Asuhan Keperawatan

Rabu, 31 Oktober 2012

Askep Hepatitis

FORMAT PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

No. Register : 232425

Ruang : IA
Tanggal / Jam MRS : 02 Oktober 2012 / 08.00
Tanggal pengkajian : 02 Oktober 2012
Diagnosa medis : Hepatitis

I. IDENTITAS
Biodata Pasien
- Nama : Tn. A
- Umur : 26th
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Suku bangsa : Indonesia
- Pekerjaan : Wiraswasta
- Pendidikan : Sarjana Ekonomi
- Alamat : JL. Wadung Asih RT 10 / RW 03 Buduran Sidoarjo.
- Diagnosa medis : Hepatitis

Biodata Penanggung Jawab

- Nama : Tn. B
- Umur : 53th
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Agama : Islam
- Pekerjaan : Wiraswasta
- Hubungan dengan px : Orang tua px
- Alamat : JL. Wadung Asih RT 10 / RW 03 Buduran Sidoarjo.

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan perutnya sakit (nyeri perut)
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Px mengatakan sering sakit perut yang disebabkan karena sering telat makan. Px juga
mengatakan mual, muntah, pusing, tidak bisa BAB, disertai badan panas sehingga badannya
lemas dan tidak kuat berjalan sehingga mengganggu aktivitas. Px juga mengatakan tidak mau
makan dan sesak nafas. Nyeri pada perut bagian kanan atas dan dirasakan menjalar kebagian
kiri atas. Px mengatakan nyeri pada perut seperti ditusuk - tusuk. Sakit perut yang dirasakan
pasien sudah terjadi sejak 1 bulan yang lalu dan 2 hari yang lalu pada tanggal 28 september
2012 px merasa perutnya semakin sakit dan keluarga px membawanya ke Rumah Sakit pada
tanggal 30 september 2012.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu.
Px mengatakan tidak pernah dirawat di Rumah Sakit. Apabila px sakit hanya berobat ke
dokter dan lebih memilih rawat jalan. Rasa nyeri pada epigastrium (mag) sudah diderita px
sejak lama dan sering minum obat antasida (promag). Selain itu, px tidak mempunyai
penyakit menular dan alergi obat, dan tidak memiliki riwayat sebagai alkoholis.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Px mengatakan bahwa keluarganya tidak mempunyai penyakit menurun dan menahun
seperti DM, epilepsi dll. Serta tidak mempunyai penyakit menular seperti hepatitis,
HIV/AIDS dll.

III. POLA AKTIVITAS SEHARI - HARI

No. POLA DIRUMAH DIRUMAH SAKIT
AKTIVITAS
1. Nutrisi Makan : nasi, lauk, dan sayur (3 x 1 Makan : nasi tim, lauk,
hari) sayur dan buah 3 x 1
hari (1 2 sendok).
Minum : 1500 cc / hari Minum : 400 cc / hari
 2. Eliminasi BAB : lunak, padat, tidak berdarah,
BAB :padat, tidak berdarah, feses
dan feses berwarna kuning berwarna pucat, dan
kecoklatan. terkadang jarang buang
air besar.
BAK : berwarna kuning
BAK : tidak ada gangguan dan teratur. kecoklatan seperti teh
Tetapi, 7 hari yang lalu dan agak pekat. 600cc
berwarna kuning per hari.
kecoklatan. 1400cc per
hari
10 jam / hari
8 9 jam / hari Mulai pukul 09.00
Mulai pukul 21.00 05.00 12.00 kemudian bangun
3. Istirahat dan Tidur dan tidur lagi mulai
pikul 13.00-16.00.
kemudian malam tidur
mulai pukul 20.00
03.00 dan tidur kembali
sampai bangun jam
05.00

Px seorang pekerja Tidur dan terbaring

wiraswasta lemah.
4. Aktifitas Fisik
Mandi 2 x / hari, sikat gigi Diseka 2 x / hari.
2 x / hari, dan cuci rambut 3
5. Personal Hygiene x / minggu.

Tidak ada Tidak ada

6. Ketergantungan

IV. DATA PSIKOSOSIAL

 a. Status emosi
emosi px stabil
b. Konsep diri
- Body image : px terlihat cemas, dan mengetahui bahwa dirinya sedang sakit yang
membutuhkan pengobatan agar lekas sembuh.
- Self ideal : px ingin cepat sembuh agar dapat memulai aktifitas seperti biasa.
- Self esteam : px merasa diperlakukan dengan baik oleh perawat dan petugas kesehatan
lainnya.
- Role : aktivitas px sehari hari kerja di sebuah perusahaan industri
- Self identity : px bernama Tn. A berusia 26 tahun yang beralamtkan di jl. Wadung Asih
RT 10 / RW 03 Buduran Sidoarjo.
c. Interaksi social
hubungan px dengan perawat serta dengan px lain baik dan px dapat berkomunikasi
dengan baik.
d. Spiritual
Px beragama Islam yang sebelum sakit taat beribadah, namun sekarang hanya bisa
berdoa demi kesembuhan dan sabar dalam menghadapi cobaan yang diberikan oleh Allah
SWT.

V. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Lemah, px mengatakan mual dan muntah 1x dengan criteria cair dan ampas
tidak berdarah.
b. Kesadaran
Composmentis GCS ( E=4,V=5,M=6 )
c. Tanda Tanda Vital
TD : 130/80 mmHg
S : 39,5 C
N : 88x/menit
RR : 28x/menit
d. BB sebelum MRS : 58kg
BB saat MRS : 56kg
TB pasien : 165 cm
e. Kepala
 Rambut : hitam , pendek, cepak, lurus dan mengalami kerontokan.
Wajah : bentuk simetris, tidak ada oedema, dan ekspresi
wajah menyeringai.
Mata : simetris kanan kiri, konjungtiva anemis,mata cowong dan sklera ikterus.
Telinga : simetris kanan kiri, tidak ada serumen, dan fungsi pendengaran baik.
Hidung : simetris kanan kiri, tidak ada serumen, tidak ada polip dan adanya cuping hidung.
Mulut : mukosa bibir kering, bau mulut, tidak ada perdarahan pada bibir.
f. Leher
Tidak ada pembesaran pada kelenjar thyroid, tidak ada gangguan fungsi menelan dan
tidak ada kaku kuduk.
g. Dada dan Thorax
- Inspeksi : simetris , tidak ada lesi dan tidak ada benjolan.
- Palpasi : normal dan simetris kanan kiri.
- Auskultasi : tidak ada suara wheezing dan adanya suara ronchi. S1 dan S II tunggal.
- Perkusi : simetris, paru paru kanan kiri sonor.
h. Abdomen
- Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada ascites.
- Auskultasi : terjadi penurunan bising usus 4x / menit
- Palpasi : ada nyeri tekan epigastrium dengan skala 3 (menurut simetri), teraba massa pada
palpasi hati didaerah epigastrium
- Perkusi : adanya bunyi tympani, tidak adanya ascites.
i. Ekstermitas
- Atas : tangan kanan kiri simetris, tidak ada lesi, akral hangat,
terpasang infus ditangan kanan, tidak adanya tonus otot, dan
turgor kulit sedikit menurun.
- Bawah : kaki kanan dan kiri simetris
j. Genetalia
Tidak ada gangguan fungsi, tidak terpasang kateter

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Laboratorium
EKG
USG
 Rontgen
Pemeriksaan (enzim amino transferase (SGOT&SGPT) EEG, CT scan)
Pemeriksaan Specimen Metode Hasil Nilai normal
Darah lengkap Darah Automatic Terlampir
LFT
Bilirubin total Serum Automatic 1,55 0,00-1,00 mg/dl
Bilirubin direct 1,18 0,00-1,00 mg/dl
SGOT 167 P: 0-35 u/l L: 0-
SGPT 163 40 u/l
P: 0-35 u/l L:0-
40 u/l
Imunologi
HBs Ag elisa Serum Elisa Positif dengan Negatif (positif
Abs= 1,39 bila Abs 1000)

HBS AB elisa Serum Elisa Negatif dengan Negatif (positif

tiber= 1,312 bila tiber
Anti HAV Serum CMI Positif 20.000)
Indeks 9,25 Negatif
(positif bila
indeks 1000)

VII. TERAPI DAN PENATALAKSANAAN

Cairan RL 30 tetes/menit
Pengobatan :
Cephalox 2x1
Eticef 3x1
Sanmol 3x1
Lonagogum 3x1
Vitocom 3x1
Ondesco 2x8 mg
Esilgan 1-0-1
Nexium 1-0-0
 Propespe 3x1 cth
ANALISA DATA
Nama : Tn. A Ruang : 1A
Umur : 26th No. Reg : 232425

No. Pengelompokan Data Penyebab Masalah

1. DS: Px mengatakan nyeri pada perut Proses inflamasi pada Adanya gangguan
bagian kanan atas seperti ditusuk lobus dan zona portal hipertermi
tusuk, badannya panas, pusing, badan hepar yang disebabkan
terasa lemas dan tidak dapat berjalan. oleh virus hepatitis

DO:
TTV
S = 395 OC
TD = 130 / 80 mmhg
N = 88x / menit
RR = 28x / menit
Adanya nyeri tekan pada epigastrium
dengan skala 3 (menurut simetri)
Teraba adanya massa pada palpasi hati
didaerah epigastrium
Adanya bunyi timpani
Mukosa bibir kering
Konjungtiva anemis
Mata cowong
Minum 400cc per hari
Hb = 9
2. DS : Output berlebih karena Gangguan
Px mengatakan mual adanya penurunan keseimbangan
Px mengatakan pusing plasma protein cairan dan

Px mengatakan muntah elektrolit

Px mengatakan tidak nafsu makan

Px mengatakan badannya terasa lemas
 sehingga tidak dapat berjalan

DO :
K/u lemah
Mata cowong
Konjungtiva anemis
Mukosa bibir kering
Turgor kulit sedikit menurun
Adanya bunyi timpani
Sklera ikterus
Muntah 1x dengan kriteria cair
berampas dan tidak berdarah
Anoreksia ditandai dengan makan 1-2
sdm
Minum : 400cc per hari
BAB padat keras feses berwarna pucat
BAK berwarna kuning seperti teh dan
agak pekat
BAK 600cc per hari
Hb = 9
TTV
TD : 130/80 mmhg
S : 39,5 C
N : 88 x/menit
RR : 28 x/menit

3. DS : Adanya penekanan Gangguan pola

Px mengatakan nyeri pada perutnya diafragma yang napas
bagian kanan atas seperti ditusuk-tusuk menyebabkan
Px mengatakan nyeri sudah dirasakan penyempitan pada
sejak 1 bulan yang lalu ruang paru.

Px mengatakan sesak napas

 DO :
Wajah menyeringai
Adanya cuping hidung
Adanya suara ronchi thorax
Adanya bunyi timpani pada abdomen
Nyeri tekan pada epigastrium dengan
skala 3 (menurut simetri)
Teraba adanya massa pada palpasi hati
didaerah epigastrium
TTV
TD : 130/80 mmhg
S : 39,5 C
N : 88 x/menit
RR : 28 x/menit

4. DS : Pembesaran kapsul Gangguan rasa

Px mengatakan nyeri pada perut hepar (hati) yang nyaman (nyeri)
bagian kanan atas seperti ditusuk- meradang
tusuk.
Px mengatakan nyeri sudah dirasakan
sejak 1 bulan yang lalu
Px mengatakan pusing

DO :
BAB padat keras feses berwarna pucat
BAK berwarna kuning seperti teh dan
agak pekat
Adanya nyeri tekan pada epigastrium
dengan skala 3 (menurut simetri)
Teraba adanya massa pada palpasi hati
di epigastrium.
 Wajah menyeringai
Bising usus 4x per menit
Mukosa bibir kering
Konjungtiva anemis
Sclera ikterus
Adanya bunyi timpani pada abdomen
Hb = 9
TTV
TD : 130/80 mmhg
S : 39,5 C
N : 88 x/menit
RR : 28 x/menit

5. DS : Hepar membesar Gangguan

Px mengatakan mual pemenuhan
Px mengatakan pusing kebutuhan nutrisi

Px mengatakan muntah
Intake kurang
Px mengatakan tidak nafsu makan
Px mengatakan badannya terasa lemas
sehingga tidak dapat berjalan
Nutrisi berkurang
DO :
K/u lemah,
BB menurun (sebelum MRS = 58kg,
BB saat MRS = 56kg),
TB: 165cm
BAB padat keras feses berwarna pucat
BAK berwarna kuning seperti teh dan
agak pekat
Anoreksia ditandai dengan makan 1-2
sdm
Minum 400cc per hari
 Muntah 1x dengan criteria cair
berampas dan tidak berdarah
Bising usus 4x per menit
Sclera ikterus
Mata cowong
Turgor kulit sedikit menurun
Mukosa bibir kering
Konjungtiva anemis
Mata cowong
Bau mulut
Rambut mengalami kerontokan
Adanya bunyi timpani pada abdomen
Hb: 9

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn. A Ruang : 1A

Umur : 26th No. Reg : 232425

No. Tanggal Diagnosa Keperawatan

1. 2 Oktober Gangguan hipertermi berhubungan dengan adanya proses inflamasi.
2012
DS :
Px mengatakan nyeri pada perut bagian kanan atas seperti ditusuk
tusuk, badannya panas, pusing, badan terasa lemas dan tidak dapat
berjalan.
 DO :
TTV
S = 395 OC
TD = 130 / 80 mmhg
N = 88x / menit
RR = 28x / menit
Adanya nyeri tekan pada epigastrium dengan skala 3 (menurut simetri)
Teraba adanya massa pada palpasi hati didaerah epigastrium
Adanya bunyi timpani
Mukosa bibir kering
Konjungtiva anemis
Mata cowong
Minum 400cc per hari
Hb = 9
2. 2 Oktober Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
2012 menurunnya plasma protein

DS :
Px mengatakan mual
Px mengatakan pusing
Px mengatakan muntah
Px mengatakan tidak nafsu makan
Px mengatakan badannya terasa lemas sehingga tidak dapat berjalan

DO :
K/u lemah
Mata cowong
Konjungtiva anemis
Mukosa bibir kering
Turgor kulit sedikit menurun
Adanya bunyi timpani
Sklera ikterus
 Muntah 1x dengan kriteria cair berampas dan tidak berdarah
Anoreksia ditandai dengan makan 1-2 sdm
Minum : 400cc per hari
BAB padat keras feses berwarna pucat
BAK berwarna kuning seperti teh dan agak pekat
BAK 600cc per hari
Hb = 9
TTV
TD : 130/80 mmhg
S : 395 C
N : 88 x/menit
RR : 28 x/menit
3. 3 Oktober Gangguan pola napas berhubungan dengan penyempitan ruang paru.
2012
DS :
Px mengatakan nyeri pada perutnya bagian kanan atas seperti ditusuk-
tusuk
Px mengatakan nyeri sudah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu
Px mengatakan sesak napas

DO :
Wajah menyeringai
Adanya cuping hidung
Adanya suara ronchi thorax
Adanya bunyi timpani pada abdomen
Nyeri tekan pada epigastrium dengan skala 3 (menurut simetri)
Teraba adanya massa pada palpasi hati didaerah epigastrium
TTV
TD : 130/80 mmhg
S : 395 C
N : 88 x/menit
RR : 28 x/menit
4. 3 Oktober Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan pembesaran kapsul
2012 hepar (hati) yang meradang.

DS :
Px mengatakan nyeri pada perut bagian kanan atas seperti ditusuk-tusuk.
Px mengatakan nyeri sudah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu
Px mengatakan pusing

DO :
BAB padat keras feses berwarna pucat
BAK berwarna kuning seperti teh dan agak pekat
Adanya nyeri tekan pada epigastrium dengan skala 3 (menurut simetri)
Teraba adanya massa pada palpasi hati di epigastrium.
Wajah menyeringai
Bising usus 4x per menit
Mukosa bibir kering
Konjungtiva anemis
Sclera ikterus
Adanya bunyi timpani pada abdomen
Hb = 9
TTV
TD : 130/80 mmhg
S : 395 C
N : 88 x/menit
RR : 28 x/menit
5. 4 Oktober Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang
2012 inadekuat.

DS :
Px mengatakan mual
Px mengatakan pusing
 Px mengatakan muntah
Px mengatakan tidak nafsu makan
Px mengatakan badannya terasa lemas sehingga tidak dapat berjalan

DO :
K/u lemah,
BB menurun (sebelum MRS = 58kg, BB saat MRS = 56kg),
TB: 165cm
BAB padat keras feses berwarna pucat
BAK berwarna kuning seperti teh dan agak pekat
Anoreksia ditandai dengan makan 1-2 sdm
Minum 400cc per hari
Muntah 1x dengan criteria cair berampas dan tidak berdarah
Bising usus 4x per menit
Sclera ikterus
Mata cowong
Turgor kulit sedikit menurun
Mukosa bibir kering
Konjungtiva anemis
Mata cowong
Bau mulut
Rambut mengalami kerontokan
Adanya bunyi timpani pada abdomen
Hb: 9
 INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. A Ruang : 1A

Umur : 26th No. Reg : 232425

No. Dx Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Gangguan Tujuan jangka a. Berikan penjelasan a. Pasien mengerti sehingga
hipertermi pendek < 1 x 24 tentang penyebab mengurangi kecemasan
berhubungan jam hipertermi panas. pada pasien terhadap
dengan berkurang 1o c. b. Observasi tanda-tanda panasnya.
adanya proses Tujuan jangka vital b. Tanda-tanda vital
inflamasi panjang > 2 x 24c. Berikan kompres merupakan indikator dan
jam suhu badan dingin di axila, lipatan exacerbasi penyakit.
menjadi normal paha. c. Perpindahan kalor melalui
37oc d. Anjurkan pasien untuk kondiksi.
Dengan kriteria: memakai pakaian yang d.Perpindahan panas secara
tanda tanda vital menyerap keringat. evaporasi.
normal. e. Anjurkan pasin untuk e. Mengganti cairan tubuh
minum 1500ml/24 yang hilang.
jam.
2. Gangguan Tujuan jangka a. Monitor intake dan a. Mengukur kehilangan
keseimbangan pendek < 1 x 24 output cairan yang keluar dari
cairan dan jam b. Pantau karakteristik dalam tubuh dan retensi
elektrolit keseimbangan dan aliran muntahan dalam tubuh untuk member
berhubungan cairan dan c. Observasi TTV, turgor pedoman dalam pemberian
dengan elektrolit dalam kulit dan membrane cairan pengganti.
menurunnya tubuh terpenuhi mukosa b.Berguna untuk
plasma sebagian. d. Pantau adanya asites membedakan terjadinya
protein Tujuan jangka atau odem perdarahan dan lokasinya.
panjang > 2 x 24e. Observasi tanda-tanda c. Indicator dari volume
jam perdarahan sirkulasi atau perfusi
 keseimbangan f. Kolaborasi dengan jaringan
cairan dan tenaga kesehatan d. Untuk memonitor
elektrolit dalam dalam pemberian perkembangan odem
terpenuhi cairan darah sesuai e. Berkurangnya protrombin
seutuhnya. induksi dan tambahan karena perubahan absorbs
Dengan criteria : terapi (vitamin K) vitamin K dalam GIT.
keadaan umum g. Pemerikasaan f. Mengganti cairan dan drah
baik, badan tidak laboratorium Hb, Hct, untuk mencegah terjadinya
lemas, TTV Na, Albumin dan hipovolemik, vitamin K
dalam batas Cloting time mempengaruhi pembekuan
normal, dan darah.
turgor kulit g.Mengidentifikasi retensi
normal. sodium, kekurangan protein
yang dapat menimbulkan
odema.
3. Pola nafas Tujuan jangkaa. Pantau perubahan a. Mengetahui perkembangan
tidak efektif pendek < 1x 24 status pola pernafasan. pasien
berhubungan jam nyerib. Atur posisi sesuai b.Memberiakan posisi yang
dengan berkurang dan dengan kebutuhan nyaman.
penyempitan tidak sesak napas. (semifowler) c. Mengurangi sesak napas.
ruang paru. Tujuan jangkac. Berikan oksigenasi d. Melatih pasien cara
panjang > 2 x 24d. Ajarkan teknik bernafas.
jam adalah tidak bernafas dan relaksasi
ada nyeri, tidak yang benar
ada sesak napas.
Dengan criteria:
px dapat
mengungkapan
rasa nyeri dengan
jelas dan tidak
terganngu denga
pola napas.
4. Gangguan Jangka pendek a.
: Beri penjelasan pada a. Kurangnya pengetahuan
 rasa nyaman nyeri berkurang pasien tentang menyebabkan
(nyeri) sampai dengan penyebab nyeri. ketidaknyamanan dan akan
berhubungan hilang setelah b. Observasi nyeri dan mempengaruhi emosi
dengan dilakukan karakteristiknya pasien.
pembesaran perawatan selama termasuk kualitas, b. Gambaran nyeri akan
kapsul hepar < 1x24 jam kuantitas, frekuensi mendukung intervensi yang
(hati) yang lama dan lokasi nyeri. tepat.
meradang Jangka panjang c.: Anjurkan teknik c. Pelepasan endotin dari
nyeri berkurang relaksasi. pusat reseptor nyeri
sampai d. Beri posisi pasien
dengan sehungga terjadi nyeri
hilang setelah senyaman mungkin. berkurang.
dilakukan e. Observasi tanda-tandad. Posisi yang nyaman akan
perawatan selama vital. membuat pasien rileks
>2 x 24 jam f. Kolaborasi dengan tim sehingga nyeri berkurang.
Dengan kriteria : medis dalam e. Tanda-tanda vital
Nyeri berkurang, pemberian analgesik. merupakan indikator untuk
nyeri tekan mengetahui exacerbasi
berkurang , penyakit.
ekspresi wajah f. Merangsang pelepasan
rileks. endorphin sehingga terjadi
inhabisi nyeri perifer dapat
dihambat.
5. Nutrisi kurang Tujuan Jangka a. Beri motivasi pasien a. Pasien termotivasi untuk
dari Pendek < 1 x 24 untuk menghabiskan menghabiskan dietnya
kebutuhan jam saat diberi dietnya sehingga nutrisi terpenuhi
tubuh makan mual dan b. Pantau intake pasien b. Diet yang tepat merupakan
berhubungan muntah c. Beri porsi kecil tetapi pengobatan untuk
dengan intake berkurang. sering memperbaiki klinik dan
yang Tujuan Jangka d. Bersihkan mulut morfologi hati.
inadekuat. Panjang > 2 x 24 sebelum makan c. Lambung tidaka akan
jam nutrisi tubuh e. Anjurkan pasien untuk merasa penuh sehingga
terpenuhi. menghentikan rokok tidak merangsang sekresi
Dengan kriteria: dan minuman keras. asam lambung lebih banyak
 porsi makan f. Bila mungkin beri dan tidak menimbulkan
dihabiskan, tidak makanan dengan porsi mual.
mual, muntah duduk. d. Sisa makanan dalam mulut
berkurang, berat g. Kolaborasi dengan tim dalah medium untuk
badan kembali lain dalam hal ini tim pertumbuhan kuma-kuman
seperti semula. gizi tentang yang dapat menimbulkan
Konjungtiva tidak pengeluaran diet tinggi perasaan tidak enak.
anemis dan TTV kalori, cukup protein, e. Mengurangi resiko iritasi
dalam bats rendah garam. dan perdarahan.
normal. f. Megurangi rasa penuh
(sebah) pada perut dan
merangsang nafsu makan.
g. Bekerjasama dengan tim
gizi bahwa tinggi kalori
diberikan pada pasien
dengan intake yang terbatas
atau kurang, protein cukup
akan membantu fungsi
hepar, ascietas atau oedema
dapat dikurangi dengan
pembatasan garam.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. A Ruang : 1A

Umur :26 th No. Reg : 232425

No. Dx Tanggal / Implementasi Respon

keperawatan jam
1. Gangguan 2 Oktobera. Memberikan penjelasan tentang
hipertermi 2012 penyebab panas.
berhubungan 08.00 b. Mengobservasi tanda-tanda vital
dengan adanya c. Memberikan kompres dingin di axila,
 proses lipatan paha.
inflamasi d. Menganjurkan pasien untuk memakai
pakaian yang menyerap keringat.
e. Menganjurkan pasin untuk minum
1500ml/24 jam.
2. Gangguan 2 Oktobera. Memonitor intake dan output
keseimbangan 2012 b. Memantau karakteristik dan aliran
cairan dan 09.00 muntahan
elektrolit c. Mengobservasi TTV, turgor kulit dan
berhubungan membrane mukosa
dengan d. Memantau adanya asites atau odem
menurunnya e. Mengobservasi tanda-tanda perdarahan
plasma protein f. Mengkolaborasi dengan tenaga
kesehatan dalam pemberian cairan darah
sesuai induksi dan tambahan terapi
(vitamin K)
g. Melakukan pemerikasaan laboratorium
Hb, Hct, Na, Albumin dan Cloting time
3. Pola nafas 3 Oktobera. Memantau perubahan status pola
tidak efektif 2012 pernafasan.
berhubungan 14.00 b. Mengatur posisi sesuai dengan
dengan kebutuhan (semifowler)
penyempitan c. Memberikan oksigenasi
ruang paru. d. Mengajarkan teknik bernafas dan
relaksasi yang benar
4. Gangguan rasa 3 Oktobera. Memberi penjelasan pada pasien tentang
nyaman (nyeri) 2012 penyebab nyeri.
berhubungan 15.00 b. Mengobservasi nyeri dan
dengan karakteristiknya termasuk kualitas,
pembesaran kuantitas, frekuensi lama dan lokasi
kapsul hepar nyeri.
(hati) yang c. Menganjurkan teknik relaksasi.
meradang d. Memberi posisi pasien senyaman
 mungkin.
e. Mengobservasi tanda-tanda vital.
f. Mengkolaborasikan dengan tim medis
dalam pemberian analgesik.
5. Nutrisi kurang 4 Oktobera. Memberikan motivasi pasien untuk
dari kebutuhan 2012 menghabiskan dietnya.
tubuh 08.00 b. Memantau intake pasien.
berhubungan c. Memberikan porsi kecil tetapi sering.
dengan intake d. Mengkolaborasikan dengan tim lain
yang dalam hal ini tim gizi tentang
inadekuat. pengeluaran diet tinggi kalori, cukup
protein, rendah garam

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. A Ruang : 1A

Umur : 26 th No. Reg : 232425

Tanggal / Dx Keperawatan Evaluasi

Jam
2 Oktober Gangguan hipertermi S : Px mengatakan nyeri pada perut
2012 berhubungan dengan bagian kanan atas seperti ditusuk tusuk,
08.00 adanya proses inflamasi badannya panas, pusing, badan terasa
lemas dan tidak dapat berjalan.

O:
TTV
S = 395 OC
TD = 130 / 80 mmhg
N = 88x / menit
RR = 28x / menit
Adanya nyeri pada perut dengan skala 3
(menurut simetri)
 Teraba adanya massa pada palpasi hati
didaerah epigastrium
Adanya bunyi timpani
Mukosa bibir kering
Konjungtiva anemis
Mata cowong
Minum 400cc per hari
Hb = 9

A : Masalah belum teratasi

P :Rencana dilanjutkan sesuai

implementasi.

2 Oktober Gangguan keseimbangan S:

2012 cairan dan elektrolit Px mengatakan mual
09.00 berhubungan dengan Px mengatakan pusing
menurunnya plasma Px mengatakan muntah
protein. Px mengatakan tidak nafsu makan
Px mengatakan badannya terasa lemas
sehingga tidak dapat berjalan

O:
K/u lemah
Mata cowong
Konjungtiva anemis
Mukosa bibir kering
Turgor kulit sedikit menurun
Adanya bunyi timpani
Sklera ikterus
Muntah 1x dengan kriteria cair berampas
dan tidak berdarah
 Anoreksia ditandai dengan makan 1-2
sdm
Minum : 400cc per hari
BAB padat keras feses berwarna pucat
BAK berwarna kuning seperti teh dan
agak pekat
BAK 600cc per hari
Hb = 9
TTV
TD : 130/80 mmhg
S : 39,5 C
N : 88 x/menit
RR : 28 x/menit

A : masalah belum teratasi.

