OEA EDUCACIN

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GERENCIA Y CALIDAD EN
LOS SERVICIOS DE
OBSTETRICIA

Mdulo 1

Introduccin a la Obstetricia

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CONTENIDO

1. EVOLUCIN HISTRICA ADVENIMIENTO DE LA ESPECIALIDAD

1.1 Concepto actual de obstetricia y de ginecologa:

contenido

2. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA PARA RESIDENTES DE

OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

2.1 Conceptos

2.2 Escenario de aplicacin clnica

2.3 Practicamos obstetricia y ginecologa basada en la

evidencia?

3. BIOTICA EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGA

3.1 Introduccin

3.2 Biotica en obstetricia

3.3 Biotica en ginecologa

3.4 Obstetricia primera clase

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COMPETENCIAS

Luego de finalizar el estudio del presente mdulo el participante

deber aplicar sus conocimientos, habilidades y valores para:

Definir el concepto actual de obstetricia y de ginecologa.

Describir cuales son los cuatro pasos principales de la prctica

de la MBE.

Explicar en qu consiste la biotica.

Explicar qu diferencia la biotica de la deontologa?

Sustentar en que consiste la revolucin gentica y la

genicooobsterica contempornea.

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1. EVOLUCIN HISTRICA - ADVENIMIENTO DE LA

ESPECIALIDAD

Se cree que el desarrollo de la Obstetricia y Ginecologa comenz

en el Valle del Indus (India), los acontecimientos en medicina se
fueron difundiendo desde este punto hacia el Oriente Medio por el
oeste y hacia el este a travs de la India.

Son mltiples las muestras de arte relacionadas con la Obstetricia y

Ginecologa. El arte Paleoltico ya representaba pinturas y estatuas
de mujeres gestantes. La ms famosa de las estatuas femeninas de
la antigedad es la Venus de Willendorf correspondiente a los aos
22.000-24.000 a.C., se cree que fue la figura de la fertilidad.

EGIPTO

A travs de los antiguos papiros se ha obtenido abundante

informacin sobre distintos remedios para problemas ginecolgicos.
El papiro de Kahum es probablemente el primer libro de texto sobre
ginecologa en la historia de la medicina (1800 a.C.). En el papiro de
Ebers (1550 a.C.) se describen prescripciones para regular la
menstruacin, prevenir la leucorrea, corregir el prolapso uterino,
estimular el parto. En este papiro tambin aparecen los primeros
datos sobre anatoma, los egipcios conocan con toda seguridad la
diferencia entre tero, vagina y vulva. Los partos eran atendidos por
mujeres y se hacan en posicin de cuclillas. Utilizaban como prueba
de embarazo el riego diario de unos cestos que contenan trigo,
cebada, avena y dtiles. Si germinaban la prueba de embarazo era
positiva.

LA ANTIGEDAD (500 A.C.-500 D.C.)

En la medicina griega y romana debemos destacar a Sorano de

feso como la mxima autoridad en Ginecologa y Obstetricia.

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Describi que el feto poda adoptar distintas posiciones en el interior

del tero (longitudinal, transversa y posicin doble). Describi las
cualidades necesarias para ser una buena comadrona: buena
memoria, amar su trabajo, ser fuerte de brazos, estar dota-da de
largos finos dedos y cortas uas para ser capaz de tocar una
inflamacin en planos profundos sin causar dolor

Los griegos mostraron un inters profundo por el pro-ceso

reproductivo. Hipcrates en su teora de panagnesis sostena que
el esperma estaba producido por ambos miembros de la pareja y
que contena elementos de todas las partes de sus cuerpos. Esta
teora fue sustituida por la teora de la epignesis que se basaba
en la creencia de que las diferentes partes del cuerpo fetal no se
desarrollan simultneamente en el momento de la concepcin sino
que se forman de forma sucesiva

La palabra menstruacin fue introducida por los griegos. Se crea

que la sangre menstrual era un veneno. A pesar de ello fue utilizado
como agente teraputico particularmente eficaz en el tratamiento
de la gota.

