reportou o caso
clnico de exciso de um freio labial superior com um eletrocautrio, aps anestesia infiltrativa
local da rea.(3)
Porm, muitas vezes este no o tratamento de escolha devido s complicaes que
podem estar associadas a este tipo de cirurgias: queimaduras, risco de exploso se forem
utilizados gases combustveis, interferncia com pacemakers e produo de fumo cirrgico. (34)
Em detrimento da electrocirugia convencional, Verco et al(34), reportou a utilizao do
ExplorAr Argon Plasma Cutting Electrode (APCE) para a realizao de frenectomias, com a
vantagem de se associar com o Argon Beam Coagulator (ABC).Com este aparelho verifica-se
clinicamente uma reduo no tempo do procedimento, reduo da hemorragia, eficcia clnica,
menos danos teciduais, reduo do risco de infeo, mnima produo de fumo e segurana
garantida.(34)
a
1.3.8 Cirurgia Fibrosa
Consiste na exciso em cunha da gengiva e fibras
transeptais localizadas entre os incisivos centrais
superiores e que se estendem at papila palatina. As
incises so feitas at ao osso, para assegurar a b
eliminao das fibras transalveolares e transeptais. A
remoo desse tecido interincisal deve ser feita de modo
a manter o contorno gengival, preservando a gengiva
cervical mesial dos incisivos. Para verificar que no c
existem fibras pode ser passada diretamente uma gaze
atravs da inciso e assim exercer uma ao de arraste.
A sutura feita em profundidade no vestbulo na
zona correspondente poro labial da ferida com 1 ou

Figura 18 - Cirurgia Fibrosa: a) inciso b)


curetagem das fibras aderidas ao perisseo
c) aspeto final da ferida

20
2 pontos simples e a ferida na gengiva aderida ir cicatrizar por segunda inteno (Fig. 18).(6)
Os anexos n 7, 8 e 9 apresentam casos clnicos com a sequncia operatria da cirurgia
fibrosa.

1.3.9 Cirurgia ssea


A osteotomia interincisiva encontra-se recomendada nos casos em que existe uma
espessura ssea significativa entre os incisivos centrais superiores de modo a diminuir a
quantidade de osso que ocupa o diastema. A osteotomia em cunha feita com brocas redondas
N 6 de carboneto de tungstnio. Durante esta manobra, deve atender-se localizao do canal
nasopalatino para no ferir as estruturas vasculares e nervosas que se estendem para o seu
interior.(6)

2- Freio Labial Inferior e Freios Laterais

Estes freios tm pouco significado clnico sempre que exista uma tima dimenso
volumtrica de gengiva aderida. A hipertrofia ou insero anormal do freio labial inferior e
laterias menos frequente na prtica diria do que a do freio labial superior, e na literatura
encontra-se pouca informao relativa a estas estruturas.(1, 6)

2.1 Complicaes clnicas

2.1.1 Patologia Periodontal

O freio labial inferior e laterias podem


comprometer a sade dos tecidos periodontais por
vestibular dos incisivos centrais inferiores e pr-molares,
respetivamente. Esta banda de tecido pode contribuir para
o deslocamento dos tecidos marginais, diminuir a
quantidade de gengiva aderida ou provocar recesso
gengival (Fig 19).(1, 6, 23, 35, 36) Figura 19 - Recesso gengival no dente
24 associado a hipertrofia de freio lateral
2.1.2 Acumulao de placa bacteriana

A separao dos tecidos moles e a superfcie radicular sempre que se traciona o lbio
favorece a entrada de placa bacteriana para o interior do sulco. (1, 23, 36)

2.1.3 Alteraes na relao com a prtese

21
Como j referido para o freio labial superior, os freios labial inferior e laterais, podem
complicar a construo de uma prtese maxilar total ou parcial, tal como demonstra Al
Jabbari(17) numa descrio de caso clnico. Nesta caso a principal queixa do paciente de 83 anos
era a falta de reteno e estabilidade da sua nova prtese maxilar completa que, j tinha sido
rebasada na tentativa de solucionar o problema. Aps exame intra-oral verificou-se que os freios
maxilares esquerdo e direito apresentavam bandas fibrosas espessas e juntamente com o freio
labial superior apresentavam uma localizao baixa e prxima crista do rebordo residual. Foi
realizada a frenectomia, com recurso tcnica da plastia em Z, e 6 semanas aps foi
confecionada uma nova prtese, com a qual o paciente demonstrou estar totalmente satisfeito. (17)
Ainda de referir a existncia de inseres musculares e bridas gengivais
(anatomicamente semelhantes aos freios), que podem condicionar a construo de uma prtese
parcial ou total removvel. Estas estruturas, presentes no vestbulo da maxila e da mandbula,
apresentam uma localizao varivel e distinta da dos freios e devem ser analisadas e
consideradas no mbito da cirurgia para-prottica. (2, 37)

2.1.4 Diastema interincisivo inferior, relacionado com o freio labial inferior (6, 35)

2.2- Tcnicas Cirrgicas

Na presena de um freio associado a problemas periodontais a literatura recomenda a


exrese do freio, com reposio apical, seguido de tcnicas de cirurgia periodontal. Enxerto livre
de fibromucosa palatina e enxerto pedicular de rotao lateral so as tcnicas mais utilizadas.(6,
38)

Cortazr e Molino(1) descreveram um caso clnico de frenectomia labial inferior e enxerto


livre epitelizado de fibromucosa palatina.(1) A tcnica consiste em preparar mecnica e
quimicamente a superfcie da raiz do dente com recesso gengival, realizar a exrese do freio e
confecionar um leito conjuntivo para receber o enxerto; tomar o enxerto do palato (fibromucosa
ou tecido conjuntivo subepitelial) e por ltimo colocar e fixar o enxerto no seu leito (suturar com
o perisseo). A ferida poder ser protegida com cimento cirrgico e devem ser dadas instrues
de higiene oral meticulosas ao paciente. O resultado obtido dever ser o recobrimento da
superfcie radicular exposta com uma tima dimenso volumtrica de tecido queratinizado.(1, 6, 38)
Tambm possvel praticar a frenectomia utilizando lasers de alta potncia, como o de
CO2, Dodo, Erbium:Yag e Er, Cr: YSGG (Fig 20 e Anexo 10).(1, 6, 35)

22
a b c

Figura 20 - Interveno cirrgica a freio lateral hipertrfico associado a recesso no dente 24 utilizando um
laser com laser de Er, Cr: YSGG (2780 nm): a) fotografia inicial, b) aspeto da ferida aps eliminao
vertical das fibras de freio lateral hipertrfico; c) coagulao da ferida aps exciso do freio

3- Freio Lingual

Nos bebs frequente a presena de um freio muito curto e que se insere perto da ponta
da lngua. No entanto na maioria destes casos, isso corrigido espontaneamente na primeira
infncia (2-5 anos) na altura em que ocorre o crescimento em altura da crista alveolar e o
desenvolvimento da linguagem.(6, 11)
Depois de completar o crescimento e tambm enquanto criana, se ocorrer um historial
de problemas na alimentao, na dico, mecnicos e/ou sociais, que estejam associados com a
anomalia do freio lingual, deve optar-se por corrigir a situao atravs do tratamento cirrgico.
Desta forma a cirurgia deve ser considerada a qualquer idade dependendo das dificuldades a que
o indivduo se encontrar sujeito.(11)

