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Especializao em UnA-SUS

Sade da Famlia
Modalidade a Distncia

Eixo II - Assistncia e Processo de Trabalho


na Estratgia Sade da Famlia
Mdulo 9: Sade Mental
e Dependncia Qumica
Sade Mental e
Dependncia Qumica

Mdulo 9
GOVERNO FEDERAL
Presidente da Repblica
Ministro da Sade
Secretrio de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES)
Diretora do Departamento de Gesto da Educao na Sade (DEGES)
Coordenador Geral de Aes Estratgicas em Educao na Sade
Responsvel tcnico pelo projeto UNA-SUS

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA


Reitor lvaro Toubes Prata
Vice-Reitor Carlos Alberto Justo da Silva
Pr-Reitora de Ps-graduao Maria Lcia de Barros Camargo
Pr-Reitora de pesquisa e extenso Dbora Peres Menezes

CENTRO DE CINCIAS DA SADE


Diretora Kenya Schmidt Reibnitz
Vice-Diretor Arcio Treitinger

DEPARTAMENTO DE SADE PBLICA


Chefe do Departamento Walter Ferreira de Oliveira
Subchefe do Departamento Jane Maria de Souza Philippi
Coordenadora do Curso Elza Berger Salema Coelho

COMIT GESTOR
Coordenador Geral do Projeto Carlos Alberto Justo da Silva
Coordenadora do Curso Elza Berger Salema Coelho
Coordenadora Pedaggica Kenya Schmidt Reibnitz
Coordenadora Executiva Rosngela Leonor Goulart
Coordenadora Interinstitucional Sheila Rubia Lindner
Coordenador de Tutoria Antonio Fernando Boing

EQUIPE EaD
Alexandra Crispim Boing
Antonio Fernando Boing
Ftima Bchele
Sheila Rubia Lindner
Rodrigo Moretti
Juliana Regina Destro

AUTORES
Jonas Salomo Spricigo
Luciana Vilela Tagliari
Walter Ferreira de Oliveira

REVISOR
Lcio Jos Botelho
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

Sade Mental e
Dependncia Qumica

Eixo II
Assistncia e Processo de Trabalho na
Estratgia Sade da Famlia

Florianpolis
Universidade Federal de Santa Catarina
2010
@ 2010. Todos os direitos de reproduo so reservados Universidade Federal de Santa Catarina.
Somente ser permitida a reproduo parcial ou total desta publicao, desde que citada a fonte.

Edio, distribuio e informaes:


Universidade Federal de Santa Catarina
Campus Universitrio, 88040-90 Trindade Florianpolis - SC
Disponvel em: www.unasus.ufsc.br

Ficha catalogrfica elaborada pela Escola de Sade Pblica de Santa Catarina Bibliotecria res-
ponsvel: Eliane Maria Stuart Garcez CRB 14/074

U588s Universidade Federal de Santa Catarina. Centro de Cincias


da Sade. Especializao em Sade da Famlia
Modalidade a Distncia.
Sade mental e dependncia qumica [Recurso eletrnico]
/ Universidade Federal de Santa Catarina; Jonas Salomo
Spricigo, Luciana Vilela Tagliari, Walter Ferreira de Oliveira.
Florianpolis, 2010.

98 p. (Eixo 2 - Assistncia e Processo de Trabalho na


Estratgia Sade da Famlia)

Modo de acesso: www.unasus.ufsc.br

ISBN: 978-85-61682-52-1

1. Sade mental. 2. Transtornos mentais. 3. Psiquiatria. 4.


Enfermagem psiquitrica. I. UFSC. II. Spricigo, Jonas Salomo.
III. Tagliari, Luciana Vilela. IV. Oliveira, Walter Ferreira de. V.
Ttulo. VI. Srie.

CDU: 616-89

EQUIPE DE PRODUO DE MATERIAL


Coordenadora de Produo Giovana Schuelter
Design Instrucional Master Mrcia Melo Bortolato
Design Instrucional Mrcia Melo Bortolato
Reviso Textual Ana Lcia P. do Amaral
Reviso para Impresso Flvia Goulart
Design Grfico Felipe Augusto Franke, Natlia de Gouva Silva
Ilustraes Aurino Manoel dos Santos Neto, Felipe Augusto Franke, Rafaella Volkmann Paschoal
Design de Capa Andr Rodrigues da Silva, Felipe Augusto Franke, Rafaella Volkmann Paschoal
Projeto Editorial Andr Rodrigues da Silva, Felipe Augusto Franke, Rafaella Volkmann Paschoal
Reviso Geral Eliane Maria Stuart Garcez
Assistente de Reviso Carolina Carvalho, Thays Berger Conceio
SUMRIO

Unidade 1 o campo da sade mental no contexto da reforma


psiquitrica.......................................................................... 13
1.1 Os Primrdios da Sade Mental: a Constituio da Psiquiatria e do
Tratamento Moral.......................................................................... 13
1.2 Tratamento Moral ......................................................................... 14
1.3 As Bases da Assistncia Psiquitrica no Brasil............................... 15
1.4 O Movimento de Reforma Psiquitrica no Brasil............................ 17
Referncias. ........................................................................ 24
Unidade 2 rede de ateno e dispositivos assistenciais.................. 27
2.1 Estratgia Sade da Famlia (ESF) e as Estratgias de Ateno
Psicossocial (EAPs)........................................................................ 27
2.2 Dispositivos de Ateno Psicossocial............................................. 30
2.3 Os SRT: Servios Residenciais Teraputicos.................................. 33
2.4 Relaes Interdisciplinares e Intersetoriais Como Base para a
Promoo e Reabilitao em Sade Mental................................... 34
Referncias. ........................................................................ 37
Unidade 3 Transtornos mentais............................................... 39
3.1 Os Transtornos Mentais, seus Determinantes Scioulturais e a
Ateno Primria........................................................................... 39
3.2 Sinais e Sintomas Caractersticos dos Transtornos Mentais........... 41
3.3 Abordagem dos Transtornos Mentais Severos na Ateno Primria:
Trabalho em Rede......................................................................... 47
3.4 Transtornos Mentais Severos Mais Prevalentes............................. 49
3.4.1 Demncias........................................................................... 49
3.4.2 Esquizofrenias...................................................................... 51
3.5 Transtornos do Humor: Transtorno Depressivo Maior e Transtorno
Bipolar 1....................................................................................... 52
3.6 Transtornos Mentais Comuns (TMC).............................................. 56
3.6.1 Origem, Curso e Teraputica dos TMC.................................... 61
3.6.2 Transtornos Depressivos........................................................ 62
3.6.3 Transtorno Bipolar 2.............................................................. 63
3.6.4 Transtornos de Ansiedade...................................................... 63
3.6.5 O Diagnstico dos TMC......................................................... 64
3.7 Avaliao de Crianas e Adolescentes........................................... 66
3.8 Medicalizao em Sade Mental................................................... 67
Referncias. ........................................................................ 70
Unidade 4 abordagens teraputicas em sade mental. .................. 73
4.1 A Escuta e o Vnculo na Abordagem Teraputica............................ 74
4.2 Narrativa, Causalidade e Projeto Teraputico................................. 77
4.3 Atendimento Familiar.................................................................... 78
4.4 Atendimento Domiciliar................................................................. 82
4.5 Atuao em Equipe....................................................................... 84
4.5.1 Matriciamento...................................................................... 85
4.6 Grupos.......................................................................................... 88
4.6.1 Organizao e Planejamento da Atividade Grupal.................... 89
4.6.2 Setting ou Enquadre.............................................................. 89
4.6.3 Tipos de Grupo..................................................................... 90
4.6.4 Nmero de Participantes....................................................... 91
4.6.5 Papel do Coordenador........................................................... 91
Referncias. ........................................................................ 95

AUTORES........................................................................... 96
APRESENTAO DO MDULO

O termo sade mental utilizado, no linguajar cotidiano, de vrias


maneiras: pode se referir a um corpo administrativo (parte do setor
sade), a uma rede de servios de ateno, a uma condio de sade
dos indivduos, mas, em geral, devido ao desenvolvimento histrico
do setor sade, voltado, quase que somente, para o tratamento
das doenas. Os significados atribudos ao termo sade mental
identificam-se, tradicionalmente, com doena mental.

Por isso, sade mental vista, por muitos, como uma especialidade
dentro do universo da sade, voltada para o estudo e tratamento das
doenas mentais.

Contudo, o conceito mais abrangente. Sade mental uma


dimenso da existncia humana, um campo complexo do
conhecimento, uma rea de ao interdisciplinar, que estuda os
fenmenos ligados psique, ao desenvolvimento, ao cuidado e ao
tratamento dos transtornos mentais.

Com base nessa abrangncia, foi desenvolvido o Mdulo 9 Sade


mental.

Ementa

Conceito histrico, prticas e legislao referentes Reforma


Psiquitrica brasileira. Estratgia de sade da famlia e estratgias de
ateno psicossocial: dispositivos, integrao de redes sociais, de
ateno e cuidado, e matriciamento em sade mental. Transtornos
mentais severos e transtornos mentais comuns. Abordagens
teraputicas, trabalhos com grupos, prticas clnicas e medicalizao
na ateno psicossocial.
Objetivos

a) Analisar o campo de ao da sade mental, o papel do profissional


frente s suas demandas, e as aes de promoo e preveno
em sade mental e reabilitao psicossocial em nvel de ateno
primria;

b) Familiarizar-se com o funcionamento da rede de servios


substitutivos como propostos pela Poltica Nacional de Sade
Mental;

c) Contextualizar alguns transtornos mentais severos mais


prevalentes e os mais importantes dos chamados transtornos
mentais comuns;

d) Identificar algumas alternativas teraputicas oferecidas na


ateno primria.

Carga horria: 30 horas.

Unidades de Contedo:

Unidade1: O campo da sade mental no contexto da Reforma


Psiquitrica.

Unidade 2: Rede de ateno e dispositivos assistenciais.

Unidade 3: Transtornos mentais severos e transtornos mentais


comuns.

Unidade 4: Abordagens teraputicas em sade mental.


PALAVRA DO PROFESSOR

Ol!

um prazer receb-lo para o Mdulo 9 Sade mental!

Este mdulo faz parte do Eixo 2 do Curso de Especializao a


Distncia em Sade da Famlia.

Ao longo das prximas pginas, daremos foco a alguns dos grandes


desafios pertinentes conduo da Reforma Psiquitrica. Alm
disso, so objetos de estudo do mdulo os novos olhares sobre
os transtornos psquicos, a estruturao dos servios substitutivos
ao modelo vigente, a discusso sobre os principais transtornos
mentais severos e sobre os chamados transtornos mentais comuns
e algumas alternativas de tratamento oferecidas na rede de sade
mental no mbito do SUS.

importante dizer que na h pretenso de se esgotar o estudo


destes tpicos, pois a magnitude do campo no pode ser contida
no limitado espao de que dispomos, nem de apresentar todos os
temas pertinentes sade mental. Mais realisticamente, visamos dar
a voc, estudante deste curso, uma viso geral, que o instrumentalize
para o aprofundamento necessrio compreenso e materializao
do trabalho em sade mental na ateno primria em sade.

Seja bem-vindo e bons estudos!

Jonas Salomo Spricigo, Dr.


Luciana Vilela Tagliari, MSc.
Walter Ferreira de Oliveira, Dr.
Unidade 1

Mdulo 9
1 O CAMPO DA SADE MENTAL NO CONTEXTO
DA REFORMA PSIQUITRICA
sabido que a reforma psiquitrica brasileira passa por diversas
nuances: social, poltica, de sade pblica, entre outras.

Nesta primeira unidade, analisaremos o campo da sade mental


neste contexto, partindo dos primrdios da sade mental, passando
pelo tratamento moral e pelas bases da assistncia psiquitrica no
Brasil, chegando ao movimento de reforma psiquitrica no pas.

1.1 Os Primrdios da Sade Mental: a Constituio da Psiquiatria


e do Tratamento Moral

Historicamente, a loucura o grande desafio das cincias que deram


origem ao campo da sade mental, apresentando-se como um
fenmeno social interpretado de diversas maneiras.

As sociedades pr-industriais propunham, predominantemente,


interpretaes mgico-religiosas da loucura atribuindo-a a foras
sobrenaturais. Ao final da Idade Mdia, segundo Foucault (1999),
os loucos, com outros grupos que passam a ser considerados
indesejveis, como ladres, prostitutas e outros desviantes, sendo
excludos, em massa, atravs de internaes em asilos e hospitais.

A loucura como questo mdica emerge, principalmente, como


produto das reformas decorrentes da Revoluo Francesa, ponto
culminante de um movimento de ideias (o chamado Iluminismo) que
tem razes no somente na Frana, mas em todos os centros vitais
do pensamento europeu nos sculos XVII e XVIII. neste contexto
que a loucura recebe uma nova face. Em 27 de maro de 1790, na
Frana, a Assembleia Constituinte estabelecia o Decreto que abolia
as Lettres de cachet, cujo Art. 9o prescreve que:

As pessoas detidas por causa de demncia ficaro, durante trs


meses, a contar do dia da publicao do presente decreto, sob os
cuidados de nossos procuradores, sero interrogados pelos juzes
nas formas de costume e, em virtude de suas prescries, visitadas
pelos mdicos que, sob a superviso dos diretores de distrito,
estabelecero a verdadeira situao dos doentes, a fim de que,
segundo a sentena proferida sob seus respectivos estados, sejam
relaxados ou tratados nos hospitais indicados para esse fim.

Esta deciso circunscreve a problemtica moderna da loucura,


momento em que so definidos os elementos que constituem, at

Unidade 1 - O Campo da Sade Mental no Contexto da Reforma Psiquitrica 13


os dias atuais, os fundamentos da assistncia ao louco. A partir
desse momento a loucura ganha status social de doena, para a
qual se deve buscar a cura, ganhando tambm um espao prprio,
o hospital psiquitrico.

Quando Philippe Pinel assume a direo do Hospital de Bictre,


em Paris, manda desacorrentar os alienados, inscrevendo-os
definitivamente como problema mdico.

Este gesto simboliza que a loucura est controlada e que outros


procedimentos, que no as correntes, passam a estar disponveis para
lidar com o alienado, se coadunando com os valores da poca.

Concluda esta introduo sade mental, vamos partir para o


tratamento moral.

1.2 Tratamento Moral

A pedagogia da ordem caracterizou o asilo como um lugar especial,


onde ganha sentido o tratamento moral, que se realizava atravs
da hierarquia, da vigilncia e da dominao, tendo como principal
objetivo adaptar o alienado a este sistema.

O tratamento tinha na ordem seu recurso mais valioso. Os espaos


e o tempo eram controlados de forma a oferecer ao alienado uma
polcia interior, primeiro remdio para seu descontrole passional,
estando curado o alienado que retificava seus vcios, que aprendia
a ser um homem til. Para Castel (1978, p. 83), o ato fundador de
Pinel no retirar as correntes dos alienados, mas o ordenamento do
espao hospitalar.

O Tratado Mdico Filosfico sobre a Alienao Mental elaborado por


Pinel considerado a primeira grande incurso mdico acadmica sobre
a loucura. Assim, os pilares da construo alienista esto definidos:

a) um saber mdico sobre a loucura;

b) a outorga de um estatuto de doena mental, a alienao;

c) um espao prprio, o hospital;

14 Spricigo, Tagliari e Oliveira Sade Mental e Dependncia Qumica


d) a tecnologia assistencial.

Vamos em frente? A seguir sero exploradas as bases da assistncia


psiquitrica no Brasil.

1.3 As Bases da Assistncia Psiquitrica no Brasil

No Brasil, a assistncia psiquitrica tem como marco inicial a


construo, por presso dos mdicos, do Hospcio de Pedro II, na
cidade do Rio de Janeiro, ento capital do Imprio, inaugurado em 5
de dezembro de 1852, com capacidade de 350 leitos, iniciando com
144 doentes e atingindo a lotao completa pouco mais de um ano
depois (RESENDE, 1987, p. 37).

Este marco assistencial passou a ser alvo de crticas, principalmente


por parte dos mdicos, por estar vinculado Irmandade da Santa
Casa de Misericrdia, o que o descaracterizava como instituio
propriamente mdica. Criticavam, tambm, o hospital, por no ter
sido construdo a fim de atender as necessidades da teraputica
moderna da alienao mental. A partir de 1890, o Hospcio de 1 Juliano Moreira foi o
Pedro II foi desanexado da Santa Casa, sendo denominado Hospital primeiro diretor do Hospital
Nacional dos Alienados e dirigido por um mdico1. Nacional dos Alienados.

Neste perodo, tambm foram criadas as colnias de So Bento e de


Conde de Mesquita, no Rio de Janeiro, alm da Assistncia Mdico-
Legal, rgo encarregado da normatizao da assistncia neste campo.

Nas primeiras dcadas do sculo XX, se expressa uma nova


concepo da prtica mdica, que, at ento, era essencialmente
curativa e restauradora. Consolida-se um novo projeto, a Medicina
Social, que se atenta para as relaes causais dos problemas
orgnicos e mentais.

Medicina Social, adiciona-se a corrente conhecida como


Higienismo, cujo componente, no campo da Psiquiatria, a Higiene
Mental, que sugere ao mdico psiquiatra intervir em qualquer espao
da vida social. A ideia que um Estado esclarecido e guiado pelas
luzes da Medicina Social e do Higienismo pode transformar o caos
em calma (COSTA, 2007).

Sob a influncia de Juliano Moreira, um dos fundadores da Liga


Brasileira de Higiene Mental, sancionada a primeira legislao
especfica voltada para o doente mental, atravs do Decreto no
1.132, de 22 de dezembro de 1903, que estabelece:

Unidade 1 - O Campo da Sade Mental no Contexto da Reforma Psiquitrica 15


O indivduo que, por molstia mental, congnita ou adquirida,
comprometer a ordem pblica ou a segurana das pessoas, ser
recolhido a um estabelecimento de alienados (BRASIL, 1903).

Observe-se que o motivo da internao a ordem social, a ameaa,


e no a doena. Este mesmo decreto estabelece que a direo
das instituies para alienados passa a ser privativa de mdico.
Amenizam-se, dessa forma, as crticas quanto prtica policial at
ento tipicamente dispensada aos loucos.

No governo de Getlio Vargas, sancionado o Decreto no 24.559, de


3 de julho de 1934 (BRASIL, 1934). Dispondo sobre a assistncia e
proteo pessoa e aos seus bens, institui o Conselho de Proteo
aos Psicopatas, com as funes de estudar os problemas sociais
relacionados proteo dos psicopatas e de auxiliar os rgos de
propaganda de higiene mental nas lutas contra os grandes males sociais.

Atravs do Servio Nacional de Doenas Mentais (SNDM), criado pelo


Decreto-Lei no 3.171, de 2 de abril de 1941, o Estado desenvolve a
poltica de proliferao de hospcios-colnia (BRASIL, 1941).

Adauto Botelho primeiro diretor do SNDM e defensor desse modelo


de gesto asilar incentivou a criao de hospcios-colnia nas
capitais e grandes cidades.

Este modelo, posteriormente somado criao do Instituto Nacional da


Previdncia Social (INPS), comprador de servios privados, gerou uma
tendncia privatizao da sade.

O pagamento do governo pelas internaes em clnicas privadas


aumentou muito a quantidade de internaes privadas e potencializou
a cultura da internao em geral. Este fenmeno, aliado influncia
da indstria farmacutica, deu origem a muitas crticas e a uma
denominao da prtica psiquitrica no contexto deste modelo: a
indstria da loucura.

Em 1984, existiam, no Brasil, 362.924 pessoas internadas em hospitais


psiquitricos. Dos recursos financeiros destinados a este setor, somente
3% eram empregados nas atividades assistenciais no hospitalares.

Para fechar esta unidade, vamos olhar, de forma geral, o movimento


da Reforma Psiquitrica no Brasil. Siga em frente!

16 Spricigo, Tagliari e Oliveira Sade Mental e Dependncia Qumica


1.4 O Movimento de Reforma Psiquitrica no Brasil

O modelo asilar, desde a sua constituio, tem sido objeto de crticas,


o que levou, mundo afora, a vrios movimentos objetivando recuperar
o carter teraputico das instituies psiquitricas, tais como a
Psicoterapia Institucional, Comunidade Teraputica e Psiquiatria
Comunitria ou Preventiva.

No Brasil, no final da dcada de 1970 e incio de 1980, o


abrandamento da censura nos ltimos anos do regime militar e o fim
do milagre econmico trazem tona as insatisfaes populares.
Questes como liberdade, participao, condies de vida e de
trabalho so temas que retornam pauta de luta dos sindicatos mais
organizados e combativos. As manifestaes, de forma mais aberta
e contundente, questionam o modelo econmico e poltico vigente,
exigindo mudanas.

Neste contexto, surgem importantes entidades da sociedade civil.


Acompanhe esses surgimentos a seguir.

No setor da sade, o Centro Brasileiro de Estudos de Sade


(CEBES), criado em 1976, se constitui em um importante espao de
discusso das polticas de sade e local de produo e organizao
do pensamento crtico em sade e, ultrapassando estas questes
especficas, passa reflexo e anlise das polticas governamentais
como um todo.

No incio de 1978, o rgo do Ministrio da Sade responsvel pela


formulao das polticas e pela ateno pblica em sade mental
era a Diviso Nacional de Sade Mental (DINSAM). Ocorre, neste
ano, uma crise na DINSAM, provocada por denncias formuladas
por profissionais de sade mental sobre as pssimas condies de
trabalho e o desrespeito de que eram vtimas os usurios do Centro
Psiquitrico Pedro II.

A crise gerou um movimento que desembocou na formao do


Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental (MTSM), dando
origem a um espao de discusso e formulao de propostas para a
assistncia psiquitrica.

Unidade 1 - O Campo da Sade Mental no Contexto da Reforma Psiquitrica 17


O MTSM expressa as insatisfaes daqueles que trabalham neste
setor e tambm daqueles preocupados com a situao reinante,
no sendo, portanto, um movimento corporativo, mas mltiplo,
dele participando profissionais do setor, entidades, simpatizantes e
familiares que se coadunam com a luta empreendida: um conjunto
de fenmenos que passa a ser conhecido como o movimento pela
Reforma Psiquitrica (AMARANTE, 1998).

Ainda em 1978, ocorre o V Congresso Brasileiro de Psiquiatria,


em Cambori (SC), conhecido como Congresso da Abertura, na
medida em que o MTSM conseguiu transformar o evento em um
debate poltico sobre o modelo assistencial psiquitrico brasileiro.

Em 1986, realizada a 8 Conferncia Nacional de Sade (CNS), que


estabelece os princpios norteadores da construo do SUS. Em junho
de 1987, realiza-se, em Braslia, a 1a Conferncia Nacional de Sade
Mental, como desdobramento da 8a CNS, tendo como temrio:

a) economia, Sociedade e Estado: impactos sobre sade e doena


mental;

b) reforma sanitria e reorganizao da assistncia sade mental;

c) cidadania e doena mental: direitos, deveres e legislao do


doente mental.

Decorrente da ideia de um novo olhar sobre a loucura, o cuidar passou a


significar ocupar-se, aqui e agora, de fazer com que se transformem os
modos de viver e sentir o sofrimento do paciente e que, ao mesmo tempo,
se transforme sua vida concreta e cotidiana que alimenta este sofrimento.

Prope-se uma nova forma de se relacionar com a pessoa portadora


de transtorno mental, alicerada na possibilidade de se estabelecer
uma relao na qual exista reciprocidade, uma relao entre sujeitos,
baseada num contrato entre a pessoa em sofrimento, o terapeuta
e a sociedade. Isto gera a necessidade de inveno de novas
modalidades de mediao, no somente mdicas, mas tambm
polticas, sociais e culturais.

A Reforma Psiquitrica (RP) caracteriza-se como um processo social


complexo, na medida em que se desenvolve em locais diversos, com
atores sociais e conjunturas especficas e diferenciadas. Na ideia de

18 Spricigo, Tagliari e Oliveira Sade Mental e Dependncia Qumica


processo, tambm est presente a noo de movimento, com a
renovao de atores, conceitos e princpios. Assim sendo, a RP se
constitui de vrias dimenses simultneas e interdependentes. Vejamos
a seguir alguns detalhes de cada dimenso, nos quadros de 1 a 4:

Primeira dimenso: Epistemolgica ou terico-conceitual

Volta-se para a desconstruo de saberes cristalizados, ou seja, estabelecem-se


rupturas de antigos conceitos. O conhecimento passa a ser constitudo junto ao ser.
Surge uma nova concepo pela qual se transita para outros conceitos. Assim,
transforma-se o conceito de doena, passando a ser entendido como existncia-
sofrimento.
A busca da cura, como idia de correo de algo inadequado, passa a ter o sentido
de emancipao do sujeito, alternativas para projetos de vida.
O hospital psiquitrico como local eletivo de tratamento substitudo por uma rede
de ateno sade mental. H a tendncia de valorizao de conceitos tais como
acolhimento, acompanhamento dirio, projeto de vida, rodas de convivncia,
cuidado, ateno psicossocial, emancipao, contratualidade social, habilitao
social, autonomia, poder, clnica da ateno Psicossocial e antimanicomial. Ou seja,
um conjunto de questes que se localizam na produo de saberes que iro
sustentar a prtica.
Trata-se de um processo complexo de recolocar o problema, de reconstruir saberes
e prticas, de estabelecer novas relaes; de reconhecimento de novas situaes
que produzem novos sujeitos de direito e novos direitos para os sujeitos.

Quadro 1: Primeira dimenso.


Fonte: Do autor.

Segunda dimenso: Tcnico-assistencial

Trata-se da organizao do cuidado, sendo a expresso concreta da dimenso


anterior, na medida em que est voltada no mais para a doena, para o transtorno
mental, mas para o acolhimento, para a construo de espaos de escuta, de
sociabilidade, de produo de subjetividade; de elaborao e execuo de projetos
de vida e no mais de segregao, controle e punio.

A ideia o estabelecimento de projetos de vida tendo como desafio o descobrimento


do potencial do ser humano, a construo de valor social, o aumento de poder nas
trocas sociais a partir da premissa do respeito diferena, e da autenticidade.

Quadro 2: Segunda dimenso


Fonte: Do autor

Unidade 1 - O Campo da Sade Mental no Contexto da Reforma Psiquitrica 19


Terceira dimenso: Jurdico-politica

Trata-se da organizao do cuidado, sendo a expresso concreta da dimenso


anterior, na medida em que est voltada no mais para a doena, para o transtorno
mental, mas para o acolhimento, para a construo de espaos de escuta, de
sociabilidade. Uma vez que a psiquiatria associou a noo de loucura periculosi-
dade, irracionalidade, incapacidade e irresponsabilidade civil, materializadas nos
cdigo civil e penal, necessrio se faz a desconstruo/reconstruo destes estatu-
tos legais, de tal forma que sejam criados espaos reais de produo de possibili-
dades de vida, como participao em cooperativas e projetos de gerao de renda,
para pessoas com desvantagens sociais e no apenas para pessoas diagnostica-
das como portadoras de transtornos mentais de tal forma que estas pessoas
participem efetivamente das vrias possibilidades de vida coletiva.

Na atualidade, comeam a ganhar destaque as discusses sobre mecanismos


jurdicos que possibilitem a incluso civil e social (formas de contratualidade,
mecanismos de responsabilizao) e ampliao da autonomia, de pessoas com
caractersticas especiais. Em outras palavras, o debate ultrapassa os limites da
argumentao mdica e se insere progressivamente no debate poltico acerca da
insero no campo da cidadania.

Quadro 3: Terceira dimenso.


Fonte: Do autor.

Quarta dimenso: Scio-cultural

entendida como a necessidade de se transformar o lugar social da loucura, do


transtorno mental, do sofrimento psquico, atravs do convvio da sociedade com a
loucura.

Estabelecer uma nova compreenso dos problemas psquicos; bem como pela pela
participao dos usurios e familiares em diferentes espaos sociais e comunitrios,
como associaes de moradores, atravs da arte, em veculos de comunicao e outros.

Quadro 4: Quarta dimenso.


Fonte: Do autor.

O grande desafio fazer da loucura e do sofrimento psquico uma


questo que ultrapasse as fronteiras do discurso tcnico e do saber
psiquitrico, em especial, insistindo na dimenso existencial e humana
que facilmente se esconde por trs dos jarges e protocolos mdico
psicolgicos, trazendo para o debate pblico do tema atores de diversos
segmentos sociais. necessria uma abordagem multidisciplinar, com
efetiva participao de diversos atores e seus respectivos saberes.

20 Spricigo, Tagliari e Oliveira Sade Mental e Dependncia Qumica


Saiba Mais

Amarante faz uma abordagem da reforma psiquitrica desde os seus


antecedentes at os dias atuais, de maneira objetiva e em linguagem
agradvel, caracterstica marcante deste autor, focando os pontos mais
importantes deste processo. Apresenta vrias perguntas e tem uma
tima relao bibliogrfica.

AMARANTE, P. D. C. Sade mental: desinstitucionalizao e novas


estratgias de cuidado. In GIOVANELLA, L. (Org.). Polticas e sistema
de sade no Brasil. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2008.

Arejano aborda a reforma psiquitrica por um ngulo especfico, as


relaes de poder nos servios de sade mental, como so construdos e
alerta para as mudanas necessrias implementao do novo paradigma
que norteia os servios substitutivos da atual poltica de sade mental.
AREJANO, C. B. Reforma psiquitrica: uma analtica das relaes de
poder nos servios de ateno sade mental. Pato Branco: Rotta, 2006.
Rocha aborda o tema com a preocupao de apontar aspectos mais
direcionados enfermagem, sem descuidar-se do trabalho em equipe e
do foco na pessoa que precisa de cuidados.

ROCHA, R. T. Enfermagem em sade mental. Rio de Janeiro: SENAC


Nacional, 2005.

Unidade 1 - O Campo da Sade Mental no Contexto da Reforma Psiquitrica 21


Saiba Mais
As obras abaixo podem ser encontradas no site, com informaes
oficiais sobre Sade Mental, do Ministrio da Sade:
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade.
Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Coordenao
Geral de Sade Mental. Sade mental e ateno bsica: o vnculo e o
dilogo necessrios. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/
arquivos/pdf/diretrizes.pdf>.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade.


Coordenao Geral de Sade Mental. Sade mental no SUS: acesso
ao tratamento e mudana do modelo de ateno relatrio de gesto
2003-2006. Braslia, 2007. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/
portal/arquivos/pdf/relatorio_gestao_saude_mental_2003_2006.pdf>.

A BVS uma fonte primorosa de informaes sobre sade. Faa uma visita.
No precisa marcar hora, no tem cafezinho, mas bastante agradvel.

BRASIL. Ministrio da sade. Biblioteca Virtual em Sade (BVS).


Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/php/index.php>.

O Alienista conta a histria de Simo Bacamarte, um mdico portugus


que constroi um hospcio chamado Casa Verde, no Rio de Janeiro, para
confinar os alienados mentais no mesmo ambiente e assim estudar os
distrbios. Simo comea a internar na instituio pessoas aparentemente
ss, mas no para as ideias do doutor. A situao comea a ficar tensa
at o ponto onde aqueles que ainda estavam fora do hospcio tramam
uma rebelio. Porm, nessa inverso de papis, Simo Bacamarte se d
conta de que ele louco. Ele se interna para curar sua insanidade. Voc
pode baixar gratuitamente, no endereo abaixo:

ASSIS, M. de. O alienista. So Paulo: IBEP, 2008. Disponvel em: <http://


www.baixaki.com.br/download/o-alienista.htm>.

Boa leitura.

22 Spricigo, Tagliari e Oliveira Sade Mental e Dependncia Qumica


SNTESE DA UNIDADE

Chegamos ao final da primeira unidade deste mdulo. Atravs


dos ltimos tpicos, pudemos analisar o campo da sade mental
no contexto da Reforma Psiquitrica, perpassando temas como o
tratamento moral e as bases da assistncia psiquitrica no Brasil.

Agora, prepare-se para uma nova abordagem, que dar foco rede
de ateno e aos dispositivos especiais.

Boa leitura!

Unidade 1 - O Campo da Sade Mental no Contexto da Reforma Psiquitrica 23


REFERNCIAS

AMARANTE, P. (Coord.). Loucos pela vida: trajetria da reforma psiquitrica


no Brasil. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 1998.

BRASIL. Senado Federal. Decreto-Lei n 3.171, de 2 de Abril de 1941.


Reorganiza o Departamento Nacional de Sade, do Ministrio da Educao
e Sade, e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, 4 abr. 1941.

BRASIL. Senado Federal. Decreto n 1.132, de 22 de dezembro de 1903.


Reorganiza a assistncia a alienados. Dirio Oficial da Unio, 24 dez. 1903.

BRASIL. Senado Federal. Subsecretarias de Informaes. Decreto n 24.559,


de 3 de julho de 1934. Dispe sobre a profilaxia mental, a assistncia e proteo
pessoa e aos bens dos psicopatas, a fiscalizao dos servios psiquitricos e
d outras providncias. Disponvel em: <http://www6.senado.gov.br/legislacao/
ListaTextoIntegral.action?id=20366>. Acesso em: 15 jan. 2010.

CASTEL, R. A ordem psiquitrica: a idade de ouro do alienismo. Rio de


Janeiro: Graal, 1978.

COSTA, J. F. Histria da psiquiatria no Brasil: um corte ideolgico. Rio de


Janeiro: Garamount, 2007.

FOUCAULT, M. Histria da loucura na idade clssica. 6. ed. Traduo de


Jos Teixeira Coelho Netto. So Paulo: Perspectiva, 1999.

RESENDE, H. Poltica de sade mental no Brasil: uma viso histrica. In.


BEZERRA JUNIOR, B. et al. Cidadania e loucura. Petrpolis: Vozes, 1987.

24 Spricigo, Tagliari e Oliveira Sade Mental e Dependncia Qumica


Unidade 2

Mdulo 9
2 REDE DE ATENO E DISPOSITIVOS ASSIS-
TENCIAIS
Esta unidade foi desenvolvida com a finalidade de analisar a sade
mental relacionada rede de ateno e aos dispositivos sociais.

Nos prximos tpicos, construiremos conhecimentos acerca


da Estratgia Sade da Famlia e de Ateno Psicossocial, dos
Dispositivos de Ateno Psicossocial, dos Servios Residenciais 2 Reabilitao o conjunto
Teraputicos e das Relaes Interdisciplinares e Intersetoriais como de aes que se destinam
base para a promoo e reabilitao em sade mental. a aumentar as habilidades
do indivduo, diminuindo,
consequentemente,
2.1 Estratgia Sade da Famlia (ESF) e as Estratgias de Aten- suas desabilitaes e
o Psicossocial (EAPS) a deficincia, podendo,
tambm, no caso do
Para que ocorra uma efetiva reabilitao2, importante a reinsero transtorno mental, diminuir
da pessoa na sociedade. o dano.

Saiba Mais

Sugere-se a leitura da obra referenciada abaixo, pois a autora discute os


significados da reabilitao psicossocial e apresenta relatos de prticas
em vrios locais, permitindo ao leitor uma viso ampla e rica deste tema.
PITTA, A (Org.). Reabilitao psicossocial no Brasil. So Paulo:
Hucitec, 2001.

Quando a prpria pessoa acredita que incapaz ou impotente frente


dinmica de sua vida, surge um estado de inrcia e diminui sua
condio para o enfrentamento das dificuldades vividas, situao
que pode ser modificada com a ampliao da rede social.

Assim, a ciso entre sujeito e contexto social, prpria da psiquiatria


tradicional, atravs da excluso e dos mitos da improdutividade e da
periculosidade, superada pelo conceito de reabilitao psicossocial.

Unidade 2 - Rede de Ateno e Dispositivos Assistenciais 27


Na Prtica

Prope-se, neste sentido, o envolvimento de profissionais e todos os


atores do processo de sade-doena, ou seja, todos os usurios e a
comunidade inteira.

Desta forma, o processo de reabilitao consiste em reconstruo,


um exerccio pleno de cidadania e, tambm, de plena contratualidade
nos trs grandes cenrios:

a) habitat;

b) rede social;

c) trabalho com valor social.

A reabilitao psicossocial pode ser considerada um processo pelo qual


se facilita, ao indivduo com limitaes, a restaurao de suas funes
na comunidade no melhor nvel possvel de autonomia. Reabilitar
melhorar as capacidades das pessoas com transtornos mentais no que
se refere vida, aprendizagem, trabalho, socializao e ou vida familiar.

A partir da criao do SUS, a concepo do processo sade-doena


ampliada, passando a englobar os aspectos referentes s condies
econmicas, sociais, psicolgicas e polticas, entre outras, que
interferem na vida cotidiana das pessoas, sendo a ateno primria
(AP) consolidada como a porta de entrada para o sistema de sade.

A ESF, a partir da nova concepo de sade mental, promove a ruptura


com o modelo biomdico orientado para a cura de doenas e para o
hospital. A ateno passa a centrar-se na famlia, entendida e percebida
a partir do seu ambiente fsico e social, o que possibilita s equipes uma
compreenso ampliada do processo sade-doena e da necessidade
de aes que vo alm da prtica curativa. Existe um componente de
sofrimento subjetivo associado a toda e qualquer doena, que entrava
a adeso a prticas preventivas ou de vida mais saudvel.

Poderamos dizer que todo problema de sade tambm e sempre


mental, e que toda sade mental tambm e sempre produo
de sade.

28 Spricigo, Tagliari e Oliveira Sade Mental e Dependncia Qumica


Nesse sentido, sempre importante e necessria a articulao
da sade mental com a AP. Contudo, nem sempre se encontram
condies para dar conta dessa importante tarefa. s vezes, a falta
de pessoal e a falta de capacitao prejudicam o desenvolvimento de
aes integrais pelas equipes. Alm disso, atender s pessoas com
problemas de sade mental , de fato, uma tarefa muito complexa.

Urge, assim, estimular ativamente, nas polticas de expanso, formulao


e avaliao da AP, diretrizes que incluam a dimenso subjetiva dos
usurios e os problemas mais graves de sade mental. Assumir este
compromisso uma forma de responsabilizao em relao produo
de sade, busca da eficcia das prticas e promoo da equidade,
da integralidade e da cidadania num sentido mais amplo.

A ESF, focando suas aes sobre uma populao definida atravs da


territorializao, e tendo uma equipe de sade responsvel por cada
rea, possibilita conhecer a realidade de cada famlia e seus recursos,
bem como os da comunidade, e identificar, com bastante clareza,
suas demandas de cuidado. no mbito do territrio, da famlia e da
comunidade que as aes se voltam para os sujeitos e suas famlias
de maneira tal que os instrumentalize para o viver cotidiano com a
pessoa portadora de transtorno mental.

Isto no significa que o servio de sade deve repassar para a famlia


os cuidados, mas que esta deve ser uma parceira, que tambm recebe
suporte da equipe da ESF.

Assim, a permanncia do portador de transtorno mental na famlia/


comunidade propicia que tanto a famlia como as demais pessoas
da comunidade modifiquem sua maneira de se relacionar com ele,
mudando a cultura em relao aos problemas mentais. Oportuniza,
tambm, espaos de convivncia diversos, no disponveis nos
espaos de internao.

Os profissionais da sade mental e da AP devem realizar o cuidado


de forma compartilhada junto ao portador de transtorno mental
cuidado que ser definido de acordo com o grau de complexidade
do caso. Dessa forma, muitos usurios so atendidos na rede bsica
de sade ou utilizam recursos comunitrios na tentativa de diminuir
seu sofrimento mental.

Unidade 2 - Rede de Ateno e Dispositivos Assistenciais 29


As aes de sade mental na AP devem obedecer ao modelo de
redes de cuidado, onde a base territorial e a atuao transversal
com outras polticas especficas, que busquem o estabelecimento de
vnculos e acolhimento. Essas aes fundamentam-se nos princpios
do SUS e nos princpios da RP. Pode-se sintetizar como princpios
fundamentais desta articulao entre sade mental e AP:

a) noo de territrio;

b) organizao da ateno sade mental em rede;

c) intersetorialidade;

d) reabilitao psicossocial;

e) interdisciplinaridade;

f) desinstitucionalizao;

g) promoo da cidadania dos usurios;

h) construo da autonomia possvel de usurios e familiares.

Vamos em frente com nosso processo de construo de


conhecimentos? A seguir, estudaremos melhor os dispositivos de
ateno psicossocial.
Dispositivo o conjunto 3
de meios planejadamente
dispostos visando a 2.2 Dispositivos de Ateno Psicossocial
determinado fim. Em sade
mental, consideram-se os A rede de sade mental pode ser constituda por vrios dispositivos3
meios para a prestao de assistenciais que possibilitem a ateno psicossocial aos pacientes
cuidados aos portadores de com transtornos mentais, segundo critrios populacionais e
transtornos mentais. demandas dos municpios.

A rede de ateno sade 4 Esta rede4 pode contar com aes de sade mental na ateno
mental na concepo do bsica, centros de ateno psicossocial (CAPS), servios residenciais
Ministrio da Sade teraputicos (SRTs), leitos em hospitais gerais e ambulatrios, bem
como com o Programa de Volta para Casa (BRASIL, 2003).

30 Spricigo, Tagliari e Oliveira Sade Mental e Dependncia Qumica


CENTRO
COMUNITRIO

CAPSad CAPSi

PSF Praas

PSF
CAPS PSF
Vizinhos
Esportes INSTITUIES
HOSPITAL DE DEFESA DOS
GERAL CENTRO DE ATENO PSF DIREITOS DOS
PSF PSICOSOCIAL USURIOS

PSF

PRONTOS- PSF/PACS
SOCOROS PSF SADE DA
GERAIS FAMLIA

Escola UNIDADES Associaes e/ou


BSICAS cooperativas
PSF DE SADE
Associao PSF
de bairro
RESIDNCIAS TERAPUTICAS Trabalho

Figura 5: A rede de ateno sade mental na concepo do Ministrio da Sade.


Fonte: BRASIL, 2005, p. 26.

Ela deve funcionar de forma articulada, tendo os CAPS como servios


estratgicos na organizao de sua porta de entrada e de sua regulao.

Unidade 2 - Rede de Ateno e Dispositivos Assistenciais 31


A Portaria da Secretaria Nacional de Assistncia Sade (SNAS)
n 224 (BRASIL, 1992) estabeleceu, para todo o pas, as diretrizes
de atendimento em sade mental e as normas para o atendimento
ambulatorial (Unidade Bsica, Centro de Sade, Ambulatrio CAPS/
NAPS). E para o atendimento hospitalar (Hospital Dia/Noite, Servio
de Urgncia Psiquitrica, Leitos ou Unidades Psiquitricas em
Hospital Geral e Hospital Especializado em Psiquiatria).

Posteriormente, a Portaria GM n 336 (BRASIL, 2002) estabeleceu


uma nova regulamentao dos servios de ateno psicossocial. A
denominao passou a ser somente CAPS.

Os CAPS foram criados para atender intensivamente s pessoas com


sofrimento psquico considerado intenso e, em geral, persistente, e so
classificados em trs categorias. Veja quais, a seguir.

a) CAPS I para municpios com populao entre 20 mil e 70 mil


habitantes;

b) CAPS II para municpios com populao entre 70 mil e 200 mil


habitantes;

c) CAPS III para municpios com mais de 200 mil habitantes.

H, ainda, os CAPS II-i (para o atendimento de crianas e adolescentes)


e CAPS II-ad (para ateno a problemas ligados a lcool e drogas).

As atribuies dos CAPS I e II so idnticas, funcionando das 8h s


18h, em dois turnos. As diferenas referem-se, principalmente, ao
nmero de profissionais de nvel superior e tcnico requisitados.

Os CAPS III exercem todas as atividades que os CAPS I e II exercem,


alm de oferecerem assistncia ambulatorial 24 horas, inclusive
durante feriados e finais de semana, e possibilidades de atendimento
emergencial e acolhimento noturno. A assistncia ao paciente no
CAPS inclui vrias atividades:

a) atendimento individual (medicamentoso, psicoterpico, de


orientao, entre outros);

32 Spricigo, Tagliari e Oliveira Sade Mental e Dependncia Qumica


b) atendimento de grupos (psicoterapia, grupo operativo,
atendimento em oficinas teraputicas, atividades socioterpicas,
entre outros);

c) visitas domiciliares;

d) atendimento famlia;

e) atividades comunitrias (culturais, esportivas, de lazer, de trabalho)


enfocando a integrao do doente mental na comunidade.

Os pacientes que frequentam o servio por quatro horas (um turno)


tm direito a duas refeies. Os que frequentam por um perodo de
oito horas (dois turnos) tm direito a trs refeies.

Vistos os dispositivos de ateno psicossocial, hora de partir para


os servios residenciais teraputicos.

2.3 Os SRT: Servios Residenciais Teraputicos

Outro dispositivo so os servios residenciais teraputicos em sade


mental no mbito do Sistema nico de Sade (BRASIL, 2000), para
o atendimento do portador de transtornos mentais.

Entende-se como servio residencial teraputico moradias ou casas


inseridas, preferencialmente na comunidade, destinadas a cuidar
de portadores de transtornos mentais, inclusive os egressos de
internaes psiquitricas de longa permanncia, que no possuam
suporte social ou laos familiares que viabilizem sua insero social.
Alm destes, h tambm a internao em hospitais gerais.

Os centros comunitrios, associaes e cooperativas, bem como outros


dispositivos comunitrios podem e devem fazer parte da rede de
ateno em sade mental.

Por fim, vamos analisar as relaes interdisciplinares e intersetoriais


como base para a promoo e reabilitao em sade mental e,
assim, concluir mais uma unidade deste mdulo.

Unidade 2 - Rede de Ateno e Dispositivos Assistenciais 33


2.4 Relaes Interdisciplinares e Intersetoriais Como Base para
a Promoo e Reabilitao em Sade Mental

Quando reforma psiquitrica nas suas quatro dimenses, tem-se uma


ideia da amplitude das aes necessrias realizao do cuidado ao
portador de transtorno mental nesta nova modalidade assistencial,
que exige uma somatria de conhecimentos.

Na medida em que o cuidado engloba, mas ultrapassa o tratamento do


transtorno, ocupando-se da pessoa e tornando ainda mais complexo
o cuidado face s vrias dimenses que aborda, surge a importncia,
ou, melhor dizendo, a exigncia mnima do agir interdisciplinar.

Na interdisciplinaridade h uma associao de disciplinas com


um objetivo comum, sem que cada uma tenha que modificar
significativamente sua maneira de compreender as coisas. Refere-se
a duas ou mais disciplinas que se relacionam ao olhar um mesmo
objeto sob vrios ngulos. Assim, vrios profissionais trabalham
lado a lado, ocupando-se do mesmo paciente, do mesmo objeto de
saber, do mesmo problema de sade.

Da mesma forma, os dispositivos que formam a rede de ateno


no se resumem somente queles restritos ao campo da sade, mas
tambm a outros setores.

34 Spricigo, Tagliari e Oliveira Sade Mental e Dependncia Qumica


Saiba Mais

Por isso, centros comunitrios, associaes e cooperativas, entre outros, so


considerados dispositivos de sade e, particularmente, por sua potencial
influncia na reabilitao psicossocial, dispositivos de sade mental.

MEIRELLES, B. H. S.; ERDMANN, A. L. A interdisciplinaridade como


construo do conhecimento em sade e enfermagem. Texto &
Contexto Enfermagem, v. 4, n. 3, p. 411-418, jun./set. 2005.

MOTTA, L. B. da; CALDAS, C. P.; ASSIS, M. de. A formao de profissionais


para a ateno integral sade do idoso: a experincia interdisciplinar
do NAI - UNATI/UERJ. Cincia e Sade Coletiva, v. 13, n. 4, p. 1143-
1151, jul./ago. 2008.

LOCH-NECKEL, G. et al. Desafios para a ao interdisciplinar na ateno


bsica: implicaes relativas composio das equipes de sade da
famlia. Cincia e Sade Coletiva, v. 14, supl., set./out. 2009.

O autor faz distines entre pluridisciplinaridade, multidisciplinaridade,


transdisciplinaridade categorias de Interdisciplinaridade. Bastante didtico.
CARLOS, J. G. Interdiscinaridade: o que isso? Disponvel em: <http://
vsites.unb.br/ppgec/dissertacoes/proposicoes/proposicao_jairocarlos.
pdf>.

BRASIL. Ministrio da Sade. Coordenao Geral de Sade Mental.


Sade mental no SUS: informe da sade mental. Braslia, ano 6, n.
26, ago./dez. 2007. Disponvel em: <http://www.saudemental.med.br/
Bo26.pdf>.

ALVES, D. S. Integralidade nas polticas de sade mental. Disponvel em:


<http://www.lappis.org.br/media/artigo_domingos1.pdf>.

Unidade 2 - Rede de Ateno e Dispositivos Assistenciais 35


SNTESE DA UNIDADE

Acabamos de concluir mais uma unidade do Mdulo 9 Sade


mental. Os tpicos desta unidade nos ajudaram a compreender
melhor as redes de ateno e os dispositivos assistenciais, partindo
da Estratgia Sade da Famlia e de Ateno Psicossocial, chegando
s relaes interdisciplinares e intersetoriais como base para a
promoo e reabilitao em sade mental.

Podemos seguir adiante? Ento, prepare-se para aprofundar sua


anlise sobre os transtornos mentais.

36 Spricigo, Tagliari e Oliveira Sade Mental e Dependncia Qumica


REFERNCIAS

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria Nacional de Assistncia Sade. Portaria


no 224, de 29 de janeiro de 1992. Braslia, DF, 1992. Disponvel em: <http://
www.saude.mg.gov.br/atos_normativos/legislacao-sanitaria/estabelecimentos-
de-saude/saude-mental/PORTARIA_224.pdf>. Acesso em: 11 fev. 2010.

BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministrio. Portaria/GM n 106, de


11 de fevereiro de 2000. Institui os servios residenciais teraputicos. Braslia,
2000. Disponvel em: <http://www.saude.sc.gov.br/geral/planos/programas_e_
projetos/saude_mental/portaria_106.htm>. Acesso em: 16 fev. 2010.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria Nacional de Assistncia Sade.


Portaria GM no 336, de 19 de fevereiro de 2002. Estabelece CAPS I, CAPS
II, CAPS III, CAPS i II e CAPS ad II. Braslia, 2002. Disponvel em: <http://
portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Portaria%20GM%20336-2002.
pdf>. Acesso em: 13 fev. 2010.

BRASIL. Senado Federal. Subsecretaria de Informaes. Lei n 10.708, de


31 de julho de 2003. Institui o auxlio-reabilitao psicossocial para pacientes
acometidos de transtornos mentais egressos de internaes. Dirio Oficial
da Unio, Braslia, DF, 1 ago. 2003.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Coordenao


Geral de Sade Mental. Reforma psiquitrica e poltica de sade mental no
Brasil. In: CONFERNCIA REGIONAL DE REFORMA DOS SERVIOS DE
SADE MENTAL. 15 anos depois de Caracas. Braslia, nov. 2005. Disponvel
em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/relatorio_15_anos_caracas.
pdf>. Acesso em: 9 jun. 2010.

Unidade 2 - Rede de Ateno e Dispositivos Assistenciais 37


Unidade 3

Mdulo 9
3 TRANSTORNOS MENTAIS

Nesta unidade, examinaremos os transtornos mentais severos mais


prevalentes e os chamados transtornos mentais comuns, como se
apresentam ao profissional nas Unidades Locais de Sade (ULS).

Privilegiamos, alm de descries breves de cada um destes temas, o


olhar do ponto de vista do cuidado a ser prestado pelo profissional na
AP, que pode ser capturado atravs do questionamento sobre como
ocorre, quem ministra e onde acontece o tratamento em nvel de AP.

3.1 Os Transtornos Mentais, seus Determinantes Scioculturais


e a Ateno Primria

Kaplan; Sadock; Grebb (1997, p. 293) caracterizam a psicose como


incapacidade para distinguir entre realidade e fantasia, teste de
realidade comprometido, com criao de uma nova realidade.

A psicose est a colocada em oposio neurose, tambm


considerada transtorno mental relativamente resistente ou recorrente
sem tratamento, mas onde o teste de realidade est intacto e o
comportamento no viola as normas sociais mais amplas.

De acordo com os mesmos autores, transtorno mental uma


sndrome comportamental ou psicolgica clinicamente significativa,
associada com angstia ou incapacidade, no uma mera resposta
previsvel a um evento em particular. (KAPLAN; SADOCK; GREBB,
1997, p. 293).

A neurose no apresenta, necessariamente, transtorno na forma do


pensamento, como a psicose, mas afeta significativamente o modo
como o indivduo pensa sobre diferentes aspectos de si mesmo e da
prpria vida.

Em todas as populaes, ocorrem prevalncias mais ou menos


homogneas de transtornos mentais severos, cujo diagnstico
feito, normalmente, por ocasio de uma crise.

Por outro lado, um grande nmero de pessoas possivelmente


portadoras de transtornos psquicos no classificados como severos,
no so diagnosticados at que algum episdio estressante ou uma
situao de emergncia provoque uma consulta.

no nvel da AP que muitas pessoas com transtornos mentais severos


ou leves sero diagnosticadas, tratadas e acompanhadas, sendo os

Unidade 3 - Transtornos Mentais 39


profissionais neste nvel do sistema, em grande parte, responsveis
pelo tratamento e dos prognsticos destas pessoas.

Atualmente, confere-se especial importncia aos fatores


scioculturais, considerando-se alguns deles determinantes dos
transtornos mentais. O conceito de classe, por exemplo, usado
como referncia, a partir de indicadores como poder econmico e
nvel de educao.

Nos EUA, conforme Kaplan; Sadock; Grebb (1997), os membros


das classes socioeconmicas mais baixas so mais vulnerveis aos
agentes estressores, esto mais sujeitos aos estresses crnicos e
so mais atingidos por sintomas de desconforto psicolgico.

Os transtornos psquicos so mais frequentes em pessoas sem


vnculos sociais significativos, particularmente entre aquelas que
sofrem perda traumtica destes vnculos, e entre as que se sentem
sem papis sociais teis.

Quanto mais forte o sistema de apoio social, mais baixa a


vulnerabilidade aos transtornos mentais e mais alta a chance de
recuperao quando um transtorno se apresenta.

O apoio familiar crucial na evoluo dos transtornos mentais. Os


estudos tm sugerido que quanto mais uma famlia acolhedora
e compreensiva para com uma pessoa com problemas psquicos,
tanto melhor seu prognstico e capacidade de recuperao.

Na vida comunitria, os dados demonstram predominncia de


atitudes de medo e antipatia perante as pessoas diagnosticadas com
doena mental. Estas reaes so mais intensas entre pessoas de
nvel mais baixo de educao e nos homens, mais que nas mulheres.
Alm disso, o curso e a reabilitao dos transtornos mentais so
afetados por fatores como:

a) estilo de vida (por exemplo: uso de substncias, sedentarismo);

b) idade (poca tpica de ecloso de cada tipo de transtorno);

c) sexo;

d) ambiente (inclusive de trabalho).

40 Spricigo, Tagliari e Oliveira Sade Mental e Dependncia Qumica


, portanto, conveniente que estratgias sejam colocadas em
prtica com fins de melhor conhecimento da populao, sua
rede de apoio social, insero comunitria, atuao profissional e
convivncia familiar, o que permite avaliar riscos de desenvolvimento
de transtornos mentais.

Estas estratgias tm um locus privilegiado na AP. Cabe s equipes


multidisciplinares nas unidades locais de sade (ULS) coloc-las em
prtica, orientando procedimentos e aplicando o ferramental teraputico
disponvel, de maneira eficiente e eficaz.

Concludo este primeiro contato com os transtornos mentais,


passaremos para o segundo tpico da unidade, que apresentar
sinais e sintomas caractersticos dos mesmos.

3.2 Sinais e Sintomas Caractersticos dos Transtornos Mentais

Os transtornos mentais so, em sua grande maioria, sndromes, isto 5 Sinais so achados
, conjuntos de sinais e sintomas5. objetivos, aquilo que
pode ser observado pelo
Ao caracterizar as sndromes psiquitricas, o profissional coloca em profissional. Por exemplo:
prtica sua habilidade de perceber, observar, escutar ativamente, agitao psicomotora.
descrever, examinar, concatenar ideias, evocar e sintetizar os Sintomas so experincias
elementos que lhe so comunicados atravs destas linguagens subjetivas, que no podem
particulares, compostas pelos elementos concretos e simblicos que ser percebidas diretamente
constituem o universo mental. pelo profissional, mas so
descritas pela pessoa.
Os manuais de psicopatologia oferecem, didaticamente, os Por exemplo: dor, vozes
conjuntos de sinais e sintomas caracteristicamente relacionados aos interiores.
diagnsticos dos transtornos mentais.

Unidade 3 - Transtornos Mentais 41


Saiba Mais

Para conhecer estes sintomas e sinais de maneira aprofundada, h


uma vasta literatura que pode e deve ser consultada. Destacam-se os
clssicos trabalhos de:
LAING, R. D. O eu dividido: estudo existencial da sanidade e da loucura.
5. ed. Traduo de urea Brito Weissenberg. Petrpolis: Vozes, 1987.
PAIM, I. Curso de psicopatologia. 11. ed. rev. ampl. So Paulo: EPU. 1993.
SULLIVAN, H. S. La entrevista psiquitrica. Buenos Aires: Psiquie, 1959.
VAN DEN BERG, J. H. O paciente psiquitrico: esboo de sicopatologa
fenomenolgica. So Paulo: Psy, 2003.
CARLAT, D. J. Entrevista psiquitrica. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

A estrutura geral das classificaes psicopatolgicas est baseada


nas diferentes funes reconhecidas como constitutivas da psique:

a) conscincia;

b) ateno;

c) afetividade;

d) humor;

e) pensamento;

f) percepo;

g) memria.

A seguir, cada uma destas funes ser um pouco melhor explorada,


nos quadros de 6 a 9.

42 Spricigo, Tagliari e Oliveira Sade Mental e Dependncia Qumica


Conscincia

As perturbaes abrangem desde as desorientaes quanto a tempo, lugar ou


pessoas at a obnubilao (pensamento pouco claro com alteraes na percepo),
estupor e coma.

Os delrios - reaes desnorteadas, intranqilidade e confuso associadas a medo e


alucinaes podem ser considerados como perturbao da conscincia, embora
seja considerada principalmente como uma alterao do pensamento.

Quadro 6: Funes reconstitutivas de psique: Conscincia.


Fonte: Do autor.

Ateno

parte importante da vida social e profissional. Perturbaes incluem os dficits de


ateno e concentrao, como a distratibilidade, e a hipervigilncia (ateno
excessiva, voltada simultaneamente para todos os estmulos internos e externos).

Na desateno seletiva a pessoa bloqueia certos estmulos, sobretudo aqueles que


lhe causam ansiedade.

Quadro 7: Funes reconstitutivas de psique: Ateno.


Fonte: Do autor.

Afetividade

Afeto a expresso externa do contedo emocional atual.

Os padres de aceitao social para o que se considera respostas afetivas adequa-


das ou inadequadas apontam determinadas respostas como patolgicas.

Considera-se no contexto sintomatolgico a intensidade de resposta, sua consistncia e


permanncia (ex.: embotamento do afeto, hiper-impulsividade, labilidade afetiva).

Quadro 8: Funes reconstitutivas de psique: Afetividade.


Fonte: Do autor.

Humor

uma funo definida por Kaplan (1997: 289) como o estado emocional interno
mais constante de uma pessoa; emoo difusa e prolongada subjetivamente experi-
mentada e relatada. Exemplos so a tristeza, a euforia e a raiva.

Quadro 9: Funes reconstitutivas de psique: Humor.


Fonte: Do autor.

Unidade 3 - Transtornos Mentais 43


Classificam-se como distrbios do humor, entre outros:

a) disforia (estado de nimo desagradvel);

b) depresso;

c) irritabilidade;

d) exaltao;

e) euforia;

f) xtase.

A labilidade de humor inclui oscilaes entre a euforia e a depresso


ou ansiedade. Associam-se, tambm, s perturbaes do humor:

a) anorexia;

b) hiperfagia;

c) insnia e hipersnia;

d) distrbios da libido e;

e) constipaes (dificuldade de defecar).

Uma outra funo a ser mais bem explorada a do pensamento, que


est descrita no quadro 10 a seguir:

Pensamento

A Psicopatologia tradicionalmente estuda o pensamento em termos de curso, forma


e contedo. O pensamento normal visto como o que se utiliza de ideias, smbolos
e associaes de maneira que, em uma sequncia lgica, se dirijam aos objetivos e
tarefas da vida do indivduo. Os distrbios mais graves da forma, do curso e do
contedo do pensamento so caractersticos das psicoses e se referem sua
ordenao lgica e ao uso eficaz de associaes. O padro de normalidade indica a
utilizao da lgica e da experincia para tomada de concluses sobre a realidade.

Quadro 10: Funes reconstitutivas de psique: Pensamento.


Fonte: Do autor.

44 Spricigo, Tagliari e Oliveira Sade Mental e Dependncia Qumica


Os distrbios mais graves do curso, da forma e do contedo do
pensamento so caractersticos das psicoses e se referem sua
ordenao lgica e ao uso eficaz de associaes. Vejamos o quadro
11 a seguir.

O padro de normalidade indica a utilizao da lgica e da experincia


para tomada de concluses sobre a realidade.
Curso Denomina-se pensamento autista a tendncia a voltar-se,
primordialmente, para o mundo interior e privado, buscando
gratificaes e desejos, sem considerao pela realidade.

So exemplos de alterao na forma do pensamento a incoerncia


(discurso incompreensvel com palavras que parecem no se
conectar), tangencialidade (quando a pessoa no consegue chegar
Forma ao objetivo da fala) e circunstancialidade (quando a pessoa consegue
atingir o objetivo, mas com grande demora, utilizando-se de muitos
detalhes e fala indireta).

Quanto aos distrbios do contedo, os delrios so crenas falsas,


baseadas em inferncias incorretas sobre a realidade externa ou
interna e que no respondem s argumentaes em contrrio.
Contedo
So comuns os delrios de perseguio, na esquizofrenia paranide, os
de grandeza, nos surtos manacos e os de autorreferncia, em vrios
tipos de psicose.
Quadro 11: Funes reconstitutivas da psique.
Fonte: Do autor.

Nos quadros 12 e 13 , tambm veremos as funes reconstitutivas


da psique: percepo e memria.

Percepo

As iluses (interpretaes errneas de estmulos sensoriais externos reais) e


alucinaes (percepes sem a presena do estmulo real) so as formas mais
comuns de distrbios da percepo. As alucinaes so caractersticas das
psicoses e as iluses podem acontecer tanto em pessoas sem qualquer problema
psquico quanto serem exacerbadas e patologizadas em pessoas com os mais
variados tipos de transtorno mental.

Quadro 12: Funes reconstitutivas da psique: Percepo.


Fonte: Do autor.

Unidade 3 - Transtornos Mentais 45


Amnsia

Amnsias so os distrbios de memria mais bem estudados. Mas as represses,


recalques de materiais ansiognicos, podem ser de enorme importncia no que
concerne s neuroses e aos Transtornos Mentais Comuns (TMC).

Quadro 13: Funes reconstitutivas da psique: Memria.


Fonte: Do autor.

Entre outros componentes estruturais importantes na abordagem de


sinais e sintomas em sade mental esto:

a) a fala;

b) a linguagem;

c) as formas de expresso;

d) o juzo (julgamento);

e) a inteligncia;

f) a cognio;

g) a criatividade;

h) a maneira de apresentar-se (vesturio, higiene).

Alguns sintomas comuns nas psicoses no apresentam problema


para serem aceitos como anormais. o caso, por exemplo, da
fuga de ideias, caracterstica dos surtos manacos, em que a
rapidez do pensamento tal que a pessoa comea uma frase e
no a consegue desenvolver, j colocando outras ideias que por
sua vez tambm no se desenvolvero, pois sero atropeladas por
outras e assim sucessivamente. o caso, tambm, das alucinaes
auditivas, comuns nas esquizofrenias paranoides. Quem testemunha
pessoas atuando sob a influncia da fuga de ideias e das alucinaes
geralmente no tem dvidas de classificar o fenmeno como diferente
daquilo que se espera em um comportamento aceito como normal.

46 Spricigo, Tagliari e Oliveira Sade Mental e Dependncia Qumica


importante lembrar que, em qualquer circunstncia, ao avaliar o
desempenho psicossocial, o profissional deve levar em conta o estado
prvio, comparando-o com o atual.

Levantando a histria clnica e a histria de vida, o profissional pode


levar em conta influncias culturais e educacionais nas funes
cognitivas e na psique em geral.

Vamos em frente? O prximo tpico abordar os transtornos mentais


severos na AP.

3.3 Abordagem dos Transtornos Mentais Severos na Ateno Pri-


mria: Trabalho em Rede

Atualmente, os transtornos mentais considerados mais severos e


com maior prevalncia nas populaes ocidentais so os transtornos
bipolares maiores, transtornos mentais de natureza orgnica,
demncias, esquizofrenias, dependncia de substncias e certas
formas de neurose, como o Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC).

Entre as crianas, os diagnsticos de deficincia mental e dficit de


ateno so os mais importantes.

O tratamento dos transtornos mentais severos tem, hoje, mltiplas


abordagens, executado por equipes multidisciplinares e tem por
base o trabalho em rede. Nos Estados Unidos, por exemplo, comum
que os psiclogos sejam mais frequentemente referenciados para o
manejo do Transtorno Mental Comum (TMC) e os mdicos psiquiatras
dos transtornos mentais mais severos. Entretanto, a maioria dos
casos de esquizofrenia regularmente controlada por enfermeiros
psiquiatras, que buscam a opinio de mdicos psiquiatras quando h
necessidade de alterar medicao ou de internao hospitalar.

No Brasil, h uma tendncia ao tratamento transdisciplinar, o que


tem se refletido no estabelecimento de estratgias de formao
em servio, tais como criao de especializaes e residncias
muitiprofissionais integradas voltadas para a sade mental.

O trabalho em rede consequncia da tendncia internacional


reduo de leitos hospitalares. Nos Estados Unidos, por exemplo, a
internao hospitalar , hoje, restrita aos casos onde se julga haver

Unidade 3 - Transtornos Mentais 47


risco sade ou segurana da pessoa atendida ou de outrem, ou
se h necessidade de investigao que no possa ser conduzida em
um ambiente externo.

Na Itlia, a Lei n 180, promulgada em 1978, proibiu a construo


de novos manicmios e reduziu progressivamente as internaes
hospitalares (ROTELLI, 1991).

No Brasil, a Lei n 10.216, de 2001 caracterizou a hospitalizao


como ltimo recurso para o tratamento psiquitrico, acompanhando
a reduo progressiva de leitos psiquitricos e a constituio de uma
Rede de Ateno em Sade Mental (BRASIL, 2001).

A viso atual que esta rede deve funcionar envolvendo as ULS, as


conexes destas com os CAPS, hospitais gerais, servios residenciais
teraputicos e estratgias como o matriciamento.

O trabalho em rede demanda, por parte de todos os profissionais em


ao na AP, um conhecimento adequado dos transtornos mentais
como entidades clnicas e problemas psicossociais, o planejamento
interdisciplinar de projetos teraputicos e o conhecimento dos
recursos comunitrios disponveis para a reabilitao psicossocial
dos usurios. So papis diversos e que se inserem em um contexto
de alta complexidade social, poltica e cultural, a serem assumidos
pelos profissionais.

A maioria dos transtornos mentais severos ainda diagnosticada,


tratada e acompanhada em servios especializados. Entretanto, h
um esforo para que se possa dividir parte das tarefas inerentes aos
tratamentos, geralmente de longo prazo, requeridos pelos portadores
destes transtornos. Para que isso ocorra, so necessrias:

a) estratgias de matriciamento;

b) capacitao em sade mental de profissionais da AP;

c) estabelecimento de redes de sade mental amplas, efetivas,


eficientes e eficazes;

d) fortalecimento do trabalho a ser realizado em forma de rede.

O acompanhamento de casos de transtornos mentais severos na AP


impe uma postura, inicialmente, de suporte ao tratamento ministrado
e orientado por servios especializados. Neste sentido, o profissional
da AP deve conhecer, em linhas gerais, os princpios diagnsticos, o
curso clnico, os prognsticos e as bases teraputicas aplicados aos
transtornos mentais severos.

48 Spricigo, Tagliari e Oliveira Sade Mental e Dependncia Qumica


Dando continuidade ao olhar sobre transtornos mentais severos,
sigamos adiante, para trabalhar os mais prevalentes.

3.4 Transtornos Mentais Severos Mais Prevalentes

Os transtornos mentais severos mais prevalentes so as demncias


e as esquizofrenias. Saiba mais sobre eles nas sees a seguir.

3.4.1 Demncias

Demncia uma sndrome que se caracteriza pelo declnio de memria


associado deficincia em pelo menos uma outra funo cognitiva:
orientao, raciocnio, ateno, inteligncia geral, aprendizagem
e linguagem, funes executivas (capacidade de planejamento,
resoluo de problemas, flexibilidade, abstrao e conceituao),
organizao vsuo-espacial, funes motoras e funes perceptuais;
de modo que interfira no desempenho das atividades do indivduo,
nas diversas reas de sua vida. (CARAMELLI; BARBOSA, 2002)

Compem o quadro de demncias mudanas no comportamento e


na personalidade e prejuzo no desempenho psicossocial. Ao longo
do avano do dficit cognitivo, o grau de incapacidade aumenta.
(VILA, 2007, MONTAO; RAMOS, 2005)

A demncia uma afeco tpica dos idosos, que admite graus


variados, de severidade e atinge, em sua forma severa, cerca de
5% dos americanos com idade acima de 65 anos e 10% dos acima
de 80 anos. Almeida (1998) relata prevalncia de cerca de 5% em
brasileiros at 60 anos e at 20% aps os 80 anos. As demncias
so divididas em primrias e secundrias.

a) as primrias so doenas degenerativas do Sistema Nervoso


Central (SNC) de curso progressivo e se manifestam pelo declnio
cognitivo. Entre suas principais causas, esto a Doena de
Alzheimer (DA), a Demncia por Corpos de Lewy e a Demncia
Frontotemporal;

b) demncias secundrias so consequentes a distrbios extrnsecos


que acometem o SNC, acompanhadas ou no de outras
alteraes neurolgicas. As principais so a Demncia Vascular, a
Hidroceflica e as Prinicas (doena de Creutzfeldt-Jakob).

De acordo com Green (2001), os sintomas mais comuns da demncia


so:

Unidade 3 - Transtornos Mentais 49


a) perda de memria, que afeta o desempenho do indivduo no
trabalho e em outras atividades;

b) dificuldade na realizao de tarefas familiares;

c) desorientao;

d) problemas na linguagem, na capacidade de julgamento, no


pensamento abstrato e na capacidade de iniciativa;

e) perda constante de objetos pessoais;

f) alteraes no humor, no comportamento e na personalidade.

A Doena de Alzheimer (DA) apresenta trs estgios com sinais e


sintomas variveis, veja a seguir no quadro 14.

Estgio leve

H confuso, perda de memria acentuada, pequena desorientao no tempo e no


espao, mudanas na personalidade, no interesse em atividades e passatempos e
na capacidade de julgamento.

Estgio mdio

Pioram o dficit de memria, a capacidade de resolver problemas, a orientao, o


sujeito perde a noo de tempo e de localizao, muitas vezes perde-se em sua
prpria casa e no reconhece locais familiares.

H dificuldade nas atividades bsicas e instrumentais da vida diria, como banho,


vestimenta, alimentao, manejo de dinheiro e capacidade de fazer compras. H
tambm ansiedade, delrios e alucinaes, agitao noturna com aumento na
deambulao.

Estgio grave

Na fase terminal da doena, o sujeito apresenta dificuldade acentuada em todas as


funes cognitivas. A memria fragmentada, capacidade de comunicao oral
restrita, desorientao em todos os nveis, reduo do apetite e do peso, descontrole
urinrio e fecal, dependncia total do cuidador.

As alteraes nas reaes de equilbrio so comuns, predispondo a pessoa a quedas.

Quadro 14: Estgios da doena de Alzheimer.


Fonte: Do autor.

50 Spricigo, Tagliari e Oliveira Sade Mental e Dependncia Qumica


Alguns casos desta demncia so tratveis e o diagnstico precoce
pode ser decisivo para o sucesso do tratamento.

3.4.2 Esquizofrenias

As esquizofrenias compem um grupo de transtornos com etiologia


indefinida e apresentaes clnicas, curso e respostas a tratamentos
variados. Atingem cerca de 1% a 1,5% da populao, apresentando-
se, principalmente, entre 15 e 55 anos de idade. A prevalncia igual
em ambos os sexos, mas entre os homens manifesta-se mais cedo e
compromete mais seriamente o funcionamento social.

As esquizofrenias propiciam mortalidade maior por causas comuns


e suicdio, do que ocorre com a populao em geral. No caso do
suicdio, a prevalncia a mesma para homens e mulheres e so
fatores de risco a pouca idade, a concomitncia de sintomas
depressivos e o alto ndice educacional, como formao universitria.

Nas naes industrializadas, a esquizofrenia atinge mais as classes


socioeconmicas inferiores. O prognstico melhor onde h maior
reintegrao do portador na comunidade e na vida social, o que
importante do ponto de vista teraputico.

Os sintomas da esquizofrenia classificam-se como:

a) positivos (quando produtivos). Por exemplo: as alucinaes, os


delrios e o comportamento bizarro;

b) negativos (indicando deficincias). Por exemplo: a apatia, o


embotamento afetivo e a pobreza de fala e linguagem.

A apresentao destes sintomas e o curso delineiam os subtipos:


paranide, desorganizado, catatnico, indiferenciado e residual.

A esquizofrenia admite uma fase pr-mrbida, que pode se manifestar


desde a infncia, com personalidade esquizide, que se caracteriza
por tendncias ao isolamento social. H uma fase prodrmica, com
sinais e sintomas pouco valorizados, como queixas somticas do
tipo cefaleia, dores lombares ou musculares, fraqueza e problemas
digestivos. comum que a pessoa comece a funcionar mal em
aspectos pessoais e sociais, adquira comportamentos e interesses
peculiares e discurso estranho. Mas o diagnstico vem, geralmente,
atravs do desenvolvimento de uma crise, que leva o indivduo
emergncia de um hospital psiquitrico ou ao CAPS III.

Unidade 3 - Transtornos Mentais 51


A partir do diagnstico, tradicionalmente, o esquizofrnico pode ser
definitivamente estigmatizado e sofrer sries de internaes, com crises
sucessivas alternadas com perodos de recidiva.

O melhor curso para aqueles que obtiverem cuidados de uma rede


aparelhada, com ateno especializada ministrada nos CAPS, e
complementadas com trabalho de reabilitao e reinsero social e
comunitria a partir da AP.

As estimativas de prognstico so extremamente variveis e discutveis,


pois o tratamento em uma rede e em uma forma realmente eficaz
pouco encontrado. As estatsticas apontam um ndice de recuperao
entre 10 a 60% e Kaplan; Sadock; Grebb (1997), a partir da experincia
americana sugerem que uma estimativa razovel de que 20 a 30%
sejam capazes de levar uma vida razoavelmente normal.

As alternativas teraputicas incluem, alm do tratamento


farmacolgico, terapias comportamentais, psicoterapias individuais
e de grupo e psicoterapia familiar. As oficinas de expresso, artes e
gerao de renda tm um lugar especial no arsenal teraputico.

Mas, um grande elemento teraputico se fundamenta na interveno


psicossocial, com a criao e apoio de oportunidades de insero
comunitria, atravs da capitalizao do talento do usurio e o fomento
solidariedade e responsabilidade social por parte dos moradores
da comunidade, das empresas e outros recursos comunitrios.

Agora, hora de saber mais sobre os transtornos do humor. Vamos


em frente?

3.5 Transtornos do Humor: Transtorno Depressivo Maior e Trans-


torno Bipolar 1

So transtornos do humor em indivduos que apresentam apenas


transtorno depressivo (TDM), ou que apresentam combinao de
transtorno depressivo e manaco, ou apenas transtorno manaco (TB1).

Estes transtornos constituem um grupo de condies clnicas com


perda do senso de controle sobre os humores e afetos associada
a uma experincia subjetiva de grande sofrimento (Kaplan; Sadock;
Grebb, 1997, p. 493).

52 Spricigo, Tagliari e Oliveira Sade Mental e Dependncia Qumica


A mania uma exacerbao do humor elevado, ocorrendo
expansividade, fuga de ideias, sono diminudo, autoestima elevada e
ideias de grandeza. Na depresso, h perda de energia e interesse,
perda de apetite, dificuldade para concentrar-se, autodepreciao,
sentimentos de culpa e pensamentos sobre morte e suicdio.

O TDM mais comum em idosos e atinge duas vezes mais as


mulheres, com estimativa de 15 a 25% destas, apresentando-o em
algum momento da vida. J o TB1 no comum, com prevalncia
de 1% na populao em geral, distribuda igualmente pelos gneros.
A idade de incio , em mdia, 40 anos para o TDM e 30 para o TB1,
que pode se iniciar desde a infncia. Tendncias indicam que cada
vez mais jovens com menos de 20 anos esto sujeitos ao TDM, com
hipteses de influncia do consumo de substncias nesta faixa etria.

Aparentemente, no h predomnio de raa nem classe


socioeconmica, ambos os transtornos aparecendo mais em pessoas
sem relacionamento pessoal ntimo, separadas ou divorciadas. As
causas so desconhecidas, havendo diversas hipteses, impossveis
at agora de serem confirmadas, de causas biolgicas, genticas e
psicossociais, de acordo com Kaplan; Sadock; Grebb (1997).

Os sintomas bsicos da depresso so humor deprimido e perda de


interesse ou prazer, com relato de tristeza, desesperana e sensao
de inutilidade. A tristeza sentida de forma diferente da comum
e chama a ateno o sofrimento emocional. Muitos relatam no
conseguir chorar, o que, segundo Kaplan; Sadock; Grebb (1997),
tende a se resolver com a melhora do quadro.

A perda de energia, que atinge quase a totalidade dos indivduos com


TDM, resulta em dificuldades para terminar tarefas, comprometendo
a vida social, escolar e profissional, e gerando desmotivao para
novos projetos. Quase todos tm problemas de sono, sobretudo
insnia terminal e mltiplos despertares durante a noite, quando
ficam ruminando seus problemas. So comuns o desinteresse
sexual e os transtornos menstruais, bem como perda de apetite e
de peso, mas pode ocorrer ganho de apetite e de peso, assim como
hipersnia. Cerca de 50% relatam que os sintomas so piores pela
manh, melhorando noite.

A depresso pode piorar problemas clnicos coexistentes como diabete,


hipertenso, doena pulmonar obstrutiva crnica e cardiopatias.

Unidade 3 - Transtornos Mentais 53


A coexistncia com ansiedade, muito comum, assim como com a
sndrome de pnico, podem agravar a depresso.

Em crianas, a depresso pode se manifestar atravs de fobia


escola e apego excessivo aos pais. Em adolescentes, atravs de
baixo rendimento escolar, abuso de substncias, comportamento
antissocial, promiscuidade sexual, faltas injustificadas escola e
fugas de casa.

A depresso entre idosos associa-se com classe scio-econmica


mais baixa, perda do cnjuge, doena fsica concomitante e
isolamento social. A depresso se manifesta por doenas somticas
mais entre os idosos que em outras faixas etrias.

Dentro dos transtornos do humor, pode ser includa a mania. A seguir,


exploraremos melhor este assunto.

A mania caracteriza-se por humor exaltado e ideias de grandeza,


perceptveis pelas pessoas que conhecem bem a pessoa acometida.
A frustrao pela no realizao das ambies leva, muitas vezes,
ao aumento da irritabilidade que aparece frequentemente em fases
mais avanadas. Chama ateno a exuberncia demonstrada em
todos os atos manacos e que leva o indivduo a contagiar, com sua
desinibio e ideias ambiciosas, pessoas que no o conhecem.

Em crise manaca, a pessoa apresenta grande poder de manipulao,


provoca discrdias, inflama emocionalmente os ambientes, mas
apresenta tambm uma ruptura com a realidade, manifestada pelo
curso acelerado do pensamento, s vezes com fuga de ideias, dficit
de ateno e agitao psicomotora. Em adolescentes, a mania pode
se manifestar por:

a) psicose;

b) abuso de lcool e outras substncias;

c) tentativas de suicdio;

d) problemas acadmicos;

e) excessivas preocupaes filosficas;

54 Spricigo, Tagliari e Oliveira Sade Mental e Dependncia Qumica


f) sintomas de transtorno obsessivo-compulsivo (TOC);

g) queixas somticas mltiplas;

h) irritabilidade excessiva;

i) lutas corporais;

j) outros comportamentos antissociais.

Como muitos destes fenmenos so comuns no adolescente normal,


o diagnstico difcil e, muitas vezes, confundido com transtorno da
personalidade antissocial e esquizofrenia, o que demanda ateno
para o diagnstico diferencial.

Tanto a mania quanto os demais transtornos do humor tratados at aqui


podem ser tratados. Saiba mais sobre esse assunto a partir de agora.

O tratamento dos transtornos do humor visa principalmente


segurana do usurio, sobretudo nos riscos de suicdio, e das
pessoas que o cercam. Projetos teraputicos devem contemplar o
apoio familiar e a diminuio de agentes estressores, que podem
desencadear episdios, influenciar nas recadas e agravar sintomas.

A combinao de farmacoterapia e psicoterapia vista como a


teraputica mais adequada. Para os TDM leves, entretanto, h
argumentos a favor de que uma ou outra, isoladamente, pode dar
resultado positivo. Entre as psicoterapias breves mais indicadas para
o TDM esto a cognitiva, a interpessoal, a comportamental e a de
base sistmica. A psicanlise usada em processos onde se busca
a mudana estrutural na personalidade ou no carter. O tratamento da
mania essencialmente medicamentoso quanto aos episdios crticos.

No prximo tpico, veremos os transtornos mentais mais comuns,


sua origem, curso, teraputica e diagnstico.

Bons estudos!

Unidade 3 - Transtornos Mentais 55


3.6 Transtornos Mentais Comuns (TMC)

Ao lado dos transtornos mais prevalentes, h outro conceito, que no


to claro, mas absolutamente necessrio para o profissional que
trabalha na AP: o de transtorno mental comum.

Para entender importncia deste conceito, devem ser consideradas as


diferenas que se implicam com a maneira de conceber e processar
diagnsticos em psiquiatria e no campo da sade mental.

Os diagnsticos dos transtornos mentais so de duas naturezas:


categorial e dimensional. As referncias oficiais para o diagnstico de
transtornos mentais so o captulo V da Classificao Internacional
de Doenas (CID 10) da Organizao Mundial de Sade (1996) e
o Manual Estatstico e Diagnstico da Associao Americana de
Psiquiatria, 4a. edio traduzida e revisada (DSM IV TR).

Os protocolos diagnsticos listam conjuntos de sintomas e sinais:


atuando por determinado perodo de tempo aponta uma categoria
diagnstica que, por sua vez, determina o tratamento.

Esta abordagem categorial facilita a abordagem de alguns transtornos,


sobretudo aqueles em que se verificam pontos de corte sensveis s
medicaes disponveis.

o caso da categoria Depresso, dividida pelo CID 10 em quatro


subcategorias: sem depresso, leve, moderada e severa. Para
cada uma destas subcategorias, h uma conduta prescrita, cujos
resultados dependem da qualidade do procedimento diagnstico e da
disponibilidade e adequao do ferramental teraputico.

Mais complicado o diagnstico de transtornos no facilmente


categorizveis: aqueles que no admitem diagnstico preciso com
base no nmero e periodicidade de sintomas e sinais, e que no
se apresentam isolados, mas se caracterizam por combinaes de
sintomas e sinais pertencentes a diversas categorias.

56 Spricigo, Tagliari e Oliveira Sade Mental e Dependncia Qumica


Na Prtica

Pode tomar-se como exemplo uma pessoa que apresenta,


marcantemente, dois sintomas da categoria transtorno bipolar (TB) e
alguns sintomas, mas no todos, da categoria transtorno de ansiedade
maior. Tecnicamente, esta pessoa no pertence a nenhuma das duas
categorias, mas isto no elimina o fato de ela sofrer um problema e
poder precisar de tratamento.

Os tratamentos dos transtornos mentais, em geral, vinculam-


se ao diagnstico categorial. Para o transtorno bipolar maior, h
determinada orientao teraputica, que diferente do transtorno
de estresse ps-traumtico e assim por diante. O profissional se
v, portanto, diante de vrios dilemas quando, em sua prtica, se
defronta com os problemas psquicos que no se enquadram de
forma definitiva em determinada categoria diagnstica. Estes tipos
de transtornos demandam abordagens diagnsticas diferentes e,
consequentemente, diferentes olhares teraputicos. Levantam-
se, ento, inmeras questes que se acumulam e deixam muitas
incertezas e inseguranas sobre qual a melhor conduta no sentido
de adoo de diagnsticos e de um projeto teraputico.

A distribuio de sintomas comuns na populao propicia um


entendimento sobre o diagnstico que busca evitar a generalizao
pela atribuio, ao indivduo, de determinada categoria diagnstica.

A pessoa vista, a, como nica e integral. Referimos-nos a esta viso


como dimensional.

Para Goldberg e Goodyer (2005), ambas as abordagens


dimensional e categorial so indispensveis: a dimensional para
entender o homem integral em seu estado de doena (JASPERS,
1973) e a outra para alertar sobre cursos previstos em categorias
determinadas de transtornos e sobre a indicao dos tratamentos
para cada categoria.

Veja o quadro 15 abaixo, que continua comparando as abordagens


mencionadas.

Unidade 3 - Transtornos Mentais 57


Abordagem categorial Abordagem dimensional

Relaciona conjuntos de sintomas. Relaciona sintomas individuais.

Quando um paciente tem uma srie de sintomas, Admite que o indivduo pode ter sintomas de
pertence a certa categoria, e a tendncia vrias categorias. Fala-se numa dimenso que
negar outros conjuntos de sintomas, j que h conjuga sintomas de diferentes categorias,
um diagnstico principal. ao invs de limitar o indivduo a um conjunto
principal de sintomas, menosprezando os
outros sintomas que, eventualmente, podem ser
encontrados.

Quadro 15: Comparao entre a abordagem categorial e dimensional.


Fonte: Do autor.

Chega-se, portanto, a um conceito, que transcende as categorias


diagnsticas e vai alm da comorbidade. o conceito que se aplica
quelas pessoas que apresentam sintomas considerados como
comuns, mas cujos diagnsticos no comportam a limitao a
determinada categoria. Estas so as pessoas portadoras de TMC.

importante entender que o termo TMC no se refere aos transtornos


mais comumente encontrados, mas sim s pessoas que apresentam
estes transtornos comuns e que demandam, por no poderem ser
convenientemente categorizadas, ateno diversa das apontadas nos
protocolos para os transtornos mais facilmente categorizveis.

De acordo com Goldberg e Goodyer (2005), os TMC incluem uso de


lcool e drogas e sintomas somticos, mas, exceto estes dois grupos
especiais, as duas grandes dimenses que constituem os TMC so
os sintomas de ansiedade e depresso.

Estes sintomas se correlacionam fortemente, de acordo com a


literatura internacional. Clark e Watson (1991) apontam trs fatores
de associao produzidos por estudos com estudantes, adultos em
comunidades e pacientes:

a) um dos fatores associa excitao somtica e ansiedade;

b) outro associa sintomas especficos de depresso;

c) o terceiro representa um estado geral de estresse.

58 Spricigo, Tagliari e Oliveira Sade Mental e Dependncia Qumica


Goldberg et al (1987) desenvolveram, no mbito da AP, um modelo
bidimensional, com dois eixos: um relacionando sintomas mais
prximos depresso e outro relacionando os mais prximos
ansiedade, admitindo um territrio intermedirio (Quadro 16).

Eixo ansiedade

Preocupao excessiva, tenso nervosa subjetiva, tenso muscular, dores tensio-


nais, distrbios do sono e estado geral ansioso.

Eixo intermedirio

Fadiga anormal, perda de concentrao, pensamentos mrbidos (inclusive vontade


de morrer), perda de apetite, humor deprimido.

Eixo depresso

Perda de interesse, baixa energia, perda de libido, perda de apetite, autodeprecia-


o, variaes dirias de humor, desesperana, insnia terminal e lentificao.

Quadro 16:Modelo bidimensional.


Fonte: Adaptado de Goldberg et al, 1987.

Assim, o termo TMC usado para identificar transtornos


caracterizados por dimenses definidas por conjuntos de sintomas
que so parte de diferentes categorias diagnsticas dos protocolos
psiquitricos oficiais CID 10 (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE,
1996) e DSM IV TR (2002).

Os TMC apresentam-se, comumente, como demanda clnica aos


profissionais de sade tanto em servios especializados quanto
na AP e alguns comportam diagnstico idntico aos protocolares,
mas podem estar enquadrados como TMC por diferenas de
magnitude, intensidade ou formas de apresentao, o que til para
determinao dos procedimentos teraputicos.

Unidade 3 - Transtornos Mentais 59


Na Prtica

Uma pessoa pode procurar atendimento por se perceber ansiosa, sentir


um grande vazio existencial, com repercusses em seu sono, atividade
sexual e apetite, acompanhados, de sensaes de autodepreciao.
Estes sintomas no chegam a preveni-la de continuar trabalhando, mas
a fazem sofrer e comprometem sua vida pessoal e profissional. Um
diagnstico categorial neste tipo de caso pode favorecer a tendncia
a tratar todos os casos, onde h predominncia de manifestaes
psquicas, tambm como categoriais no que tange diviso do trabalho,
isto , a serem encaminhados a servios especializados. Ao encarar o
caso como TMC, abre-se a possibilidade do tratamento orientado por
profissional generalista, em nvel de ULS.

Para que se realize a mudana de atitude, do encaminhamento de


grande parte dos TMCs para servios especializados, para a busca
de tratamento na AP, preciso que algumas condies sejam
satisfeitas:

a) reconhecimento dos modelos diagnsticos;

b) maior conhecimento sobre a origem, o curso e o ferramental


teraputico disponvel para estes casos;

c) segurana do profissional generalista atravs de apoio s aes


com fins teraputicos (matriciamento, interconsultas, apoio de
rede e de pessoal especializado);

d) mecanismos apropriados para garantir a realizao destes itens


na AP (polticas claras estabelecendo os recursos de apoio e
capacitao de pessoal da AP).

A primeira condio j foi abordada por grande parte do texto


apresentado. Sobre a terceira condio, h uma srie de polticas
sendo gradativamente adotadas, no sentido de tornar a AP mais
resolutiva e dar segurana aos profissionais generalistas neste
nvel. A ESF, central para efetivao do SUS, tem sido a matriz
destas polticas. No seio da ESF, iniciativas importantes tm sido
construdas, sendo uma delas o matriciamento. A articulao das
ULS com a rede de sade mental outra iniciativa fundamental para
que a pessoa possa ser realmente tratada de forma integral pelos
servios oferecidos pelo SUS.

60 Spricigo, Tagliari e Oliveira Sade Mental e Dependncia Qumica


Quanto quarta condio, pode-se dizer que h, a, a dimenso
poltica da gesto do SUS. Governos dos trs nveis de poder,
secretarias de sade, conselhos de sade e coordenaes de ULS
so protagonistas do esquema poltico-administrativo do SUS.
Alm destes, as articulaes internas ao sistema e externas a este
(interinstitucionais, intersetoriais), as polticas trabalhistas e as polticas
salariais so essenciais para que o sistema possa efetivamente dar
conta da sade da populao.

Por fim, em relao segunda condio, preciso fazer uma anlise


um pouco mais detalhada, que merece um subtpico dentro do tpico
Transtornos mentais comuns (TMC). Vamos a ele?

3.6.1 Origem, Curso e Teraputica dos TMC

So considerados TMC, entre outros, o uso de substncias, as


somatizaes, as fobias, os transtornos do pnico, a bulimia, os
transtornos depressivos, a ansiedade generalizada e o misto destes
dois ltimos (KENDLER et al, 1995).

A compreenso atual destes distrbios baseia-se em modelos


multifatoriais, considerando-se como foco central a personalidade,
um conceito complexo, utilizado e acessado variadamente por
diversas escolas de psicologia e em diversas culturas.

Em geral, o termo abrange aspectos relacionados s maneiras como as


pessoas diferem umas das outras em funo de sua vida social e sua
percepo de si mesmas.

A personalidade do adulto relaciona-se, no ciclo vital, sua infncia


e adolescncia, embora sejam estudadas separadamente. Observa-
se, ao acessar a personalidade da criana, o temperamento, que se
revela pela reatividade emocional, pelos aspectos da socializao e
pelos nveis de atividade motora. Estas caractersticas infantis formam
a base das caractersticas do adulto, embora a adolescncia possa
introduzir mudanas.

Unidade 3 - Transtornos Mentais 61


O entendimento dos TMC liga-se compreenso da evoluo da
personalidade em suas diferentes fases.

Segundo estudos referenciados pela Organizao Mundial de Sade,


praticamente todas as caractersticas da personalidade, bem como
das mudanas que se processam em seu curso, so afetadas
tanto por fatores genticos quanto ambientais. Uma predisposio
gentica gradativamente conformada pelos fatores familiares,
institucionais (escola, servios de sade), sociais (vida comunitria,
trabalho, acesso a bens e servios), culturais (alimentao, medidas
de sucesso, meios de expresso e comunicao) e outros que
compem a dimenso psicossocial. Um bom comeo para a difcil
tarefa de buscar solues para os TMC compreender bem este
universo biopsicossocial.

Alguns indivduos so extremamente vulnerveis aos estresses


comuns e outros so surpreendentemente resistentes a eles, o que
alerta para a cautela que se deve ter para no ser levado facilmente
por generalizaes. Um fato que, para uma pessoa pode desencadear
um profundo estado de ansiedade e depresso, pode no causar
nenhum dano detectvel a outra e, at ao contrrio, contribuir para
que ela se fortalea em relao a uma srie de estresses da vida.
A explicao dada para este fenmeno, como para muitos outros
relacionados vida psicossocial, a combinao de predisposio
gentica com as influncias que o ambiente proporciona.

Para fechar este subtpico e partir para o diagnstico dos TMC,


vamos falar sobre trs TMC:

a) transtornos depressivos;

b) transtorno bipolar 2;

c) transtornos de ansiedade.

3.6.2 Transtornos Depressivos

A depresso, em nvel de TMC, o transtorno mental mais


diagnosticado na comunidade e seu diagnstico difere do transtorno
depressivo maior (TDM) na medida em que se trata de pessoas
com sintomas de depresso, mas que no atendem aos critrios
diagnsticos para TDM.

A depresso tem maior prevalncia entre mulheres. A taxa de


prevalncia encontrada em estudos internacionais aproxima-se, na

62 Spricigo, Tagliari e Oliveira Sade Mental e Dependncia Qumica


Gr-Bretanha, de 21/1000 habitantes (homens, 17 e mulheres, 25)
e, nos EUA, seguindo-se a definio do DSM IV, de 66/1000. Mas se
for considerado o conceito de estado misto depresso-ansiedade,
o TMC mais prevalente, a taxa sobe dramaticamente para 98/1000
(71 para os homens e 124 para as mulheres).

Em geral, a depresso atinge mulheres at os 55 anos tornando-


se mais rara depois desta idade. (GOLDBERG; GOODYER, 2005,
KAPLAN; SADOCK; GREBB, 1997)

Os estudos internacionais chamam a ateno para os seguintes fatos:

a) quanto mais alto o nvel educacional, menor a vulnerabilidade


depresso para os homens, mas no para as mulheres;

b) o risco maior quanto mais baixa seja a classe scioeconmica


e entre os desempregados;

c) pais solteiros e casais com filhos so mais vulnerveis;

d) a maior taxa encontrada entre pessoas sem lar, os chamados


sem-teto, havendo a taxas de at 270/1000;

e) as pessoas diagnosticadas com depresso apresentam maior


consumo de cigarros, mas no de lcool, do que a populao
em geral.

3.6.3 Transtorno Bipolar 2

um diagnstico de aceitao recente pelo DSM IV, com mescla de


episdios depressivos com episdios de leves sintomas manacos
(hipomania). O transtorno parece incidir mais em pessoas com
problemas conjugais e tem inicio mais precoce que o TB1. um
diagnstico estvel, indicando ser o transtorno de tendncia crnica
e seu tratamento deve ser extremamente cauteloso, j que o uso de
medicaes antidepressivas pode precipitar as crises hipomanacas.

3.6.4 Transtornos de Ansiedade

O estado de ansiedade vivenciado, normalmente, por praticamente


todas as pessoas, como resposta a um agente estressor. Caracteriza-
se por sensao vaga e desagradvel de apreenso, acompanhada
de reaes autonmicas: cefaleia, sudorese, palpitaes, aperto no
peito e desconforto abdominal.

Unidade 3 - Transtornos Mentais 63


O medo considerado uma resposta a uma ameaa externa definida, de
origem no conflituosa, enquanto a ansiedade responde a uma ameaa
interna, vaga ou de origem em conflitos internos.

Quando os sintomas ocorrem em grau exacerbado, causando perda


do controle emocional e instalando-se por longo perodo de tempo,
tem-se um diagnstico de transtorno de ansiedade, que pode ocorrer
em comorbidade com a depresso.

