Avaliao Psicolgica / Cirurgia Baritrica

Nome:______________________________________________________________Data:______

Encaminhamento:______________________________

Data de nascimento:____________________ Escolaridade:___________________________

Profisso:______________________________Estado Civil:___________________________

Filhos (idades):_______________________________________________________________

PESO:__________ ALTURA:___________ IMC:_________

1- HISTRICO GERAL:

A- FAMILIAR:

B- PESSOAL:

1-Incio do sobre peso:

2-Maior e menor peso em idade adulta:

3-Tentativas anteriores para perda de peso: mtodos utilizados, total perdido, tempo
para a perda, total de peso recuperado.
 4-Motivos do insucesso:

5-Comorbidades associadas:

2- CONSEQUNCIAS PSICOSSOCIAIS:

A- Discriminao percebida: (no trabalho, na famlia, na sociedade)

B- Presso de terceiros para perca de peso:

C- Limitaes fsicas para realizao de atividades, quais:

D- Influncia do peso na auto-estima:

3- EXPECTATIVAS:
 A- Interesse pela cirurgia:

B- Entendimento da cirurgia e conseqncias ps-operatria:

C- Imagem da viso corporal futura:

D- Disposio para atividades fsicas e controle alimentar:

4- PADRO ALIMENTAR ATUAL:

A- Ingere bebida alcolica:

Qual:
Quando:
Porque:

B- fumante;
Desde quando:
Por que:

J fez tentativas para parar o uso do lcool e/ou do fumo? Porque no teve
sucesso?

C- Pratica alguma atividade fsica?

Qual:
Quando:
Observao: