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Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA

Electrocardiografa Prehospitalaria
Roberto Araneda Ortega.

:: Caso Clnico
03:00 AM, nos llaman por un paciente masculino de 48 aos hipertenso, con dolor
precordial intenso sbito asociado a sudoracin; a la llegada paciente consciente,
angustiado, diaforesis moderada, refiere aun con dolor 4/10 pese a 2 TNT s/l que se
administro antes de nuestra llegada. Su frecuencia respiratoria es de 24 por minuto,
examen pulmonar sin ruidos agregados, con una presin arterial de 180/100 y una
frecuencia cardiaca de 110 por minuto regular. Estamos a 15 minutos del servicio
de urgencia ms cercano.Que es lo prximo que realizara Ud. Con este paciente?

OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO TEMATICO

Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Para mejorar la comprensin del
capitulo, se recomienda revisar
Conocer los conceptos bsicos de electrocardiografa prehospitalaria. conceptos tales como
Analizar las diferencias entre el monitoreo electrocardiogrfico de 3
derivadas y la electrocardiografa de 12 derivadas y su valor en el Electrofisiologa cardiaca.
prehospitalario. Anatoma coronaria bsica.
Conocer la tcnica de toma de electrocardiograma de 12 derivadas. Capitulo de sndrome
Realizar un anlisis bsico de un electrocardiograma de 12 derivadas coronario agudo
desde el punto de vista prehospitalario.
Correlacionar la anatoma coronaria con las derivadas examinadas en
un electrocardiograma de 12 derivadas.

Introduccin. El sistema exitoconductor anatomofisiologicamente,


Si consideramos los principales objetivos en el manejo esta formado por:
del sndrome coronario agudo (SCA), que son el de Ndulo sinusal, lugar en donde se genera el estimulo
reducir la necrosis miocrdica en el paciente con infarto en condiciones normales. Anatmicamente esta ubi-
en evolucin, o el de prevenir las muertes por cado en la aurcula derecha, bajo la vena cava superior.
complicaciones inherentes al SCA, se hace fundamental Ndulo aurculo ventricular, unido al nodo AV por fi-
el uso y manejo bsico de la electrocardiografa bras delgadas situadas en las aurculas. Anatmica-
prehospitalaria, la cual esta claramente demostrada como mente esta ubicado subendocardicamente en el sep-
intervencin clase 1 en los sistemas prehospitalarios tum auricular, delante del seno coronario. De ah se
avanzados. La practica frecuente desarrolla una mejora continua con una estructura delgada llamada
en la evaluacin del paciente y adems acelera la Haz de hiz, que atraviesa el anillo auriculoventricu-
atencin en pacientes con IAM, favoreciendo el tiempo lar bajando por el septum membranoso. El haz en
de respuesta en el tratamiento de reperfusin. Adems su porcin distal se divide en dos ramas: una derecha
no esta demostrado que su practica demore la atencin e izquierda que descienden y se subdividen forman-
final del paciente en el S.U. por lo tanto el realizar un do la
ECG de 12 derivaciones es practico, seguro y factible. Red de Purkinje, ubicada fundamentalmente a nivel
ventricular (Fig. 1).
Conceptos bsicos electrofisiolgicos. La activacin celular y la formacin del impulso, generan
La electrocardiografa es un registro grfico de las una serie de estmulos que pueden ser captadas gracias
fuerzas elctricas del corazn que generan su capacidad a un monitor, generando ondas, complejos y segmentos
de bomba. Las clulas miocrdicas por una parte son que se han designado arbitrariamente como onda P,
capaces de actuar como sincisio generando el estimulo complejo QRS, la onda T. Los segmentos fundamentales
elctrico, y por otra, transmitirlo, formando en su conjunto para nuestra evaluacin son el segmento PR, el segmento
el sistema exitoconductor. QT y el segmento ST Entre otros.

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de su frecuencia cardiaca, un intervalo QT superior a 0,45


segundos se considera patologico (Fig. 2).
El segmento ST por su parte, es fundamental para el
proceso electromecnico del corazn. Durante la
reporalizacin o relajacin ventricular se generan
corrientes inicas que producen un periodo vulnerable o
de cierta inestabilidad elctrica. A este periodo se le
conoce como periodo refractario, el cual tiene
repercusiones fisiopatolgicas, que sern analizadas en
el capitulo de arritmias.
Una vez revisados estos conceptos, estamos en
condiciones de introducirnos en la electrocardiografa,
pero para ello primero debemos conocer el aparato y la
tcnica de registro del ECG.
Para captar la actividad elctrica del corazn tenemos
2 alternativas: el ECG de 3 derivadas o monitoro y el
Figura 1. ECG de 12 derivadas.
La onda p representa la desporalizacin de la aurcula, El monitoro es un registro valioso en el prehospitalario,
la desporalizacin de los ventrculos genera el complejo ya que no slo nos permite vigilar la actividad cardiaca
QRS y la reporalizacin ventricular es representada por del paciente, sino que adems el de registrar y
la onda t. diagnosticar alteraciones del ritmo, que podemos
El segmento PR por lo tanto se extiende desde el inicio diferenciar ampliamente como ritmos lentos o
de la desporalizacin auricular hasta la desporalizacin bradiarritmias y ritmos rpidos o taquiarritmias.
ventricular. Su duracin es de 0.12 a 0.20 segundos en En general los monitores registran en forma estndar
condiciones normales. el tiempo, en la velocidad de 25 mm/seg. Sin embargo
El complejo QRS, en condiciones normales dura entre no es posible analizar el voltaje, ya que se aumenta en
0.10 a 0.12 segundos; una duracin mayor indicara que relacin asimtrica de 0.5x, 1.0x, 2.0x y 3.0x, por lo tanto
el impulso se genero en el ventrculo o en el tejido su- no se puede medir el segmento ST, ni diagnosticar
praventricular inmediato o que hay una falla en el sistema supradesnivel o infradesnivel con exactitud.
conductor ventricular. Las derivadas que se evalan son las estndar o del
El intervalo QT representa el tiempo entre el comienzo plano frontal: d1-d2-d3 que se detallaran mas adelante.
de la despolarizacin ventricular y el final de la El enfrentamiento electrocardiogfico al analizar un
repolarizacin. Un intervalo QT anormalmente largo, que trazado de 3 derivadas se puede basar en 3 preguntas:
supere el 10% de su duracion media a cualquier El QRS es normal? : Con esto descartamos rpida-
frecuencia cardiaca, indica un enlentecimiento de la mente aquellos ritmos de colapso; complejo ancho
reporalizacin ventricular. La duracion del intervalo o angosto.
depende de la frecuencia cardiaca, por lo que para Existe onda P? : As podemos determinar el ritmo
calcular su duracion se debe corregir segn la del paciente.
frecuencia cardiaca dividiendo el valor del QT por la raiz Cul es la relacin de la onda p con el QRS? : Eva-
cuadrada del intervalo RR en segundos. Por lo general luamos y descartamos trastornos de la conduccin
un intervalo inferior a la mitad del intervalo RR es normal como bloqueos AV.
y si es mayor se considera anomalo. Con independencia Cuando el paciente esta estable se puede modificar el
orden de prioridad de las preguntas.

Existe onda p?
El QRS es normal?
Cul es la relacin de la onda P con el QRS?

electrocardiografa de 12 derivadas.
En la electrocardiografa de 12 derivadas debemos
comenzar con algunos conceptos:
Sabemos que la actividad cardiaca es factible de registrarse
como la diferencias de potenciales entre electrodos situados
en diferentes puntos de la superficie corporal. Esta activacin
se representa por vectores que se orientan desde la zona
desporalizada a la zona inactiva, registrando una defleccin
en el papel positiva cuando la activacin se acerca al electrodo
Figura 2. explorador y negativa cuando se aleja.

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El registro de 12 derivadas se obtiene mediante 4 debe colocar gel y esparcirlo en la placa que se ubica en
electrodos colocados en extremidades y uno que explora la cara interna de ella; ubique las pinzas a la misma altura
distintos puntos precordiales. entre las extremidades, privilegiando que la placa metalica
Estas derivadas son: abarque la mayor cantidad de tejido muscular.
Derivadas frontales o estndar: en las que los Retire del paciente objetos metlicas que pueden
electrodos exploran diferencias de potencial entre: generar artefacto y dificultar la lectura posterior del
El brazo derecho y el izquierdo: d1 trazado.
El brazo derecho y la pierna izquierda: d2
La pierna izquierda y el brazo izquierdo: d3
Derivadas unipolares frontales aumentadas: en la cual
el electrodo explorador se ubica:
Brazo derecho: AVR
Brazo izquierdo. AVL
Pierna izquierda: AVF
Las 6 derivadas anteriores se relacionan gracias a la
teora de Einthoven (Fig. 3, Fig. 4)
Las 6 derivadas precordiales unipolares: en las que el
electrodo explorador se ubica en el trax.

Figura 4.

Ubicacin de electrodos en el trax.


La ubicacin de los electrodos torcicos es simple pero
muy importante, una correcta ubicacin mejorara
claramente la visin de las paredes del corazn.
La ubicacin anatmica es:
V1: cuarto espacio intercostal derecho al lado del
esternn.
V2: cuarto espacio intercostal izquierdo al lado del
esternn.
V3: a mitad de distancia entre V2 y V4.
V4: quinto espacio intercostal izquierdo y lnea me-
dioclavicular
Figura 3. V5: quinto espacio intercostal izquierdo y lnea axilar
anterior.
Registro del ECG. V6: quinto espacio intercostal izquierdo y lnea axilar
El papel: tira cuadriculada milimetrada de 1x 1 mm, que media.
cada 5 mm las lneas se hacen mas gruesas formando En otras ocasiones, cuando necesitemos evaluar los
cuadrados grandes. El equipo debe tener un voltaje y vectores ventriculares derechos, es necesario registrar
una velocidad estndar para el papel; estas pueden tener derivadas derechas y especficamente las de mayor valor
distintos valores que se utilizan para fines especficos. en prehospitalario sonV3 yV4 derechas, conocidas como
En general utilizaremos un voltaje de 1mv = 10mm. Y V3r y V4r. Para ello podemos mantener la ubicacin de
una velocidad de 25 mm/seg. Con lo cual cada cuadrado V1 yV2 y ubicar las restantes en el trax derecho como
pequeo equivale a 0.04 seg. y mide 0.1mv o 1 mm. lo hicimos en el lado izquierdo:
Una vez que revisamos nuestro equipo, estamos en V3r: entreV2 yV4r
condiciones de ubicar los electrodos. Cada electrodo de V4r: quinto espacio intercostal derecho y lnea medio
extremidades tiene una nomenclatura clara y especifica: clavicular.
R (right): brazo derecho Una forma practica para comenzar a ubicar los
L (left): brazo izquierdo electrodos es de ubicar el ngulo de Louis o la montura
F (foot): pierna izquierda del esternn que precisamente se ubica siempre en el
N (neutro): pierna derecha segundo espacio intercostal, esta forma de ubicacin es
No trate de memorizar los colores, simplemente lea la bastante cmoda cuando se enfrenta con un paciente
letra del electrodo. Los equipos que utilizan pinza, se les obeso. De ah se cuenta el tercer espacio y luego el cuarto

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y listo! Ya tenemos la ubicacin exacta. Donde buscar.


Ojo! No cuente bajo la clavcula como el primer espacio Se debe ubicar el punto j, que corresponde al final de
intercostal, sino que se perdera parte del ventrculo al la onda s, justamente cuando esta se hace isoelectrica.
analizar el trazado (Fig. 5). Al ubicar el punto j mas 0.04 seg. ( o un cuadrado
pequeo) es el sitio exacto en donde debemos medir la
altura en relacion a la linea de base isoelectrica (Fig. 6).

Figura 5.
Anlisis del electrocardiograma.
El ECG de 12 derivaciones es el nico elemento eficaz
en la sospecha de SCA junto con la clnica del paciente.
Considerando esto, tenemos que ser capaces de
pesquisar las alteraciones bsicas en el trazado. Hay
varias maneras de interpretar un trazado, y este capitulo
no pretende ser un tratado de electrocardiografa. Sin
embargo el enfrentamiento prehospitalario a un trazado
electrocardiogrfico debe como mnimo evaluar tres
puntos fundamentales que son:

Reconocer el ritmo y frecuencia cardiaca Figura 6.


Medicin del segmento PR y complejo QRS
Anlisis del segmento ST Estratificacion del riesgo con el ECG.
Una vez evaluado el ECG, la american heart associa-
Reconocer ritmo y frecuencia: ritmo sinusal?, Acxfa? tion propone una etipificacion de los pacientes en 3 grupos
Por ejemplo. segn el dolor toracico y el resultado electrocardiografico:
Para medir la frecuencia hay varios metodos, uno de Pacientes que presentan elevacion del segmento ST:
ellos consiste en ubicar una onda r sobre una linea gruesa supradesnivel.
de referencia, luego marque la siguiente linea gruesa que Pacientes que presentan depresion del segmento
corresponde 300, la siguiente es 150, 100, 75, 60 y 50 ST mayor o igual a 1 mm (donde tenemos iam no q,
susecivamente. Finalmente ubique otro complejo R y vea angina inestable)
en que linea gruesa se ubico. Por ejemplo si la siguiente Pacientes que presentan alteraciones difusas del
esta sobre la marca de 100, tenemos que la frecuencia segmento ST y la onda T.
cardiaca es de 100 por minuto. Esta clasificacion es fundamental en la toma de
Otra forma es dividir 1500 por el numero de cuadros decisiones de reperfusion principalmente en el Ambito
pequeos entre R y R. hospitalario, sin embargo para nosotros su mayor valor
Ejemplo 1500/20 = 75 esta en la decisin de traslado a un centro que sea capaz
Medicion del segmento PR y complejo QRS: de observar y/o manejar en el tiempo la evaluacion del
descartamos las alteraciones mas significativas de la dolor toracico, considerando ademas los factores de
conduccion av o ventricular; importante si estamos en riesgo cardiovascular inherentes en cada caso. Las
presencia de un bloqueo de rama izquierdo no normas ministeriales que dictamina el plan auge, junto
diagnosticado previamente. con la evaluacion clinica y el ECG, categoriza a los
pacientes en 3 grandes grupos:
Analisis del segmento ST. Pacientes con SCA (con o sin elevacin del ST)
Pacientes con dolor toracico de causa no cardiaca.
Que buscar. Pacientes con dolor toracico de etiologia incierta.
Lo que buscamos es un supradesnivel mayor a 1 El analisis del flujograma ministerial, nos muestra que
mm, y ademas que este en 2 o mas derivaciones aquellos pacientes que presentan un ECG patologico (con
contiguas. supradesnivel o infradesnivel) deben ser pesquizados lo

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mas oportunamente posible, recordando que el tiempo del ventriculo izquierdo y derecho.
es msculo cardiaco. Ninguna derivacion evalua la pared posterior del ven-
triculo izquierdo, sin embargo se consideran cambios
Definiciones y cambios electrocardiograficos: reciprocos en V1 a V4( onda r alta, infradesnivel mayor
isquemia, lesion e infarto. a 2 mm), a esto se le denomina imagen en espejo.
El enfrentamiento actual del SCA, esta intimamente
ligado a la patogenesis y a su presentacion clinica y
electrocardiografica. Los terminos isquemia, lesion e
infarto es util recordarlos como una secuencia de eventos
en la patogenesis, y que ademas electrocardio-
graficamente podemos caracterizar como:
Isquemia: es definida como desequilibrio entre el
aporte y el consumo de oxigeno en una region del
corazn. Al ECG se caracteriza como depresion del
segmento ST y cambios en la onda T. La depresion
del segmento ST es significativa cuando supera 1 mm
por debajo de la linea isoelectrica. El segmento ST
puede estar deprimido por sobrecarga del vi, (en pa-
cientes hipertensos de dificil manejo), hipertrofia ven-
tricular izq. Y otros trastornos clinicos.
En la isquemia, los cambios de la onda T son menos
especificos y estos pueden ser inversion de la onda
o tambien ondas T altas, picudas y simetricas. Figura 7: Infarto pared interior.
Lesion o injuria: ya hay noxa del tejido miocardico
por isquemia mantenida en el tiempo. Al ECG la le-
sion se representa por el supradesnivel mayor a 1 mm.
Infarto: la progresion de la lesion con muerte celular
se denomina infarto. Al ECG podemos encontrar apa-
ricion de ondas q patologicas, es decir mayores de
1 mm de ancho, y de una altura mayor del 25% de la
onda r en esa derivacion. Si a esta onda le agrega-
mos supradesnivel del segmento ST y/o T invertidas,
estamos en presencia de un iam agudo. Una onda q
patologica sin alteracion del segmento ST, se correla-
ciona con un iam de tiempo indeterminado.

