ROTAIA OPIOIDELOR

Atelier

Dr. Petre Mihail

Dr. Petrescu Cerasela
Definiie durere

Durerea este o experien senzorial i emoional

neplcut cu leziune actual sau potenial, este un
simptom subiectiv.

Durerea total - durerea generat de problemele

medicale, psihoemoionale, sociale i spirituale.
Clasificri durere
Durat: - acut < 1 lun
- cronic > 1 lun
Mecanism fiziologic:
-prin stimulare nociceptori periferici - somatic
- visceral
-prin alterarea cii de conducere - central
- periferic durere neuropatic
Intensitate :
- uoar ( 0 < VAS 4 ) treapta I de analgezie (conf. OMS) n care se recomand analgezice
neopioide (AINS i Paracetamol) +/- co-analgezice;
- medie ( 4 < VAS < 7 ) treapta II de analgezie n care se recomand opioide
slabe (Tramadol, Codeina, DHC, Pentazocina) +/- co-analgezice.
- sever ( 7 VAS 10 ) treapta III de analgezie n care se recomand opioide puternice (Morfina,
Oxycodon, Hidromorfon, Metadona, Fentanil, Petidina) +/- co-analgezice.
Receptorii i mediatorii durerii
Durerea nociceptiv (somatic i visceral): nociceptorii sunt
terminaiile nervoase libere stimulate mecanic, chimic i termic.
Durerea neuropatic central i periferic: datorat leziunilor de
fascicule medulare antero-laterale sau leziunilor intra-cerebrale respectiv leziunilor
incomplete de nervi periferici, rdcini i plexuri nervoase.
Neurotransmitorii actioneaz pe:
R. pronociceptivi (pro-durere): sunt
Neuropeptide - neurochine A, B;
- substana P;
- VIP;
- CGRP (Calcitonin Gene Related Peptide ).
Aa. excitatori - glutamat;
- aspartat;
- homocisteinat (ac. pe rec NMDA care moduleaz transmiterea postsinaptic a
potenialului de aciune).
R. antinociceptivi (antialgici) pe acetia acioneaz:
o Peptide opioide - enkefaline ( r. opioizi );
- dinorfine ( r. opioizi K );
- endorfine ( r. opioizi ).
o Monoamine - serotonina;
- adrenalina.
Receptorii opioizi

 Clasificarea medicametelor opioide

Agoniti - au afinitate pentru receptori;
- au activitate intrinsec ( stimuleaz i activeaz receptorii):
- agonisti puri Morfina (curb doza efect liniara) nu au Dmax;
pariali Tramadol (dup o cretere au curb D/E n platou) au
Dmax.
- agoniti naturali sau semisintetici - Codeina, Morfina; DHC,
Hidromorfon, Oxicodona;
sintetici - Fentanil, Metadona, Petidina, Tramadol,
Dextropropoxifen;
Agoniti-antagoniti - acioneaz pe 2 tipuri de receptori opioizi:
- pot disloca opioidele agoniste de pe receptori;
- Pentazocina, Buprenorfina, Nalbufina;

Antagoniti - au afinitate mai mare dect agonitii pe receptorii opioizi;

- nu au activitate intrinsec;
- Naloxona, Nalorfina.
 Farmacologie opioide

 Efecte adverse opioide

Tranzitorii - Grea;
- Vrsturi;
- Halucinaii;
- Sedare;
- Retenie urinar.
Ocazionale - Prurit;
- Transpiraii;
- Bronhospasm;
- Mioz.
Permanente - Constipaie;
- Xerostomie;
- Toleran (rspuns fiziologic la terapia cronic cu opioide exprimat
prin necesitatea creterii dozelor pentru a obine acelai efect).
Definiie rotaia opioidelor

Rotaia opioidelor = substituirea = schimbarea

opioidelor

Reprezint nlocuirea unui opioid folosit iniial pentru

tratamentul durerii cu un alt opioid atunci cnd situaia o
impune sau nlocuirea unei ci de administrare cu alta (p.o /
s.c. / i.r.) sau trecerea de pe o form farmaceutic pe alta
(soluie oral vs. comprimat, etc).
Etapele rotaiei opioidelor
Se poate face n 5 etape:
Prima etap: evaluarea durerii dup paii PQRSTU:
P - precipitare i paliere - ce declaneaz/accentueaz durerea i ce o calmeaz
(farmacologic/nefarmacologic);
Q - calitatea durerii (junghi, surda, pulsatila, etc)
R - regiunea unde este localizat durerea i iradiere, profund /superficial;
S - severitatea (SAV - 0 - absenta; 10 maxim suportabil) ; variaia severitii pe parcursul zilei i n
funcie de medicaie (la o or dup antialgic);
T - temporal durere cu caracter permanent sau temporar (ct de des apare/dispare) i ct
dureaz; n ultimele zile/sptmni s-a modificat frecvena de apariie a episoadelor?
U (You) cum v afecteaz durerea calitatea vieii (somnul, apetitul, dispoziia, mersul).
Toate va ajut, mpreun cu examenul clinic, s determinai dac este aceeai durere pe care o
acuz pacientul sau dac este o durere nou. *

* Dupa Mary Lynn McPherson Calcule de conversie a opioidelor:un ghid pentru o dozare eficienta FarmaMedia 2012
 Etapele rotaiei opioidelor
Etapa a doua: lista complet i exact a medicamentelor pe care le ia pacientul (toate, cu sau fr
prescripie!), toate dozele de opioide, cu aciune rapid sau prelungit i toate dozele la nevoie.
Etapa a treia: alegerea noului opioid innd cont de: capacitatea de a nghii, funcia renal /
hepatic, tipul durerii, interaciuni cu restul medicaiei, rspunsul anterior la ali opioizi, limitele
financiare, probleme de siguran a mediului (copii).
Dup alegere i consultarea tabelului se calculeaz doza echianalgezic (pe 24 de ore) a noului
opioid plecnd de la medicaia precedent.
Etapa a patra: individualizarea dozei cu 3 variante utilizarea dozei calculate, creterea sau scderea
ei (AAHPM rec. Aug 2012 - scderea cu 50% a dozei de start a noului opioid datorit efectelor
intolerabile);
Divizarea dozei totale pentru 24 de ore n etape de administrare (ex.: la 4 ore) cu rotunjire n sus
sau n jos funcie de formele farmaceutice comerciale disponibile.
Atenie!: dac se trece de pe un opioid cu aciune prelungit sau de pe plasture td este necesar o
decalare dac se schimb cu un alt opioid tot cu aciune lent i ntre timp pacientul poate apela la
opioid ul cu aciune rapid.*

* Dupa Mary Lynn McPherson Calcule de conversie a opioidelor:un ghid pentru o dozare eficienta FarmaMedia 2012
 Etapele rotatiei opioidelor
Etapa a cincea:
- montorizarea eficacitii terapiei (parametrii subiectivi: aprecierea durerii i percepia asupra
activitilor zilnice somn, mers, etc, respectiv obiectivi: doarme mai mult i nu se trezete cu
dureri, merge mai mult fr durere i utilizeaz mai rar dozele la nevoie).
- monitorizarea efectelor toxice ale terapiei (parametrii subiectivi: greuri, sedare, confuzie, prurit
respectiv obiectivi nivelul de excitare / sedare, mioz, frecvena respiratorie, episoadele de
vrsturi, semne de escoriaie). *

Monitorizarea se face cteva zile pn la dou sptmni.

Conform protocoalelor utilizate n cadrul HCP monitorizarea dupa rotaie se face zilnic datorit
simptomelor necontrolate pn cnd acestea sunt controlate i stabile cu minim de efecte
secundare.

