JAGALAH INTEGRITAS DAN KEJUJURAN

MENU UTAMA

1 NAMA SEKOLAH/UPTD : SD NEGERI KEDUNGWERU

2 Kode Unit Kerja : 1.01.02.01

3 NAMA KEPALA SEKOLAH/UPTD : TARWIYAH, S.Pd

4 NIP. : 196202181993022001

5 Nama Kepala Dinas Pendidikan :

H. AHMAD UJANG SUGIONO, SH
6 NIP. :
19641117 199201 1 002
7
Saldo dana BOS yang belum :
digunakan (31 Des 2016) Rp 45,684
8 Saldo Jasa Bank(31 Des 2016) :
Rp 24,619
9 Nomor Rekening :
10 Triwulan : I
11 Tanggal Pelaporan : 31
12 Bulan : Maret
13 Tahun : 2017
TAS DAN KEJUJURAN

LAMPIRAN
JANUARI JULI II.A

FEBRUARI AGUSTUS LAMPIRAN

II.B

SEPTEMBER LAMPIRAN
MARET III

OKTOBER LAMPIRAN
APRIL IV

MEI NOVEMBER LAMPIRAN

V

JUNI DESEMBER LAMPIRAN

ViLAMPIRAN V
I 1 Januari 2017
II 2 Februari 2018
III 3 Maret 2019
IV 4 April 2020
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 Nopember
12 Desember
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
 Bersama ini kami laporkan realisasi atas pengguna
SD NEGERI KEDUNGWERU
Bulan Januari

Realisasi s/d bulan

No Uraian Jumlah Anggaran (Rp)
lalu (Rp)

1 Pendapatan BOS 120,000,000 -

2 Jasa Bank (Netto) -

3 Belanja/Pengeluaran
a.Belanja Pegawai 40,000,000 -
b.Belanja Barang dan Jasa 40,000,000 -
c.Belanja Modal 40,000,000 -
d.Pengembalian Lebih
Salur/Koreksi
Jumlah Belanja 120,000,000 -

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan deng
kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebena

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

 Lampiran I

rkan realisasi atas penggunaan Dana BOS

NEGERI KEDUNGWERU
Tahun 2017

Realisasi Bulan ini Jumlah Realisasi s/d bulan

Selisih / (kurang) (Rp)
(Rp) ini (Rp)

20,000,000 20,000,000 100,000,000

15,000 15,000 (15,000)

2,000,000 2,000,000 38,000,000

- 40,000,000
- 40,000,000

2,000,000 2,000,000

gunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh
rtanggung jawab atas kebenarannya.

stinya

Kebumen,
Kepala SD NEGERI KEDUNGWERU

TARWIYAH, S.Pd
NIP. 196202181993022001
 Bersama ini kami laporkan realisasi atas pengguna
SD NEGERI KEDUNGWERU
Bulan Februari

No Uraian Jumlah Anggaran (Rp) Realisasi s/d bulan lalu

(Rp)

1 Pendapatan 120,000,000 20,000,000

2 Jasa Bank (Netto) - 15,000

3 Belanja/Pengeluaran
a.Belanja Pegawai 40,000,000 2,000,000
b.Belanja Barang dan Jasa 40,000,000 -
c.Belanja Modal 40,000,000 -
d.Pengembalian Lebih
Salur/Koreksi
Jumlah Belanja 120,000,000 2,000,000

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan deng
kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebena
Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya
 Lampiran I

orkan realisasi atas penggunaan Dana BOS

NEGERI KEDUNGWERU
Tahun 2017

Realisasi Bulan ini Jumlah Realisasi s/d bulan Selisih / (kurang) (Rp)
(Rp) ini (Rp)

- 20,000,000 100,000,000
- 15,000 (15,000)

2,000,000 38,000,000
- 40,000,000
- - 40,000,000

- 2,000,000

gunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh
rtanggung jawab atas kebenarannya.
stinya

Kebumen,
Kepala SD NEGERI KEDUNGWERU

TARWIYAH, S.Pd
NIP. 196202181993022001
 Bersama ini kami laporkan realisasi atas pengguna
SD NEGERI KEDUNGWERU
Bulan Maret

No Uraian Jumlah Anggaran (Rp) Realisasi s/d bulan lalu

(Rp)

