I.

T RA NS PO R T E D E O X G E NO
- El Oxgeno difunde de los alvolos a los capilares sanguneos por un gradiente de presin
- En los otros tejidos del cuerpo, una mayor presin de Oxgeno en la sangre capilar que en los tejidos hace que el Oxgeno difunda
hacia las clulas circundantes.
- Cuando el Oxgeno se ha metabolizado en las clulas para formar CO2, la PCO2 intracelular aumenta hasta un valor tan elevado,
lo que hace que el CO2 difunda hacia los capilares tisulares

Funcin de la Hb en el transporte de O2
- Alrededor del 97% del O2 es transportado desde los pulmones a los tejidos en combinacin con la Hb. El 3% restante llega a los
tejidos disueltos con agua y clulas del plasma.
- El O2 puede transportarse tanto en disolucin como en combinacin con la Hb

Combinacin reversible del O2 con la Hb

- Cuando la PO2 es alta como en los capilares pulmonares, el O2 se une con la Hb, pero cuando la PO2 es baja como en los
capilares tisulares, el O2 se libera de la Hb.
- Cuando la pO2 es de 95mm/Hg (sangre arterial), la SpO2 es de 97% aproximadamente y la cantidad de O2 es de unos
14,4mm/100 ml de sangre. Cada molcula de Hb transporta en promedio a 4 molculas de O2.

Curva de disociacin de oxgeno

- Cuando la presin de O2 es de 40mm/Hg (mezcla de sangre venosa), un 75% de la Hb est saturada con O2 y el contenido de
Oxgeno en la sangre es de unos 14,4 ml/100 ml. Cada molcula de Hb va unida por trmino medio a tres molculas de Oxgeno.
- Cuando la PO2 es de 25 mm/Hg (mezcla de sangre venosa durante un ejercicio moderadamente intenso), hay un 50% de Hb que
est saturada con O2 y el contenido de O2 es de 10 ml/ 100 ml de sangre.
Movimiento de la curva de disociacin: P50: ______________________________________________
A una determinada presin parcial de Oxgeno, el50% de la Hb
est saturada y el otro50% est de saturada (27mmHg).

Tensin superficial
- Las fuerzas de atraccin entre las molculas de la superficie de un lquido considerada en una unidad de longitud, constituye su
constante de TENSION SUPERFICIAL
- La diferencia ocurre con las que estn cerca de la superficie interna (porque hay aire) por lo que el equilibrio se pierde
(desbalance).
- Molculas de agua sometidas a fuerzas en todas las direcciones, finalmente la suma neta que se genera sobre una molcula es
cero.

- Como resultado es que algunas de estas molculas se dejan caer hacia la parte ms profunda (se sumergen), entonces arriba se
atraen entre s (mas distanciadas) tienden a unirse ms (ms tensin) pero hay un cambio inmediato en la superficie porque ya la
superficie ha cambiado (mucho menor).
- Si aumenta la Tensin Superficial genera disminucin de la superficie
- Si un pedacito est tratando de disminuir con mucha fuerza entonces, en un alveolo como un TODO integrado (forma ovalada),
las molculas tratan de colapsar el alveolo generando una presin.

Ley de Laplace y Young:

- La presin de colapso es directamente proporcional a la tensin e inversamente proporcional al radio.
- P = 4T/r pero en los alveolos es P =2T/r porque no tiene tensin desde afuera.
- Alveolos con el mismo tamao: Tienen la misma tensin. Presin de colapso igual. El tamao de los alveolos no va a cambiar.
- Alveolos de diferentes tamaos: La misma tensin superficial pero a menor radio la presin de colapso ser mayor. El alveolo 2 al
tener mayor radio tiene una menor presin de colapso (no intenta sacarlo con mucha fuerza). El resultado es que con cada
inspiracin y espiracin el aire va a tener la siguiente tendencia:
- El que va a sufrir es el capilar del alveolo muy pequeo. Se desperdicia sangre.
- El alveolo 2 (mucho ms grande), dispone de mucho ms aire por lo que se desperdicia aire.
- Relacin V/Q=0.8 (Relacin Ventilacin / Perfusin).

Problemas del alvolo

- Tendencia al colapso
- Inestabilidad con respecto al tamao del alveolo. No son exactamente iguales (disturbio de la RelacinV/Q).
- Edema: Se llenan de agua.

I I. E L SU RFA C TA N T E
- El surfactante se produce cercano a la semana 24 en el tero.
- Despus de la semana 36 (glucocorticoides maternos) la produccin de surfactante aumenta.
- Entre la semana 24 y 36 nio que logre sobrevivir La primera inspiracin (llantofuerte)
- La gran tensin superficial no lo va a ayudar (falta surfactante) genera atelectasia.
- En los pulmones tenemos ms de 300 millones de alveolos anillados y dos tipos de clulas llamadas Neumocitos tipo I y II. Los
de tipo II son capaces de generar el SURFACTANTE.
- Al desarrollarse genera una estructura tubular de mielina que finalmente se va a liberar. Estos tbulos son los que finalmente
contienen el surfactante que luego se libera

Soluciones con el Surfactante

- Disminuye la Tensin Superficial: Tendencia al colapso: Con la llegada del surfactante la fuerza que generaba el descenso de
las molculas hacia afuera se equilibran con las molculas del surfactante por lo que la tensin superficial disminuye,
disminuyendo la presin de colapso. Resuelto el primer problema.
- Aumenta el radio alveolar: Inestabilidad: La misma cantidad de surfactante es aplicada tanta para el alveolo grande como para
el pequeo por lo que el grande queda con una capa delgada y el pequeo con una capa ms gruesa.

- Disminuye la filtracin capilar: Edema: A menor succin, menor colapso, la presin ya no es tan grande por lo tanto ya no se
va a movilizar lquido. Resuelto el tercer problema.

I II. R E L AC I N V E N T I LA CI N - P E RF US I N V/ Q
- La ventilacin es el proceso que lleva el aire inspirado a los alvolos. Tiene dos procesos:
a) Inspiracin: Se contraen el diafragma y los msculos intercostales.
b) Espiracin: Los msculos inspiratorios se relajan.
- La perfusin es el flujo de sangre venosa a travs de la circulacin pulmonar hasta los capilares y el retorno de sangre oxigenada
al corazn izquierdo. Es necesario que los alveolos ventilados dispongan de una buena perfusin asi como los alveolos
perfundidos dispongan de una buena ventilacin. A esta relacin se le denomina Relacin Ventilacin/ Perfusin (V/Q) Normal
En condiciones fisiolgicas existe un pequeo cortocircuito que representa el 1% del gasto cardiaco: las venas bronquiales que
drenan en las venas pulmonares, y las venas de Tebesio (coronarias), que drenan en VI. Se trata de sangre venosa mixta que drena
directamente en el circuito izquierdo sin oxigenarse en el pulmn.
- Para un adecuado intercambio de gases en los pulmones se requiere de una adecuada ventilacin alveolar y perfusin pulmonar.
Adems debe existir una adecuada relacin (acople) entre la ventilacin y la perfusin (flujo sanguneo pulmonar).
- El desacople afecta el intercambio de gases y los gases arteriales. Relacin V/Q se puede definir para un alveolo, para un grupo de
alveolos o para el pulmn.
- Si el acople ventilacin perfusin V/Q no es adecuada, se dan cambios en : PaO2 y PaCO2
Patologas relacionadas con shunt

1.- Enfermedades obstructivas: asma, EPOC, donde los 2.- Alveolo ocupado con lquido (fluido, liquido extravascular. Se
bronquios estn cerrados llena el alveolo de lquido.

3.- Tumores. El bronquio est tapado. 4.- Mecanismo de consolidacin: Atelectasia, CDRA,
Neumotrax.
Patologas cuando se altera la perfusin
1.- Tromboembolia pulmonar: Se detiene la circulacion en el 2.- Hipovolemia: llega el aire pero no hay circulacion (parada
capilar. Espacio muerto. cardiaca).

3.- Enfisema: Membrana alveolar de mala calidad. Espacio muerto.