3.1 Complicaes Clnicas

3.1.1 Anquiloglossia

Anquiloglossia definida, segundo a Academia de Medicina de Aleitamento Materno (The


Academy of Breastfeeding Medicine), como a presena de um freio sublingual que altera a
aparncia e/ou a funo da lngua devido diminuio do seu comprimento, falta de elasticidade
ou ainda por se inserir numa posio muito distal sob a lngua ou muito prxima margem
gengival (Fig. 21). (39)

a b

Figura 21* Paciente de 19 anos com anquiloglossia e consequente restrio na protruso (a) e elevao
da lngua (b). *Fotografias de caso clnico gentilmente cedidas pelo Professor Doutor Joo F. C. Carvalho

23
Anquiloglossia ou tongue-tie, termo no mdico que significa lngua presa, uma
malformao anatmica embriolgica que normalmente afeta mais os homens numa proporo
de 3:1 em relao s mulheres.(7, 16, 40) Em recm-nascidos a incidncia de cerca de 1%-10%(7,
11, 14, 41, 42)
, mais frequentemente como um evento isolado mas por vezes associado a outras
sndromes (Fenda Palatina, Sndrome Orofacial-Digital, Sndrome de Optiz, Sndrome de
(4, 16)
Beckwitz-Widemann, Sndrome de Sipmson-Golabi-Behemel). Existe alguma evidncia de
que esta condio possa ser transmitida geneticamente mas ainda so desconhecidos os
componentes genticos que regulam este fentipo.(14, 42)
Segundo as guidelines propostas pela The Academy of Breastfeeding Medicine os recm-
nascidos devem ser imediatamente examinado ao nascimento para todos os sinais relativos
insero do freio labial maxilar e lingual que possam causar problemas na amamentao e que
podem ser indicativos de necessidade de interveno no freio. (39)
Vrias classificaes dos freios linguais tm vindo a ser propostas para auxiliar o clnico no
diagnstico e tratamento mais adequado para cada situao. Uma classificao utilizada nos
vrios artigos encontrados foi a de Kotlow (1999), que atravs da medio da lngua desde a
insero do freio lingual na sua base at ponta da lngua permite estabelecer as seguintes
categorias de anquiloglossia (Fig.22):(6, 7, 11, 15, 16, 42, 43)

Lngua livre normal:

mais de 16 mm (clinicamente aceitvel)

Classe I

12 a 16 mm (anquiloglossia leve)

Classe II

de 8 a 11 mm (anquiloglossia moderada)

Classe III

de 3 a 7 mm (anquiloglossia severa - Fig 23)

Classe IV

menos de 3 mm (anquiloglossia completa)

Figura 22 - Classificao de anquiloglossia segundo Kotlow, 1999

24
a b

Figura 23 Anquiloglossia Severa (classe III) em paciente do sexo masculino com 72


anos de idade (a e b)

Outra forma de classificao que tem vindo a ganhar destaque e utilizada como referncia
por vrios autores a avaliao do freio lingual segundo Hazelbaker (HATLFF - Hazelbaker
Assessment Tool for Lingual Frenulum Function), que compreende duas vertentes (aparncia e
funo) que so classificados numa escala de 0 a 2 para cada componente avaliado (Tabela II).
Esta escala proposta em 1993 apresenta excelente fiabilidade sendo que nos casos com
resultados inferiores a 11 pontos a funo lingual se encontra prejudicada, devendo ponderar-se a
frenectomia. Nos casos cuja pontuao nos itens da aparncia seja inferior a 8 a frenectomia
considerada necessria. (13, 16, 41, 42, 44)

Funo Elevao Aparncia Aspeto da lngua quando levantada

Lateralizao
Elasticidade do freio
Extenso
Expanso Comprimento do freio quando a lngua
levantada
Depresso do corpo da Lngua Insero do freio na lngua
Peristaltismo
Insero do freio no rebordo alveolar
Movimento brusco da lngua inferior

Tabela II- Parmetros de avaliao da funo e aparncia lngual na HATLFF

Refira-se que um freio curto no sempre inelstico ou fibrtico e, apesar do comprimento


reduzido, pode permitir uma mobilidade lingual normal no se justificando nestes casos uma
interveno cirrgica; tambm, a elasticidade do pavimento da boca pode mitigar os efeitos da
anquiloglossia e ajudar na mobilidade lingual.(7)

25
Alteraes/Problemas Funcionais da Anquiloglossia (Tabela III):

Tabela III : Descrio das alteraes e problemas funcionais relacionados com a Anquiloglossia.

Alteraes/Problemas
Descrio
Funcionais
Diminuio da mobilidade da lngua;
Dificuldades no Incapacidade do lactente em apertar o mamilo contra o arco
superior e palato duro durante a suco;
aleitamento materno (6, 7, Pode levar perda de peso do beb e ao desmame precoce;
12, 13, 15, 16, 40, 41, 43-46) Desconforto e dor nos mamilos das mes.(6, 7, 43, 45)

Incapacidade de realizar os padres normais de deglutio;


Alteraes na Persistncia de deglutio atpica e da posio da lngua
entre os incisivos;
deglutio(6, 7, 15, 40) Poder levar inclinao vestibular dos incisivos superiores
e inferiores dando origem a uma mordida aberta.(6, 7)
Dificuldades no discurso especialmente com as consoantes
dento-linguo-labiais (t, d, l);
Omisso e substituio do r e dos fonemas com as
Alteraes na fonao(7, 11, seguintes consoantes: r, s e z;
15, 16, 40-42)
Aps a remoo cirrgica do freio, o paciente deve recorrer a
um terapeuta da fala para corrigir os problemas de fala e
linguagem.(7, 11, 16, 40-42)
Alterao no formato A lngua adquire um formato bfido ou helicoidal e uma
lingual(6, 46) curvatura para dentro;
Referida por alguns autores como tendo o formato de
corao.(6, 46)
Dificuldade de auto- Funo da lngua limitada e consequentemente de limpeza
limpeza(6) do vestbulo levando a um aumento de incidncias de crie
em molares. (6)
Possibilidade de uma mordida cruzada anterior e / ou
posterior;
Posio baixa da lngua leva a um aumento
desproporcionado da mandbula em relao ao maxilar
superior, potenciando o desenvolvimento de ms ocluses do
Problemas Ortodntico- tipo III;(6, 7, 11, 15)
ortopdicos(6, 7, 11, 15) Existe a possibilidade de uma mordida aberta causada pela
colocao da lngua entre os dois arcos durante a deglutio
e fala;
Quanto mais cedo for realizada a frenectomia e mais
precocemente se ensinar a criana a colocar a lngua de
forma adequada, maior a probabilidade que a posio dos
dentes e a forma do arco maxilar se corrija;
A correo cirrgica e reeducao da linguagem em fases
mais avanadas impedem que o tratamento ortodntico
fracasse.(7, 11)

26
Anquiloglossia est normalmente associada a uma mais alta
e avanada posio do osso hiide;
Resulta de uma hipertonia dos msculos supra-hiides e
extrnsecos linguais com o consequente alongamento do
Alteraes na postura(7) msculo supra-hiide;
O sujeito pode aparecer com uma postura corporal com
inclinao anterior associada projeo da cabea e dos
ombros para a frente.(7)

3.1.2 Diastema interincisivo inferior


Este tipo de problema ocorre devido extenso de um cordo fibroso entre os incisivos
centrais inferiores e ocorre com pouca frequncia associado ao freio lingual hipertrfico.(6, 11)

3.1.3 Alteraes na relao com a prtese


A presena de um freio anormalmente curto ou uma insero alveolar elevada num
indivduo sem dentes, pode comprometer a estabilidade de uma prtese removvel inferior. O
que acontece que cada vez que se move a lngua a insero do freio lingual tencionada e a
prtese deslocada (Anexo 11).(2, 6)

3.1.4 Patologia Periodontal

Quando o freio est inserido na papila interincisiva lingual produz trao durante os
movimentos da lngua, o que resulta no aparecimento de problemas periodontais na zona lingual
dos incisivos centrais inferiores.(6, 11)

3.2. Tratamento
Segundo a escala de Kotlow, o freio deve ser removido nos raros casos de anquiloglossia
completa (Classe IV), devido grande restrio aos movimentos da lngua. A maioria dos freios
linguais de Classe III tambm beneficia com a frenectomia. Existe uma clara evidncia de esta
uma teraputica til e que melhora significativamente o aleitamento nos bebs que enfrentam
dificuldades devido a anomalia do freio lingual. (13, 41, 47)
Os casos mais difceis de avaliar so os de anquiloglossia moderada (classe II) e leve
(classe I). Na maioria destes casos parece no existir alteraes na fonao, porm dever
ponderar-se a exrese do freio caso existam alteraes na deglutio, dificuldades e dor ao comer
e/ou beber ou quando associados a instabilidade de prteses.(6, 43)

3.2.1 Frenectomia lingual

O freio lingual poder ser abordado por meio de um exciso total, Z-plastia ou mediante
plastia V-Y. Uma tcnica amplamente recomendada a frenectomia ou exciso completa

27
(romboidal) do freio lingual (Fig. 24 e 25 e Anexo 12). A sequncia operacional consiste na:(6, 11,
15, 16, 42)

1. Anestesia

Local ou Geral (lactentes)


Devido aos riscos da anestesia geral no lactente, o tratamento cirrgico muitas vezes adiado at aos 3-
5 anos.

2. Preparao da zona operatria

Poder realizar-se um ponto de sutura no extremo distal do freio que juntamente com uma pina de
disseco ou com uma sonda acanalada auxilia a tracionar e a levantar o freio.

3.Inciso e disseco

A inciso transversal feita atravs da mucosa com lmina de bisturi n 15, n 11 ou com uma tesoura
de dissecao aproximadamente no centro do freio.
realizada aproximadamente entre a superfcie ventral da lngua e as carnculas dos ductos de
Wharton.

4. Sutura

Defeito romboidal fechado com pontos separados como uma inciso longitudinal linear
A melhoria conseguida na mobilidade lingual comprovada antes de suturar
So utilizados fio de sutura sintticos, de 3 ou 4/0 com agulha C10 ou C12 > agulhas 1/2 crculo de 10 ou
12 mm
As suturas reabsorvveis so preferidos porque neste regio difcil e doloroso remover os pontos,
principalmente se os pacientes forem crianas.

Figura 24 - Protocolo cirrgico de frenectomia lingual

Durante a inciso o clnico deve tomar precaues para no danificar o ducto de Wharton
e as carnculas sublinguais. Antes de proceder sutura dever ser comprovada a melhoria
conseguida na mobilidade lingual.(6)
Aps cirurgia, poder surgir um ligeiro edema no pavimento da boca, e dor moderada que
pode ser controlada com analgsicos. Recomenda-se que o paciente consuma uma dieta lquida,
pois os movimentos da lngua causam desconforto durante vrios dias.
O paciente dever comear to cedo quanto possvel, um programa de exerccios com a lngua e
de terapia da fala.(6)
Chaubal e Dixit(11) reportaram em 2010 na India o caso clnico de um paciente do sexo
masculino de 24 anos que referia como principal queixa o facto de apresentar dificuldades no
discurso desde criana. No exame intra-oral foi diagnosticada anquiloglossia Classe III, segundo
a escala de Kotlow. O paciente foi submetido a frenectomia sob anestesia local e o procedimento
consistiu na fixao de uma pina hemosttica curva em profundidade na base do freio lingual e
realizao de 2 incises na poro superior e inferior pina hemosttica, obtendo-se uma ferida
em formato de diamante, que foi suturada no final da interveno. Num follow-up a 6 meses a

28
lngua do paciente mostrou uma boa cicatrizao, com uma protruso de vrios mm em relao
ao lbio inferior e o seu discurso era normal.(11)
Chu et al(14) reportaram o caso clnico de um beb de 4 semanas com problemas na
amamentao que apresentava uma condio rara, que os autores descreveram de anquiloglossia
posterior devido ao facto de o freio se localizar numa posio posterior ao revestimento anterior
da mucosa ventral da lngua, o que dificultou o seu diagnstico.(14) Nestes casos o exame clnico
no revela uma anquiloglossia bvia ou um freio muito proeminente, e s palpao se nota a
presena de um cordo fibroso e estreito.(14, 48)
Aps realizao de frenectomia sob anestesia
geral, o beb apresentou melhorias significativas na amamentao e as queixas dolorosas nos
mamilos da me diminuram.(14)
No que respeita anquiloglossia anterior, esta uma condio mais comum e mais fcil
de identificar durante o exame clnico sendo caracterizada por um freio lingual proeminente,
fibroso e/ou curto que pode relacionar-se com uma protruso lingual restrita.(48)

a b c

Figura 25* Frenectomia lingual com recurso a bisturi: exciso do freio (a), defeito romboide (b), sutura (c)

Como demonstram os casos clnicos reportados por Opara et al. (12) em 2011 complicaes
deste tipo de procedimentos incluem hemorragia, infeo, dano aos msculos sob a lngua e estas
complicaes so mais frequentes quando a frenectomia executada por profissionais
(12)
inexperientes. Porm, quando o tratamento indicado e corretamente executado por clnicos
experientes, o procedimento tem poucas ou nenhumas complicaes. (12, 13, 15, 46)

3.2.2 Frenectomia com laser

So vrios os autores que elegem a cirurgia a laser para realizar a frenectomia lingual.
simples e rpido de executar, bem aceite e tolerada pelos pacientes. Requer o mnimo de
anestesia, so bactericidas, geralmente no ocorre sangramento e o perodo ps-operatrio
assintomtico e sem recidivas.(7, 26, 43, 49, 50)

*Fotografias de casos clnicos gentilmente cedidas pelo Professor Doutor Joo F. C. Carvalho

29
Diferentes comprimentos de onda podem ser utilizado para esta procedimento e o
conceito principal a recordar que para o comprimentos de onda se deve optar por aquele que
produz a energia mnima eficaz, pois quanto menor a energia aplicada, menos danos sofrer o
tecido alvo e o processo de cicatrizao ser mais rpido.(7, 26)
O laser a ser utilizado ir depender das caratersticas do tecido que requer interveno.
Quanto mais fibrtico for o tecido, maior ser a energia necessria e portanto nestes casos opta-
se por um laser de Er:YAG. O laser dodo muitas vezes o selecionado para os tecidos mais
pigmentados ou vasculares.(26, 43)
Uma importante vantagem dos lasers de Er:YAG
demonstrada num estudo comparativo de 2010 em que os autores concluram que este requer
menor quantidade de anestesia local na interveno do que o dodo, sendo que na maior parte das
vezes a anestesia tpica suficiente evitando o desconforto da injeo do anestsico. (50) No
entanto devido aos custos mais elevados dos lasers de Er:YAG a maioria dos profissionais
apenas tm disponvel o laser dodo que menos dispendioso. (43)
Nos estudos realizados por Olivi et al(7) e Kotlow et al(43) foi utilizado o laser Er: YAG de
2940 nm em frenectomias linguais. O procedimento consiste em segurar a lngua atravs de uma
gaze ou de um retrator lingual e a inciso do freio realizada com um baixo pulso de energia
(50-60 mJ) e baixa frequncia (10 - 15 pps) para um melhor e mais fcil controlo na vaporizao
seletiva das fibras de colagnio, sendo que a frequncia de pulso pode ser aumentada at 30 pps
mas com uma potncia nunca acima dos 1,5-1,8 W, de modo a aumentar o efeito de coagulao.
A interveno cirrgica efetuada em conformidade com um spray de ar-gua de baixa
intensidade para arrefecer o tecido, bem como para manter a rea alvo limpa e mais visvel.(7, 43)
Dever ser libertada a quantidade de tecido suficiente para permitir que um dedo possa
mover-se suavemente a partir de um dos lados do pavimento da boca para o outro, sem qualquer
interferncia.(43) No caso dos bebs quando estes so devolvidos me, esta convidada a tentar
amamentar o seu beb imediatamente.(13, 43) Na maioria dos casos, as mes indicam um alvio
imediato e sentem que os movimentos de suco esto a ser realizados de uma forma melhorada.
A rea em forma de diamante dever cicatrizar por segunda inteno. No caso dos bebs so os
pais que cuidadosamente passando o dedo mindinho no pavimento da boca asseguram que
durante a cicatrizao os bordos da ferida permanecem livres, para que se mantenha uma correta
mobilizao da lngua.(43) As crianas e adultos podem levar a cabo alguns exerccios de
alongamento vrias vezes ao dia para que ocorra uma correta cicatrizao; as sesses de terapia
da fala devero ser iniciadas o mais cedo possvel.(6, 7, 43)

30
3.2.3 Eletrocirurgia

Quando comparada com os mtodos convencionais com bisturi a eletrocirurgia


demonstrou melhores resultados no que diz respeito homeostasia, como reportaram Tuli e
Silingh(40) na abordagem de uma criana de 5 anos com anquiloglossia. em que, aps anestesia
local, a diatermia monopolar foi utilizada para proceder ao alvio do freio, sendo que a
hemorragia foi controlada por eletrocauteterizao e no final procedeu-se sutura do defeito. O
ps-operatrio decorreu sem queixas.(40)
Tambm Verco et al(34) reportaram o caso clnico de uma menina de 8 anos que
apresentava uma anquiloglossia marcada. Aps anestesia geral estes autores usaram o ExplorAr
Argon Plasma Cutting Electrode (APCE), em associao com ConMed Argon Beam Coagulator
(ABC), para proceder interveno no freio lingual. Esta tecnologia torna possvel uma
abordagem sem hemorragia para o tratamento de anomalias do freio lingual em que o APCE
produz um corte rpido e fino e o ABC promove a coagulao do sangue no local. Na evoluo
ps-operatria no ocorreu nenhuma queixa e a cicatrizao ocorreu de forma rpida. A criana
conseguiu obter um livre e completo movimento da lngua, e a sua confiana social melhorou
significativamente. (34)

31
Concluso:

Os freios orais so considerados estruturas anatmicas normais presentes na cavidade oral.


Porm, podem apresentar variaes no que diz respeito sua forma, composio e insero.
Quando o freio labial superior apresenta alteraes na sua insero ou uma estrutura fibrosa
ampla e grossa pode ser considerado patolgico e associar-se a tenses diretas nessa zona o que
favorece o acmulo de placa, exacerba bolsas periodontais existentes, dificulta a higienizao da
regio, interfere no posicionamento dentrio, na movimentao labial, na estabilidade das
prteses e ainda na fonao.
Nestas condies necessria a interveno do mdico dentista para a correo da situao.
No caso de diastema interincisivo superior essa interveno poder ser realizada, em crianas,
antes da erupo dos caninos permanentes, caso no existam dvidas que se trata de um diastema
verdadeiro. Assim, ao remover o seu agente etiolgico potencia-se o encerramento espontneo
do espao, uma vez que a erupo dos caninos promove a mesializao dos incisivos. No entanto
se persistirem dvidas se se trata ou no de um verdadeiro diastema a exrese do freio s dever
ser realizada aps a erupo dos caninos permanentes. Nestes casos a cirurgia eliminar o freio
mas apenas o tratamento ortodntico encerrar o diastema.
O tratamento das anomalias relacionadas com o freio labial superior tem viajado por um
longo caminho, desde as tcnicas clssicas de frenectomia total, at abordagens mais
conservadoras e estticas que incluem a plastia em Z, frenectomia com enxerto de tecido mole e
terapia a laser. Cada mtodo tem as suas vantagens e desvantagens. A exrese simples, tcnica
de plastia V-Y e posicionamento apical do freio resulta numa cicatriz na mesma direo do freio
e por isso estas tcnicas esto contra indicadas nos casos que exibem lbio curto, um selamento
labial inadequado ou pouco profundidade do vestbulo. Desta feita a tcnica de escolha nestes
casos a plastia Z, em que a remoo do freio leva a uma cicatriz mucosa numa direo
diferente do freio contribuindo para um alongamento do lbio superior pelo aumento da
profundidade vestibular.
A introduo nos anos recentes de lasers cirrgicos levou a novos tratamentos
alternativos. Em comparao com os tratamentos convencionais, o laser oferece novas
perspectivas, devido s suas caractersticas diferenciais.
Os lasers de escolha para proceder frenectomia so o de CO 2, Nd:Yag e o Diodo,
embora recentemente o laser de Er:YSGG tenha vindo a ser amplamente utilizado neste
procedimento, principalmente por ser til na disseo das ltimas fibras de colagnio adjacentes

32
ao perisseo. Porm no recomendado o uso de tcnica a lasers para realizar frenectomias em
pacientes com freio labial superior curto, ou quando necessrio um aprofundamento do sulco
vestibular.
Em situaes em que a esttica de significativa importncia para o resultado final ou em
pacientes com linhas de sorriso muito altas poder optar-se pela tcnica proposta por Bagga et al
que providncia o aumento da quantidade de gengiva aderida na zona correspondente ao freio,
excelente concordncia da cor, cura por primeira inteno e mnima formao de cicatriz.
Em relao ao freio lingual a presena de anquiloglossia numa fase precoce poder
provocar dificuldades no aleitamento do recm-nascido. Posteriormente poder levar a
permanncia de deglutio atpica e ser responsvel por alteraes funcionais, com alteraes no
discurso bem como alteraes dento-esquelticas associadas a problemas ortodnticos. O
diagnstico e a interveno precoce em pacientes com anquiloglossia fundamental para o
desenvolvimento morfo-funcional da criana e do adolescente.
As tcnicas levadas a cabo para correo de anomalias do freio lingual podem ser:
frenotomia que consiste num simples corte do freio, frenectomia que definida como uma
completa exciso e remoo da totalidade do freio, realizada com recurso a bisturi ou a um
aparelho de laser, e a frenuloplastia que envolve vrios mtodos para libertar a insero lingual
(plastia em Z ou V-Y) e corrigir anatomicamente a situao. De seguida o paciente dever ser
encaminhado para a terapia da fala.
A frenectomia ir promover a alterao do freio lingual e aumentar a mobilidade da
lngua, nomeadamente nos movimentos de protuso, lateralizao e elevao, e
consequentemente melhorias na pronncia.
Em suma, o mdico dentista dever estar consciente da importncia do exame e
diagnstico das anomalias relacionadas com os freios orais bem como dos benefcios do seu
tratamento, no mbito multidisciplinar de odontopediatria, cirurgia, ortodontia, periodontologia e
terapia da fala.

33
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36
Anexos
Anexo 1

Prevalence
Etiology
Complications
Treatment
Frenectomy
Lower Frenum
Lower Frenulum
Maxilary Frenum Lingual Frenum Lateral Frenum
Labial Frenum Lingual Frenulum Lateral Frenulum
Maxillary Frenulum Ankyloglossia n = 47
Labial Frenulum n = 202
n = 143

-Pesquisa inicial: n = 392 (base de dados da Medline e B-On)

-Seleo dos artigos partir do ttulo e leitura do resumo


-Rejeio dos artigos sem acesso ao texto completo
- Pesquisa de publicaes de interesse da lista de referncia dos artigos
selecionados

Total de artigos obtidos: n= 87

Artigos Includos

n = 39

Total de referncias: 50

Figura 26 Esquema relativo estratgia de pesquisa

37
Anexo 2

Ficha de Dados Clnicos


Freios Orais: Complicaes Clnicas e Tratamento Cirrgico

Dados Gerais:

Nome:__________________________________________ N do Processo:____________

Data de Nascimento:______________

Idade:___________________

Data da 1 Consulta:____________________ Data de Ortopantomografia:_______________

Antecedentes Pessoais: ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________

________________________________________________________________
Medicao:

Freios Orais:

Freio Labial Superior Freio Labial Inferior Freio Lingual

Tipo: Tipo: Tipo:

Fibroso Fibroso Fibroso

Muscular Muscular Muscular

Fibromuscular Fibromuscular
Fibromuscular

Insero: Insero: Insero:

Alta Alta Alta

Normal Normal Normal

Baixa Baixa Baixa

38
Complicaes Clnicas: Complicaes Clnicas: Complicaes Clnicas:

Diastema Interincisal Retrao Gengival Anquiloglossia

Problemas na auto- Diastema interincisivo Limitao do Movimento


limpeza do vestbulo inferior lingual

Limitao do movimento Outra-______________ Limitao na fonao


do lbio
Interferncia com prteses
Interferncia com dentrias
prteses dentrias
Outra-________________
Outras-______________

Plano de Tratamento:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

Protocolo:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Data:

39
Anexo 3

40
Anexo 4

Explicao do Estudo

Ttulo: Freios Orais Complicaes Clnicas e Tratamento Cirrgico

Objetivos:

Reviso do estado da arte referente a esta temtica Abordar as principais complicaes


associadas a anomalia do freio bem como os tratamentos mais utilizados com sucesso na
atualidade para a resoluo destas situaes, de modo a ser um contributo para a prtica clnica
dos mdicos dentistas.

Acompanhar algumas cirurgias de freios realizados na Clnica da Faculdade de Medicina


Dentria da Universidade do Porto no ano letivo 2012/2013, de modo a conhecer a aplicao
prtica de algumas cirurgias, ilustrar fotograficamente as tcnicas cirrgicas medida que so
descritas no trabalho e relatar os casos clnicos de interesse para a comunidade cientfica.

Metodologia:

Pesquisa bibliogrfica de artigos cientficos, disponibilizados atravs da National Library of


Medicine PUBMED base de dados da Medline, revistas e publicaes mdicas da
especialidade, bem como de obras literrias recorrendo biblioteca da Faculdade de Medicina
Dentria de Universidade do Porto. Sero apenas selecionados artigos escritos em lngua
inglesa, espanhola ou portuguesa, abrangendo os anos de 2000-2012.

Descrio do ato cirrgico e registo fotogrfico de 1 a 10 casos clnicos de cirurgias a freios


realizados na Faculdade de Medicina Dentria da Universidade do Porto, referenciados para o
departamento de cirurgia.

Resultados/Benefcios Esperados:

Descrio da aplicao prtica de algumas cirurgias, ilustrar fotograficamente as tcnicas


cirrgicas medida que so descritas no trabalho e relatar os casos clnicos de interesse para a
comunidade cientfica.

Esclarecer quais as principais complicaes associadas a anomalia do freio e os tratamentos


mais utilizados com sucesso na atualidade para a resoluo destas situaes.

41
Risco/Desconforto:

A investigao envolve indivduos globalmente sos, no privados do exerccio de autonomia e que de


fato necessitem deste tipo de interveno cirrgica. Deste estudo no resultam quaisquer riscos para os
participantes.

Caractersticas ticas:

Os dados obtidos esto sujeitos confidencialidade e proteo de dados habitual de todos os doentes
da clnica da Faculdade Medicina Dentria da Universidade do Porto.

Est contemplada uma informao escrita para o participante, clarificadora dos objetivos, dos riscos e
dos benefcios decorrentes deste estudo/projeto de investigao, bem como da sua inteira liberdade
para decidir da sua aceitao em participar.

Por ltimo, est prevista a obteno de consentimento informado, livre e esclarecido aos indivduos
participantes.

Declaro que recebi, li e compreendi o documento da explicao do estudo

O/A Paciente

O/A Responsvel pelo(a) paciente

42
Anexo 5

DECLARAO DE CONSENTIMENTO INFORMADO

Considerando a Declarao de Helsnquia da Associao Mdica Mundial

Ttulo: Freios Orais Complicaes Clnicas e Tratamento Cirrgico

_______________________________________________________________ (nome completo),


compreendi a explicao que me foi fornecida, por escrito e verbalmente, acerca da investigao
conduzida pelo Estudante Sofia Alexandra Lima da Costa na Faculdade de Medicina Dentria da
Universidade do Porto, para a qual pedida a minha participao. Foi-me dada oportunidade de fazer as
perguntas que julguei necessrias, e para todas obtive resposta satisfatria.

Tomei conhecimento de que, de acordo com as recomendaes da Declarao de Helsnquia, a


informao que me foi prestada versus os objetivos, os mtodos, os benefcios previstos, os riscos
potenciais e o eventual desconforto. Alm disso, foi-me afirmado que tenho o direito de decidir
livremente aceitar ou recusar a todo o tempo a minha participao no estudo. Sei que posso abandonar
o estudo e que no terei de suportar qualquer penalizao, nem quaisquer despesas pela participao
neste estudo.

Foi-me dado todo o tempo de que necessitei para refletir sobre esta proposta de participao.

Nestas circunstncias, consinto participar neste projeto de investigao, tal como me foi apresentado
pela investigadora responsvel sabendo que a confidencialidade dos participantes e dos dados a eles
referentes se encontra assegurada.

Mais autorizo que os dados deste estudo sejam utilizados para outros trabalhos cientficos, desde que
irreversivelmente anonimizados.

Data __/__/__

Assinatura do(a) Paciente:

_____________________________________________________________________

A Investigadora:

_____________________________________________________________________
Sofia Alexandra Lima da Costa (tlm: 968159445; sofiacosta90@gmail.com)

O Orientador:
__________________________________________________________________________
Professor Doutor Joo Fernando Costa Carvalho (jcarvalho@fmd.up.pt)

Faculdade de Medicina Dentria da Universidade do Porto; Rua Dr. Manuel Pereira da Silva, 4200-393
Porto; Telefone +351 220 901 100

43
Anexo 6

DECLARAO DE CONSENTIMENTO INFORMADO

Considerando a Declarao de Helsnquia da Associao Mdica Mundial

Ttulo: Freios Orais Complicaes Clnicas e Tratamento Cirrgico

_______________________________________________________________ (nome completo) pai, me


ou responsvel pelo paciente _____________________________________________
________________ (nome completo), compreendi a explicao que me foi fornecida, por escrito e
verbalmente, acerca da investigao conduzida pelo Estudante Sofia Alexandra Lima da Costa na
Faculdade de Medicina Dentria da Universidade do Porto, para a qual pedida a sua participao. Foi-
me dada oportunidade de fazer as perguntas que julguei necessrias, e para todas obtive resposta
satisfatria.

Tomei conhecimento de que, de acordo com as recomendaes da Declarao de Helsnquia, a


informao que me foi prestada versus os objetivos, os mtodos, os benefcios previstos, os riscos
potenciais e o eventual desconforto. Alm disso, foi-me afirmado que tenho o direito de decidir
livremente aceitar ou recusar a todo o tempo a sua participao no estudo. Sei que posso abandonar o
estudo e que no terei de suportar qualquer penalizao, nem quaisquer despesas pela participao
neste estudo.

Foi-me dado todo o tempo de que necessitei para refletir sobre esta proposta de participao.

Nestas circunstncias, consinto que a/o minha/meu filho(a) participe neste projeto de investigao, tal
como me foi apresentado pela investigadora responsvel sabendo que a confidencialidade dos
participantes e dos dados a eles referentes se encontra assegurada.

Mais autorizo que os dados deste estudo sejam utilizados para outros trabalhos cientficos, desde que
irreversivelmente anonimizados.

Data __/__/__

Assinatura do(a) Responsvel do paciente:


_____________________________________________________________________

A Investigadora:
_____________________________________________________________________
Sofia Alexandra Lima da Costa (tlm: 968159445; sofiacosta90@gmail.com)

O Orientador:
__________________________________________________________________________
Professor Doutor Joo Fernando Costa Carvalho (jcarvalho@fmd.up.pt)

Faculdade de Medicina Dentria da Universidade do Porto; Rua Dr. Manuel Pereira da Silva, 4200-393
Porto; Telefone +351 220 901 100

44
Anexo 7

Caso clnico n 1

Paciente do sexo masculino de 10 anos de idade, seguido no mbito da medicina dentria


nas consultas de odontopediatria na clnica da Faculdade de Medicina Dentria da Universidade
do Porto desde Setembro de 2011. O paciente era saudvel e, at data, nunca apresentara
reao adversa a nenhum medicamento. A histria dentria inclua procedimentos restauradores,
extrao de um dente decduo e aplicao de selantes de fissura nos molares.
No exame clnico pode constatar-se a presena de um freio labial superior com insero
baixa, associado a um diastema interincisivo. Verificou-se a existncia de uma protuberncia da
papila interincisiva e o teste de isquemia, atravs da trao do lbio superior, foi positivo.
Tambm se fez uma pesquisa radiolgica para despistar anomalias como a presena de um
mesiodens e para avaliar as caractersticas do osso entre os incisivos. A radiografia periapical
dos incisivos centrais superiores revelou uma fenda ssea em forma de W entre os incisivos
centrais.
Por se tratar de um verdadeiro diastema, este paciente foi proposto para frenectomia
labial superior. O objetivo de atuar antes da erupo dos caninos foi remover o agente etiolgico
do diastema e proporcionar uma ativao mxima dos dentes durante a erupo e um
encerramento espontneo do diastema, na tentativa de prevenir o tratamento ortodntico numa
fase mais avanada.

Tcnica cirrgica Cirurgia Fibrosa (Figura 27)


Procedeu-se aplicao de soluo anestsica tpica e de seguida anestesia local
infiltrativa com 2% de lidocana e 1:80000 de adrenalina no fundo do vestbulo por cima dos
incisivos centrais superiores e por palatino (Fig 27b), na zona adjacente papila palatina. A
inciso em cunha, com recurso a uma lmina de bisturi n15, foi realizada de ambos os lados do
freio e em profundidade at ao osso subjacente, e incluiu a papila incisiva por palatino (Fig. 27
d-f). Na inciso preservou-se o tecido marginal livre por mesial dos incisivos. Com uma cureta
descolou-se o tecido incisionado e procedeu-se remoo das fibras aderentes ao osso atravs de
uma curetagem ligeira sendo que por palatino teve-se especial ateno para no lesionar as
estruturas do canal nasopalatino (Fig. 27g). O tecido em excesso acumulado por palatino foi
removido com o auxlio de uma pina e de uma tesoura (Fig 27h). Para assegurar a eliminao
de todos os elementos fibrticos executou-se com uma gaze uma ao de arraste ao longo de

45
toda a ferida Por fim foi realizada a sutura com um ponto simples na poro labial, utilizando fio
de sutura de seda 4/0 (Fig.27j). A restante ferida cicatrizou por segunda inteno.
No final da consulta prescreveu-se um anti-inflamatrio no esteroide para alvio da
sintomatologia dolorosa A sutura foi removida 7 dias aps a interveno (Fig. 27k). No ps-
operatrio o paciente no referiu nenhuma queixa, tendo recorrido medicao analgsica s no
prprio dia em que foi realizada a cirurgia. A cicatrizao decorreu dentro da normalidade.

a b c

d e f

g h i

j k

Figura 27 Caso clnico 1 (frenectomia labial superior - cirurgia fibrosa): a) Freio labial superior de insero
baixa; b) anestesia infiltrativa por palatino; c) isquemia tecidular produzida pela aplicao do anestsico; d-f)
inciso em cunha em profundidade, at ao osso subjacente, g) descolamento do tecido e curetagem das fibras
aderentes ao perisseo; h) acumulao de tecido aps inciso por palatino; i) defeito aps remoo do tecido em
excesso; j) sutura, k) Ps-operatrio (1 semana)

46
Anexo 8

Caso Clnico n2

Paciente do sexo masculino de 12 anos de idade, acompanhado pela sua me, dirigiu-se a
consulta de medicina dentria na clnica da Faculdade de Medicina Dentria da Universidade do
Porto com a seguinte queixa: tenho um espao grande entre os dentes da frente. O paciente no
sofria de nenhuma patologia nem nunca apresentara nenhuma reao adversa a frmacos. No
exame clnico pode constatar-se um amplo diastema interincisivo associado a um freio labial
superior com insero baixa e presena de incisivos laterais conides. O teste de isquemia,
atravs da trao do lbio superior, foi positivo. Tambm se fez uma
pesquisa radiolgica para despistar outras anomalias e para avaliar as
caractersticas do osso entre os incisivos. A radiografia periapical dos
incisivos centrais superiores revelou uma fenda ssea em forma de W
entre os incisivos centrais (Fig 28).
Por se tratar de um verdadeiro diastema, o plano de tratamento
deste paciente inclua: frenectomia labial superior associado a
tratamento ortodntico e coronoplastia dos incisivos laterais
Figura 28 Caso clnico 2: Fenda ssea
conoides. em forma de W entre incisivos centrais
superiores em radiografia periapical