1 Pendapatan 120,000,000 20,000,000

2 Jasa Bank (Netto) - 15,000

3 Belanja/Pengeluaran
a.Belanja Pegawai 40,000,000 2,000,000
b.Belanja Barang dan Jasa 40,000,000 -
c.Belanja Modal 40,000,000 -
d.Pengembalian Lebih
Salur/Koreksi
Jumlah Belanja 120,000,000 2,000,000

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan deng
kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebena
Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya
 Lampiran I

orkan realisasi atas penggunaan Dana BOS

NEGERI KEDUNGWERU
Tahun 2017

Realisasi Bulan ini Jumlah Realisasi s/d bulan Selisih / (kurang) (Rp)
(Rp) ini (Rp)

- 20,000,000 100,000,000
- 15,000 (15,000)

2,000,000 38,000,000
- 40,000,000
- - 40,000,000

- 2,000,000

gunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh
rtanggung jawab atas kebenarannya.
stinya

Kebumen,
Kepala SD NEGERI KEDUNGWERU

TARWIYAH, S.Pd
NIP. 196202181993022001
 Bersama ini kami laporkan realisasi atas pengguna
SD NEGERI KEDUNGWERU
Bulan April

No Uraian Jumlah Anggaran (Rp) Realisasi s/d bulan lalu

(Rp)

1 Pendapatan 120,000,000 20,000,000

2 Jasa Bank (Netto) - 15,000

3 Belanja/Pengeluaran
a.Belanja Pegawai 40,000,000 2,000,000
b.Belanja Barang dan Jasa 40,000,000 -
c.Belanja Modal 40,000,000 -
d.Pengembalian Lebih
Salur/Koreksi
Jumlah Belanja 120,000,000 2,000,000

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan deng
kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebena
Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya
 Lampiran I

orkan realisasi atas penggunaan Dana BOS

NEGERI KEDUNGWERU
Tahun 2017

Realisasi Bulan ini Jumlah Realisasi s/d bulan Selisih / (kurang) (Rp)
(Rp) ini (Rp)

- 20,000,000 100,000,000
- 15,000 (15,000)

- 2,000,000 38,000,000
- 40,000,000
- - 40,000,000

- 2,000,000

gunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh
rtanggung jawab atas kebenarannya.
stinya

Kebumen,
Kepala SD NEGERI KEDUNGWERU

TARWIYAH, S.Pd
NIP. 196202181993022001
 Bersama ini kami laporkan realisasi atas pengguna
SD NEGERI KEDUNGWERU
Bulan Mei

No Uraian Jumlah Anggaran (Rp) Realisasi s/d bulan lalu

(Rp)

1 Pendapatan 120,000,000 20,000,000

2 Jasa Bank (Netto) - 15,000

3 Belanja/Pengeluaran
a.Belanja Pegawai 40,000,000 2,000,000
b.Belanja Barang dan Jasa 40,000,000 -
c.Belanja Modal 40,000,000 -
d.Pengembalian Lebih
Salur/Koreksi
Jumlah Belanja 120,000,000 2,000,000

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan deng
kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebena
Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya
 Lampiran I

orkan realisasi atas penggunaan Dana BOS

NEGERI KEDUNGWERU
Tahun 2017

Realisasi Bulan ini Jumlah Realisasi s/d bulan Selisih / (kurang) (Rp)
(Rp) ini (Rp)

- 20,000,000 100,000,000
- 15,000 (15,000)

2,000,000 38,000,000
- 40,000,000
- - 40,000,000

- 2,000,000

gunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh
rtanggung jawab atas kebenarannya.
stinya

Kebumen,
Kepala SD NEGERI KEDUNGWERU

TARWIYAH, S.Pd
NIP. 196202181993022001
 Bersama ini kami laporkan realisasi atas pengguna
SD NEGERI KEDUNGWERU
Bulan Juni

No Uraian Jumlah Anggaran (Rp) Realisasi s/d bulan lalu

(Rp)

1 Pendapatan 120,000,000 20,000,000

2 Jasa Bank (Netto) - 15,000

3 Belanja/Pengeluaran
a.Belanja Pegawai 40,000,000 2,000,000
b.Belanja Barang dan Jasa 40,000,000 -
c.Belanja Modal 40,000,000 -
d.Pengembalian Lebih
Salur/Koreksi
Jumlah Belanja 120,000,000 2,000,000

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan deng
kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebena
Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya
 Lampiran I

orkan realisasi atas penggunaan Dana BOS

NEGERI KEDUNGWERU
Tahun 2017

Realisasi Bulan ini Jumlah Realisasi s/d bulan Selisih / (kurang) (Rp)
(Rp) ini (Rp)

- 20,000,000 100,000,000
- 15,000 (15,000)

2,000,000 38,000,000
- 40,000,000
- - 40,000,000

- 2,000,000

gunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh
rtanggung jawab atas kebenarannya.
stinya

Kebumen,
Kepala SD NEGERI KEDUNGWERU

TARWIYAH, S.Pd
NIP. 196202181993022001
 Bersama ini kami laporkan realisasi atas pengguna
SD NEGERI KEDUNGWERU
Bulan Juli

No Uraian Jumlah Anggaran (Rp) Realisasi s/d bulan lalu

(Rp)

1 Pendapatan 120,000,000 20,000,000

2 Jasa Bank (Netto) - 15,000

3 Belanja/Pengeluaran
a.Belanja Pegawai 40,000,000 2,000,000
b.Belanja Barang dan Jasa 40,000,000 -
c.Belanja Modal 40,000,000 -
d.Pengembalian Lebih
Salur/Koreksi
Jumlah Belanja 120,000,000 2,000,000

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan deng
kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebena
Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya
 Lampiran I

orkan realisasi atas penggunaan Dana BOS

NEGERI KEDUNGWERU
Tahun 2017

Realisasi Bulan ini Jumlah Realisasi s/d bulan Selisih / (kurang) (Rp)
(Rp) ini (Rp)

- 20,000,000 100,000,000
- 15,000 (15,000)

2,000,000 38,000,000
- 40,000,000
- - 40,000,000

- 2,000,000

gunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh
rtanggung jawab atas kebenarannya.
stinya

Kebumen,
Kepala SD NEGERI KEDUNGWERU

TARWIYAH, S.Pd
NIP. 196202181993022001
 Bersama ini kami laporkan realisasi atas pengguna
SD NEGERI KEDUNGWERU
Bulan Agustus

No Uraian Jumlah Anggaran (Rp) Realisasi s/d bulan lalu

(Rp)

1 Pendapatan 120,000,000 20,000,000

2 Jasa Bank (Netto) - 15,000

3 Belanja/Pengeluaran
a.Belanja Pegawai 40,000,000 2,000,000
b.Belanja Barang dan Jasa 40,000,000 -
c.Belanja Modal 40,000,000 -
d.Pengembalian Lebih
Salur/Koreksi
Jumlah Belanja 120,000,000 2,000,000

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan deng
kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebena
Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya
 Lampiran I

orkan realisasi atas penggunaan Dana BOS

NEGERI KEDUNGWERU
Tahun 2017

Realisasi Bulan ini Jumlah Realisasi s/d bulan Selisih / (kurang) (Rp)
(Rp) ini (Rp)

- 20,000,000 100,000,000
- 15,000 (15,000)

2,000,000 38,000,000
- - 40,000,000
- - 40,000,000

- 2,000,000

gunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh
rtanggung jawab atas kebenarannya.
stinya

Kebumen,
Kepala SD NEGERI KEDUNGWERU

TARWIYAH, S.Pd
NIP. 196202181993022001
 Bersama ini kami laporkan realisasi atas pengguna
SD NEGERI KEDUNGWERU
Bulan September

No Uraian Jumlah Anggaran (Rp) Realisasi s/d bulan lalu

(Rp)

1 Pendapatan 120,000,000 20,000,000

2 Jasa Bank (Netto) - 15,000

3 Belanja/Pengeluaran
a.Belanja Pegawai 40,000,000 2,000,000
b.Belanja Barang dan Jasa 40,000,000 -
c.Belanja Modal 40,000,000 -
d.Pengembalian Lebih
Salur/Koreksi
Jumlah Belanja 120,000,000 2,000,000

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan deng
kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebena
Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya
 Lampiran I

orkan realisasi atas penggunaan Dana BOS

NEGERI KEDUNGWERU
Tahun 2017

Realisasi Bulan ini Jumlah Realisasi s/d bulan Selisih / (kurang) (Rp)
(Rp) ini (Rp)

- 20,000,000 100,000,000
- 15,000 (15,000)

2,000,000 38,000,000
- 40,000,000
- - 40,000,000

- 2,000,000

gunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh
rtanggung jawab atas kebenarannya.
stinya

