AUTORIZACIN

Yo_________________________________________________________ con Rut ______________

y domicilio en ____________________________, actuando en su condicin de tutor del
menor _____________________________ , de _________ aos de edad, con Rut __________
y domicilio en ________________________________________________________

AUTORIZA, por medio del presente documento,

A que su pupilo sea evaluado por la alumna en prctica Natalia Prez, estudiante de
fonoaudiologa de la universidad santo tomas, Talca, para un trabajo de investigacin.

A tales efectos, declara estar en conciencia plena y absoluta lo que se realizaran y las pruebas que
se tomaran a su hijoa/, esto no quiere decir que ser evaluado por un profesional plenamente, ni
que se le diagnosticara.

Para dar efectividad a esta autorizacin, firma a continuacin en el lugar y fecha indicados.

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Firma Tutor Firma Directora

Cauquenes, _______ de ______ de ______