SIGLOS V-XV

La Edad Media o Edad de la Tinieblas (500-1400 d.C.) fue un paso

atrs en todos los aspectos del saber y la medicina no escap a esta
norma. Con el declive del Imperio Romano, la capital se traslada a
Bizancio y con ello, el estudio de la medicina. Pero este inters por la
medicina se desvanece en la medida que florece el escolasticismo.
La diseccin est prohibida as como la posibilidad de que las
mujeres fueran reconocidas por hombres.

Son destruidos los textos de las escuelas de la Antigua Grecia

(Alejandra y Atenas, que son cerradas) (siglo VI), y la cultura queda
refugiada en dos focos, ninguno de ellos propicio a la obstetricia:

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Los rabinos, sus escuelas y sus monasterios. All se examinaba la orina

y haba plantas medicinales. Destac S. Alberto Magno que dedic
poca atencin a la Obstetricia y Ginecologa dada las frreas
normas del cristianismo medieval

El mundo rabe, donde pese a existir excelentes mdicos como

Avicena, Albucasis, Averroe y Maimonides la Obstetricia y
Ginecologa avanz poco debido a la prohibicin explcita del
Corn del reconocimiento de los rganos genitales de la mujer por
parte del hombre y tampoco realizaban disecciones porque lo
prohbe la religin. Las operaciones s eran realizadas por
especialistas.

Aunque esta se considera como una poca de oscurantismo en lo

que a las ciencias se refiere y bien es ver-dad que no aport nada
nuevo a la medicina galnica, (se dedicaron a copiarla), no es
menos cierto que prepar a los mdicos para la rebelda, los
capacit para la hereja cientfica, que tal como nos recuerda
Toms Huxley, es el destino habitual de las nuevas verdades.

En la edad Media, sin embargo, en la medicina europea aparecen

a lo largo de los siglos XII y XIII dos instituciones de enorme
trascendencia para el porvenir de la Medicina:

- Se fundan las Universidades (Pars, Bolonia, Oxford,

Cambridge, Padua, Montpellier y Npoles)

- Se crean hospitales y las escuela de Medicina (en Eu-ropa y

en el mundo rabe)

EL RENACIMIENTO (1450-1600)

Ya a finales de la edad media tiene lugar, sobre todo en Italia, un

despertar del sueo de la muerte de toda la vida cultural en la

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edad media que se caracteriza por el des-arrollo del individuo que

hizo posible el descubrimiento del mundo y el descubrimiento del
hombre irrumpen Coprnico, Galileo, Cristobal Colon, Wyllian
Harvey, Isaac Newton y Leonardo da Vinci, Este ltimo dibuj las
estructuras anatmicas generales y de los rganos genitales
masculinos y femeninos tan delicadamente que los podemos
observar hoy en numerosas reproducciones.

Los verdaderos avances en nuestra especialidad brotan con:

- La aparicin de libros sobre Obstetricia y Ginecologa.

- La recuperacin de diseccin en cadver. Surgen los grandes

anatmicos de la poca que echan por tierra la anatoma de
Galeno, en vigencia durante tan dilata-dos aos.

- La creacin de hospitales destinados a la asistencia de

mujeres: Hospital de Mujeres de Londres, Hotel de Dieu en Pars
(maternidad todava en vigencia y de gran tradicin docente
y asistencial).

- Se crea la Facultad de Medicina dentro de la Universi-dad

principal rgano de difusin de los conocimientos.

- Surgen las primeras instituciones como la Royal So-ciety con

sus publicaciones mdicas.

Despus de 17 siglos de espera, tras el De morbis mulierum de

Sorano aparece en el siglo XVI el segundo libro de Obstetricia El
jardn de las rosas para mujeres embarazadas y comadronas de
Eucharius Rsslin publicado en 1513 y que a pesar de ser una mera
copia de los escritos de Sorano se hicieron copias en alemn, ingls
y otros idiomas y convirti y se mantuvo como el libro de texto ms
popular sobre el arte de partear hasta el siglo XVII. (Usandizaga-
Soraluce, 1970).