Kebumen,
Kepala SD NEGERI KEDUNGWERU

TARWIYAH, S.Pd
NIP. 196202181993022001
 Bersama ini kami laporkan realisasi atas pengguna
SD NEGERI KEDUNGWERU
Bulan Oktober

No Uraian Jumlah Anggaran (Rp) Realisasi s/d bulan lalu

(Rp)

1 Pendapatan 120,000,000 20,000,000

2 Jasa Bank (Netto) - 15,000

3 Belanja/Pengeluaran
a.Belanja Pegawai 40,000,000 2,000,000
b.Belanja Barang dan Jasa 40,000,000 -
c.Belanja Modal 40,000,000 -
d.Pengembalian Lebih
Salur/Koreksi
Jumlah Belanja 120,000,000 2,000,000

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan deng
kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebena
Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya
 Lampiran I

orkan realisasi atas penggunaan Dana BOS

NEGERI KEDUNGWERU
Tahun 2017

Realisasi Bulan ini Jumlah Realisasi s/d bulan Selisih / (kurang) (Rp)
(Rp) ini (Rp)

- 20,000,000 100,000,000
- 15,000 (15,000)

2,000,000 38,000,000
- 40,000,000
- - 40,000,000

- 2,000,000

gunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh
rtanggung jawab atas kebenarannya.
stinya

Kebumen,
Kepala SD NEGERI KEDUNGWERU

TARWIYAH, S.Pd
NIP. 196202181993022001
 Bersama ini kami laporkan realisasi atas pengguna
SD NEGERI KEDUNGWERU
Bulan Nopember

No Uraian Jumlah Anggaran (Rp) Realisasi s/d bulan lalu

(Rp)

1 Pendapatan 120,000,000 20,000,000

2 Jasa Bank (Netto) - 15,000

3 Belanja/Pengeluaran
a.Belanja Pegawai 40,000,000 2,000,000
b.Belanja Barang dan Jasa 40,000,000 -
c.Belanja Modal 40,000,000 -
d.Pengembalian Lebih
Salur/Koreksi
Jumlah Belanja 120,000,000 2,000,000

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan deng
kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebena
Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya
 Lampiran I

orkan realisasi atas penggunaan Dana BOS

NEGERI KEDUNGWERU
Tahun 2017

Realisasi Bulan ini Jumlah Realisasi s/d bulan Selisih / (kurang) (Rp)
(Rp) ini (Rp)

- 20,000,000 100,000,000
- 15,000 (15,000)

2,000,000 38,000,000
- 40,000,000
- - 40,000,000

- 2,000,000

gunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh
rtanggung jawab atas kebenarannya.
stinya

Kebumen,
Kepala SD NEGERI KEDUNGWERU

TARWIYAH, S.Pd
NIP. 196202181993022001
 Bersama ini kami laporkan realisasi atas pengguna
SD NEGERI KEDUNGWERU
Bulan Desember

No Uraian Jumlah Anggaran (Rp) Realisasi s/d bulan lalu

(Rp)

1 Pendapatan 120,000,000 20,000,000

2 Jasa Bank (Netto) - 15,000

3 Belanja/Pengeluaran
a.Belanja Pegawai 40,000,000 2,000,000
b.Belanja Barang dan Jasa 40,000,000 -
c.Belanja Modal 40,000,000 -
d.Pengembalian Lebih
Salur/Koreksi
Jumlah Belanja 120,000,000 2,000,000

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan deng
kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebena
Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya
 Lampiran I

orkan realisasi atas penggunaan Dana BOS

NEGERI KEDUNGWERU
Tahun 2017

Realisasi Bulan ini Jumlah Realisasi s/d bulan Selisih / (kurang) (Rp)
(Rp) ini (Rp)

- 20,000,000 100,000,000
- 15,000 (15,000)

- 2,000,000 38,000,000
- 40,000,000
- - 40,000,000

- 2,000,000

gunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh
rtanggung jawab atas kebenarannya.
stinya

Kebumen,
Kepala SD NEGERI KEDUNGWERU

TARWIYAH, S.Pd
NIP. 196202181993022001
 REKAPITULASI PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN
DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)
SD NEGERI KEDUNGWERU
Triwulan I

NO. PERIODE PENERIMAAN PENGELUARAN

1 2 3 4
1 Saldo per 31 Desember 2016
2 Triwulan I 20,000,000 2,000,000
3 Triwulan II
4 Triwulan III
5 Triwulan IV
JUMLAH 20,000,000 2,000,000
6 Saldo

Kebumen,
KET. Data diambil dari Formulir BOS K-7 KEPALA SD NEGERI KEDUNGWERU
yang dikirim ke Tim Manajemen BOS Kab.

TARWIYAH, S.Pd
NIP 196202181993022001
 REKAPITULASI PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN
DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)
SD NEGERI KEDUNGWERU
Triwulan II

NO. PERIODE PENERIMAAN PENGELUARAN

1 2 3 4
1 Saldo per 31 Desember 2016
2 Triwulan I 20,000,000 2,000,000
3 Triwulan II - -
4 Triwulan III
5 Triwulan IV
JUMLAH 20,000,000 2,000,000
6 Saldo

Kebumen,
KET. Data diambil dari Formulir BOS K-7 KEPALA SD NEGERI KEDUNGWERU
yang dikirim ke Tim Manajemen BOS Kab.

TARWIYAH, S.Pd
NIP 196202181993022001
 REKAPITULASI PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN
DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)
SD NEGERI KEDUNGWERU
Triwulan III

NO. PERIODE PENERIMAAN PENGELUARAN

1 2 3 4
1 Saldo per 31 Desember 2016
2 Triwulan I 20,000,000 2,000,000
3 Triwulan II - -
4 Triwulan III - -
5 Triwulan IV
JUMLAH 20,000,000 2,000,000
6 Saldo

Kebumen,
KET. Data diambil dari Formulir BOS K-7 KEPALA SD NEGERI KEDUNGWERU
yang dikirim ke Tim Manajemen BOS Kab.

TARWIYAH, S.Pd
NIP 196202181993022001
 REKAPITULASI PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN
DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)
SD NEGERI KEDUNGWERU
Triwulan IV

NO. PERIODE PENERIMAAN PENGELUARAN

1 2 3 4
1 Saldo per 31 Desember 2016
2 Triwulan I 20,000,000 2,000,000
3 Triwulan II - -
4 Triwulan III - -
5 Triwulan IV - -
JUMLAH 20,000,000 2,000,000
6 Saldo

Kebumen,
KET. Data diambil dari Formulir BOS K-7 KEPALA SD NEGERI KEDUNGWERU
yang dikirim ke Tim Manajemen BOS Kab.

TARWIYAH, S.Pd
NIP 196202181993022001
 Lampiran II.a

N DAN PENGGUNAAN
ONAL SEKOLAH (BOS)
UNGWERU
nI

JASA BANK (NETTO) SALDO

5 6= (3-4+5)
70,303
15,000 18,085,303

15,000
18,085,303

GERI KEDUNGWERU
 Lampiran II.a

N DAN PENGGUNAAN
ONAL SEKOLAH (BOS)
UNGWERU
II

JASA BANK (NETTO) SALDO

5 6= (3-4+5)
70,303
15,000 18,085,303
- 18,085,303
-
-
15,000
18,085,303

GERI KEDUNGWERU
 Lampiran II.a

N DAN PENGGUNAAN
ONAL SEKOLAH (BOS)
UNGWERU
III

JASA BANK (NETTO) SALDO

5 6= (3-4+5)
70,303
15,000 18,085,303
- 18,085,303
- 18,085,303

15,000
18,085,303

GERI KEDUNGWERU
 Lampiran II.a

N DAN PENGGUNAAN
ONAL SEKOLAH (BOS)
UNGWERU
IV

JASA BANK (NETTO) SALDO

5 6= (3-4+5)
70,303
15,000 18,085,303
- 18,085,303
- 18,085,303
- 18,085,303
15,000
18,085,303

GERI KEDUNGWERU
 REKAPITULASI REALISASI PENGGUNAAN DANA BOS
SD NEGERI KEDUNGWERU
periode Triwulan I

NO. JENIS BELANJA

PROGRAM KEGIATAN BELANJA BARANG BELANJA MODAL /
BELANJA PEGAWAI JASA INVENTARIS

1 Pengembangan Perpustakaan -
2 Kegiatan Penerimaan peserta didik baru
3
Kegiatan Pembelajaran dan ekstra kurikuler peserta
didik
4 Kegiatan Evaluasi Pembelajaran
5 Pengelolaan Sekolah
6
Pengembangan Profesi Guru dan tenaga
kependidikan serta pengembangan manajemen
sekolah
7 Langganan daya dan jasa
8 Pemeliharaan dan perawatan sarana prasarana
sekolah

9 Pembayaran honor
10
Pembelian/Perawatan alat multimedia
pembelajaran - -
11 Biaya lainnya -
JUMLAH - - -
Masih Selisih - -

Kebumen,
KEPALA SD NEGERI KEDUNGWERU

KET. Data diambil dari Formulir BOS K-7a

yang dikirim ke Tim manajemen BOS Kab.
TARWIYAH, S.Pd
NIP. 196202181993022001
 REKAPITULASI REALISASI PENGGUNAAN DANA BOS
SD NEGERI KEDUNGWERU
periode Triwulan II

NO. JENIS BELANJA

PROGRAM KEGIATAN BELANJA BARANG BELANJA MODAL /
BELANJA PEGAWAI JASA INVENTARIS

1 Pengembangan Perpustakaan 1,000,000

2 Kegiatan Penerimaan peserta didik baru
3
Kegiatan Pembelajaran dan ekstra kurikuler peserta
didik
4 Kegiatan Evaluasi Pembelajaran
5 Pengelolaan Sekolah
6
Pengembangan Profesi Guru dan tenaga
kependidikan serta pengembangan manajemen
sekolah
7 Langganan daya dan jasa
8 Pemeliharaan dan perawatan sarana prasarana
sekolah

9 Pembayaran honor
10
Pembelian/Perawatan alat multimedia
pembelajaran - -
11 Biaya lainnya -
JUMLAH 1,000,000 - -
Masih Selisih - -

Kebumen,
KEPALA SD NEGERI KEDUNGWERU

KET. Data diambil dari Formulir BOS K-7a

yang dikirim ke Tim manajemen BOS Kab.
TARWIYAH, S.Pd
NIP. 196202181993022001
 REKAPITULASI REALISASI PENGGUNAAN DANA BOS
SD NEGERI KEDUNGWERU
periode Triwulan III

NO. JENIS BELANJA

PROGRAM KEGIATAN BELANJA BARANG BELANJA MODAL /
BELANJA PEGAWAI JASA INVENTARIS

1 Pengembangan Perpustakaan 1,000,000

2 Kegiatan Penerimaan peserta didik baru
3
Kegiatan Pembelajaran dan ekstra kurikuler peserta
didik
4 Kegiatan Evaluasi Pembelajaran
5 Pengelolaan Sekolah
6
Pengembangan Profesi Guru dan tenaga
kependidikan serta pengembangan manajemen
sekolah
7 Langganan daya dan jasa
8 Pemeliharaan dan perawatan sarana prasarana
sekolah

9 Pembayaran honor
10
Pembelian/Perawatan alat multimedia
pembelajaran - -
11 Biaya lainnya -
JUMLAH 1,000,000 - -
Masih Selisish - -

Kebumen,
KEPALA SD NEGERI KEDUNGWERU

KET. Data diambil dari Formulir BOS K-7a

yang dikirim ke Tim manajemen BOS Kab.
TARWIYAH, S.Pd
NIP. 196202181993022001
 REKAPITULASI REALISASI PENGGUNAAN DANA BOS
SD NEGERI KEDUNGWERU
periode Triwulan IV

NO. JENIS BELANJA

PROGRAM KEGIATAN BELANJA BARANG BELANJA MODAL /
BELANJA PEGAWAI JASA INVENTARIS

1 Pengembangan Perpustakaan 1,000,000

2 Kegiatan Penerimaan peserta didik baru
3
Kegiatan Pembelajaran dan ekstra kurikuler peserta
didik
4 Kegiatan Evaluasi Pembelajaran
5 Pengelolaan Sekolah
6
Pengembangan Profesi Guru dan tenaga
kependidikan serta pengembangan manajemen
sekolah
7 Langganan daya dan jasa
8 Pemeliharaan dan perawatan sarana prasarana
sekolah

9 Pembayaran honor
10
Pembelian/Perawatan alat multimedia
pembelajaran - -
11 Biaya lainnya -
JUMLAH 1,000,000 - -
Masih Selisih - -

Kebumen,
KEPALA SD NEGERI KEDUNGWERU

KET. Data diambil dari Formulir BOS K-7a

yang dikirim ke Tim manajemen BOS Kab.
TARWIYAH, S.Pd
NIP. 196202181993022001
 Lampiran II.b

ALISASI PENGGUNAAN DANA BOS

GERI KEDUNGWERU
eriode Triwulan I

JENIS BELANJA
PENGEMBALIAN JUMLAH
LEBIH
SALUR/KOREKSI

-
-

-
-
-

-
-

-
-

-
-
- -
- Masih Selisih

Kebumen,
KEPALA SD NEGERI KEDUNGWERU

NIP. 196202181993022001
 Lampiran II.b

ALISASI PENGGUNAAN DANA BOS

GERI KEDUNGWERU
eriode Triwulan II

JENIS BELANJA
PENGEMBALIAN JUMLAH
LEBIH
SALUR/KOREKSI

1,000,000
-

-
-
-

-
-

-
-

-
-
- 1,000,000
- Masih Selisih

Kebumen,
KEPALA SD NEGERI KEDUNGWERU

NIP. 196202181993022001
 Lampiran II.b

ALISASI PENGGUNAAN DANA BOS

GERI KEDUNGWERU
riode Triwulan III

JENIS BELANJA
PENGEMBALIAN JUMLAH
LEBIH
SALUR/KOREKSI

1,000,000
-

-
-
-

-
-

-
-

-
-
- 1,000,000
- Masih Selisish

Kebumen,
KEPALA SD NEGERI KEDUNGWERU

NIP. 196202181993022001
 Lampiran II.b

ALISASI PENGGUNAAN DANA BOS

GERI KEDUNGWERU
riode Triwulan IV

JENIS BELANJA
PENGEMBALIAN JUMLAH
LEBIH
SALUR/KOREKSI

1,000,000
-

-
-
-

-
-

-
-

-
-
- 1,000,000
- Masih Selisih

Kebumen,
KEPALA SD NEGERI KEDUNGWERU

NIP. 196202181993022001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
SD NEGERI KEDUNGWERU
Nomor : ..............

1. Nama Satuan Pendidikan : SD NEGERI KEDUNGWERU

2. Kode Organisasi : 1.01.02.01
3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : -
4. Kegiatan : -
Yang bertanda tangan dibawah ini : TARWIYAH, S.Pd
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah dit
kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari BOS dan digunakan langsung
Negeri pada Triwulan I Tahun Anggaran 2017 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN
KODE REKENING JUMLAH

1.1.1.04 (Kas Lainnya) Rp 20,000,000

Jumlah Pendapatan Rp 20,000,000

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untu
keperluan
Apabila pemeriksaan
di kemudian hariaparat
terjadipengawas.
kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuh
dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan ketentua n peraturan perundang-undangan.
sebenarnya.

KEPALA SD NEGERI K
 Lampiran III

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

SD NEGERI KEDUNGWERU
Nomor : ..............

: SD NEGERI KEDUNGWERU

: TARWIYAH, S.Pd
ab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar
nya bersumber dari BOS dan digunakan langsung oleh Satuan Pendidikan
017 dengan rincian sebagai berikut :

BELANJA
KODE REKENING JUMLAH

5.2.1 (Belanja Pegawai) Rp 2,000,000

5.2.2 (Belanja Barang Jasa) Rp -
5.2.3 (Belanja Modal) Rp -
Pengembalian Lebih
Salur/Koreksi Rp -

Jumlah Belanja Rp 2,000,000

atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan
aerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud
gan ketentua n peraturan perundang-undangan.

Kebumen, 31 Maret 2017

KEPALA SD NEGERI KEDUNGWERU

TARWIYAH, S.Pd
NIP. 196202181993022001
 REKAPITULASI PEMBELIAN BARANG INVENTARIS DI SEKOLAH
SD NEGERI KEDUNGWERU
TRIWULAN ..

NO JENIS BARANG JUMLAH UNIT NILAI PER UNIT (Rp.)

1 2 3 4

JUMLAH

Kebumen,

PENGURUS BARANG KEPALA SD NEGERI KEDUNGWERU

(..) TARWIYAH, S.Pd

NIP. NIP 196202181993022001

KET. data diambil dari Format BOS-09

 Lampiran IV

TOTAL DANA (Rp.)