* Dupa Mary Lynn McPherson Calcule de conversie a opioidelor:un ghid pentru o dozare eficienta FarmaMedia 2012
Indicaii pentru rotaia opioidelor

1. Apariia la doze mari a efectelor adverse, intolerabile ale

opioidului folosit initial;
2. Ineficiena opioidului administrat iniial chiar la creterea
dozelor;
3. Apariia unor interaciuni medicamentoase intolerabile;
4. Preferina sau nevoia pentru o alt cale de administrare a
opioidului datorit modificrii strii clinice generale a
pacientului;
5. Considerente financiare (la R.p. contra cost);
6. Disponibilitatea pe pia a opioidelor.
Tramadolul
Utilizat ca opioid de treapta II;
Analog sintetic de Codein;
Agonist parial (curba doz-efect de tip platou este modelul pentru aceasta curb);
Receptorii pe care acioneaz: , K, (afinitate mai mare pe receptorii );
Metabolizare hepatic (metaboliii sunt mai activi dect medicamentul iniial) i excreie renal (gradul de IR
determin doza);
Adm. p.o. conc. plasm. max. este la 1,5-2 ore, dup primul pasaj hepatic are biodisponibilitate de 70% care crete
la 90-100% dupa administrri repetate;
Doza maxim pe zi, la adolesceni peste 12 ani i adulti aprox. pn la 75 de ani, este de 300-400 mg, divizat,
ajustat n funcie de activitatea hepatic - n caz de insuficien apare acumularea necesitnd doze mai mici sau
spaierea dozelor, respectiv renal (pt. un ClCr<30 ml/min se recomand administrare la 12 ore);
Indicat frecvent pentru durerea nociceptiv de tip visceral;
ES: mai puin constipant i mai putin deprimant respirator dect Codeina; dac se asociaz cu ISRS (Fluoxetina -
Prozac - antidepresiv), ADTC (Amitriptilina), alte neuroleptice sau deprimante SNC, scade pragul convulsivat al
acestora i poate determina de la sindrom serotoninergic (mioclonii, confuzie, agitaie, febr, hipersudoraie)
pn la convulsii.
Prezentare: cp. de 50/100 mg, cmp. 50/100 mg cu eliberare imediat, cmp. 100/150/200 mg cu eliberare
prelungit, f. 50 mg/ml, supp. 100 mg, cmp. orodisp. 50 mg, i n asocieri.
Codeina
Utilizata ca opioid de treapt II n terapia antialgic;
Derivat natural de opiu;
Agonist pur i este un prodrug!
Metabolizare hepatic de catre CYP2D6 la morfin, substanta activ final, doar n proporie de 10% din
cu obs.: dac CYP2D6 nu este activ la aprox. 10% din rasa caucazian, afectul antialgic nu va fi cel
scontat; inhibitorii de CYP2D6 ISRS, ADTC scad metabolizarea codeinei, i invers, activatorii CYP2D6
vor crete metabolizarea rapid la morfin n doze toxice chiar la doze mici de codein n spe
Glutetimida (se adm. preop. / sedativ hipnotic) sau Dxm (potenare variabil a metabolizrii codeinei).
Datorit riscului de eec ca antialgic al codeine, de 1:20, nu este incurajat utilizarea pentru acest scop.
Afinitate slab pe receptorii dar cu aciune pe toti receptorii , K, .
Doza maxim pe zi: 240-360 mg/zi fracionat.
Prezentare: cmp 15 mg i combinaii.
Dihidrocodeina
Utilizat ca opioid de treapt II;
Derivat sintetic din codein;
Biodisponibilitate de 20% dup pasajul hepatic
Se absoarbe intestinal aprox. 90% , se metabolizeaz hepatic prin
conjugare i se excret renal;
Timp de njumtire 3-5 ore;
Doza maxim 360 mg/zi fracionat;
ES: determin degranulare mastocitar cu eliberare de histamin se
administreaz cu precauie la pacienii astmatici; n asocierea cu ADTC
crete riscul de supradozare;
Prezentare: cmp de 60/90/120 mg cu eliberare prelungit.
 Morfina
Agonist pur, natural (reprezentantul clasei i etalon pentru CCO);
Absorbie bun pe toate cile (s.l. insuficient studiat);
Se metabolizeaz n ficat: M3G (cel cu ES) + M6G (metabolitul
care d efectul antialgic);
Excreie: renal;
Acioneaz pe receptorii opioizi spinali i supraspinali;
Indicat n durere de tip nociceptiv visceral;
Durerea nociceptiv somatic i neuropat este semiresponsiv la
administrarea de morfin;
Forme farmacologice - inj: f 1ml/20mg;
- oral: tb cu aciune imediat 10, 20 mg i
tb cu aciune prelungit 30, 60, 100 mg.
Oxicodona
Agonist semisintetic;
Se metabolizeaz la nivel hepatic (CYP3A4 + CYP2D6);
Concentraie plasmatic maxim dupa 3h de la administrare po;
Excreie: renal i materii fecale;
Receptorii opioizi: , K, ; de la nivel cerebral i spinal;
Eficien bun n durerea neuropat ( nevralgii, dorsalgii, etc.) i
durerea nociceptiv visceral;
Concentraia plasm. de oxicodon cr. de: Claritromicin,
Ketoconazol, Cimetidina, Ritonavir (antiviral HIV);
Concentraia plasm. de oxicodon sc. de: Rifampicin, Fenitoin;
Tb 20, 40, 80 cu eliberare prelungit.
Fentanil
Agonist sintetic;
Se metabolizeaz la nivel hepatic ( CYP3A4 );
Concentraie plasm. stabil dupa 12-24 ore de la aplicarea
plasturelui;
Eliminare renal (nu se cunosc metabolii activi care s se
elimine renal);
Acioneaz n principal pe receptorii ;
Plasturi: 25g/h, 50g/h, 75g/h, 100 g/h;
Tb cu eliberare imediat: 100, 200, 400 g administrate s.l.
Metadona

 Supradozarea opioidelor
Obinuit n momentul cnd este necesara creterea dozei cu nc 30% din doza zilnic se
impune conversia / substituia opioidului administrat;
AAHPC recomand, dup conversie, reducerea dozelor cu pn la 50% pentru a preveni
supradozarea i instalarea efectelor secundare nedorite dintre care, cele mai importante sunt
narcoza i depresia respiratorie sever;
Acestea pot fi contracarate prin administrarea de antagoniti:
In depresie respiratorie sever (sub 6-8 rpm):
Naloxona 0,2 mg / kgc la 1-2 minute cu cresteri la fiecare 3 minute, posibil si cu protezare
respiratorie pe termen scurt;
In narcoza fr bradipnee (com):
Naloxona 0,1-0,2 mg / kgc la fiecare 3 minute cu un maxim de 5 doze;
n cazul preparatelor cu eliberare prelungit este posibil s fie necesar infuzie continu: 2 mg
n 500 ml S.F. astfel: rata iniial aprox. 2/3 din bolus necesar apoi cu titrare in funcie de
efectul clinic.
Cazul 1
Pacient HC, 41 ani, mediu urban (cas cu 3 camere, baie,
buctrie);
Cstorit, 2 copii (fata - 21 ani, student, baiat - 19 ani,
angajat);
Religie: ortodox, el i copiii; soia catolic;
Status financiar: insuficient;
Fumtor de la 21 de ani (aproximativ 10 igri pe zi pn n
prezent);
Alcool neag.
Cazul 1- continuare
Antecedente patologice personale:
1. 2001- insuficien renal cronic ( GN rapid progresiv la
hemodializ dar datorit lipsei de abord vascular se trece la
dializ peritoneal)
2. 2003 Februarie - episod ulcer duodenal;
3. 2003 Iulie - episod de peritonit secundar dializei cu
repetare n Decembrie, acelai an apoi reincepe
hemodializa.
Cazul 1- continuare
Istoricul bolii:
n iunie 2016 hematurie + febr intermitent+ dureri
lombare => tumor renal dreapt cu metastaze ganglionare,
abdominale i osoase ( coloan vertebral, arcuri costale) operat (
nefrectomie dreapt);
Ex HP: carcinom renal cu celule clare cu extindere n esutul adipos
perirenal.
n timpul internrii prez. infecie cu Clostridium difficile (tratament
cu metronidazol), cu recdere dup dou sptmni ( reluat trat.
dar acum cu Vancomicin).
Diagnostic: Carcinom renal drept cu meta osoase, i gaglionare.
Nu tia diagnosticul de cancer.
Cazul 1- continuare
Investigaii:
Examen IRM abdomen i pelvis (August 2016):
o Hepatosplenomegalie;
o Multiple formaiuni chistice renale stngi;
o Determinri secundare osoase multiple (coaste, vertebre,
femur stng);
HLG: anemie ( E=2,99*10^6; Hb= 7,9 mg/dL)
Creatinina seric 9,38 mg/dL, uree seric 126,6 mg/dL.
Sodiu seric 131 mmol/L.
Cazul 1- continuare
Pacientul solicit serviciile HCS pentru:
Durere lombar aprut de aproximativ 3 luni, a crei
intensitate a crescut pn la vas=9/10 n momentul evalurii
i pentru care pacientul avea tratament cu plasture cu
Fentanil 75 mcg/h dar care nu controla durerea. Afirmativ
Tramadol 50 mg ameliora durerea pentru 4 ore.
Pacient imobilizat n fotoliu rulant.
Escar sacrat gradul 2.
Grea.
Xerostomie.
Cazul 1- continuare
La momentul evalurii n Septembrie 2016 pacientul efectua dializ
de 3 ori pe sptmn, cu diet hiposodat, resticie la 500 ml lichid
pe zi si 60 g proteine / zi.
Tratament:
Metoprolol 50mg 1-0-1 cp/ zi funcie de AV ( >90 bpm)
Omeprazol 20 mg 1 cp/ zi dimineaa.
Psihoemoional pacinetul este anxios, necooperant la tratamente
(refuz orice fel de medicaie po), este citez: "obosit de atata
suferinta!"
CUM AI TRATA ACEST PACIENT?
Cazul 1- rezolvare
IRC stadiul V + pacient caectic (nlime 1.69 m, greutate 51
kg);
Discuii legate de tratament - cu acordul pacientului s-a trecut
la administrarea de morfin sc, numai doze la nevoie.
Stabilirea dozei:
50 mg Tramadol la 4 ore - controla relativ durerea pentru
acest interval > D/24h = 300mg ceea ce echivaleaza cu
30mg morfin oral = 15 mg morfin sc.
Doza prescris la nevoie = 1/6 din doza pe 24h = 1/
6X15mg = 2,5mg (doz care a fost folosit pentru aprox. 2
sptmni).
Cazul 1- rezolvare
Dup cele 2 spt., pacientul a avut nevoie de aproximativ 2-3 doze
prn /24 ore, motiv pentru care s-a crescut doza de morfin la 5mg
prn.
Pentru durerea osoas s-a folosit Ibuprofen de 400 mg, n medie 1- 2
tablete /24 ore.
S-a asociat tratament laxativ (lactuloza 15ml/ zi i Haloperidol la
nevoie (0.5ml = 1mg pentru grea).
Problemele de nursing- pansament zilnic al escarei sacrate.
Social s-a obinut modificarea gradului de handicap.
Problema spirituala a fost dificil de abordat cu acest pacient (se
declara ateu).
Psihoemoional a refuzat sprijinul psihologului.
Cazul 2
Dl. C.I. n vrst de 59 de ani;
Locuiete n mediul urban, la bloc, mpreun cu soia cu care are un biat student plecat;
Nefumtor i consumator ocazional de alcool;
APP i AHC nesemnificative pentru afeciunea actual;
Istoric: debut n urm cu 10 ani cu o tumoret la nivelul unghiului drept al buzei
inferioare, pe care o ignor pn n 2010 cnd se hotrte s o excizeze datorit
creterii n volum;
August 2010 se ndeprteaz tumora mpreuna cu ggl. submandibulari i o parte din cei
laterocervicali la examenul h.p. se identific i meta ggl..
n Noi 2010 se reintervine pentru excizie n margine de siguran extins i
ndeprtarea ggl. restani;
n Noi 2010 -10 edine RT urmate n Dec 2010 i Ian 2011 de alte 20 edine de RT;
In 2013 prezint edentare spontan i este dg. cu osteoradionecroz postiradiere pentru
care este controlat la fiecare 3 luni;
Cazul 2 continuare
Din vara anului 2015 prezint brusc fistul la nivelul obrazului drept ntre vestibulul
bucal i exterior pentru care primete constant combinaie de antialgic Tramadol 50 mg
bid i antibioterapie intit dar cu acuzele continue de durere cronic necontrolat i
durere incident nesancionat. Fr antialgic la nevoie.
Solicit internare la HCS Buc. pentru controlul simptomelor, suport psiho-emoional i
spiritual;
La momentul examinrii, este la a doua internare la HCS Buc., local: cicatrice
postoperatorie, edem i eritem la nivelul obrazului drept n jurul fistulei, halen cu
miros fetid, xerostomie, edentare complet a mandibulei.
Fizic acuz local durere nociceptiv neuropatic periferic cu caracter constrictiv,
continu, cu iradiere laterocervical drept (scor VAS 7/10), accentuat la micare dar
atenuat spontan n repaus.
Se mobilizeaz singur;
nelege diagnosticul i prognosticul, discut cu familia despre boal;
Cazul 2 continuare
Nu este deprimat;
Citete o carte despre empatie i poate reproduce cursiv din istorisirile prezentate;
Are un sentiment de vinovie pentru c i-a diagnosticat boala att de trziu i nu acuz pe
nimeni pentru ES ale RT;
Este mulumit c este ncurajat n meninerea speranei pentru o calitate a vieii mai bun
chiar dac are cunostin de posibile complicaii i evoluia bolii;
Este pensionat, fost electrician auto, a lucrat pn de curnd i ar mai lucra i n continuare
chiar dac are venituri suficiente pentru nevoile actuale;
Religie ortodox, practicant i consider credina important dar are ncredere n personalul
medical i deleg responsabilitatea alegerii soluiilor terapeutice ctre acesta.

Conduita?
Cazul 2 conduita terapeutic
Terapie antialgic: combinaie de Tramadol cu Paracetamol 37,5 / 325 bid este suficient
pentru controlul de fond al durerii (chiar dac doza de Tramadol a scazut, adaosul de
Paracetamol pentru co-analgezie a sczut nivelul durerii pn la dispariie) (probabil
exagerarea nivelului la evaluarea iniial).
Primete de la internare DXM 8 mg / zi cmp n urma creia edemul i eritemul de la nivelul
obrazului se amelioreaz, i se reduc episodele de durere incident declanate de micrile
mandibulei;
Consecutiv doarme bine;
Se administreaz Nistatina cmpf 500.000 UI tid;
Se mai adminstreaz Ranitidin 150 mg 1/zi;
Pentru xerostomia nocturn i se pun la dispozitie buci de ananas rece;
Este mulumit c i-a pstrat apetitul, este autonom i se poate ngriji singur de toaleta
zilnic i de necesitile fiziologice i i menine sperana la o evoluie constant.
Evoluie posibil: osteomielit i fractur de mandibul.
 Cazuri "on the fly"
Acelai opioid, aceeai cale de administrare (oral) dar forme farmaceutice diferite: pac. J.D.,
sex feminin, internat n azil cu neo. pulmonar, metastaze osoase si b. Alzheimer form
avansat.
Personalul observ la ngrijire dup grimase c durerea nu mai este controlat si n plus de
curnd nghite doar dou treimi din ce i se d i la fel nghite episodic pastilele de Morfin cu
elib. rapid 20 mg la 4 ore pe care le lua regulat inainte (pas1).
(pas2) Daca pacienta i-ar fi luat complet medicaia DZT ar fi fost 120 mg Morfin cu elib. rap.
(20mgx6).
(pas3) Aleg un preparat cu eliberare prelungit care poate fi administrat de 2-3 ori pe zi
pornind de la DZT estimat de 90 mg (2/3 din DZT recomandat);
(pas4) Ce recomandai creterea sau scderea DZT ?
Pentru c tim destul de bine ct nghite meninem doza i administrm un preparat retard de
30 mg de 3 ori pe zi.
Se pstreaz un comprimat de 10 de mg la nevoie (dei ar fi recomandat 15 mg) datorit
vrstei.
Preparatul retard se poate administra la 4 ore dup ultima doz de preparat cu aciune rapid.
 Cazuri "on the fly"
(pas5) Dup aceast reducere a frecvenei de administare Dna JD a devenit mai
cooperant, cu durere bine controlat, fapt observat la manevrele de ngrijire.
Obs. Unde exista prep. retard. de tip capsul se pot utiliza, ex.: Avinza (SUA) pentru c
se pot desface i presra n mncare fr a le fi afectata biodisponibilitatea. Probabil
pacienta JD va beneficia de acest preparat pentru c b. Alzheimer va evolua.

