www.psicociencias.

com

INTRODUCCIN: LA ENFERMEDAD PSQUICA EN LA INFANCIA

1. EL ENFERMAR PSQUICO

El tejido psquico infantil es el campo donde tendrn lugar los sucesos que constituyen el enfermar. Es
un terreno frgil, cambiante y con estructuras que se organizan y desorganizan con rapidez y facilidad.

El nio* aprende a vivir, tantea, se equivoca o acierta, pero siempre a travs de experiencias psquicas
mviles, cambiantes y constituyentes. La Psicopatologa Infantil solamente puede ser entendida con
plenitud desde esta visin integral y evolutiva. Las races de la psicopatologa infantil nacen y crecen en un
terreno mvil: la personalidad en desarrollo del nio. Por eso es tan importante conocer el tipo de
organizacin que se va haciendo, el cmo de la constitucin del yo y el estilo de la configuracin del
aparato mental.

Las experiencias son de ndole cognitiva, emocional, motivacional, psicomotora, impulsiva y social. De la
integracin difcil de estas experiencias se van a derivar conductas complejas, conflictos y constelaciones
de vivencias que van a ir asocindose de maneras muy diversas. Se organizarn lneas y caminos que
dependern de la capacidad del desarrollo madurativo del nio, de la potencialidad facilitadora o
interferidora (nunca neutra) del contexto y de una condicin personal para los problemas y conflictos
psquicos.

Recordemos que la personalidad es un constructo mental que se caracteriza por el mantenimiento de

estructuras a lo largo del tiempo, en las que el ncleo experiencial ser el tejido y la llave dinamizadora
de las estructuraciones normales y patolgicas.
Este ncleo experiencial contiene mltiples vivencias. La adaptacin, clave primera en la dinmica
psicolgica infantil, no se entendera sin las dimensiones emocional y cognitiva. Segn la forma en que se
organicen y se asocien estas dos dimensiones as ser la estructuracin futura. En la tabla 1
reproducimos algunas experiencias decisivas en el desarrollo psicolgico infantil.

(*) En la prctica profesional hay una muy especial sensibilidad hacia el uso sexista del lenguaje. Cmo escribir para no contribuir a
la discriminacin o a la masculinizacin de los contenidos es un tema habitual de debate en el mundo profesional y acadmico.
Algunos colegas deciden utilizar la novedosa y llamativa @, truncando de forma radical la ortografa; en otros casos se utiliza la
convencional barra separadora (los/las nios/as); otros optan por la repeticin equilibradora (nios y nias). No he utilizado ninguno
de estos sistemas por una dificultad personal y pido disculpas por ello: cuando leo documentos con esta tipografa me cuesta trabajo
no distraerme, cuando los escribo utilizando estas grafas no me reconozco en lo escrito.

1
 EXPERIENCIAS DECISIVAS

Relaciones personales defectuosas. Sobreproteccin. Severidad. Indiferencia. Carencia afectiva.

Falta de elementos necesarios para el desarrollo.
Aprendizajes desfavorables de las funciones corporales en control esfinteriano, alimentacin,
sueo, etc.
Errores educativos. Educacin ansigena.
Situaciones normales que necesitan una adaptacin del nio. Advenimiento de un hermano.
Casamiento 2 del padre/madre, etc.
Experiencias personales aisladas traumatizantes. Abuso y maltrato.
Enfermedades padecidas por el nio. Enfermedades crnicas.
Factores yatrognicos.
Factores derivados de relaciones con sus iguales y la asistencia a la escuela.
Factores socioeconmicos que desorganizan la familia. Ej.: desempleo, cambios de residencia,
emigracin.
Prdidas afectivas significativas.
Tabla 1

Los determinantes de la psicopatologa evolutiva

Son tres los grandes mbitos que intervienen en la constitucin dinmica del hecho psicopatolgico
infantil. Entre los tres se van a establecer unas relaciones transaccionales que estn mediatizadas por el
sentido unitario de la personalidad infantil. Estos tres polos son:

1. El organismo
2. El contexto
3. El devenir experiencial

El eje gentico-gensico cumple su funcin a travs de un organismo que:

1. Mantiene patrones de desarrollo semicodificados, potencialidades y predisposiciones.

2. Con la condicin de la cronodependencia.
3. Permite constituir y configurar los patrones psicopatolgicos evolutivos.

El organismo es capaz de mantener a lo largo del tiempo unos patrones y vas de desarrollo que estn
ms o menos codificados en forma de potencialidades y predisposiciones, que son poco variables, que
dirigen el desarrollo perceptivo, motor, cognitivo, emocional y social.

2
El otro polo, el contextual, es el tercer determinante que pone en marcha experiencias, activando una
red vida de posibilidades, cualificando el estilo psicopatolgico en un devenir existencial estructurante. El
contexto posee un fuerte poder dinamizador en una permanente relacin de intercambio, originando,
modificando, matizando o constituyendo la experiencia normal o patolgica.
El contexto es muy extenso. Cada uno de los contextos tiene con los otros una relacin que podra
representarse en la figura 1, el que un mbito contiene a otro:

El microcontexto est constituido esencialmente por la familia, que es la primera fuerza en el tiempo y
por su trascendencia- que interviene modulando las experiencias infantiles determinando conductas y
participando en la personalizacin progresiva.
La familia participa en el proceso experiencial a travs de la palabra, del tacto, de los gestos y las
comunicaciones no verbales y de intercambios afectivos, de actividades conjuntas, de normas educativas
y lmites a cumplir, dando una atmsfera y un estilo de vida que se transmite, de modelos vicarios a
imitar. Los estilos cognitivos se transmiten en la familia de una manera constante o inconstante,
acompaados de una carga emocional. El estilo o tipo de comunicacin que se establece entre los
miembros de la familia va a matizar la experiencia segn sea una comunicacin preverbal (el tacto), no
verbal (mirada y sonrisa) y verbal (el s o el no).
As se organizan actitudes en la familia que tienen efecto modelador sobre la experiencia segn sea una
actitud de apoyo, de afecto, de cooperacin, de tolerancia, de indulgencia, de proteccin, de autoritarismo
o de control y la respuesta del nio ser de obediencia, de afecto, de docilidad, de independencia, de
agresividad de autoafirmacin, lo que dar lugar a respuestas cada vez ms complejas como las de
contagio, de rebelin, de incompatibilidad o sadomasoquista, y todo ello dar lugar familias ajustadas,
neurticas, psicticas o rotas, con las consecuencias imprevisibles a que puedan dar lugar.

