ASUHAN KEBIDANAN PADA KELUARGA

I. DATA DASAR
Tempat:
Anamnesis dilakukan oleh kelompok tanggal.....di....
A. Struktur dan Keluarga
a. Nama kepala keluarga
Agama
Suku/bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan
Alamat
b. Susunan Keluarga
Nama umur hubungan pendidikan pekerjaan agama Status
Perkawinan
L P kawin tidak

c. Bentuk keluarga
d. Pemegang kekuasaan dalam keluarga
e. Hubungan dalam keluarga
f. Kegiatan hidup dalam sehari-hari
nama Kebiasaan tidur Kebiasaan makan Penggunaan waktu senggang

B. Sosial Budaya Ekonomi

Nama Pekerjaan Penghasilan Peran dalam keluarga

C. Lingkungan
a. Keadaan Rumah
Jendela
Ventilasi
Pencahayaan
 Lubang asap dapur
Tidak padat penghuni
Kandang terpisah dari rumah
Kontruksi rumah
b. Sarana sanitasi
Sumber air bersih
Jamban
Sarana pembuangan air limbah
c. Perilaku penghuni
Bebas jentik
bebas tikus
membersihkan rumah dan halaman
memanfaatkan pekarangan
membuang tinja
membuang sampah pada tempatnya
D. Keadaan Kesehatan Keluarga
Nama Riwayat Kesehatan KB Imunisasi Riwayat
Kesehatan Gizi Persalinan

E. Pemanfaatan Fasilitas Kesehatan

Pengkajian
1. Data Subyektif
a. Identitas klien
Nama klien
Tgl lahir/umur
Jenis kelamin
b. Keluhan utama
c. Riwayat kesehatan keluarga
d. Riwayat kesehatan yang lalu
e. Pola kegiatan sehari-hari
Pola makan
Masalah
Pola istirahat dan tidur
Masalah
Pola eliminasi
Masalah
Penilaian kesehatan
2. Data Obyektif
Pemeriksaan umum
Keadaan umum
 Kesadaran
Bb
Pemeriksaan khusus
II. ANALISA DATA
III. PERUMUSAN MASALAH
Hasil dari analisa data ditemukan masalah
IV. PRIORITAS MASALAH
Kriteria Perhitungan Skor Kebenaran
Sifat masalah
Kemungkinan
masalah dapat
dirubah
Potensi masalah
untuk dirubah
Menonjolnya
masalah

Berdasarkan hasil pembobotan masalah diatas, maka prioritas masalah kesehatan

dan kebidanan adalah sebagai berikut.....
V. RENCANA TINDAKAN KELUARGA
Masalah Masalah Sasaran Tujuan Tindakan
Kesehatan Perawatan

VI. EVALUASI
Tanggal....jam....WIB
Masalah I:
S:
O:
A:
P: