Formulario bsico para evaluacin

Instrucciones: Para apoyarnos en la evaluacin de su hijo favor de llenar esta forma de la manera ms
abierta y honesta posible. Si hay alguna pregunta en la que tenga duda, por favor pregntenos para
poder apoyarlo. Toda informacin privada es guardada en la ms estricta confidencia. Le reitera que
lo ms importante es apoyar a su hijo.

Informacin proporcionada por: ____________________________________________________

Parentesco o relacin con el nio: __________________________________________________

I. DATOS GENERALES
Nombre del nio:
Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento:
Direccin: Colonia:
Ciudad: Estado: C.P.
Telfono: Grado escolar: Escuela:
Edad: Gnero: ___ Hombre ___ Mujer
Peso: Kg. Talla: Color de ojos: Color de cabello:
Color de piel: Fecha de hoy:

Datos de la madre Datos del padre

Nombre: Nombre:
Direccin: Direccin:
Edad: Edad:
Ocupacin: Ocupacin:
Escolaridad: Escolaridad:
Telfono de casa: Telfono de casa:
Telfono de trabajo: Telfono de trabajo:
Telfono celular: Telfono celular:
Padres viven juntos: ___S ___No

Describa en trminos generales el desempeo del nio en las siguientes reas:

Comportamiento

Aprendizaje

Motor

Emocional

Social

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II. HISTORIA DEL DESARROLLO

Cuntos embarazos ha tenido? __________ Escriba el orden (nombres y edades) de los hijos:
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Prenatal
Tuvo alguna complicacin durante el embarazo? __________
Esa complicacin fue fsica o emocional? _____________________
Descrbala:__________________________________________________________________________
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Paranatal:
Su embarazo fue a trmino? _______ Tuvo alguna complicacin durante el parto? ________
Tard el beb en llorar o respirar? __________ Peso: __________ Color: _____________
Apgar: __________ Otra informacin importante que recuerde: ________________________
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Postnatales:
Tuvo dificultades para la alimentacin durante el primer ao de vida? ____ S ____No Cules?
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El nio tuvo alteraciones en el sueo durante el primer ao de vida? ____ S ____No
Desarrollo:
a) Psicomotor: A qu edad camin? ____________ Cmo ha sido su habilidad motriz?
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b) Sensorial: El nio escucha bien? _____________ Ve bien? _____________
c) A qu edad empez a controlar esfnteres? De da: ___________ De noche: ___________
Lenguaje hablado:
Aparicin: ____ Normal ____ Tardo
Pronunciacin: ____ Normal ____ Disminuida
Comprensin: ____ Normal ____ Disminuida
Expresin: ____ Normal ____ Disminuida

III. HISTORIA MDICA

Cuenta con servicio mdico? ____ S ____No Cul? __________________________________
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Examen fsico ms reciente: ____________________________________________________________
Resultados: _________________________________________________________________________
Enfermedades principales que ha tenido el nio: ______________________________________
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Ha sufrido alguna operacin? ____ S ____No A causa de qu? ____________________
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Hay algn problema fsico que le afecte en estos momentos? ____ S ____No Descrbalo:
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En promedio, cuntas horas duerme el nio? __________________
Tiene problemas para quedarse dormido por la noche? _____________
Se mueve mucho cuando est dormido? _____________
Ronca? _____________ Presenta enuresis? _____________
Habla dormido? _____________ Se levanta dormido? _____________
Anda somnoliento durante el da? _____________ Rechina los dientes? _____________
Tiene pesadillas? _____________ Duerme con los padres? _____________
Describa el apetito de su hijo: ____ Pobre ____ Normal ____ Grande
Ha recibido terapias? __________ De qu tipo? __________________________________
Cunto tiempo asisti a terapia? __________________________________________________
Qu medicamentos toma actualmente? ____________________________________________
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IV. DESEMPEO ACADMICO

Cmo es su desempeo en las siguientes reas?
Lectura: _____No conoce todas las letras an _____Deletrea _____Lee bien
Comprensin de la lectura: _____Buena _____No comprende lo que lee

Escritura: _____Correcta _____Cambia letras _____Invierte letras _____Omite letras

_____Buen trazo _____Buena ortografa

Desempeo en matemticas: ___________________________________________________________

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Dificultades que tiene en matemticas: ______________________________________________
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Algunas
V. CONDUCTA Nunca Rara vez Siempre
veces
Comete errores por descuido
No escucha cuando se le habla
No termina las tareas o trabajos en casa
Dificultad para organizar su trabajo escolar
Pierde cosas
Se distrae fcilmente
Olvidadizo en actividades de la vida diaria
Se mueve continuamente en su asiento
Dificultad para permanecer sentado
Corre o brinca excesivamente
Dificultad para estar quieto
Hiperactivo
Dificultad para esperar su turno
Interrumpe a otros cuando hablan
Problemas para pronunciar palabras
Bajo rendimiento escolar
Reportes escolares
Depresin
Tmido retrado reservado
Fatigado
Ansioso nervioso
Excesivamente preocupado
Disturbios de sueo
Ataque de pnico
Cambios de humor
Negativismo
Rebelda
Terco obstinado
Baja tolerancia a la frustracin
Inestabilidad emocional
Terquedad
Tics nerviosos
Baja autoestima
Rivalidad entre hermanos

Otras caractersticas importantes en su comportamiento: _______________________________

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VI. HISTORIA FAMILIAR
Describa brevemente la situacin familiar en la que vive el nio, tomando en cuenta el nmero de
personas que viven en casa, le relacin entre padres, hijos y hermanos, el tipo de disciplina que utiliza
y las relaciones con otros familiares.
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Quines viven en casa? (Nombres y edades y parentesco)

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Nmero de cuartos, material de construccin, servicios con los que cuenta, es propia o de
renta?, tiempo viviendo en ella.
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Qu logros espera ver en su hijo en este ciclo escolar?

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Cmo puede usted ayudar a que su hijo logre eso?
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POR FAVOR REGRESE ESTE MATERIAL DE EVALUACIN TAN PRONTO COMO LE SEA POSIBLE

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