NIO

MICROCONTEXTO

MESOCONTEXTO

MACROCONTEXTO
Figura 1

3
El mesocontexto es el segundo mbito en el tiempo del devenir existencial del nio y est formado por la
escuela, por la calle, el hospital y por aquellas organizaciones sociales semiinstitucionalizadas que son
estructuras sociales categoriales que actan como ncleos funcionales con una dinmica viva que van
modulando las vivencias infantiles. En comparacin con el microcontexto familiar, el mesocontexto es ms
movible, ms gil, ms rpido en sus dinmicas, formado por ms sujetos y posibilidades de estimulacin
psicosocial y la relacin con sus iguales empieza a ser cada vez ms importante lo que lleva al
establecimiento de canales de oposicin y de patrones de autonoma, unido a la elaboracin del mapa
cognoscitivo del ambiente.

El macrocontexto es el mbito ms extenso, funcionalmente hablando, y est constituido por el entorno

cultural, subcultural y ecolgico, por el medio geogrfico y sociopoltico, por la identidad de la comunidad
en la que el nio se desarrolla y por el medio ambiente y la biosfera en la que el nio vive.

Los problemas ecolgicos derivados del deterioro medio-ambiental, la influencia de radiaciones nucleares,
el estilo democrtico o dictatorial de los gobiernos y los grandes criterios y valores preponderantes en una
sociedad influyen en el conjunto del devenir experiencial del nio, en una situacin en la que ste es ms
pasivo que activo, porque se da un tipo de intercambio generalmente unidireccional, dirigido hacia el nio,
de manera que el nio puede hacer poco: slo recibir. Su pequeez es notoria frente a la magnitud de las
grandes instituciones sociales o las grandes estructuraciones que por algo denominamos
macrocontextuales.

Y por encima de todo el devenir experiencial, que es la llave para poder entender la psicopatologa infantil
y que tiene como esencia el fenmeno vivo de la adaptacin y la interaccin, a travs de toda la riqueza
experiencial que aporta la puesta en marcha de las funciones psquicas del nio, como las que le permiten
comunicarse, pensar, querer, ser sexuado e ir cumpliendo un proyecto del que es cada vez ms
consciente. Funciones psquicas que son las que a veces enferman, en un paralelismo que nos permite
comprender como se aprende a enfermar y que podra ser resumido en la tabla 2.

Del anlisis de dicha tabla podemos deducir lo siguiente:

1. La extraordinaria complejidad del enfermar psquico infantil.

2. Las experiencias (sntesis funcional de la actividad psquica) estn en medio de todas las
organizaciones psicolgicas y psicopatolgicas y forman el entramado bsico de tejido que se
altera.
3. Las alteraciones no tienen un sentido esttico y anatmico sino que son vivas,
autotransformantes, que cobran sentido en el decurso del vivir del nio.
4. Cualquiera de las experiencias psicolgicas y psicopatolgicas forman parte de un todo
organizado que es la personalidad infantil en desarrollo, que tiene un sello, un estilo y un
tempo propios, que dispone de unas dotaciones psicobiolgicas bsicas inmersas en una matriz

4
 contextual que si es interferidora o facilitadora originar sufrimiento al nio y a su entorno o le
proveer de armas para su adaptacin y realizacin como persona.

Sobre estas ideas volveremos de una u otra manera, insistentemente, a lo largo de este curso.

LAS FUNCIONES DE POR LAS QUE EL PERO SI OCURRE QUE

NIO ES CAPAZ DE

Sentir, vincularse con Desde muy temprano Se angustia o se

lazos estables, recibe estmulos y deprime. Recibe el
comunicarse a travs modelos afectivos mundo de manera
de las mil inadecuados. Aprende distorsionada. Todo
posibilidades del mal los mecanismos ello en un largo
QUERER mundo infantil. de vinculacin y su proceso en el que se
Organizar un estilo disposicin personal llega a la depresin, la
afectivo en el conjunto facilita los problemas. angustia, los
de la personalidad. desenraizamientos y
Aprende a querer y a sus graves secuelas, a
expresar sus los aprendizajes
sentimientos. Y tiene neurticos, los
experiencias sentimientos de
emocionales inferioridad.
complejas.

Interpretar el mundo, Por motivos Permanece con

percibirlo, ordenarlo biolgicos, estructuras
en su interior, crear, psicolgicos o deficitarias. No
emplear la sociales. consigue los niveles
PENSAR inteligencia. Conocer promedio de
el mundo a travs de autonoma o
medios que le ofrece aprendizaje social
la inteligencia, en un (habilidad social) y de
desarrollo progresivo, realizacin en su
en el conjunto de la medio.
personalidad y de su
propio entorno.

Comunicacin vital No recibe los Tiene dificultades para

integral con lenguaje materiales que expresarse y
hablado o necesita o no sabe trastornos del
COMUNICARSE comunicaciones no elaborarlos. lenguaje.
verbales: contacto o
juegos en compaa y
muchas otras formas
de interaccin.

5
 Moverse: de una Por dificultades del Tics, ritmias, distonias,
manera compleja. organismo o por trastornos en la
Controlar esfnteres. deficiente o ingestin y anorexia,
Alimentarse. El distorsionado enuresis y encopresis,
MOVERSE Y conocimiento de su aprendizaje social. hiperkinesia.
CONTROLAR SU cuerpo y as el
ORGANISMO organismo posee
funciones
psicobiolgicas.
Conductas
psicomotoras, de
alimentacin y
eliminacin.

Hace esfuerzos por Por razones internas o Se rompe, se asla en

ORGANIZAR SU integrar sus funciones. externas. forma de psicosis,
PERSONALIDAD Moverse: de una autismo o
manera compleja. esquizofrenia.

ACTUAR Y HACER Organiza un proyecto Por motivos Se comporta de

PROYECTOS de vida y de conducta. biolgicos, manera inaceptable
psicolgicos o con trastornos de
sociales. conducta.

La identidad sexual Por experiencias Organiza su

como funcin de la propias en su mismo sexualidad de manera
SER SEXUADO personalidad, muy contexto y a veces con conflictiva y tiene
plstica en edades disposiciones conductas,
infantiles. personales. direccionalidad o
problemas no
deseados social o
personalmente.

Tabla 2

2. TRANSICIN ENTRE NORMAL Y PATOLGICO

Es muy difcil delimitar las fronteras entre lo normal y lo patolgico. Por ello es necesario que conozcamos
bien los criterios que nos permitan enjuiciar, justamente, lo que es normal o patolgico en los
comportamientos infantiles concretos. En la tabla 3 resumimos los criterios diferenciadores ms
importantes.

6
 CRITERIOS DIFERENCIADORES

La informacin de la familia. La sancin social.

La gravedad.
La profundidad en la afectacin.
La ndole de la alteracin de las funciones psquicas y la historia natural longitudinal de la
organizacin psicopatolgica.
Los criterios diagnsticos incluyentes o excluyentes de las Clasificaciones de enfermedades
(CIE-10 o DSM-IV).
El concepto normalidad que empleamos: estadstico, ideal o funcional.

Tabla 3

1. La familia es la primera en detectar cundo un problema psicopatolgico sobrepasa los lmites de

lo que se considera normal. Al principio le cuesta trabajo aceptarlo, pero la evidencia ineludible de
los propios trastornos termina por imponerse. La presin del entorno se une a lo anterior. La
sociedad mide y sanciona, pero debemos tener presente los peligros y las posibilidades de error y
prejuicio que conllevan la opinin familiar y social sobre los trastornos.
2. La mayor o menor gravedad del trastorno sirve tambin como criterio aadido, nunca como
criterio nico, para delimitar lo normal de lo patolgico. Los caracteres del trastorno que permiten
afirmar la gravedad, de acuerdo con Lang (1979), son las siguientes:

La brutalidad de aparicin.
La multiplicidad de signos.
La aparatosidad de los sntomas.
El ndice de gravedad ya acordada de algunos de los sntomas.
La gravedad en la estructura, segn el tipo de desorganizacin.
La evidencia de descompensacin.
La no integracin de algunos sntomas de organizacin inferiores en otros superiores y una
evidente disarmona.

De todos estos rasgos que definen la gravedad algunos poseen un mayor peso para diferenciar lo
normal de lo patolgico, y estos son: la brutalidad de la aparicin, la evidencia de
descompensacin de afectacin y la aparatosidad de los sntomas. Pero no olvidemos que la
gravedad de un trastorno se revela en las repercusiones que tiene a largo plazo, porque pueda

7
 poner en peligro la vida o el equilibrio psquico del nio, hipotecando seriamente el futuro de la
persona.
3. La profundidad en la afectacin de las funciones psquicas es otro criterio para establecer las
relaciones y diferencias entre lo normal y lo patolgico. En la tabla 2 veamos la continuidad de
las estructuras psquicas en la que se puede observar cmo la masa que constituye lo normal y lo
patolgico es la misma.
4. La propia historia natural evolutiva de cada organizacin psicopatolgica, con su identidad
peculiar, puede servir tambin como criterio aadido para enjuiciar lo que diferencia lo normal de
lo patolgico. Desde esa visin tendremos en cuenta la persistencia de los sntomas en su propia
biografa y las consecuencias del trastorno en la familia, que a su vez repercutirn en la evolucin
futura. As introducimos el pronstico como criterio diferenciador de normalidad-anormalidad.
5. Los criterios diagnsticos de las Clasificaciones de las enfermedades, CIE- 10 y DSM-IV tienen
como finalidad diferenciar de manera segura lo normal de lo patolgico ya su vez diferenciar unos
trastornos de otros. Pero a su vez las propias Clasificaciones son conscientes de las dificultades de
diferenciar lo normal de lo patolgico y por eso aconsejan el uso de los ejes. La Clasificacin
Multiaxial de la CIE-10 es una buena prueba de ello, recomienda el uso de los ejes V y VI que
detecta y anota, respectivamente, las situaciones psicosociales anmalas asociadas y la evolucin
psicosocial global. Estos dos ejes enriquecen la obligada aplicacin de los criterios del eje I
(diagnstico del trastorno psquico), el eje II (trastorno especfico del desarrollo psquico), del eje
III (nivel de inteligencia) y del eje IV (otros procesos asociados a las alteraciones mentales y del
comportamiento).
6. El concepto de normalidad que empleemos debe quedar muy explcito. No es lo mismo el criterio
estadstico que el de funcionalidad o el de idealidad. El criterio estadstico emplea la matemtica,
la medicin y la comparacin de los datos como instrumento. Es bueno para la epidemiologa,
pero no para valorar al individuo concreto. El criterio de idealidad es cualitativo y tambin es
discutible porque depender de la opinin del examinador y del abordaje conceptual y doctrinal
que emplee y de sus expectativas. El criterio de funcionalidad es el ms interesante para la
psicopatologa clnica, porque nos permite encontrar la posibilidad de continuidad-discontinuidad
entre las estructuras y organizaciones psicopatolgicas. As lo psicopatolgico se enraza en lo
normal y no se trata simplemente de grados en el enfermar sino distintas caras de un mismo
objeto.
7. Las funciones psquicas bsicas son las afectivas, las cognitivas, las comunicativas y las
psicomotoras ya partir de estas funciones se organiza la personalidad de manera unitaria. En toda
esa dinmica, el desarrollo progresivo y madurativo de las funciones sufre inestabilidades,
desequilibrios, desajustes y desorganizaciones, pero siempre desde la base inicial de funciones
psquicas normales, necesarias para vivir. La relacin entre lo normal y lo patolgico es de ida y
vuelta. Lo normal ejerce una funcin de matriz, de proveedora. Existe un continuum
permanente, una relacin de continuidad en el contenido de las funciones psquicas que se