SCA y su correlacin anatmica con el


electrocardiograma.
Si un paso fundamental en el sca es su diagnostico
Figura 8: Infarto pared anterior.
precoz, su estabilizacion y traslado a un centro resolutivo,
tambien lo es el mantener un alto indice de sospecha de
las complicaciones fatales potenciales que pueden Resumen.
presentar los pacientes durante su estabilizacion y El valor de la electrocardiografia prehospitalaria cada
traslado. Estas complicaciones tienen directa relacion con dia se hace mas latente, por lo que su inclusion como
la localizacion de la injuria miocardica y la arteria coronaria arma diagnostica rapida, de bajo costo y de facil toma,
lesionada, lo que finalmente incide en su manejo mejora la calidad de atencion brindada al paciente en el
especifico. medio prehospitalario. La tecnica de toma del
La interpretacion del ECG sin duda tiene distintos electrocardiografia va mejorando mientras mas se realice,
enfrentamientos y que varian con la familiaridad que tenga por lo tanto no se desilucione si en sus primeros intentos
el operador con la electrocardiografia. Un enfoque demora mas alla de lo debido. Sigue adelante!!!
practico y esquematico es el de la evaluacion del trazado
segn las paredes visualizadas; teniendo que:
V1-V2: pared septal del ventriculo izquierdo.
V3-V4: pared anterior del ventriculo izquierdo.
V5-V6-D1-avl: pared lateral del ventriculo izquierdo.
D2-D3-AVF: pared inferior del ventriculo izquierdo y
del ventriculo derecho.
V4R-D2-D3-AVF: ventriculo derecho y pared inferior

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Derivadas Area de Lesin Arteria Comprometida Complicaciones Potenciales


V1-V2 Septum -coronaria izquierda -bloqueo av
-descendente anterior izquierda -bloqueo rama
V3-V4 Pared anterior vi -coronaria izquierda -icc
-descendente anterior izquierda -shock cardiogenico
-bloqueo av
D1-AVL-V5-V6 Pared lateral vi -coronaria izquierda -icc
-circunfleja
D2-D3-AVF Pared inferior vi -circunfleja -icc
Pared inferior vd -coronaria derecha -bloqueo rama
-descendente posterior -bloqueo av
izquierda
V4r-D2-D3-AVF(V1-V2) Pared ventricular -coronaria derecha -shock
derecha -descendente posterior -disfuncion nodo sinusal
-circunfleja -bloqueo av
-bloqueo rama
Ninguna, analizar Pared posterior -circunfleja -icc
derivadas opuestas: -hbrd
V1-V2-V3 y ademas V4R
Tabla 1.

Caso clnico inicial: resolucin

Al tomar el registro de monitoreo se observa una taquicardia sinusal con extrasistoles ventriculares
frecuentes, con un segmento pr y qrs normal. Al electrocardiograma de 12 derivadas se encuentra un
supradesnivel de 3 mm en v1-v2-v3-v4. Se administra mona, con buena tolerancia hemodinamica, los
extrasistoles disminuyen francamente por lo que no requieren de apoyo farmacologico. Se traslada al
servicio donde lo esperan para trombolisis. Ingresa aun con dolor 3/10 e hipertenso moderado

Preguntas. afectada segn su indice de sospecha es:


1. Electrocardiograficamente podemos definir a) Pared anterolateral
complejos angostos y anchos. Estos ultimos se carac- b) Pared inferior
terizan por: c)Pared inferior y posterior
a) Ausencia de ondas p d)Pared inferoanteroseptal
b) Segmento pr mayor a 0.20 seg. e) Ninguna, este cuadro es compatible con un colico
c)Un qrs mayor a 0.12 seg. biliar.
d)Qrs mayor a 0.12 seg. Asociado a pr mayor a 0.20 3. Electrocardiograficamente podemos definir como nor-
e) Ninguna de las anteriores mal sus ondas y segmentos si tenemos:
a) Segmento pr entre 0,12 y 0,20 seg, qrs menor de
2. Ud. Va en apoyo de un sapu que atiende a un 0.12 y st isoelectrico.
femenino de 67 aos, hipertensa, con disnea marcada y b) Segmento pr menor de 0.12 seg con qrs menor de
dolor abdominal de predominio epigastrio, irradiado a 0.12 y st isoelectrico.
espalda y hombros. El monitoreo ECG es taquicardia c) Segmento pr entre 0.12 y 0.24 seg con qrs entre
sinusal de 120 por minuto y su ECG de 12 derivadas 0.12 y 0.16 seg con st isoelectrico.
tiene un supradesnivel de 3 mm en ii-iii.avf-avl y un d)Ninguno de las anteriores
infradesnivel de 2.5 mm en v1-v2. La pared cardica

:: Apuntes

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Bibliografa
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