Tcnica cirrgica Cirurgia Fibrosa


A tcnica cirrgica assemelha-se apresentada no caso clnico n1:
Aplicao de soluo anestsica tpica,
Anestesia local infiltrativa com 2% de lidocana e 1:80000 de adrenalina no fundo do
vestbulo por cima dos incisivos centrais superiores e por palatino, (Fig 29b)
Inciso em cunha (lmina de bisturi n15), de ambos os lados do freio e em profundidade at
ao osso subjacente, e incluiu a papila incisiva por palatino, (Fig 29d-e)
Cureta para descolar tecido incisionado e remoo das fibras aderentes ao osso, (Fig 29g-h)
Tecido em excesso foi removido com o auxlio de uma pina hemosttica e de uma tesoura,
Executou-se com uma gaze uma ao de arraste ao longo de toda a ferida, para assegurar a
eliminao de todos os elementos fibrtico,
Sutura com um ponto simples na poro labial, utilizando fio de sutura supramid 4/0 (Fig.
29h-i)

47
Prescrio de anti-inflamatrio no esteroide, para alvio da sintomatologia dolorosa,
A sutura foi removida 7 dias aps a interveno, (Fig 29j)
No ps-operatrio o paciente no referiu nenhuma queixa.

a b c

d e f

g h i

j k

Figura 29 Caso clnico 2 (frenectomia labial superior - cirurgia fibrosa): a) Freio labial superior hipertrfico de
insero anormal; b) anestesia infiltrativa por vestibular; c) isquemia tecidular produzida pela aplicao do
anestsico; d-e) inciso em cunha em profundidade, at ao osso subjacente, f) descolamento do tecido e
curetagem das fibras aderentes ao perisseo; g) preenso do excesso do tecido com pina hemosttica; h) sutura;
i) defeito aps sutura, j) Ps-operatrio (1 semana); k) Ps-operatrio (1 ms)

48
Anexo 9

Caso Clnico n3
Paciente do sexo feminino de 9 anos de idade, encontrava-se a ser acompanhada pelos
alunos de especializao em odontopediatria da Faculdade de Medicina Dentria da
Universidade do Porto.
A paciente era diabtica tipo I (insulino-dependente).
Atravs do exame clnico da paciente pode constatar-se um diastema interincisivo
associado a um freio labial superior com insero baixa (Fig 30a). Verificou-se tambm a
presena de uma protuberncia da papila interincisiva e o teste de isquemia ou manobra de
Graber, atravs da trao do lbio superior, foi positivo (Fig 30b). A pesquisa radiolgica no
evidenciou a presena de outras anomalias, como por exemplo a presena de um mesiodens. A
radiografia periapical dos incisivos centrais superiores revelou uma fenda ssea em forma de
W entre os incisivos centrais (Fig 30c).
Foi programada a cirurgia ao freio labial superior. Tambm neste caso o objetivo de atuar
antes da erupo dos caninos foi remover o agente etiolgico do diastema e proporcionar uma
ativao mxima dos dentes durante a erupo para que ocorra um encerramento espontneo do
diastema, na tentativa de prevenir o tratamento ortodntico numa fase mais avanada.

a b c

Figura 30 Caso clnico 3: a) Freio labial superior hipertrfico de insero baixa; b) Manobra de Graber produz
isquemia da papila incisiva palatina; c) Fenda ssea em forma de W entre incisivos centrais superiores em
radiografia periapical

Tcnica cirrgica Cirurgia Fibrosa


A tcnica cirrgica assemelha-se apresentada no caso clnico n1: e 2:
Aplicao de soluo anestsica tpica,
Anestesia local infiltrativa com 2% de lidocana e 1:80000 de adrenalina no fundo do
vestbulo por cima dos incisivos centrais superiores e por palatino, (Fig 31a)
Inciso em cunha (lmina de bisturi n15), de ambos os lados do freio e em profundidade at
ao osso subjacente, e incluiu a papila incisiva por palatino, (Fig 31b-c)

49
Cureta para descolar tecido incisionado e remoo das fibras aderentes ao osso, (Fig 31e)
Tecido em excesso foi removido com o auxlio de uma pina hemosttica e de uma tesoura,
(Fig 31d)
Executou-se com uma gaze uma ao de arraste ao longo de toda a ferida, para assegurar a
eliminao de todos os elementos fibrtico,
Sutura com dois pontos simples na poro labial e um por palatino, utilizando fio de sutura
supramid 4/0, (Fig 31f-h),
Por se tratar de uma paciente diabtica foi prescrito antibitico (amoxicilina 600mg + cido
clavulnico 42,9 mg),

a b c

d e f

g i
h

Figura 31 Caso clnico 3 (frenectomia labial superior - cirurgia fibrosa): a) anestesia infiltrativa por vestibular;
b) descolamento do tecido por vestibular aps inciso c) inciso por palatino; d) remoo do tecido em excesso
com tecido com pina hemosttica e tesoura; e) curetagem das fibras aderentes ao perisseo; f) sutura; i) defeito
aps sutura vestibular; h) defeito aps sutura palatino; i) Ps-operatrio (1 semana)

Foi tambm prescrito um anti-inflamatrio no esteroide em xarope,


No ps-operatrio a paciente referiu sintomatologia dolorosa na ferida quando comia ou
escovava os dentes. 1 semana aps a interveno foi removida a sutura.(Fig 31i)

50
Anexo 10

Caso Clnico n4

Paciente do sexo feminino de 20 anos de idade, em consulta de triagem na Faculdade


Medicina Dentria da Universidade do Porto foi reencaminhada para consulta na unidade clnica
de cirurgia oral.
A paciente era saudvel, no fumadora.
Atravs do exame clnico da paciente pode constatar-se a presena de freios laterais
hipertrficos no 1 e 2 quadrantes dentrios associados a recesso gengival nos dentes 14 e 24
dos respetivos quadrantes.
Foi programada a interveno cirrgica para eliminar o agente etiolgico das recesses
gengivais. A cirurgia foi realizada com recurso a um laser de Er, Cr: YSGG (2780 nm), que
neste caso foi o Waterlase MD Turbo da Biolase.
Este tipo de laser muito verstil, frequentemente aplicado em cirurgias de tecido
duros mas tambm pode ser eficazmente utilizado em cirurgias de tecidos moles, como
demonstra este caso.

Procedimento cirrgico
Este procedimento foi levado a cabo apenas com anestesia tpica (Fig 32b) e em
nenhuma altura a paciente referiu sintomatologia dolorosa. A fibra ptica do laser a cerca de 1
mm do tecido, foi aplicada inicialmente no sentido vertical a 45o (Fig 32c-d) e posteriormente no
sentido lateral (Fig 32e) provocando disrupo da continuidade da mucosa e eliminao dos
elementos fibrticos do freio. A ferida adquiriu um formato romboidal. O procedimento foi
executado em cerca de 10 minutos utilizando 2 W de potncia e de seguida reduziu-se a potncia
para 1,5 W com baixo fluxo de gua. Para promover a homeostasia operou-se no modo
coagulao com 0,75 W de potncia e sem fluxo de gua.
No foi necessria a aplicao de suturas e foram dadas instrues paciente para
realizar a aplicao de gel contendo clorohexidina 0,20% diretamente na ferida, trs vezes ao dia.
O ps-operatrio decorreu sem sintomatologia e a ferida cicatrizou por segunda inteno.
(Fig 32 g-h)

51
a b c d
g g g g

e f g h
g

Figura 32 Caso clnico 4 (frenectomia freio lateral com laser de Er, Cr: YSGG (2780 nm) 2 Quadrante): a)
Freio lateral hipertrfico associado a recesso gengival do dente 24; b) anestesia tpica c) exciso do freio atravs
da aplicao da fibra ptica em sentido vertical; d) ferida aps exciso em sentido vertical; d) aplicao do laser
em sentido horizontal ferida adquire o formato romboidal f) ferida aps aplicao do laser em modo
coagulao; f)Ps operatrio (dia seguinte) ; g) Ps-operatrio (1 semana depois)

52
Anexo 11

Caso Clnico n 5
Paciente do sexo masculino de 48 anos de idade, encaminhado para a unidade clnica de
cirurgia oral para interveno cirrgica no freio lingual para possibilitar o assentamento de uma
placa lingual de uma prtese parcial removvel.
O paciente referiu que sofria de apneia obstrutiva do sono e era fumador de cerca de 10
cigarros dirios. Padecia de periodontite crnica grave generalizada e estava a ser seguido pela
unidade clnica de periodontologia IV para evitar a progresso da doena.
No exame clnico do paciente pode constatar-se a presena de um freio lingual curto,
fibroso e com fibras a inserir-se na mucosa alveolar, que aliada recesso gengival presente no
setor dentrio mandibular anterior iria dificultar o assentamento de uma placa lingual de uma
prtese parcial removvel esqueltica e por outro lado deslocar o dispositivo durante os
movimentos linguais.
Depois de analisado o caso conclui-se que embora estivesse-mos na presena de um freio
lingual curto, o paciente no relatou restries no movimento lingual ou dificuldades no discurso
e portanto a interveno cirrgica consistiu apenas na eliminao das fibras linguais inseridas na
mucosa alveolar propiciando o aumento da margem gengival lingual.

Procedimento Cirrgico
Procedeu-se aplicao de soluo anestsica tpica e de seguida anestesia local
infiltrativa com 2% de lidocana e 1:80000 de adrenalina no pavimento da boca e na zona da
mucosa alveolar onde as fibras linguais se inseriam (Fig 33b). O anestsico foi aplicado
lentamente para no distender demasiado a zona e alterar as referncias anatmicas.
A inciso foi realizada com uma lmina de bisturi n15 na zona correspondente insero
mucosa de ambos os lados das fibras e em profundidade at ao osso (Fig 33c). Na poro
anterior do pavimento da boca tambm se eliminaram as fibras que se conectavam o corpo da
lngua tendo precauo para no lesar nenhuma estrutura anatmica. Aps eliminar o excesso de
tecido com o auxlio de pina e tesoura a ferida obteve um aspeto romboidal (Fig 33d). Para
assegurar a eliminao de todos os elementos fibrticos executou-se com uma gaze uma ao de
arraste ao longo de toda a ferida Por fim foi realizada a sutura com 4 pontos simples utilizando
fio se sutura supramid 4/0 (Fig 33e-f). O centro da ferida cicatrizou por segunda inteno.

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No final da consulta prescreveu-se um anti-inflamatrio no esteroide de 12 em 12 horas
durante 2 ou 3 dias para alvio da sintomatologia dolorosa e tambm um gel de clorohexidina a
0,2 % para aplicar diretamente na zona da ferida 4 vezes ao dia durante uma semana. A sutura
foi removida 7 dias aps a interveno. No ps-operatrio o paciente no referiu nenhuma
queixa e a cicatrizao decorreu dentro da normalidade (Fig 33h-i).

a b c
g g g

d e f
g g g

g i
h g
g
g

Figura 33 Caso clnico 5 (interveno cirrgica no freio lingual para possibilitar o assentamento de uma placa
lingual de uma prtese parcial removvel): a) Fibras linguais ineridas na mucosa alveolar adjacente aos incisivos
que impossibilitam o assentamento de placa lingual de prtese; b) anestesia infiltrativa; c) inciso; d) defeito
romboidal aps inciso; e) sutura; f) ferida aps sutura; g)Ps operatrio (semana seguinte); h) Ps-operatrio
(3 semanas depois); i) Assentamento de placa lingual de prtese parcial removvel sem interferncia das fibras do
freio lingual

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Anexo 12

Caso clnico n6

Caso clnico gentilmente cedido pelo Prof. Doutor Joo F. C. Carvalho.


Paciente do sexo masculino de 23 anos de idade que refere que, desde criana,
apresentava dificuldades na fonao de certas palavras. Foi acompanhado por uma terapeuta da
fala e tambm foi examinado por um mdico dentista que detetou a presena de um freio lingual
curto, mas na altura a me optou por no o submeter a cirurgia adotando uma conduta expetante.
O paciente era saudvel e no fumador.
No exame clnico do paciente pode constatar-se a presena de um freio lingual curto,
fibroso que restringia o movimento lingual (anquiloglossia classe II na escala de Kotlow) e
consequentemente afetava o discurso do paciente.

Procedimento Cirrgico
Procedeu-se aplicao de soluo anestsica tpica e de seguida, lentamente, anestesia
local infiltrativa com 2% de lidocana e 1:80000 de adrenalina (Fig.34b). A inciso foi realizada
com uma lmina de bisturi n15 iniciando-se na poro do freio que se conectava lngua em
direo insero ao pavimento da boca (Fig.34c-e). Eliminaram-se as fibras que se conectavam
ao corpo da lngua tendo precauo para no lesar nenhuma estrutura anatmica. Aps eliminar o
excesso de tecido com o auxlio de pina e tesoura a ferida obteve um aspeto romboidal. Para
assegurar a eliminao de todos os elementos fibrticos executou-se com uma gaze uma ao de
arraste ao longo de toda a ferida (Fig.34f-g). Por fim foi realizada a sutura com 3 pontos simples
utilizando fio de sutura 4/0 sinttico no reabsorvvel. (Fig.34i)
No final da consulta prescreveu-se um anti-inflamatrio no esteroide de 12 em 12 horas
durante 2 ou 3 dias para alvio da sintomatologia dolorosa e tambm um gel de clorohexidina a
0,2 % para aplicar diretamente na zona da ferida 4 vezes ao dia durante uma semana. Tambm se
aconselhou o paciente a realizar uma dieta lquida e morna nos dias seguintes. A sutura foi
removida 7 dias aps a interveno. No ps-operatrio o paciente no referiu nenhuma queixa e
a cicatrizao decorreu dentro da normalidade. O paciente referiu melhoras significativas na
mobilidade lingual e que j se encontrava a ser acompanhado por uma terapeuta da fala.

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a b c
g g g

d e f

g h i

Figura 34 Caso clnico 6 (Frenectomia Lingual): a) Freio lingual curto (anquiloglossia classe II na escala de
Kotlow); b) anestesia infiltrativa; c-e) inciso; f-g) defeito romboidal aps inciso; h) sutura; i) ferida aps sutura

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