2. Caz2: Revenire de la alt opioid si cu alta cale de administrare:

Pacientul MM, 69 de ani cu hepatocarcinom, purtator de VHC, cu ICC (ascit), FiA
Perm AV medie/rapid, triplu bypass AoCo n APP i o chemoembolizare hepatic n
urm cu un an, acum cu durere in hipocondrul dr. i epigastru, scor VAS 9/10 (pasul1).
Pe lng Fentanil 50 mcg/or i Sevredol 10 mg la nevoie (pe care nu l ia) mai
primete: Metoclopramid x3/zi, Betaloc x2/zi, Prestarium x1/zi, Sintrom 1mgx1/zi,
Digoxin 5zile/2pauz, Nexavar, Entecavir, Protector hepatic, Lactuloz.(pasul2)
Propun trecerea pe morfina injectabil: (pasul 3)
 Cazuri "on the fly"
Caz 2: (pasul4) Fentanil 50 mcg este echivalent cu 120 mg Morfina orala DZT
echivalent cu 60 mg morfina injectabil sc. Reducem sau nu doza?
Deocamdat da pentru c dei ar fi trebuit s o cretem iniial cu 30% pentru durerea
necontrolat nu stim ce ES va prezenta, i datorit IHep, i vom administra 10 mg de
Morfina injectabil sc la 6 ore in total 40 mg DZT (o reducere de 30%);
(Pas5) Pacient care doarme bine, n final. Durere controlat pe fond fr pusee - nu este
clar cum ii aplica FTD dar faptul c primea alt medicament dar injectabil n loc s
primeasc inca unul per os i-a creat un confort psihic mai bun;
Discuie trecerea de pe Fentanil: curba de eliminare - la 17 ore 50%, la 34 de ore 75%,
la 68 de ore 93,5%; chiar daca Fentanilul are debut rapid i cu aciune scurt dureaz
multe ore pn cand FTD este complet absorbit, metabolizat i eliminat de la locul
aplicrii.
 Cazuri "on the fly"
Ghidurile pentru trecerea de pe FTD pe alt opioid recomand*:
- calcularea dozelor din noul opioid, ndeprtarea plasturelui i pe parcursul primelor
12 ore se recomand doar opioidul prescris anterior la nevoie (Sevredol de 10 mg n
cazul descris);
- la 12 ore se poate ncepe cu 50% din doza noului opioid calculat i programat
administrnd mai departe dozele de salvare n funcie de necesitate;
- la 24 de ore se poate crete la 100% doza din opioidul nou i se administreaz mai
departe doza de opioid vechi la nevoie dac este cazul.