5=(3X4)

DUNGWERU
 SURAT PERNYATAAN PENGESAHAN PENDAPATAN
DAN BELANJA (SP3B) BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH SAT
PENDIDIKAN NEGERI SD NEGERI KEDUNGWERU PADA ANGGARAN PENDAP
DAERAH TRIWULAN I TA. 2017 KABUPATEN KEBUMEN

SD NEGERI KEDUNGWERU
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA
SATUAN PENDIDIKAN NEGERI
Tanggal :31 Maret 2017 Nomor: . / 1.01.02.01 /SP3B/TW I

Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Kebumen memohon kepada :

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD
Agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja BOS sejumlah
1. Saldo Awal Rp 70,303
2. Pendapatan Rp 20,000,000
3. Belanja Rp 2,000,000
4. Jasa Bank Netto Rp 15,000
5. Saldo Akhir Rp 18,085,303
Untuk Triwulan I Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan : Urusan Organisasi Nama Satuan Pendidikan Ne
- Wajib (01) Dinas Pendidikan

Program, Kegiatan
Pengelolaan Dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS)

PENDAPATAN BELAN
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening

1.1.1.04 (Kas Lainnya) Rp 20,000,000 5.2.1 (Belanja Pegawai)

5.2.2 (Belanja Barang Jasa)
5.2.3 (Belanja Modal)
Pengembalian Lebih
Salur/Koreksi

Jumlah Pendapatan Rp 20,000,000 Jumlah Belanja

 Lampiran V

YATAAN PENGESAHAN PENDAPATAN

BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH SATUAN
DUNGWERU PADA ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA
ULAN I TA. 2017 KABUPATEN KEBUMEN

D NEGERI KEDUNGWERU
NGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B)
TUAN PENDIDIKAN NEGERI
Nomor: . / 1.01.02.01 /SP3B/TW I/2017

sasi Nama Satuan Pendidikan Negeri

SD NEGERI KEDUNGWERU

Program, Kegiatan
ana Bantuan Operasional Sekolah (BOS)

BELANJA
Jumlah

Rp 2,000,000
Rp -
Rp -

Rp -

Rp 2,000,000

Kebumen, 31 Maret 2017

Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Kebumen

H. AHMAD UJANG SUGIONO, SH

NIP.19641117 199201 1 002
 REKAPITULASI PENERIMAAN DAN PENGELUARAN DANA
BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)
KABUPATEN KEBUMEN
TAHUN ANGGARAN 2017

PENERIMAAN BELANJA
SALDO PER 31 DES BELANJA
NO. NAMA SEKOLAH Bank JML PENERIMAAN
TRIWULAN IV Jasa
2016 BELANJA BELANJA
TRIWULAN I TRIWULAN II TRIWULAN III BARANG
(Netto) PEGAWAI MODAL
JASA
1 2 3 4 5 6 7 8 9=(4+5+6+7+8) 10 11 12

1 SD NEGERI KEDUNG 70,303 20,000,000 - - - 15,000 20,015,000 2,000,000 - -

TOTAL

Kebumen, 31 Maret 2017

KEPALA SD NEGERI KEDUNGWERU

TARWIYAH, S.Pd
NIP. 196202181993022001
 Lampiran VI

REKAPITULASI PENERIMAAN DAN PENGELUARAN DANA

BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)
KABUPATEN KEBUMEN
TAHUN ANGGARAN 2017

BELANJA
SALDO PER
Pengembalian Lebih JML BELANJA Triwulan......
Salur/Koreksi 2017

13 14=(10+11+12+13) 15=(3+9-14)

- 2,000,000 18,085,303

Kebumen, 31 Maret 2017

KEPALA SD NEGERI KEDUNGWERU

TARWIYAH, S.Pd
NIP. 196202181993022001
MENU
UTAMA

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

Nomor SP3B :.............

Tanggal : :.............

Kode dan Nama SKPD Dispen :.............

Nama Satuan Pendidikan :.............

Telah disahkan pendapatan dan belanja sejumlah :

Saldo awal
Pendapatan

Belanja
Saldo Akhir
 SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN
BELANJA (SP2B)

Satuan Pendidikan

Nama BUD/Kuasa BUD :.............

Tanggal :.............

Nomor :.............

Tahun Anggaran :.............

:.............
:.............

:.............
:.............

KEPALA BIDANG ASET DAN AKUNTANSI

selaku
KUASA BUD

DWI YUNANINGSIH, SE
Penata TK. I
NIP.19771228 199703 2 004