8
 alteran. Toda estructura psquica que se trastorna tiene sus races en el funcionamiento
psicolgico normal del nio.

3. EL VALOR DE LOS SNTOMAS EN PSICOPATOLOGA INFANTIL

Son las seales que el nio emite para comunicar que algo no va bien. A travs de los sntomas nos enva
signos que son expresin de la enfermedad o son su tarjeta de presentacin. No existe una clara
especificidad sntoma-sndrome ni una correspondencia entre lo que se ve y lo que hay debajo. Un mismo
sntoma puede ser un signo aislado sin mayor significacin o bien puede estar ocultndonos patologa
muy serias, lo que puede inducir a error en su valoracin clnica. Y todo ello se complica con la notoria
dificultad que el nio tiene para expresar verbalmente lo que le ocurre.

La importancia de un sntoma no depende de su frecuencia sino de criterios cualitativos como son la

capacidad o valor contaminante que posean, su especificidad o patognomonia, sus repercusiones y el peso
que tenga en el conjunto de la personalidad.

Existen algunos sntomas estrella que tienen luz propia, con los que nos vamos a encontrar casi siempre.
Estos son la angustia, la tristeza, lo autstico, las conductas violentas o hiperactivas, las conductas
adictivas y los sntomas alimentarios.
Todos estos sntomas son ambivalentes y polignicos. Cualquier acercamiento a ello debe hacerse como si
fueran constelaciones, es decir, conjunto de sntomas o estructuras que tienen una relacin de
interdependencia.

As nos encontramos unas cuantas constelaciones: la de la tristeza y lo depresivo; la de la angustia-

ansiedad; la de los trastornos cognitivos, autsticos y deficitarios, las de los trastornos de conducta y las
hiperquinesias y por ltimo el rea de los trastornos que se derivan de una base funcional neurolgica.

La expresin de los sntomas:

La semiologa es el estudio de los sntomas y de los signos con que expresa el organismo, a travs de los
cuales podemos desvelar la naturaleza de lo que est ocurriendo. La dimensin expresiva del sntoma es
por tanto esencial.

Por ello tendremos que conocer bien algunas de las caractersticas de los sntomas como son:

1. La fuerza o intensidad
2. La tendencia expresiva
3. La relacin que existe entre el sntoma y el llamado motivo de consulta.

9
En cuanto a la fuerza expresiva de un sntoma, una de las maneras de evaluarlo es la identificacin de la
capacidad de molestia que tiene segn su potencial disruptivo. Todo sntoma tiene un componente
disturbador. El hecho de que posea el carcter de llamada de atencin y un valor defensivo y organizador
o desorganizador, no excluye su dimensin de incomodidad. Existen algunos sntomas disruptivos como la
agresividad, las conductas asociales, la delincuencia: son conductas de clivaje externo, de expresin
externalizante.

Achembach ha hecho una propuesta sugestiva siguiendo el criterio expresivo en sndromes externalizantes
e internalizantes: as, los Sndromes internalizantes son menos escandalosos, pero quizs por ello ms
preocupantes porque no dan la cara de una manera clara. En ese grupo se incluyen los cuadros
esquizoides de adolescentes, los sntomas anancsticos y obsesivos, algunos ansiosos y en general los
sntomas que caracterizan las organizaciones neurticas.

Por otra parte, los sntomas ms frecuentes por los que consulta la familia son: trastornos de conducta,
problemas en torno a la escuela y el aprendizaje y sntomas de expresin orgnica. En la figura 2
ofrecemos datos de la experiencia de Rodrguez Sacristn en la clnica Universitaria de Psiquiatra Infantil
(Sevilla) en distribucin porcentual.

20%

1
52% 2
3
28%

1: Motivos de consulta por Trastorno de conducta y dificultades o fracaso en Escuela

2: Consulta por sintomas o Trastorno de expresin Somtica
3: Cosulta por sntomas o sndromes tipicamente psiquicos (afectivos, emocionales, cognitivos etc)

Figura 2

10
Obsrvese como el grupo A con un 52%, el motivo inicial de consulta son problemas de conducta y/o
escolares (Trastornos de Conducta 24%; Problemas en torno a la Escuela, 18%; Trastornos del Lenguaje,
10%). En grupo B, los Trastornos de expresin somtica son un 28% compuesto por Trastornos
esfinterianos con un 13%; Trastornos del sueo, 2,6%; Cefaleas, 3,2%; Dolores abdominales, 4,9%;
Trastornos alimentacin 2%; Tics 1,3%; Trastornos psicosomticos 3,4%. En cuanto a motivos de
consulta por sntomas psquicos ( Grupo C, 20%) estos son: Fobias 0,6%; Sndromes psquicos diversos,
3,6%; Sntomas obsesivos 0,8%; Sintomatologa hiperactiva 0,9%; Sntomas o estados psicticos y
Trastornos de relacin 2,65%; Retraso Mental 0,50%; Intentos de suicidio 1,2%. Otros sntomas motivos
de consulta en menor nmero, 6%. La experiencia de otros centros clnicos especializados, incluido el
nuestro, coinciden de una manera substancial con este estudio.

El sntoma tiene un componente conductual, de hecho emprico, fenmeno que ocurre y a ello hay que
atenerse en primer lugar. En una primera fase tendremos que saber observarlos y descubrirlos tal como
se presentan. Despus tendrn inters diagnstico, clasificatorio, epidemiolgico, teraputico, etc., pero
ello no debe hacernos perder la perspectiva del valor que tienen en s mismo. Etimolgicamente sntoma
viene del griego Sntomos que quiere decir: cada, accidente, signo de haber cado, desfallecido o tenido
un accidente, es decir, la prueba de la enfermedad.

4. PROBLEMAS PSICOPATOLGICOS MAYORES O MENORES

Entendemos por problema psicopatolgico infantil, cualquier comportamiento que hace sufrir al nio y a su
entorno y que limite sus posibilidades de realizacin personal, actuales o futuras. Empleamos la palabra
problema porque no est viciada ni deformada por el uso.

El trmino trastorno ha sido secuestrado por las Clasificaciones Internacionales, la CIE-10 y la DSM-IV. La
palabra enfermedad nos lleva a un modelo mdico que no es aplicable siempre en psicopatologa infantil.
El trmino reaccin ya ha sido olvidado por insuficiente. Las palabras sntoma, sndrome o estructura
psicopatolgica tienen un significado preciso que explican slo una parte de la psicopatologa clnica
infantil. El trmino problema recoge los significados de alteracin, de enigma a resolver, de dificultad, de
pregunta, de necesidad de accin. Su etimologa es interesante, viene del snscrito y del griego y en todas
las lenguas posteriores se mantiene el significado de dificultad ante la que tenemos que hacer algo, y se
es el sentido que propugnamos para el clnico. Otros trminos como padecimiento, malestar, mal,
dolencia, alteracin, desorden, desarreglo, disfuncin, perturbacin o anomala no aportan nada nuevo,
sino al contrario.

11
La psicopatologa clnica infantil se interesa por los problemas psicopatolgicos, ya sean menores o
mayores. Los problemas psicopatolgicos menores, tambin llamados comunes, se dan con mucha
frecuencia en la infancia. Aparecen y desaparecen, a veces se les llama fisiolgicos, como ocurre con la
tartamudez fisiolgica de los dos aos y medio, porque es pasajera. Rara vez son el principio de una
patologa mayor, aunque a veces puedan permanecer durante aos, y preocupan a los familiares al
disturbar la paz familiar, sobre todo si son disruptivos y externalizantes, como las rabietas y el
oposicionismo. Otros sntomas comunes son llamativos, aunque sean inofensivos, cual es el caso de la
onicofagia o el mantenimiento del uso del chupete con 2 3 aos.

SNTOMAS COMUNES

- Chuparse el dedo
- Mantenimiento del uso del chupete
PRIMER AO - Problemas de sueo
- Clicos

- Negativismo, oposicin, tartamudeo

fisiolgico
- Retardos fisiolgicos en el habla. Siguen:
1 4 AOS problemas de sueo, terrores nocturnos,
chuparse el dedo, rabietas, problemas de
limpieza, aislamientos no graves,miedos

- Mentiras, oposicin a las normas,

confabulaciones, ilusiones perceptivas,
4 6 AOS intenta imponer su autoridad.
- Enuresis-Encopresis graves.
- Peleas, demanda de atencin,
desobediencias, miedos, celos, timidez,
lloriqueo

- Problemas de comportamiento, oposicin,

6 11 AOS timidez, agresividad.
- Dificultades con las normas escolares.
- Dificultades de atencin

- Persisten y aumentan los problemas de

conducta y comportamiento: hurtos,
11 AOS EN ADELANTE problemas de independencia, pequeas
rebeliones.
- Problemas en torno a la sexualidad:
masturbacin.

Tabla 4

12
La clave comn a la mayora de los problemas menores o comunes es el ser producto de un mal
aprendizaje, de un hbito, a travs del cual se liberan tensiones o ansiedades. En ciertas ocasiones son
expresin de una discreta inmadurez psicobiolgica, pasajera y sin consecuencias. Algunas veces estos
comportamientos se acompaan de sntomas como la intranquilidad, los problemas de sueo, miedos,
timidez, pequeas mentiras o quejas somticas.

En la tabla 4 relacionamos algunos de estos sntomas comunes, propios de una psicopatologa menor.

Los problemas psicopatolgicos mayores tienen un sello patolgico especfico, un indudable valor clnico, y
necesitan una ayuda especializada. Los comportamientos propios de la patologa psquica mayor son los
siguientes: retraimiento; tristeza observable; apata o conducta de duelo. Conducta disociales: agresin;
destruccin; hurtos; mentiras crnicas y crueldad intencionada o impulsividad manifiesta. Graves
dificultades en el aprendizaje escolar o en su adaptacin a la escuela. Problemas serios en la comunicacin
lingstica como la tartamudez, las disartrias y las disfasias. Graves dificultades o ausencia en la
comunicacin vital como el comportamiento autstico. Serias alteraciones en el comportamiento general,
como las conductas bizarras o desorganizadas y la hiperkinesia, o la inquietud exagerada. Otras veces son
severas ideas obsesivas y rituales compulsivos o fbicos. En otras ocasiones son las conductas ansiosas
observables, agudas o crnicas las que preocupan seriamente al profesional. A veces sern alteraciones de
la esfera sexual: onanismo compulsivo, exhibicionismo sexual, abusos sexuales con otros nios, etc.
Algunos sndromes de expresin somtica como la anorexia o la bulimia pueden ser graves. Las
alteraciones cerebrales se acompaan con frecuencia de una sintomatologa seria, en el campo deficitario
o de la conducta.

En la tabla 5 resumimos algunos de los diagnsticos propios de una psicopatologa mayor, ordenados con
criterio cronolgico, segn la frecuencia de presentacin por edades. Se incluyen los problemas
psicopatolgicos ms importantes de la infancia, desde el autismo y la deficiencia mental hasta la
esquizofrenia. Alguno son trastornos incluidos en las grandes Clasificaciones Internacionales de
Enfermedades, y otras veces son sntomas de extraordinario valor patolgico. Unos y otros forman el
contenido de intereses clnicos de la psicopatologa infantil.

13
 EDAD PSICOPATOLOGA

- Autismo
0-2 aos - Estructuras deficitarias
- Sndromes por deprivacin
- Trastornos de sueo / alimentarios
- Trastornos digestivos

- Psicosis desintegrativa
- Trastornos del lenguaje
2-5 aos - Trastornos esfinterianos
- Negativismo y aislamientos
- Miedos
- Estructuras deficitarias
- Angustia por separacin

6-11 aos - Trastornos especficos del aprendizaje

- Fobia escolar
- Mutismo
- Tics
- Trastornos obsesivo-compulsivos
- Ansiedad generalizada

11-15 aos - Trastornos de la alimentacin. Anorexia nerviosa

- Trastornos de la sexualidad
- Conducta disocial
- Depresiones
- Sntomas de conversin / disociativos
- Esquizofrenia
- S. de Mnchausen

Tabla 5

14
Este cuadro no intenta ser exclusivo, pero sin duda, ah estn los grandes problemas psquicos de la niez.
Tambin queremos recordar ahora lo que hemos dicho sobre lo difcil de delimitar lo normal de lo
patolgico. Sin duda algunos de los problemas psicopatolgicos incluidos en este cuadro pueden ser ms o
menos graves o presentarse con mayor o menor intensidad, pero es seguro que son todos ellos problemas
importantes para el nio y la familia.

5. CAUSAS GENERALES DE LOS TRASTORNOS PSQUICOS

La regla de oro en la determinacin de las causas de los trastornos psquicos en la infancia es la que
defiende la cocausalidad y la multifactorialidad, es decir la presencia conjunta de varias causas,
acompaadas siempre de un cortejo de factores y circunstancias que intervienen influyendo, facilitando o
entorpeciendo los trastornos.

Sin embargo a pesar del sentido individual de todos los hechos empricos y clnicos es conveniente hablar
de las causas generales de los trastornos y de su sistematizacin y ordenacin.

Las causas generales de psicopatologa en la infancia son las grandes vas etiolgicas de las que derivan
las causas especficas que intervienen en cada caso. Unas y otras podrn ser ordenadas con arreglo a tres
criterios:

1. Segn la cualidad y la naturaleza de las causas en: genticas y adquiridas

2. Segn un criterio temporal en: prenatales, perinatales y postnatales
3. Segn la forma de asociacin de los elementos causales que intervienen

La mayora de las clasificaciones de las causas tienen la caracterstica de mantener el dualismo tradicional
entre lo orgnico y lo psicolgico, que todava existe como criterio conceptual en grandes reas
profesionales, fenmeno que ha persistido a lo largo de los aos, con mayores o menores modificaciones,
a pesar de sus evidentes peligros, con el mantenimiento de una actitud que obliga a buscar una causa
orgnica o una causa familiar o social del problema, ambas excluyentes entre s. Otras veces las
clasificaciones han tenido como criterio la heredabilidad y el origen fsico por un lado y lo ambiental por
otro. En la actualidad se tiende a no realizar divisiones dualistas, sino a sistematizarlas de manera ms
amplia, no excluyentes, incluyendo los factores de causalidad e influencia etiolgica que complementan las
grandes vas etiolgicas: las causas de naturaleza preponderantemente biolgicas o experienciales,
tomando estas dos formas en su acepcin ms amplia y genrica. En la tabla 6, con un criterio
integrador, se resumen las causas generales de los trastornos psquicos infantiles.

15
 - Alteraciones
provocadas por un
Genticas solo gen
- Por un gen de
penetracin parcial
-Alteraciones
cromosmicas:
autosmicas y
DE NATURALEZA gonadales
PREDOMINANTEM.
BIOLGICA - Interferencias sobre
un cerebro bien
constituido hasta el
momento de la
afeccin:
traumatismos,
Con participacin del infecciones, txicos,
Sistema Nervioso sustancias qumicas o
Central metablicas divisas
(que proceden de la
madre o del entorno)
-Anomalas congnitas
CAUSAS del Sistema Nervioso
Central
- Consecuencias del
dao cerebral y las
enfermedades
cerebrales

Experiencias de ndole Experiencias didicas,

individual inadecuadas, traumas,
duelos, separaciones

DE ESPECIAL
PRESENCIA DE LO - Ausencias,
EXPERIENCIAL distorsiones,
Contextuales agresiones familiares,
institucionales y
ecolgicas.
- Los factores
contextuales
inespecficos. Escuela,
grupo cultural

- El temperamento, la constitucin y las

DE NATURALEZA disposiciones individuales semicodificadas. La
MIXTA dismaduracin cerebral.
FACTORES Y - La comorbilidad como etiologa. Los factores
CIRCUNSTANCIAS orgnicos y fsicos conocidos y
CAUSALES desconocidos.
- Circunstancias habituales (de estrs, crisis y
riesgo)

Tabla 6

16
6. LOS RASGOS PROPIOS DEL ENFERMAR PSQUICO EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

La textura de lo psicopatolgico es esencialmente la misma en todas las edades del hombre pero es
indudable que existe una peculiaridad propia de la infancia que nos permite afirmar que el enfermar
psquico en la niez posee rasgos propios y una singularidad que le diferencia.

Los rasgos o caractersticas ms notorios del enfermar psquico infantil son:

1. Cocausalidad
2. Inespecificidad sintomatolgica
3. Capacidad de autorregulacin, de reversibilidad y de mutabilidad
4. Patologa cronodependiente
5. Diferenciabilidad individual
6. Comorbilidad
7. Psicopatoplastia de contexto
8. Multimodalidad de intervencin teraputica

Sobre algunos de estos rasgos como la cocausalidad y la forma de expresin de los sntomas ya hemos
hecho algunas reflexiones. Por ello en estos momentos solamente haremos observaciones sobre aquellos
que no vayan a ser vistos en otra ocasin a lo largo de este curso.

La capacidad de reversibilidad es una de las caractersticas ms significativas del hecho

psicopatolgico infantil, basado en el hecho de que las conductas en la infancia tienen la posibilidad
permanente de autorregulacin. Ello permite el camino hacia la estabilidad y la madurez de las
estructuras. Y todo ocurre a travs de mecanismos permanentes que se concretan en las siguientes
posibilidades:

Juego interaccional en un continuum permanente.

Tendencia a la estabilidad y a la conservacin de lo conseguido.
Tendencia a la consistencia de las conductas organizadoras de la personalidad.
Juego reversibilidad-irreversibilidad de las conductas.

El nio tiene extraordinaria facilidad para estructurarse-desestructurarse, para organizarse-desorganizarse,

pero posee la ventaja de que las segundas no son generalmente permanentes y tienen la posibilidad de
reversibilidad. Y esto es posible gracias a estructuraciones flexibles, a formas de reaccin adaptables. Pero
a veces, bien por circunstancias internas (causas genticas) o externas, o por la existencia de perodos
crticos y de mayor sensibilidad, las disrregulaciones se perpetan, permanecen las disfunciones y las

17
desorganizaciones y se facilita la desintegracin y la desorganizacin, con el desorden, la ruptura o la
insuficiencia de la funcin.

La cronodependencia es la dependencia de la expresin clnica de las edades y los momentos evolutivos

por los que el nio va pasando. Existen ciertos cuadros que son propios de unas edades y no de otras. Un
ejemplo fcil es el caso del Autismo infantil que es un cuadro que se presenta antes de los 3 aos. Y lo
mismo ocurre con otros muchos sndromes que tiene como exigencia diagnosticar el lmite de edad, por
arriba y por abajo, como ocurre con las ansiedades de separacin o las fobias escolares.

Otro ejemplo de psicopatologa crono-dependiente podemos verlo en relacin con las consecuencias de la
privacin emocional o de las hospitalizaciones prolongadas en ciertas edades crticas en las cuales las
consecuencias podrn ser ms o menos irreversibles, mientras que en edades posteriores la situacin
podr ser ms fcilmente asimilada y superada.
Muchos de los problemas del adulto, neurosis, esquizofrenia, depresiones, etc., se dan tambin en los
nios, pero no se ha podido demostrar, salvo para las psicosis, que exista una continuidad de estos
procesos patolgicos desde la niez hasta la vida adulta en un mismo individuo. Por otro lado, no est
claro si a muchos de estos cuadros claramente definidos en los adultos se les encuentra igualmente
delimitados en los nios. Ms bien, cabe pensar que antes de la adolescencia existe una gran fluidez en
los modos del enfermar psquico que impide hablar de patologa perfectamente demarcada.
Problemas como la hiperquinesia, la enuresis y la encopresis, los tics, los terrores nocturnos, las rabietas y
otros trastornos de conducta son algunos de los modos de responder de los nios a las situaciones
ansigenas.

Ya hemos dicho anteriormente como estos mismos patrones de conducta estn matizados por las
condiciones individuales, constitucionales y experienciales, pero corresponden siempre a etapas evolutivas
del desarrollo (tabla 7).

La diferenciabilidad individual es un rasgo del enfermar psquico infantil de un inters fuera de lo

ordinario por las relaciones y repercusiones que tiene en muy diversos niveles: la personalidad y sus
funciones en relacin a las causas y los sntomas del enfermar, las formas clnicas de los sndromes y las
consecuencias que tiene para el tratamiento.

Cada nio y cada hombre es nico, irrepetible, diferente a los dems con su frmula gentica y bioqumica
propias y con su historia y su memoria personales. La regla es la gran variedad, el hecho individual y la
identidad propia.

18
 EDAD LOGROS CONFLICTOS PSICOPATOLOGA
PERSONALES Y (ms frecuentes)
SOCIALES

Progresos notables en Alterna confianza- Autismo.

comportamientos desconfianza. Estructuras
psicosociales y en Rechaza aunque deficitarias.
0-2 aos relacin al organismo. necesita vincularse. Sndromes por
Primer ao esencial. Lucha con la oralidad. deprivacin.
Se aprenden los Trastornos de sueo.
grandes estilos Trastornos digestivos.
emocionales y Trastornos del
afectivos. Integracin comportamiento
y organizacin de la alimentario.
Personalidad.

Consigue eficacias en Primera crisis vital (30 Psicosis

lenguaje y limpieza. meses). desintegrativa.
Al principio solitario. La aurora de la Trastornos del
2-5 aos Personalidad llega con lenguaje.
pequeos Trastornos
desequilibrios. esfinterianos.
Independencia. Negativismo y
Confusin. Realidad- Aislamientos
Imaginacin que Miedos.
origina inseguridad. Estructuras
Conflictos edipianos. deficitarias.
Angustia por
separacin.

Motivaciones Empiezan los Trastornos especficos

acadmicas y de sus sentimientos de del aprendizaje.
6-11 aos pares. culpabilidad, de Fobia escolar.
Calma aparente. vergenza, de culpa y Mutismos.
Motivaciones ldicas. de soledad que son Tics.
Intento de control fuentes de angustia. Trastornos obsesivo
lgico. Conflictos derivados compulsivos.
del segundo Ansiedad
nacimiento. generalizada.

Tiempo de luces y Conflictos consigo Trastornos de la

sombras. mismo y con los alimentacin.
Despegue de dems. Conflictos de Anorexia.
11-15 aos autonomas. identidad personal, Trastornos de la
Motivaciones en torno sexual y de roles. sexualidad.
a la psicosexualidad. Conflictos Trastornos de la
Vigencia de lo dependencia- conducta.
emocional. independencia . Depresiones.
Crisis vital. Sntomas de
conversin.
Esquizofrenia.

Tabla 7

19
Las diferencias temperamentales estn ya esbozadas desde el nacimiento. Las diferencias constitucionales
biolgicas estn determinadas polignicamente y determinan en gran parte los modos de interaccin del
sujeto con su medio ambiente con lo que se facilita el camino hacia unas determinadas formas
psicopatolgicas si se dan otras condiciones socio-familiares o circunstanciales en la vida de aqul. El
temperamento es la fuente de la que dimanan las variaciones individuales, que tiene una base
constitucional y que existen temperamentos o nios fciles o dificultosos lentos en progresar y
promedio.

Tambin tiene inters para la propia esencia de lo psicopatolgico infantil al permitirnos escoger entre las
opciones siguientes:

1. Un nio slo puede servir de comparacin a s mismo

2. Un nio puede ser comparado con un grupo de nios de edad semejante (por ej. la edad
mental)
3. Un nio puede ser comparado con nios de subgrupos particulares en los que identificamos
previamente los patrones tpicos de desarrollo y el nio concreto, individual, es seguido y
valorado de forma continuada y secuencial en relacin a la categora concreta en que l falla.

La comorbilidad es la concurrencia conjunta de dos o ms estructuras psicopatolgicas. Es decir, la

presencia coincidente de ms de un sndrome. As, podemos afirmar que:

1. La comorbilidad es extremadamente comn.

2. Rara vez se presenta de forma pura un sndrome.
3. El solapamiento de estructuras es lo ms habitual y la realidad clnica es mixta.
4. No se trata de un encuentro casual y separado de dos estructuras psicopatolgicas ni de que una
se injerte en la otra ni una asociacin simple. Es una integracin funcional con la coparticipacin
de ambas estructuras de una manera intrincada, ntimamente interrelacionada en una dinmica
de afinidades.

Existe un patrn comrbido, es decir una tendencia de las estructuras a ir unidas, de lo que se derivan
hechos clnicos de indudable inters:

1. La estructura resultante de la unin es cualitativamente diferente de las dos por separado.

2. Existe una cierta tendencia a que algunas estructuras se asocien ms fcilmente con unas que
con otras. Hay una tendencia natural a ir unidas: la depresin y la ansiedad; la deficiencia mental
y el autismo; los trastornos del comportamiento y el sndrome por dficit de atencin e
hiperactividad.

20
 3. Los resultados de la integracin son muy variables e imprevisibles. No conocemos bien las reglas
y normas que siguen al asociarse.

La comorbilidad es tambin una condicin de riesgo, porque se puede afirmar que una estructura
psicopatolgica llama a la otra y facilitar las asociaciones para otros problemas y sndromes.

La psicopatoplastia de contexto es un rasgo esencial en el enfermar psquico infantil. Ello es debido a

la capacidad de maleabilidad, de modificabilidad y de plasticidad que tienen las organizaciones psquicas
del nio, ya sean normales o patolgicas. Y en estas ltimas est probada la condicin de la
influenciabilidad de origen contextual y con ello una dependencia funcional del ambiente que ocurre en
cualquier edad, aunque especialmente obrar en los primeros aos, cuando la organizacin de la
personalidad se va cumpliendo en una mayor esfuerzo integrador y unificador.

Cuando la presin y la demanda del ambiente es muy fuerte o los sucesos del entorno son patgenos, las
respuestas ofensivas se multiplican y el contexto se hace estresante, es decir, fuente de cambios no
deseados. El trmino psicopatoplstico lleva implcito la experiencia con lo interactivo como clave
psicolgica y el carcter patolgico de la nueva formacin resultante de la presencia de un contexto
influenciador.

Hemos pasado de una focalizacin en lo familiar a una psicopatoplastia de contextos ms amplios o dicho
de otra forma: hemos pasado del centro de inters por la familia y los factores que en ella influyen a
entender el macrocontexto.

La llegada de la psicologa y la psiquiatra comunitarias han hecho situar el centro de gravedad en una
direccin cada vez ms amplia, con la participacin de la sociedad en el conjunto, y lo cultural como medio
de facilitacin de las estructuras psicopatolgicas. La familia sigue manteniendo un lugar de privilegio,
considerada sta como un sistema dinmico y vivo, matriz de las experiencias infantiles psicopatolgicas,
pero a su vez mediatizada. Esto que ya haba sido dicho por Hipcrates hace 2.500 aos, pareca haberse
olvidado. En una intuicin genial afirmaba que para curar a los enfermos era necesario saber de que
forma viven, conocerla y valerse de ella.

Terminamos esta introduccin planteando un problema que venimos observando en nuestra prctica como
docentes de psicopatologa y psicoterapia infantil en diferentes instituciones: con demasiada frecuencia, la
demanda (y la oferta) de formacin de profesionales se centra en las herramientas de intervencin, sin
conocer los mecanismos bsicos del proceso de enfermar y su correcta evaluacin. La experiencia clnica
de la mayora de nosotros nos demuestra que la mejor manera de tratar a un paciente (en su contexto)

21
consiste en entender lo que le pasa y en distinguir correctamente entre los muy diversos sndromes y
cuadros clnicos presentes cada da en la consulta.

Este texto forma parte del Mdulo Docente n 1 correspondiente al Curso de

Postgrado Universitario en Psicopatologa y Psicoterapia en la Infancia y la
Adolescencia impartido por la Sociedad Espaola de Medicina Psicosomtica y
Psicologa Mdica durante el ao acadmico 2010-11.

22