P : R/ dilanjutkan sesuai implementasi.

3 Oktober Pola nafas tidak efektif S:

2012 berhubungan dengan Px mengatakan nyeri pada perutnya
14.00 penyempitan ruang paru. bagian kanan atas seperti ditusuk-tusuk
Px mengatakan nyeri sudah dirasakan
sejak 1 bulan yang lalu
Px mengatakan sesak napas

O:
Wajah menyeringai
Adanya cuping hidung
Adanya suara ronchi thorax
Adanya bunyi timpani pada abdomen
Nyeri tekan pada epigastrium dengan
skala 3 (menurut simetri)
 Teraba adanya massa pada palpasi hati
didaerah epigastrium
TTV
TD : 130/80 mmhg
S : 39,5 C
N : 88 x/menit
RR : 28 x/menit

A : Masalah teratasi sebagian (sesak

napas berkurang).

P : R/ dilanjutkan, observasi TTV dan

lanjutkan sesuai implementasi.

3 Oktober Gangguan rasa nyaman S:

2012 (nyeri) berhubungan Px mengatakan nyeri pada perut
15.00 dengan pembesaran bagian kanan atas seperti ditusuk-tusuk.
kapsul hepar (hati) yang Px mengatakan nyeri sudah dirasakan
meradang sejak 1 bulan yang lalu
Px mengatakan pusing

O:
BAB padat keras feses berwarna pucat
BAK berwarna kuning seperti teh dan
agak pekat
Adanya nyeri tekan pada epigastrium
dengan skala 3 (menurut simetri)
Teraba adanya massa pada palpasi hati di
epigastrium.
Wajah menyeringai
Bising usus 4x per menit
Mukosa bibir kering
 Konjungtiva anemis
Sclera ikterus
Adanya bunyi timpani pada abdomen
Hb = 9
TTV
TD : 130/80 mmhg
S : 39,5 C
N : 88 x/menit
RR : 28 x/menit

A : masalah teratasi sebagian (nyeri

berkurang).

P : R/ dilanjutkan sesuai implementasi.

4 Oktober Nutrisi kurang dari S:
2012 kebutuhan tubuh Px mengatakan mual
08.00 berhubungan dengan Px mengatakan pusing
intake yang inadekuat. Px mengatakan muntah

Px mengatakan tidak nafsu makan

Px mengatakan badannya terasa lemas
sehingga tidak dapat berjalan

O:
K/u lemah,
BB menurun (sebelum MRS = 58kg, BB
saat MRS = 56kg),
TB: 165cm
BAB padat keras feses berwarna pucat
BAK berwarna kuning seperti teh dan
agak pekat
Anoreksia ditandai dengan makan 1-2
sdm
 Minum 400cc per hari
Muntah 1x dengan criteria cair berampas
dan tidak berdarah
Bising usus 4x per menit
Sclera ikterus
Mata cowong
Turgor kulit sedikit menurun
Mukosa bibir kering
Konjungtiva anemis
Mata cowong
Bau mulut
Rambut mengalami kerontokan
Adanya bunyi timpani pada abdomen
Hb: 9

A : masalah teratasi sebagian (mau makan

tetapi sedikit).

P : R/ dilanjutkan sesuai implementasi

dan beri motivasi untuk mau makan
sedikit tapi sering.

Diposkan oleh Herlez Kurniawan jam 00.39.00

Reaksi:
Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke
Pinterest

2 komentar:

1.

Wahyu Permana Muhib Budiman14 Desember 2014 19.58

ada gak format pengkajian app

Balas
 2.

alind linda21 Desember 2015 23.35

Terimakasih, sangat membantu. Saya izin copynya...

Balas

Muat yang lain...

Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda
Langganan: Poskan Komentar (Atom)

Cari

Translate
Diberdayakan oleh Terjemahan

Digital clock
Video Keperawatan
Arsip Blog
2012 (6)
o November (3)
o Oktober (3)
Askep Hepatitis
Askep Gastritis
Askep Gastroenteritis

Mengenai Saya

Herlez Kurniawan
Lihat profil lengkapku

Pengikut
Herlez Kurniawan. Tema Jendela Gambar. Diberdayakan oleh Blogger.