As formas mais comuns, listadas no DSM IV, so ansiedade


generalizada, fobias, sndromes do pnico e transtorno de estresse
ps-traumtico. Goldberg e Goodyer (2005) apontam alguns fatos
interessantes:

a) Ao contrrio da depresso, os transtornos de ansiedade no se


tornam mais raros entre mulheres aps os 55 anos;

b) Os transtornos do pnico so mais comuns em vivas que em


vivos;

c) Indivduos que desenvolvem transtornos do pnico ou de


ansiedade generalizada tm mais probabilidade de apresentarem
sinais destes transtornos e ou de terem mais problemas familiares
desde a infncia que os diagnosticados com depresso;

d) Os transtornos de ansiedade tm seu maior pico de surgimento


entre os 20 e 30 anos e, assim como os transtornos depressivos,
podem ser desencadeados por estressores.

Vamos, agora, ao diagnstico do TMC.

3.6.5 O Diagnstico dos TMC

A pessoa com TMC geralmente chega ULS aps um episdio


estressante severo ou com uma queixa somtica. Muitas das pessoas
com queixas somticas so, na verdade, casos de TMC. Estes casos
esto principalmente ligados a estados de depresso isolados ou em
combinao com transtorno de ansiedade.

Um estudo multicntrico da OMS Mental disorders in general medical


settings mostra que, no Rio de Janeiro, 35,5% das pessoas com
queixas somticas apresentam algum transtorno psquico, sendo
22,6% ansiedade e 15,8% estados depressivos.

64 Spricigo, Tagliari e Oliveira Sade Mental e Dependncia Qumica


Visto que os TMCs geralmente no aparecem como tal, cabe ao
profissional, ativamente, detect-los. A escuta fundamental.

necessrio que se crie um ambiente acolhedor e de confiana, sem


pressa, sem concluses precipitadas e sem julgamento de valor da
pessoa atendida.

No que tange relao do profissional com o usurio no ambiente da


consulta, Goldberg e Goodyer (2005) fornecem algumas dicas para
aumentar a possibilidade de deteco de um transtorno mental:

a) fazer contato visual com a pessoa (embora este contato no deva


ser forado se a pessoa no o deseja. Em alguns transtornos
mentais severos, como em certos casos de esquizofrenia, um
contato forado pode ser desastroso);

b) emitir comentrios empticos;

c) perceber pistas no discurso (ouvir alm do que dito);

d) atentar para a linguagem no corporal;

e) fazer perguntas dirigidas, de contedo psicolgico;

f) no olhar para o computador ou desviar o foco da ateno para


qualquer outra fonte durante a entrevista, sobretudo quando a
pessoa est falando;

g) manejar a conversa, lidando com a verborragia excessiva;

h) no se esquecer de lidar com a queixa que traz a pessoa


consulta HOJE.

Os autores valorizam, ainda, a clareza em comunicar-se e dar


informaes e orientaes pessoa atendida.

Partiremos para a avaliao de crianas e adolescentes. Pronto para


mais este assunto?

Unidade 3 - Transtornos Mentais 65


3.7 Avaliao de Crianas e Adolescentes

Embora a avaliao de crianas e adolescentes seja um campo


especializado, em AP possvel contribuir decisivamente para o bem
estar destes e de suas famlias.

Para isso, o profissional deve conhecer um pouco das principais


afeces destas faixas etrias e manter uma postura de ateno para
possibilidades de funcionamento patolgico.

Nestes casos, o papel do profissional da AP apoiar a busca do


tratamento e sua manuteno.

No caso das crianas, o profissional suspeita da necessidade de


uma avaliao completa a partir dos dados que lhe so trazidos pela
famlia, que pode estar preocupada com algum comportamento, ou
a partir da observao espontnea quando a criana ou adolescente
vm ULS para outros fins. Caso suspeite de um funcionamento
anmalo, o profissional pode aprofundar esta suspeita conversando
com os pais ou responsveis. So fatos importantes a serem
discutidos e observados:

a) a interao entre a criana e os familiares, bem como com os


profissionais da ULS;

b) a fala;

c) a linguagem;

d) o humor;

e) os afetos;

f) o comportamento motor.

Caso tenha acesso criana, o profissional pode explorar, ainda, o


estado mental atravs das informaes que ela mesma possa veicular.

Quanto aos adolescentes, os procedimentos de busca ativa de


sintomas, quando h suspeita de algum transtorno, obedecem aos
mesmos princpios que para as crianas. O adolescente, entretanto,
vai com muito menos frequncia que a criana ULS, no s

66 Spricigo, Tagliari e Oliveira Sade Mental e Dependncia Qumica


porque no apresenta, em geral, problemas somticos que o levem
unidade, como porque, se tiver problemas, ser mais facilmente
avesso ao contato com os profissionais de sade. A informao vem,
assim, ou dos pais, preocupados com algum problema especfico,
geralmente ligado a problemas escolares ou uso de substncias, ou
dos agentes comunitrios de sade, ou de outros profissionais da
ULS que, em alguma visita domiciliar, tomou conhecimento de algum
problema para o qual possa haver necessidade de interveno.

Na Prtica

Alm de encaminhar os adolescentes para o servio especializado,


possvel contribuir para a formao de grupos de adolescentes: uma
atividade que oportuniza a criao de vnculo entre a ULS e os jovens
da comunidade.

Para concluir a Unidade 3, leremos uma breve nota sobre


medicalizao em sade mental. Vamos em frente?

3.8 Medicalizao em Sade Mental

Os tratamentos farmacolgicos formam a principal base da teraputica


no mundo ocidental, inclusive no campo da sade mental. Ao aplicar
e acompanhar um tratamento desta natureza, duas questes devem
ser respondidas:

O tratamento efetivo em diminuir o tempo ou a severidade do


fenmeno a ser controlado?

Qual a eficcia do tratamento para prevenir a recorrncia?

Avaliando-se a recorrncia, h, ainda, dois fenmenos a serem


considerados:

a) Aguns transtornos melhoram independentemente de medicao


e a melhora pode ser influenciada por fatores ambientais e sociais
e potencializada por outras formas de interveno teraputica,
como a psicoterapia;

b) Independentemente de ao teraputica, a recorrncia sempre


pode ocorrer.

Unidade 3 - Transtornos Mentais 67


Hoje, h uma preocupao muito grande com a hipermedicao e uma
discusso profunda, na sociedade, sobre a influncia dos interesses
da indstria farmacutica neste processo. O uso de medicaes
antidepressivas, no Brasil, chegou a motivar no s estudos cientficos,
mas passou ao escrutnio pblico com uma quantidade significativa
de reportagens na impressa, falada e televisada.

Neste contexto, a farmacoterapia revela-se, em sua complexidade,


como elemento de interesse cientfico, poltico e econmico. Isto
propicia avaliaes cada vez mais cautelosas sobre as fontes dos
dados que levam s concluses sobre a efetividade e a eficcia
das medicaes no tratamento dos transtornos mentais e esta
crise de confiana manifesta-se mais em relao aos TMC que aos
transtornos severos.

Isso acontece porque os transtornos mentais severos deixam poucas


dvidas, na populao em geral, sobre a necessidade de uso de
medicaes. Alm disso, no h muito que se discutir sobre as
medicaes existentes, exceto no que concerne busca de respostas
teraputicas, muitas vezes dependentes de encontrar as dosagens
certas e as combinaes de medicaes mais adequadas e com menor
potencial iatrognico.
Talvez, a maior polmica no uso de medicaes para transtornos mentais
severos seja quanto necessidade de manuteno e s dosagens
preconizadas para esta manuteno.

Os TMC, por suas caractersticas de diagnstico relativamente


recentes e de natureza propositiva, propiciam uma percepo
mais prxima de hipermedicao. Fatores culturais so apontados
como responsveis por isto, acusando-se o protagonismo tanto
do profissional mdico quanto do usurio, tendo como mediadora
a crena de que uma boa consulta levar, inevitavelmente, a uma
prescrio medicamentosa.

Um aspecto a ser levado em considerao, no mbito da Reforma


Psiquitrica, a possibilidade da discusso do projeto teraputico,
inclusive a prescrio farmacolgica, por toda a equipe multidisciplinar.
Desta forma, os profissionais manifestam seu respeito mtuo,
entendendo que os fenmenos relativos medicao podem ser
entendidos por todos e todos podem dar sua contribuio para a
deciso prescritiva.

68 Spricigo, Tagliari e Oliveira Sade Mental e Dependncia Qumica


Na Prtica

Escutando-se uns aos outros, os profissionais, alm de assumirem


uma postura compatvel com a contemporaneidade, caminham em
direo a um trabalho verdadeiramente solidrio, dirimindo angstias e
fortalecendo-se mutuamente.

Saiba Mais

Este conhecimento pode ser adquirido e constantemente atualizado em


cursos especficos para este fim e estudando a literatura geral da rea:
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA). Referncia rpida aos
critrios diagnsticos do DSM-IV-TR. Traduo de Maria Cristina
Ramos Gularte. 4. ed. rev. Porto Alegre: Artmed, 2003.
KAPLAN, S. et al. Compndio de psiquiatria: cincias do comportamento
e psiquiatria clnica. Porto Alegre: Artmed, 2003.
SARACENO, B.; ASIOLI, F.; TOGNONI, G. Manual de sade mental. So
Paulo: Hucitec, 2001.

SNTESE DA UNIDADE
Conclumos a terceira unidade deste mdulo. J conseguimos ver a
linha de chegada!

Para relembrar, queremos destacar os assuntos explorados pelos


oitos tpicos propostos na Unidade 3: os transtornos mentais severos
mais prevalentes e os transtornos mentais comuns, bem como os
desdobramentos que se do dentro deles, como diagnstico, curso
e tratamento.

Unidade 3 - Transtornos Mentais 69


REFERNCIAS

ALMEIDA, K. M. Metforas de um pena capital: um estudo sobre a


experincia prisional e suas relaes com a sade mental das presidirias.
Tese (Doutorado em Sade Coletiva)-Universidade Federal da Bahia, 1998.

VILA, K. N. Avaliao cognitiva de uma populao de idosos


internados por fratura proximal do fmur decorrente de queda. 2007.
111 f. Dissertao (Mestrado)-Universidade Federal de Santa Catarina,
Departamento de Sade Pblica, Florianpolis, 2007.

BRASIL. Presidncia da Repblica. Lei n 10.216 de 4 de junho de 2001.


Dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos
mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental. Braslia, 2001.
Disponvel em: <http://www.concepcaoconcursos.com.br/Images/upload/
File/CRP3/Analista%20Pesquisador/Lei%20Federal%2010216-01.pdf.>.
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CARAMELLI, P.; BARBOSA, M. T. Como diagnosticar as quatro causas mais


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Paulo, 2002.

DSM-IV-TM tm: manual diagnostico e estatistico de transtornos mentais. 4.


ed. rev. Porto Alegre: Artmed, 2002.

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70 Spricigo, Tagliari e Oliveira Sade Mental e Dependncia Qumica


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dez. 2005.

ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. CID 10: classificao estatstica


internacional de doenas e problemas relacionados a sade. 3. ed. So
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aplicao. Divulgao em Sade para o Debate, n.4, p.119-22, jun. 1991.

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evidence of convergent and discriminant validity.Journal of Personality and
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Unidade 3 - Transtornos Mentais 71


Unidade 4

Mdulo 9
4 ABORDAGENS TERAPUTICAS EM SADE
MENTAL
Os movimentos da Reforma Sanitria e da Reforma Psiquitrica
trouxeram tona a necessidade de se discutir o trabalho clnico
desenvolvido nas Redes de Servios de Sade. Hoje, faz-se
necessria a incluso de novas prticas que requerem do profissional
da AP um olhar voltado, tambm, para a sade mental, privilegiando
o tratamento extra-hospitalar e a reinsero social do portador de
transtorno mental.

Segundo a Organizao Mundial da Sade (2009), cerca de 12% a


40% da populao acometida por algum tipo de transtorno mental
ao longo da vida. Dentre os principais, esto os transtornos de
ansiedade, transtornos de humor e abuso de substncias.

A alta prevalncia de transtornos mentais na populao, aliada ao impacto


negativo na qualidade de vida de seus portadores e seus familiares, faz
com que se torne cada vez mais evidente a necessidade da incluso de
aes preventivas e teraputicas em sade mental na ESF.

Sabe-se que a AP tem um importante papel na assistncia, auxiliando


a combater a lgica de que o sofrimento psquico responsabilidade
exclusiva de servios especializados em sade mental.

Ainda de acordo com a Organizao Mundial da Sade (2009), o


atendimento em sade mental deve ser direcionado para centros de
AP, possibilitando, a um maior nmero da populao, o acesso fcil e
mais rpido aos servios de sade. Sabe-se que um grande nmero
de problemas em sade mental pode ser tratado neste nvel de
ateno, no necessitando de servios especializados. Desta forma,
o portador de transtorno mental tratado na sua prpria comunidade,
de forma menos restritiva e intrusiva possvel, reduzindo os sintomas e
prevenindo as recorrncias.

O portador de transtorno mental encontra inmeras barreiras que


interferem no seu cotidiano. Entre as principais esto o estigma, a
discriminao, o isolamento afetivo e a excluso social. A insuficincia
de servios de sade que abordem este tipo de demanda tambm
se transforma em mais uma dificuldade enfrentada por esta parcela
da populao. E, aliando-se a este quadro, existe a inadequao da
formao profissional que, muitas vezes, negligencia a subjetividade
do ser humano.

Nesta unidade, sero abordadas as principais estratgias e recursos

Unidade 4 - Abordagens Teraputicas Em Sade Mental 73


para o acompanhamento da demanda em sade mental na AP.

Na viso da teraputica 6
psicossocial, deixar que 4.1 A Escuta e o Vnculo na Abordagem Teraputica
a pessoa exponha seus
problemas, que devem O profissional de sade que pretende oferecer a melhor abordagem
sempre ser encarados com teraputica deve ter ateno e interesse em conhecer a pessoa em suas
seriedade, pois eles, por caractersticas biolgicas, de personalidade, e sua vida sciocultural.
mais triviais que paream, Por isso, fala-se tanto, no trabalho de ateno psicossocial, na
esto fazendo a pessoa escuta6, considerada a primeira ferramenta teraputica.
sofrer. propiciar que ela
se sinta vontade para Esta habilidade de colocar a pessoa vontade para se expressar
expor aquilo que, a princpio, uma combinao de talento pessoal e tcnica. Ou seja: , em parte,
por falta de algum que da natureza do profissional e, em parte, pode ser aprendida. Esta
a escute, por vergonha, aprendizagem pode se dar na prtica, mas pode ser potencializada
medo ou intimidao, no pela busca de formao, em leituras, seminrios, cursos e
consegue exprimir. treinamentos de toda ordem.

Na Prtica

Isso deve ser encarado como parte essencial da formao de todos ns,
profissionais da sade, dentistas, enfermeiros e mdicos, trabalhando na AP,
assim como para todos os profissionais que prestam atendimento na rea.
Se o profissional no escuta a pessoa a quem pretende tratar, tem pouca
chance de oferecer solues realistas para os problemas que a afligem.

A tendncia a no escutar, por parte do profissional, pode ocorrer por


vrios motivos, entre eles os fatos de que a formao da graduao nem
sempre valoriza a escuta como elemento teraputico e os esquemas
de atendimento nos servios nem sempre permitem que o profissional
dedique o tempo necessrio para escutar devidamente o usurio.

Estes dois fatores combinados levam a situaes onde a ao


teraputica pode ser vista como uma atividade puramente tcnica,
no sentido de estabelecer rapidamente diagnsticos categoriais e,
a partir da, protocolarmente, prescrever a teraputica centrada no
medicamento, exatamente como preconizado em alguns currculos
de ensino.

Outro fator importante a personalidade do profissional. A escuta


implica formao de vnculo, que se processa em nvel profissional e
interpessoal, e afetado pelas configuraes institucionais. Vejamos:

74 Spricigo, Tagliari e Oliveira Sade Mental e Dependncia Qumica


a) h profissionais que no desenvolveram habilidades de
comunicao interpessoal;

b) h os que so avessos a uma comunicao um pouco mais


flexvel entre profissional e paciente, pois adotam uma
identidade profissional de maior distncia, o que pode vir ao
encontro a uma caracterstica pessoal e ter sido reforado na sua
ambincia profissional;

c) alguns no respondem bem a possveis demonstraes de


emoes no ambiente relativamente ntimo e privado de uma
consulta profissional;

d) h, ainda, os profissionais que tm pouca habilidade de expresso


ou so simplesmente muito tmidos para estabelecer uma
conversao onde, por suas caractersticas pessoais, sentem-se
desconcertados, no s pelo possvel teor de revelaes, mas
pela prpria natureza dialgica da atividade.

Estes casos requerem empenho do profissional para uma possvel


modificao de sua postura, o que pode ser conseguido atravs de
aprendizagem, treinamento, prtica de tcnicas de comunicao
interpessoal e outras.

Um obstculo importante ao estabelecimento de vnculo que favorea


a escuta pode residir no medo do profissional de iniciar um processo
de dilogo. Este medo pode ter razes profundas e complexas,
geralmente combinando fatores de personalidade, ambientais, de
aprendizagem, de postura profissional e, ainda, os prprios problemas
pessoais, emocionais e sociais vividos pelo profissional.

O medo do profissional pode ser percebido por ele mesmo e


manifestar-se de vrias maneiras. s vezes o profissional tem clareza
deste medo e o verbaliza:

E se a pessoa comear a falar de seus problemas e eu no puder


fazer nada a respeito, o que vou fazer?

A paciente comeou a falar de sua relao com a filha e eu no


tenho filhos, no tenho esta experincia. Como vou falar sobre isso?

um cara metido no trfico, vive outra vida, de violncia, eu sei l de


que, como vou conversar sobre isso?

Nestes casos, o profissional assume que escutar significa ter que


resolver, e a reside seu medo. Na verdade, o profissional no tem,
necessariamente, que resolver os problemas que lhe so revelados.
Muitos destes problemas tm um fundo social e devem ser resolvidos

Unidade 4 - Abordagens Teraputicas Em Sade Mental 75


em outras esferas de vida. O foco deve ser colocado nas causas do
sofrimento psquico e este sofrimento pode ser aliviado, em primeiro
lugar, pela prpria expresso.

A pessoa que sofre intimamente por problemas psquicos tem poucas


oportunidades de express-los. O medo de ser ridicularizada, de o
profissional violar sua privacidade, contando o problema para os outros,
de no ter suas opinies respeitadas, de ouvir a si mesmo, tocando
em problemas que evita tocar, abrindo uma caixa de Pandora, um
infinito manancial de problemas que, como o profissional, tambm
tem medo de no conseguir resolver, acaba por reprimir a fala.

possvel que a pessoa tenha estes problemas reprimidos,


recalcados no interior de sua estrutura psquica por um longo tempo
e que estes recalques estejam se manifestando de outras formas,
atravs de somatizaes.

Isto explica certos sintomas somticos comuns na AP: o bolo na garganta,


as sensaes indefinidas no peito, mostradas gestualmente pela mo que
corre circularmente pelo trax, a agonia que d na cabea e outros mais
sutis, no estmago, nos intestinos, o nervoso, uma infinidade de sintomas
somticos, que s vezes se transformam em crises conversivas e povoam
os servios de sade diagnosticados como distonias neurovegetativas
(DNV) ou desrespeitosamente chamados de pit.

Compreende-se, portanto, o medo do profissional de abrir as portas


para este universo, para este conjunto complexo de confuses,
obscuros tensionamentos que afetam o usurio, mas que, por
contingncia, ressonam em seus prprios temores internos e
ameaam sua segurana emocional.

A escuta pe o profissional em risco, questiona seus valores,


desafia sua autoridade e apela para sua empatia num contexto de
tenses profissionais, num ambiente s vezes poltico e hostil, numa
perspectiva de incerteza quanto s possibilidades da continuidade
da relao teraputica.

Alguns pensam que melhor no escutar e assim o fazem:


escudam-se numa fachada de tecnizao, amparados por uma
literatura que at menciona o vnculo, mas no oferece muita base
para seu desenvolvimento, e criam defesas com vrios disfarces:

76 Spricigo, Tagliari e Oliveira Sade Mental e Dependncia Qumica


desvalorizao da queixa do usurio, convencimento de que o que
havia de melhor a ser feito j foi, alegao de que a medicao j foi
prescrita e no h mais nada a fazer.

A dificuldade de profissionais de praticar a escuta teraputica um


dos desafios do SUS, to grande quanto a de integrar os servios da
AP com a rede de sade mental e a de efetivar, nas ULS, um trabalho
verdadeiramente interdisciplinar. A escuta teraputica pertinente
a todos os profissionais que entram em contato com o usurio e
fundamental para aqueles que tm uma ao mais direta sobre os
processos sade-doena.

importante lembrar que dentistas, enfermeiros e mdicos


necessitam, estrategicamente, praticar a escuta para melhorarem
seu desempenho e aliviar o sofrimento daqueles que os procuram,
bem como os demais profissionais que trabalham com a sade.

Quanto mais se pratica a escuta, mais teraputico o profissional pode


se tornar, o que de suma importncia j que, em ltima anlise, a
ferramenta teraputica mais fundamental a pessoa do trabalhador
da sade. A partir da escuta, o profissional toma conhecimento da
pessoa integral e, assim, pode construir projetos teraputicos.

Nesta construo, devem ser considerados todos os aspectos


que possivelmente originaram a condio de transtorno, os
que diretamente e indiretamente influenciam sua evoluo, e as
oportunidades e riscos que condicionam a aplicao de possveis
opes teraputicas.

A seguir, aprofundaremos o tema projeto teraputico, explorando,


ainda, os temas narrativa e causalidade.

4.2 Narrativa, Causalidade e Projeto Teraputico

muito difcil ter certeza sobre a origem de uma condio de transtorno


mental. Especificamente no caso dos TMC, particularmente difcil
localizar as origens dos problemas relacionados ao eixo dimensional
ansiedade-depresso. A investigao gentica e os problemas
congnitos e orgnicos devem ser exaustivamente explorados e,
uma vez mapeados, deve ser feita a investigao de possveis fatores
causais, intervenientes e provocadores.

A infncia, a constelao familiar e as emoes ligadas a estas


podem proporcionar uma viso constitutiva da personalidade do
adulto, mas, nesse caso, j preciso estabelecer um dilogo onde

Unidade 4 - Abordagens Teraputicas Em Sade Mental 77


se possa compreender esta histria de vida.

Na Prtica

preciso criar um clima de acolhimento e confiana, onde os pacientes


se sentem vontade para verbalizar as memrias que acham mais
importantes e falar sobre a construo de sua vida adulta, a partir das
relaes infantis.

Ouvindo esta narrativa, o profissional pode anotar fatos e emoes


relacionadas importantes para elucidar os atuais acontecimentos e,
possivelmente, a origem dos sintomas.

importante que este dilogo no seja encarado, necessariamente,


como uma psicoterapia, mas como uma forma de investigar e
conhecer melhor a pessoa em tratamento. No precisam ser, portanto,
sesses excessivamente extensas e inacabveis. No se deve perder
de vista que esta abordagem dialgica tem dois objetivos principais:

a) o mapeamento da formao da personalidade como ela se


apresenta atualmente;

b) a oportunidade de a pessoa se expressar, exteriorizar sentimentos,


dar vazo a emoes, o que teraputico por si.

A narrativa geralmente permite que conflitos recalcados sejam


reconhecidos e externalizados. Estes conflitos muitas vezes se
acumulam, buscam maneiras de expresso emocional e podem ser
causadores de sintomas, quando no so devidamente reconhecidos
e elaborados.

4.3 Atendimento Familiar

Pode-se dizer que a famlia o locus de integrao e socializao dos


indivduos, onde os seres humanos encontram apoio e segurana em
momentos de instabilidade, seja emocional ou fsica, quando a carga
dos problemas dirios se interpe s suas vivncias.

78 Spricigo, Tagliari e Oliveira Sade Mental e Dependncia Qumica


O funcionamento da famlia influenciado pela sade fsica e
emocional dos seus membros; um abalo na sade de um de seus
membros afeta a rotina e at mesmo a sade dos outros membros.
Pode-se dizer que a famlia afeta a sade do indivduo e que a
sade do indivduo afeta a famlia. (ACKERMAN, 1996). Impactando
os familiares, o adoecimento de um membro da famlia pode
desestruturar as formas habituais de lidar com o cotidiano (MELMAN,
2006). No caso do adoecimento mental, ocorre a desestabilizao de
toda uma organizao da estrutura familiar, podendo gerar estresse,
conflitos, insegurana e instabilidade, alm de despertar sentimentos
de fracasso, vergonha e frustrao.

A essncia do cuidar est contida na relao de obrigao e


responsabilidade do que cuida pela pessoa dependente e nas
relaes de proximidade e intimidade que a situao envolve.

Esse papel, de cuidador, influenciado por expectativas sociais de


parentesco, gnero e idade e desempenhar o papel uma norma
social influenciada por eventos socioculturais.

Entre os fatores que levam uma pessoa adulta a cuidar de algum


que apresente uma doena esto a empatia e a ligao afetiva. Alm
disso, em cumprimento s normas sociais, esto a reciprocidade e
o dever moral, mas tambm a necessidade de autopreservao, por
evitar sentimentos de culpa. Normalmente, o papel desempenhado
pela famlia, que pode encontrar dificuldades ou incapacidade em
realizar aes de enfrentamento. Podem ocorrer, ainda, dificuldades
pessoais e interpessoais que prejudicam o manejo das situaes de
crise ou doena vividas no mbito familiar (GOLDANI, 1994).

Rosa (2003, p. 277) estuda as situaes decorrentes da relao


familiar com o portador de transtorno mental e conclui: prestar
cuidados s pessoas enfermas traduz uma das obrigaes do cdigo
de direitos e deveres entre os integrantes da famlia consangunea.
Independente de redundar em algum ganho ou prejuzo econmico,
prover cuidado figura como uma das atividades inerentes a tarefas
familiares ou domsticas que, da perspectiva do grupo familiar, foram
naturalizadas como prprias da famlia.

Comumente, a famlia do paciente com transtorno mental carrega


um sofrimento, que reflete uma realidade de preconceito e excluso,
trazendo um misto de sentimentos como solido, impotncia e culpa.
Muitas vezes sem apoio ou mesmo informao, a famlia lida com
situaes de extremo conflito e estresse, e nem sempre se sente
preparada para o enfrentamento dos problemas que surgem com o
adoecimento de um de seus membros.

Unidade 4 - Abordagens Teraputicas Em Sade Mental 79


A estrutura da famlia exerce um fator preponderante para o transcurso
do transtorno psquico, podendo contribuir tanto para a melhora, atravs
do suporte e apoio, como para seu agravamento, atravs de atitudes
inadequadas, que geram maior angstia e estresse para o portador de
sofrimento psquico.

Neste sentido, fundamental repensar o cuidado em relao aos


familiares, buscando aes que possibilitem suporte ao mesmo tempo
que considerem toda a experincia prtica da famlia no trato do
portador de sofrimento psquico. Segundo Melman (2006), intervenes
no manejo familiar podem aumentar o funcionamento social do usurio,
diminuindo a vivncia subjetiva de sobrecarga da famlia. Para este
autor (2006, p. 80), quando o profissional de sade consegue ajudar
os familiares na interao e na gesto da vida cotidiana dos usurios,
alivia o peso dos encargos, facilita o processo de estabelecimento de
cooperao, diminui os fatores estressantes ativadores de situaes de
crise e melhora a qualidade de vida de todas as pessoas envolvidas.
Assim, a equipe de Estratgia Sade da Famlia desempenha um
importante papel no auxlio famlia que busca compreender e lidar
melhor com o portador de sofrimento psquico.

O profissional deve, portanto, buscar algumas aes que tragam


maior segurana e suporte emocional aos familiares dos usurios,
facilitando o processo de relaes entre seus membros. Louz Neto
(1995), ao abordar o convvio do familiar com o esquizofrnico, lista
algumas orientaes que podem ser teis para a famlia:

a) Participar e colaborar com o tratamento do paciente, participando,


inclusive, de reunies de orientao familiar;

b) Buscar a troca de experincias com outros familiares que tambm


convivem com a mesma situao;

c) No criticar ou ridicularizar o portador, por mais estranhas que


possam parecer suas atitudes, pois ambientes excessivamente
crticos so desfavorveis para o tratamento. Uma situao
muito corriqueira a confuso que se faz entre a apatia, sintoma
de alguns transtornos psquicos, e a preguia, o que torna o
usurio alvo de crticas e gera estresse na famlia. Quanto maior
o conhecimento dos sintomas e sinais de uma crise, melhor a

80 Spricigo, Tagliari e Oliveira Sade Mental e Dependncia Qumica


compreenso e a possibilidade da famlia lidar de forma mais
tranquila com o adoecimento psquico;

d) Evitar a superproteo, pois esta atitude, alm de no estimular


a potencialidade do paciente, tolhe a sua iniciativa e autonomia.
Poder dar suporte e apoio diferente de fazer tudo pelo outro;

e) Combater seus preconceitos frente ao adoecimento. O estigma


traz ainda mais sofrimento ao paciente, dificultando a busca da
autonomia e de uma vida com melhor qualidade. Informaes
sobre a doena, troca de experincias, oportunidade de falar
sobre seus sentimentos, apoio e suporte emocional para os
familiares so aes que podem ajud-los a conviver melhor com
a situao;

f) Estruturar e organizar o ambiente. Normalmente o portador de


sofrimento psquico se beneficia de um ambiente estruturado e
organizado e a famlia pode ajud-lo a criar uma rotina de acordo
com suas capacidades e habilidades.

Na Prtica

Neste sentido, a prpria equipe pode pensar na criao de grupos de


familiares onde podero ser trabalhadas as dvidas, sentimentos e
angstias destes familiares.

Segundo Melman (2006, p. 91), quando a equipe tem a oportunidade


de entrar em contato com o adoecimento mental, pode acolher no s
o sofrimento da pessoa adoecida, mas do familiar que o acompanha. E
de acordo com Taylor (1992 apud AMARAL; DURMAM, 2004, p. 116):

as famlias, incapazes de estabelecer e de manter uma estrutura e padres de


comportamento que conduzam a um funcionamento eficaz, frequentemente
demonstram sinais de um estresse contnuo e insolvel. Isso pode manifestar-
se por todo o sistema, como nos casos em que existe uma tenso e hostilidade
manifestadas entre os membros, ou estar focalizado sobre um dos membros apenas,
que recebe veladamente o encargo de assumir e manifestar os problemas familiares.

Depois do atendimento familiar, vamos partir para outro recurso para


acompanhamento das demandas em sade mental: o atendimento
domiciliar.

Unidade 4 - Abordagens Teraputicas Em Sade Mental 81


4.4 Atendimento Domiciliar

O atendimento domiciliar pode ser uma alternativa de ateno


que pode facilitar o cuidado do portador de transtorno mental,
proporcionando o conhecimento, in loco, da realidade das pessoas
que so acompanhadas pela equipe.

Ao entrar no ambiente familiar, voc, profissional, se depara com a


possibilidade de perceber melhor os aspectos de vida do indivduo,
de compreender melhor as condies scioeconmicas, as relaes
familiares e a atuao social, que, invariavelmente, interferem no
processo sade-doena.

Entretanto, a ausncia de uma reflexo e sistematizao desta


atividade faz com que, muitas vezes, ela no seja aproveitada em sua
totalidade, reproduzindo, no ambiente domiciliar, a consulta realizada
na ULS.

Se bem planejada e organizada, a visita domiciliar (VD) representa


uma excelente ferramenta, ampliando a compreenso da dinmica
do adoecimento.

A VD uma tarefa bsica do agente comunitrio de sade (ACS).


Este membro da equipe comumente conhece as famlias, suas
residncias, seus modos de viver. Entretanto, h residncias que
optam por no receber a visita do ACS e no raro que em lares
onde h pessoas portadoras de transtorno mental esta opo seja
feita por fatores ligados a este processo de adoecimento, que atinge
toda a famlia. Por vergonha, medo de alguma denncia sobre
alguma conduta inadequada, pelo estresse em que a famlia pode
se encontrar e outros motivos, o usurio pode ser, simplesmente,
escondido dos olhos externos, e a visita ameaa esta excluso.

Por outro lado, h lares onde acontece um processo de adoecimento


por conta de transtorno mental e o ACS bem-vindo, as famlias
valorizam sua presena. Nestas oportunidades, o ACS pode receber
informaes valiosas sobre a pessoa que est em foco, sobre a famlia
e sobre as condies gerais de relaes, que so de grande valor
para o entendimento e desenvolvimento de um projeto teraputico.

82 Spricigo, Tagliari e Oliveira Sade Mental e Dependncia Qumica


Tendo acesso VD o projeto teraputico pode ser enormemente
enriquecido, pois envolve famlia, vizinhana e comunidade.

A partir do contato domiciliar, o ACS pode trazer informaes


valiosas para a equipe, que pode, ento, verificar a possibilidade de
chamar a famlia para uma consulta ou de realizar uma VD, levando
o profissional generalista ou especializado, para fins especficos de
ampliar o conhecimento sobre o processo de transtorno mental em
curso naquela famlia.

Assim, a VD pode ser uma ferramenta utilizada tanto pelo ACS como
por qualquer outro membro da equipe, com o intuito de proporcionar
maior conhecimento e informao a respeito da famlia em questo.

Alguns aspectos so importantes para a observao realizada


durante a VD, alm da situao ambiental em geral:

a) o grau de dependncia ou independncia do portador de


transtorno mental para as atividades dirias;

b) o cerceamento ou estimulao por parte dos familiares na busca


de maior autonomia;

c) os familiares envolvidos no cuidado do portador de transtorno


mental;

d) o envolvimento do portador de transtorno psquico em instituies


da comunidade (igreja, grupos, associaes de bairro, etc.);

e) a reao da comunidade em geral pessoa portadora do


transtorno.

Estes aspectos, quando de conhecimento da equipe, podem facilitar


o planejamento de aes teraputicas, uma vez que constituem um
olhar mais ampliado.

A partir do contato domiciliar, a equipe pode elaborar projetos


teraputicos nos planos individual, familiar e comunitrio, realizando,
em sua plenitude, as propostas de promoo, preveno e
reabilitao psicossocial.

O prximo tpico abordar, justamente, a atuao da equipe. Vamos


a ele?

Unidade 4 - Abordagens Teraputicas Em Sade Mental 83


4.5 Atuao em Equipe

Na Estratgia Sade da Famlia, o trabalho em equipe mostra-se


fundamental para a integralidade das aes e construo de uma
concepo ampliada de sade.

Mas, como possvel definir e conseguir realizar um bom trabalho


em equipe?

Segundo Mucchielli (apud MEIRELLES, 1998), o trabalho em


equipe inclui a relao entre as diversas reas do conhecimento
que complementam as informaes do quadro de sade. Como
caractersticas, uma equipe teria:

a) um pequeno nmero de membros (trs a dez);

b) um vnculo interpessoal de qualidade;

c) o engajamento pessoal;

d) a unidade particular (a modificao de um elemento ou de uma


relao acarreta a modificao dos outros elementos ou relaes,
ou seja, se muda, por exemplo um membro da equipe temos
uma nova equipe);

e) a intencionalidade comum dirigida para um objetivo coletivo


aceito e desejado;

f) a organizao dos papis; e

g) a distribuio do trabalho.

De acordo com Meirelles (1998), o trabalho em equipe no ocorre


sem o engajamento pessoal de cada membro, a corresponsabilidade
e confiana recproca e a clareza de seus objetivos. Somente desta
forma, os membros do grupo participam verdadeiramente na
resoluo dos problemas ou realizao das tarefas.

Assim estruturado, no caso particular da sade, o trabalho de equipe


permite integrar a compreenso dos aspectos biolgicos, psquicos,
emocionais, sociais, polticos, econmicos e outros, e a formao
da viso de totalidade do sujeito, necessria para as decises sobre
como, quando, onde e quem conduzir de forma efetiva e eficaz, as
intervenes necessrias.

84 Spricigo, Tagliari e Oliveira Sade Mental e Dependncia Qumica


O trabalho em equipe, como parte do projeto teraputico, deve ser de
natureza interdisciplinar.

Os profissionais das diferentes disciplinas devem se ouvir, perceber


os pontos de vista vindos de diferentes perspectivas e valorizar o
aprendizado com o outro, ampliando e enriquecendo os saberes
particulares. Cria-se, desta forma, um ambiente de respeito e
aumentam-se os patrimnios de informao e conhecimento,
tornando o ambiente de trabalho mais eficiente e mais saudvel,
inclusive para os trabalhadores da sade.

A equipe, trabalhando no mbito da sade mental, estende suas


relaes para incluir, ao mximo, os usurios. O usurio, sempre que
possvel, deve participar, em todos os nveis, do trabalho que se dirige
sua sade mental e de seus familiares e de sua comunidade.
Esta incluso carrega, em si, um potencial teraputico. Alm disso, a
participao do usurio, ao trazer experincias singulares de vida e
de relaes, enriquece o trabalho da equipe.

Por isso o trabalho de equipe aplica-se tanto nos planos de


tratamento individual, familiar ou em grupo. Muito do trabalho em
equipe, hoje, materializa-se na estratgia de matriciamento. E sobre
esta estratgia que falaremos no subtpico a seguir.

4.5.1 Matriciamento

A dificuldade no contato com o sofrimento psquico, trazida muitas


vezes pela falta de capacitao em sade mental durante a formao,
faz com que muitos profissionais sintam-se inseguros no atendimento
desta demanda. Algumas estratgias tm sido implantadas com o
intuito de superar esta lacuna.

Uma delas o matriciamento7, organizada pelo Ministrio da Sade com 7 O apoio matricial constitui
o intuito de fomentar a insero da sade mental na ateno bsica. um arranjo organizacional
que visa outorgar suporte
Neste arranjo, tipicamente, uma equipe responsvel pelo apoio tcnico em reas especficas
matricial, composta por profissionais especializados em sade s equipes responsveis
mental, examina alguns casos trazidos pela equipe de sade local pelo desenvolvimento de
as equipes da AP responsveis pelas famlias de um dado territrio. aes bsicas de sade para
Produz-se um compartilhamento em forma de corresponsabilizao a populao.
pelos casos, que pode se efetivar atravs de aes conjuntas
entre profissionais de sade mental e equipe de Estratgia Sade
da Famlia, tais como, alm das discusses de caso, consultas,

Unidade 4 - Abordagens Teraputicas Em Sade Mental 85


visitas domiciliares, intervenes junto s famlias e comunidades,
planejamento de projetos teraputicos, entre outras.

Pode-se considerar o matriciamento como uma forma de capacitao


que ocorre no prprio local de trabalho, possibilitando a troca de
experincias entre as duas equipes.

De acordo com Figueiredo (2009), o matriciamento atua, na verdade,


como um suporte tcnico especializado, visando a facilitar a
avaliao e interveno em sade mental, ampliando a atuao dos
profissionais da AP. Visa, ainda, a aumentar a capacidade resolutiva
de problemas de sade pela equipe local. O apoio matricial pode
auxiliar na identificao da capacidade de absoro daqueles casos
que podem ser assistidos na prpria AP.