Relacin ventilacin-perfusin V/Q Reclutamiento alveolar

IV. TR AS TO RN O D E L E Q U IL IB RI O A C IDO - B AS E

- El termino acidosis indica aquella situacin en la que el plasma sanguneo est por debajo de 7,35 o la concentracin de iones esta
elevada. Esto se puede conseguir simplemente dejando de respirar, lo que puede mantenerse hasta que el pH de los lquidos
descienda a 7; la acumulacin de dixido de carbono (CO2) en la sangre arterial producir hiperventilacin como respuesta del
centro respiratorio para eliminar el exceso de CO2.
- Cuando el pH de la sangre esta por encima de 7,45 o la concentracin de esta disminuida se trata de alcalosis

Preguntas:
- 1.- Qu pasa si por algn motivo se eleva el HCO3, (se pone alcalino)?
El pH se eleva. Entonces el PCO2 tiene que compensar elevando la parte acida para que baje el pH y se estabilice, es decir el
PCO2 tambin se eleva.
- 2.- Qu pasa si el HCO3 baja?
El pH tambin va a bajar; entonces el PCO2 tambin debe bajar para compensar, es decir para que el pH suba.
- 3.- Qu pasa si el PCO2 se eleva (relacin inversa con el pH)?:
EL HCO3 sube para que el pH suba.
- 4.- Qu pasa si el PCO2 cae?
Sube el pH, entonces el HCO3 (rin) se baja para que el pH suba.

-
- Esto quiere decir que cada vez que suba el HCO3 va a subir el
pH y cada vez que baje el HCO3 va a bajar el pH.
- Y cada vez que suba el PCO2 va a bajar el pH y cada vez que
baje el PCO2 va a subir el pH.
Acidosis metablica Ejemplo: El HCO3 cae disminuyendo el
pH. Que hace el organismo?
- El cuerpo la compensa con disminucin de CO2
hiperventilando. Generando una barrida en la respiracin.
- Respiracin profunda y rpida = Respiracin de Kussmaul.
- El pulmn es el que va a tratar de compensar esta situacin, por
lo que hay una compensacin respiratoria para eliminar CO2
Alcalosis metablica: Ejemplo: El HCO3 incrementa,
incrementando el pH. Que hace el organismo para compensar?
- La compensacin respiratoria consiste en una disminucin de la
ventilacin alveolar con aumento de la PaCO2 y el subsiguiente
aumento de protones en sangre al desplazarse el equilibrio del
bicarbonato provocando una cada del pH que vuelve a rangos
fisiolgicos.
- El pulmn compensa la situacin mediante hipoventilacin.
Acidosis Respiratoria: Ejemplo: La PaCO2 incrementa,
disminuyendo el pH, que hace el organismo para compensar?
- La acidosis respiratoria llega a una situacin estable, debido a
que los riones incrementan los qumicos corporales, como el
bicarbonato, que ayudan a restaurar el equilibrio cido-bsico del
cuerpo.
- El rin es el que va a tratar de compensar esta situacin, por lo
que aumenta la reabsorcin renal para subir el pH y equilibrarlo.
Alcalosis Respiratoria: Ejemplo: La PaCO2 disminuye
incrementando el pH. Que hace el organismo?
- Entre los mecanismos compensatorios se incluyen disminucin
de la frecuencia respiratoria ( si el organismo es capaz de
responder a la cada de la PaCO2), incremento de la excrecin
renal de bicarbonato y retencin de Hidrogeno.
- El rin compensa la situacin haciendo menor reabsorcin
renal para bajar el pH y equilibrarlo.
Proceso para medir gases arteriales
- Se toma la muestra de sangre del paciente en una arteria
- Se coloca un atrapa coagulo y se pasa por el equipo
- El gasmetro analiza la muestra e imprime el resultado
- El especialista calcula los nuevos parmetros a ajustar en el ventilador mecnico
- Se re-programa el ventilador mecnico con los nuevos valores

Pasos a seguir para solucionar problemas

- Determinar el pH del paciente y clasificarlo
- Fue el HCO3 el responsable del pH?
- Fue el PaCO2 el responsable? Diagnostico
- Ver si hay compensacin

Ejercicio No. 1
- Paciente con: PaCO2 = 33mmHg y HCO3 = 16 mmol/L. Qu tiene este paciente?
El pH esta muy bajo por eso es una acidosis y el Bicarbonato tambin esta bajo. Este paciente tiene una acidosis metabolica

Qu hace el organismo para compensar?

El cuerpo compensa con la disminucin de CO2 HIPERVENTILANDO. Genera una barrida en la respiracion. Respiracion
rpida y profunda llamada Respiracion de Kussmaul. Es responsabilidad del pulmn compensar esta situacion.

Ejercicio No. 2
- Paciente con: PaCO2 = 65mmHg y HCO3 = 28 mmol/L. Qu tiene este paciente?

Ejercicio No. 3
- Paciente con: PaCO2 = 42mmHg y HCO3 = 40 mmol/L. Qu tiene este paciente?
V. ES T RA T E G I AS D E PRO T EC C I N E N VM

- Respiracin fisiologica: Presin negativa en la inspiracin y presin positiva en la exhalacin

- Respiracin mecanica: Presin positiva, antifisilogica

Proteger al pulmn. De qu?

- Barotrauma: Dao producido por el gas para poder insuflar el pulmn (presiones exageradas)
- Volutrauma: Dao en el parnquima del pulmn por volumen inadecuado, depende del peso corporal ideal (7 a 10 cc x Kg)
- Atelectrauma: Contrario al biotrauma: Volmenes muy pequeos ----- Atelectasias. Hipercapnio
- Biotrauma: Inflamacin producida por apertura y cierre de los alveolos constante.
- Toxicidad por Oxigeno (O2): O2 muy alto por tiempo prolongado causa dao.
- Displasia broncopulmonar: Dao pulmonar crnico que resulta de la ventilacin mecnica agresiva en pacientes con fallas
respiratorias severas. Ms frecuentes en neonatos prematuros (inmadurez). Se puede producir con FiO2 mayor a 60% durante dos
das o con FiO2 mayor a 40% con un mnimo de 3 das.

Pulmn sano Pulmn enfermo

- Un pulmn sano requiere baja presion para alcanzar el - Distribucin heterognea del dao
volumen corriente deseado (menos de 30cmH2O). En otras A: Sobredistensin
palabras un pulmn con distensibilidad normal (60 80 B: Estrs de pared por localizacin alveolar entre zona
ml/cmH2O) aireada y no aireada
C: Cierre y apertura repetida
- Presin de distensibilidad (30cmH2O) Presion Pico

Estrategias
1.- Utilizar volmenes bajos (x6) 2.- Utilizacin del PEEP
Recomendacin (SDRA) Adultos: 5 6 cmH2O
- Vt entre 4-6 ml * Kg peso corporal predicho - Pacientes demasiados enfermos --- depende de lo que
- Presin meseta a 30 cmH2O sature. Hay que tener en cuenta varias cosas.
- FR titulada (6 a 35) para pH 7,35 - 7,45 - Cmo elegir el PEEP? Reclutamiento alveolar
- Apropiada combinacin de PEEP y FiO2 para PaO2 de 55 a - Si el paciente mejora al aumento de PEEP entonces bien.
80mmHg o SpO2 de 88 a 95% Pero no todos responden

- Presion meseta, Plateu o pausa: Es la medicin realizada Efectos positivos del PEEP
durante una pausa al final de la inspiracin. Es un reflejo de - Estabilizar alveolos y reclutar unidades
la presion alveolar y nos dice si estamos propiciando dao a - Aumentar la capacidad residual funcional
las unidades sanas por medio de una mala programacin del - Aumentar la distensibilidad pulmonar (en algunos)
ventilador. - Reducir el cortocircuito (shunt) intrapulmonar
- Mejorar la PaO2 (gases) y disminuir el FiO2
Problemas de Vt bajo
- Mal acoplamiento del paciente y taquipnea
- Requerimiento de sedacin
- Hipercapnia y acidosis (hipercapnia permisiva) pH que no
baje de 7,2 (7,2)
3. Posicin Prono (12 horas): Cada 12 horas voltear al
paciente (riesgos)

Reflexiones
- La ventilacin mecnica produce dao
- La presin meseta es el parmetro de seguridad (medirla muy seguido)
- Prono
- xido ntrico
- Ventilacin de alta frecuencia
- Bomba de corazn-pulmn
- Volmenes pacientes bajos (6 * Kg) hasta 4cc * Kg
- El motivo principal de la ventilacin mecnica es no daar el pedacito de pulmn que esta bueno.