* Dupa Mary Lynn McPherson Calcule de conversie a opioidelor:un ghid pentru o dozare eficienta FarmaMedia 2012
 Cazuri "on the fly"
Caz 3. VD 78 ani dg. tardiv cu neoplasm gastric antral (cu extindere n plexul i
trunchiul celiac) i meta hepatice; operat paliativ cu bypass gastric; n Ianuarie 2016 i se
recomand 100 mg Tramadol x3/zi fr doz le nevoie iar dup o sptmn pentru c
durera nu era controlat i se recomanda FTD 50 mcg pe or.
Corect sau nu?
I se mai administreaz Metoclopramid 10mgX3/zi i Ivabradin pentru scderea
ritmului cardiac.
Inelege diagnosticul chiar dac sper la vindecare; locuiete cu soia n mediul rural; are
doua fete mritate i care l ngrijesc prin rotaie; ortodox nepracticant dar a cerut
preotului sa l viziteze.
La mijlocul lunii Februarie 2016 devine progresiv icteric i decedeaz la mijlocul lunii
urmtoare.
 Cazuri "on the fly"
DZT de Tramadol 300 mg este echivalent la 30 mg Morfin oral, echivalent cu un
plasture de FTD 30x10/24 = 12,5 mcg pe or;
Doza primit este de 4 ori mai mare!
Tabel doze echianalgetice opioide
Morfina/ 24h Oxicodona/ 24h Fentanyl/24 h

Orala SC IV Orala Transdermic

20 mg 10 mg 6,(6) mg 10 mg -

60 mg 30 mg 20 mg 30 mg 25 mcg/h

120 mg 60 mg 40 mg 60 mg 50 mcg/h

360 mg 180 mg 120 mg 180 mg 150 mcg/h

600 mg 300 mg 200 mg 300 mg 250 mcg/h

Alte doze echianalgezice

dupa Prescrierea si utilizarea opioidelor Ghid practic HCS 2007

 Concluzii:
Toate conversiile se fac cu trecere prin dozele echianalgezice de Morfina orala
sau injectabil!
Este necesar o abordare sistematic i s se acorde o mare atenie variabilelor
pacientului cnd se insitutie un nou regim.
Urmrirea pacientului este eseniala pentru reuit.
Este recomandat utilizarea iniial de forme de eliberare rapid la schimbare
pentru titrare uoara iar, dup stabilizarea simptomelor, trecerea pe forme cu
eliberare prelungit.
Dozele echianalgezice ale opioidelor variaz individual i au fost stabilite
empiric prin titrri n administrarea medicamentelor opioide ncepnd din
urm cu peste 40 de ani;
Ceea ce primeaz dincolo de toate calculele este starea clinic a pacientului;
Concluzii:
Monitorizarea dup rotaie se face zilnic, conform protocoalelor existente i
ulterior n funcie de evoluia simptomelor.
Frecvent exist situaii cnd pacienilor opioid naivi li se recomand /
administreaz direct opioide de treapt III cu efecte secundare greu tolerabile
(somnolen, constipaie, retenie urinar, delir) i care recomand urmarea
treptelor de analgezie cu titrare pn la atingerea intei de toleran a durerii.
Exista variaii ale echianalgeziei n funcie i de calitatea preparatelor utilizate!
 Fine/The end

Va mulumim pentru atenie!