Afinal, quais demandas devem ser absorvidas pela ULS e quais


devem ser encaminhadas para especialistas?

Ser que inapetncia, insnia e pensamentos sobre morte so


sinnimos absolutos de um transtorno depressivo?

Ser que todo processo de luto pela perda de um ente querido requer
um atendimento especializado?

Ser que toda pessoa excitada com uma viso reformista do futuro
deve ser classificada como hipomanaca?

Nem todo comportamento de fundo depressivo, nem todo


sofrimento emocional e nem toda excitao afetiva requer tratamento
medicamentoso e especializado. Mas estas e outras questes podem
ser colocadas, na prtica, perante o profissional de sade, que tem
que respond-las, caso a caso.

O apoio matricial pode ser fator determinante no processo de


referncia para servios especializados. Bem exercido, pode diminuir
consideravelmente os encaminhamentos em sade mental, evitando
os desnecessrios, permitindo que as pessoas que necessitam de
atendimento especializado o consigam mais rapidamente, e ajudando
a diminuir, desta forma, as filas interminveis para atendimento, por
exemplo, nos CAPS.

Sabe-se que os servios especializados no possuem capacidade


para atender demanda total encaminhada, o que acaba gerando
desconforto para o usurio que, muitas vezes, fica sem assistncia.
Esta incapacidade gera, ao mesmo tempo, uma enorme angstia no
profissional da ULS que, muitas vezes, no v o usurio chegar ao
servio especializado e no tem o suporte tcnico necessrio para o
acompanhamento dos casos de sade mental.

86 Spricigo, Tagliari e Oliveira Sade Mental e Dependncia Qumica


Algumas equipes de ESF se beneficiam do matriciamento, elaborando
roteiros de orientao para o acompanhamento dos portadores de
sofrimento psquico. As discusses de caso, consultas, VDs e outras
aes conjuntas facilitam a identificao dos principais pontos a serem
observados dentro do campo da sade mental e o matriciamento
traz, em geral, o aprimoramento da escuta neste mbito.

Outro aspecto importante do matriciamento a possibilidade de ampliar


a avaliao do prprio processo de trabalho da equipe, discutindo os
ns crticos, buscando estratgias de interveno e possibilitando uma
reflexo sobre a subjetividade no cotidiano da clnica.

Como resultado destas aes, espera-se maior segurana da prpria


equipe da ESF na conduo do acompanhamento em sade mental na
AP, bem como o aumento de sua resolutividade.

Ao longo do tempo e gradativamente, espera-se a ampliao do


campo de interveno das equipes da ESF, ou seja, a ampliao da
clnica, que significa o resgate e a valorizao de outras dimenses,
que no somente a biolgica e a dos sintomas, na anlise singular de
cada caso. Assim, riscos como os sociais e outros se incorporam
avaliao clnica.

Desta forma, o matriciamento se constitui numa estratgia para dar


suporte s equipes da ESF que visam ampliao da abrangncia
das aes da AP, bem como sua resolubilidade. Visam, ainda, a
instituir a plena integralidade do cuidado fsico e mental dos usurios
do SUS por intermdio da qualificao e complementaridade do
trabalho das equipes de Estratgia Sade da Famlia.

Convergente ao matriciamento, embora no seja uma estratgia


especifica para a sade mental, foram criados os Ncleos de Apoio
Sade da Famlia (NASF), atravs da Portaria GM n 154, de 24
de janeiro de 2008 (BRASIL, 2008). Um NASF composto por,
no mnimo, trs profissionais de nvel superior de ocupao no
coincidente NASF I, ou por cinco profissionais de nvel superior de
ocupao no coincidente NASF II.

A mesma portaria recomenda que pelo menos um profissional da


rea da sade mental faa parte da composio destes ncleos, haja
vista a magnitude dos transtornos mentais.

Unidade 4 - Abordagens Teraputicas Em Sade Mental 87


O NASF , portanto, uma estratgia de integralizao do cuidado,
trazendo a discusso dos problemas ligados sade mental atravs
de uma equipe no especializada para o trabalho de profissionais em
ambientes no especializados.

Para concluir esta unidade, falaremos sobre grupo. Estamos entrando


na reta final do Mdulo 9 Sade mental.

4.6 Grupos

O que caracteriza um grupo?

Ser que algumas pessoas reunidas na fila do supermercado


constituem um grupo?

Para Zimerman e Osrio (1997), esta juno de pessoas constituiria


um agrupamento e no um grupo propriamente dito, pois elas
compartem de um mesmo espao, de um mesmo interesse, mas
no possuem uma vinculao entre si.

Vrias pessoas sentadas na sala de espera de uma unidade de


sade podem estar, simplesmente, aguardando serem chamadas
para a consulta mdica individual. Apesar do objetivo comum, no
existe nenhuma vinculao entre elas. Mas, caso a enfermeira ou
qualquer outro profissional de sade proponha a discusso de algum
tema de sade e estas pessoas se renam em torno desta tarefa,
o ento agrupamento transforma-se em grupo, pois se inicia uma
interao entre os participantes, transformando interesses comuns
em interesses em comum (ZIMERMAN; OSRIO, 1997).

Para Zimerman e Osrio (1997), essencial a presena de algumas


caractersticas para a formao de um grupo:

a) tarefas e objetivos comuns aos membros do grupo;

b) Setting (enquadre), que um conjunto de regras estabelecidas;

c) interao afetiva entre os membros, representada das mais


variadas formas;

d) estabelecimento de posies e papis definidos entre seus


membros;

88 Spricigo, Tagliari e Oliveira Sade Mental e Dependncia Qumica


e) coexistncia de duas foras contraditrias, uma tendente
coeso e a outra, desintegrao grupal, entre outras.

Estas e outras temticas sero abrangidas nos subtpicos a seguir,


organizados por temas para proporcionar melhor compreenso:

a) organizao e planejamento da atividade grupal;

b) setting ou enquadre;

c) tipos de grupo;

d) nmero de participantes;

e) papel do coordenador.

4.6.1 Organizao e Planejamento da Atividade Grupal

Para a organizao de um grupo, fundamental que se tenham


claras algumas informaes que, por mais bsicas que paream,
determinam o contexto desta abordagem. preciso ter em mente o
motivo da escolha deste tipo de abordagem, levando em considerao
os benefcios que a mesma pode trazer para a populao escolhida.

Assim, o objetivo da atividade grupal, bem como seu pblico-alvo


so fatores preponderantes para o planejamento dos encontros a
serem realizados.

A divulgao da atividade requer ateno especial. Nem sempre


bem aceita, a atividade coletiva gera certa insegurana e receio
naqueles que dela participam. Se, por um lado, o compartilhamento
de experincias pode trazer uma sensao de alvio e esperana,
por outro, a exposio de dificuldades pessoais ou de problemas
e angstias requerem do participante coragem e confiana nas
pessoas que a escutam. Este fator pode gerar certo grau de rejeio
por parte da populao para as atividades coletivas e cabe ao
profissional estimular sua participao, bem como respeitar seu ritmo
e privacidade em sua forma de participao.

4.6.2 Setting ou Enquadre

O setting ou enquadre pode ser definido como a normatizao


que possibilita o funcionamento grupal, ou seja, as regras de
funcionamento do grupo. Estas regras devem vigorar durante
o perodo em que o grupo est composto e devem ser claras e
expostas aos participantes no incio das atividades.

Unidade 4 - Abordagens Teraputicas Em Sade Mental 89


Assim, informaes como nmero de encontros, dias e local das
reunies, horrio e durao de cada encontro, objetivo do grupo,
etc., devem ser disponibilizadas aos membros do grupo.

4.6.3 Tipos de Grupo

Os grupos podem ser classificados em:

a) homogneos: compostos por pessoas que apresentam fatores e


caractersticas comuns (quanto a idade, sexo, patologia);

b) heterogneos: onde existe maior diversidade entre as


caractersticas dos membros.

Nem sempre esta classificao to clara e precisa, pois um


grupo pode ser homogneo quanto a determinada patologia, mas
heterogneo quanto a idade e sexo, por exemplo.

Atualmente, h uma grande discusso sobre a abordagem tomando


como base a patologia. Se o referencial, na perspectiva da promoo
da sade, a sade, e no a doena, trabalhar em grupos com
base na patologia (como grupos de diabticos, de hipertensos, de
depressivos, etc.) no seria uma contradio?

H vrios argumentos. Por um lado, afirma-se que esta contradio


nociva, pois refora a definio da pessoa como doente, ao invs
de considerar a doena como uma situao vivida e no a definidora
do indivduo. Por outro lado, argumenta-se que a abordagem por
patologia facilita a discusso de temas e situaes que somente
aqueles que os vivem podem entender e o benefcio destas pessoas,
ao participarem deste tipo de grupo, pode compensar uma possvel
estigmatizao. Ainda no h resposta clara, a questo est em
aberto e em muitas ULS percebe-se uma predominncia de grupos
homogeneizados por patologia ou por fases do ciclo vital, como, por
exemplo, idosos, gestantes ou adolescentes.

Outra classificao dos grupos quanto participao de seus


integrantes, sendo o grupo considerado aberto ou fechado (Figura 17).

90 Spricigo, Tagliari e Oliveira Sade Mental e Dependncia Qumica


Grupos abertos

Os participantes circulam pelos encontros sem necessariamente participar de todos


eles. Cada encontro encerra-se nele mesmo e no h necessidade da discuo em
um prximo momento.

Grupos fechados

Os encontros so programados para a participao dos mesmos membros, desde o


incio at o final das atividades.

Figura 17: Classificao dos grupos quanto participao de seus integrantes.


Fonte: Do autor.

4.6.4 Nmero de Participantes

O nmero de participantes de um grupo pode variar, dependendo do


objetivo do mesmo. No entanto, deve ser considerada a adequao do
local para a devida acomodao de todos os participantes, observando-
se a preservao da comunicao visual e auditiva. Alm disso,
aspectos particulares devem determinar o nmero mais adequado.

Se esperada uma troca de dilogos, incentivando-se a participao de


todos, um nmero muito grande de pessoas prejudica este objetivo. Se
o grupo tem objetivos de expanso da informao, sem pretenses de
participao em dilogo de todos os seus elementos, pode ser maior. A
adequao deve ser pensada em termos do tempo e espao disponveis
em relao ao que se visa em termos de participao.

4.6.5 Papel do Coordenador

O coordenador tem papel primordial na atividade grupal: ele a


referncia para os participantes. a quem, normalmente, todos se
dirigem e de quem esperam uma resposta (entendida aqui no como
soluo) s angstias apresentadas.

A coordenao de um grupo no requer apenas tcnica e


conhecimento terico, mas tambm habilidade para tal. Segundo
Zimerman e Osrio (1997), alguns atributos so fundamentais para o
coordenador exercer sua funo:

Unidade 4 - Abordagens Teraputicas Em Sade Mental 91


a) ser continente, ou seja, ter capacidade de conter as angstias e
necessidades dos outros e tambm suas prprias;

b) gostar de grupos e acreditar neles;

c) ser emptico: manter uma sintonia afetiva, colocando-se no lugar


do outro;

d) ter senso de humor, mantendo firmeza sem rigidez e flexibilidade


sem frouxido;

e) poder rir e brincar, sem perder a manuteno dos limites do


grupo;

f) integrao e sntese: sintetizar e integrar as mensagens emitidas


pelos componentes do grupo.

O trabalho teraputico com grupos surgiu em situaes limite, onde


uma demanda excessiva fazia desta abordagem uma possibilidade
de atender a um nmero grande de pessoas ao mesmo tempo.
natural que, em situaes deste tipo, se lance mo dos grupos e
o que pode acontecer nos sistemas de sade os grupos passam
a ser vistos como soluo para atender a um nmero grande de
pessoas. O grupo apresenta, realmente, esta possibilidade, e isto
pode ser um grande benefcio.

Mas no se pode utilizar o grupo somente com esta viso, sem considerar
a propriedade e os benefcios que pode trazer, ou os malefcios, que em
alguns casos podem acontecer, em cada caso particular.

92 Spricigo, Tagliari e Oliveira Sade Mental e Dependncia Qumica


Saiba Mais

Este fenmeno extensamente explorado na literatura e o profissional


interessado deve acessar esta literatura, entre as quais se destacam
grandes clssicos:
FREUD, S. Cinco lies de psicanlise: a historia do movimento
psicanaltico: o futuro de uma iluso: o mal-estar na civilizao: esboo
de psicanlise. So Paulo: Abril Cultural, 1978.
FREUD, S. A interpretao dos sonhos. Rio de Janeiro: Imago, 2001.
JUNG, C. G. O homem e seus smbolos. 3. ed. Rio de Janeiro: Nova
Fronteira, 1964.
ROGERS, C. R. Terapia centrada no cliente. So Paulo: M. Fontes, 1992.
ERIKSON, E.H. Infncia e sociedade. Rio de Janeiro: Zahar, 1976.
ROGERS, C. R. Terapia centrada no cliente. So Paulo: M. Fontes, 1992.
HORNEY, K. Nossos conflitos interiores. 9. ed. Rio de Janeiro: B. Brasil,
1987.
LAING, R. D. O eu dividido: estudo existencial da sanidade e da loucura.
5. ed. Traduo de urea Brito Weissenberg. Petrpolis: Vozes, 1987.
HARRIS, T. A. Eu estou OK - voc esta OK: as relaes do bem-estar pessoal:
um guia prtico para sua auto-anlise. Rio de Janeiro: Artenova, 1973.

SNTESE DA UNIDADE

Encerramos, aqui, a ltima unidade deste mdulo. Nela, exploramos


as abordagens teraputicas em sade mental, comeando pelo
estabelecimento da escuta e do vnculo neste processo e concluindo
com o estudo de grupos: organizao, tipos, papis, etc.

Unidade 4 - Abordagens Teraputicas Em Sade Mental 93


CARO(A) ESPECIALIZANDO(A)

Chegamos ao final do Mdulo 9 Sade mental!

O desenvolvimento de suas unidades nos permitiu construir


conhecimentos acerca dos desafios pertinentes conduo da
Reforma Psiquitrica, dos transtornos psquicos, da estruturao
dos servios substitutivos ao modelo vigente, da discusso sobre
os principais transtornos mentais severos e dos transtornos mentais
comuns, alm de algumas alternativas de tratamento oferecidas na
Rede de Sade Mental, no mbito do SUS.

Sua participao foi muito importante neste processo construtivo


e a bagagem que voc j trazia de outras experincias e formaes
certamente foi um diferencial para o sucesso alcanado, com mais este
mdulo do Curso de Especializao a Distncia em Sade da Famlia.

Continue estudando! O aperfeioamento s trar benefcios e


resultados positivos para voc!

94 Spricigo, Tagliari e Oliveira Sade Mental e Dependncia Qumica


REFERNCIAS

ACKERMAN, N. W. Diagnstico e tratamento das relaes familiares.


Porto Alegre: Artes Mdicas, 1996.

AMARAL, P. C. G.; DURMAN, S.O que pensa a famlia sobre o atendimento


oferecido pela psiquiatria. Acta Scientiarum. Health Sciences, Maring, v.
26, n. 1, p. 113-119, 2004.

BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministrio. Portaria GM n 154, de


24 de janeiro de 2008. Cria os Ncleos de Apoio Sade da Famlia - NASF.
Disponvel em: <http://200.137.177.147/sistemas_de_informacao/doc_tec_
leg/siab/portaria-n-154-nasf.pdf>. Acesso em: 16 fev. 2010.

FIGUEIREDO, D. M.; CAMPOS, R. O. Sade mental na ateno bsica


sade de campinas, SP: uma rede ou um emaranhado? Cincia e Sade
Coletiva, Rio de Janeiro, v. 14, n. 1, p. 129-138, 2009.

GOLDANI, A. M. As Famlias Brasileiras: mudanas e perspectivas. Cadernos


de Pesquisa, n. 91, p. 7-22, nov. 1994.

LOUZ NETO, M. R. Convivendo com a esquizofrenia: um guia para


pacientes e familiares. So Paulo: Lemos, 1995.

MEIRELLES, B. H. S. Interdisciplinaridade: uma perspectiva de trabalho nos


servios de atendimento ao portador do HIV /Aids. Dissertao (Mestrado em
Enfermagem)-Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis,1998.

MELMAN, J. Famlia e doena mental: repensando a relao entre


profissionais de sade e familiares. So Paulo: Escrituras, 2006.

Organizao Mundial de Sade. World health report 2001. Mental health:


new understand, new hope. Disponvel em: <http://www.who.int/whr/ >.
Acesso em: 23 jul. 2009.

ROSA, L. Transtorno mental e o cuidado na famlia. So Paulo: Cortez, 2003.

ZIMERMAN, D. E.; OSORIO, L. C. Como trabalhamos com grupos. Porto


Alegre: Artes Mdicas, 1997.

Unidade 4 - Abordagens Teraputicas Em Sade Mental 95


AUTORES

Jonas Salomo Spricigo

Possui graduao em Enfermagem pela Universidade Federal de


Santa Catarina (1976), especializao em Enfermagem Psiquitrica
pelo Fundao Hospitalar de Santa Catarina (1977), especializao
em Enfermagem pela Universidade de So Paulo (2003), mestrado
em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina (1983),
doutorado em Filosofia da Enfermagem pela Universidade Federal
de Santa Catarina (2001) e aperfeioamento em I Curso Regional
de Capacitacin en Investigacin pela Universidade de So Paulo
(2002). Atualmente Professor Adjunto IV da Universidade Federal
de Santa Catarina. Tem experincia na rea de Enfermagem, com
nfase em Enfermagem Psiquitrica.

Luciana Vilela Tagliari

Graduao em Psicologia pela Universidade Federal de Santa


Catarina (1995), Especializao em Sade da Famlia/Modalidade
Residncia (2004).

Walter Ferreira de Oliveira

Graduado em Medicina pela Escola de Medicina e Cirurgia, da


Federao das Escolas Federais Isoladas do Estado do Rio de
Janeiro - FEFIERJ, atual Universidade Federal do Estado do Rio
de Janeiro - UniRio (1976), mestrado em Public Health - MPH,
University of Minnesota (1989) e Doctor of Philosophy (Ph.D.), Social
and Philosophical Foundations of Education Program - University of
Minnesota (1994). Atualmente professor da Universidade Federal
de Santa Catarina (UFSC), chefe do Departamento de Sade
Pblica da UFSC, parecerista de projetos do Ministrio da Sade
e professor adjunto residncia em psiquiatria do Instituto de
Psiquiatria do Estado de Santa Catarina. Presidente da Associao
Brasileira de Sade Mental - Abrasme, eleito para o binio 2009-
2010. Editor cientfico da revista Cadernos Brasileiros de Sade
Mental. Coordenador do GT em Desinstitucionalizao do Conselho
Estadual de Sade do Estado de Santa Catarina e membro do GT
sobre Hospitais de Custdia da Procuradoria Federal de Direitos do
Cidado e membro da Comisso Organizadora da IV Conferncia
Estadual de Sade Mental - SC. Temas de maior interesse: sade

96 Spricigo, Tagliari e Oliveira Sade Mental e Dependncia Qumica


mental coletiva, desinstitucionalizao em sade mental, ateno
psicossocial, violncias, arte, expresso, corpo e sade, abordagens
alternativas em sade, formao profissional e educao social.

Unidade 4 - Abordagens Teraputicas Em Sade Mental 97


Neste mdulo abordaremos alguns aspectos referentes
Reforma Psiquitrica. Tambm objeto de estudo
deste mdulo as novas perspectivas sobre os transtor-
nos psquicos, a estruturao do servio, principais
trastornos mentais severos e comuns e algumas alter-
nativas de tratamento oferecidas na rede de sade
mental no mbito do SUS.

Secretaria de Estado da Sade


Santa Catarina