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En 1541 aparece el primer libro publicado en castellano, titulado

Libro del arte de las comadres o madrinas y del regimiento de las
preadas y paridas y de los nios por el expertsimo doctor en artes
y medicina / mestre Da-mian Carbon de Mallorca, compuesto en,
1541, y unos aos ms tarde (1580) El Libro del Parto Humano de
Francisco de Nuez que copian y recopilan los conocimientos de la
poca.

Andrs Vesalio (1514-1564) se enfrent a los supuestos clsicos de

Galeno. Su gran obra De humani corporis fabrica, libri septem es
un tratado en el que se incluye por primera vez una exposicin
completa de la anatoma atenida a la observacin de cadveres
humanos. Este movimiento que basaba sus estudios en la diseccin
fue seguido entre otros por Gabriel Falopio que describi las
trompas de Falopio que comunican los ovario con el tero, as
como los canales semicirculares del odo interno.

De entre los grandes nombres del final del Renacimiento debemos

destacar a Ambrosio Par quien hizo avanzar de manera importante
la Obstetricia y su enseanza. Revitaliz la versin interna del feto
que parece no haberse realizado desde los tiempos de Sorano.

SIGLO XVII

El desarrollo del frceps obsttrico fue el principal avance de este

siglo (Figura 1). La palabra frceps se cree que deriva de Formas
que quiere decir caliente y capere que quiere decir coger. As
el nombre parece derivar de los instrumentos utilizados para manejar
el hierro o carbn caliente.

Hay muchos datos en los libros de historia de la utiliza-cin de

mltiples sistemas de traccin usados a lo largo de los aos para la
extraccin de fetos muertos. Pero posiblemente la primera mencin
de aplicacin de un frceps en un nio vivo es en 1554.

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El invento del frceps se le

atribuye a la familia Cham-
berlain (Figura 2). Pero hay
datos en la antigedad de la
utlizacin de frceps
rudimentarios con una
articulacin fija. La utilizacin
del frceps se fue perdiendo
hasta el siglo XVII en que esta
familia lo retom e introdujo en
su diseo una articulacin de
las palas mvil que permita
introducir cada pala por
separado en la pelvis materna;
ste fue el gran invento de los
Chamberlain. Esta familia de
obstetras ingleses durante varias
generaciones y durante ms de
100 aos mantuvieron su invento
del frceps en secreto (Figura 3).
Para ello cuando eran llamados
por un parto difcil acudan con
una gran sbana blanca y
aplicaban el frceps (Figura 4).
As fue mantenido el secreto a lo
largo de los aos.

Dentro de este siglo debemos

mencionar a Franois Mauriceau
(1637-1709) como uno de los ms
grandes maestros de la obstetricia
de todos los tiempos. Investig los
mecanismos del parto y dise un
mtodo de extraccin para la
cabeza ltima en las presentaciones
de nalgas, lo que hoy conocemos
como Maniobra de Mauriceau. Es-taba claramente en contra de la
operacin de cesrea, tan discutida en esa poca. Se comienzan
con las exploraciones ginecolgicas (Figura 5).

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La invencin del microscopio

durante este siglo permiti
conocer la anatoma desde
otra perspectiva. Una de las
descripciones anatmicas
ms importantes en
ginecologa fue la de Regnier
de Graaf (1641-1673), quien
describi por primera vez los
folculos y el cuerpo lteo en el
ovario, tambin las arterias
uterinas y el sistema linftico
del tero. Los partos,
atendidos en la mayora de los
casos por matronas eran
domiciliarios (Fi-gura 6).

SIGLO XIX

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En este siglo el desarrollo de la Obstetricia y Ginecologa, que hasta

este punto haban ido en paralelo, se separan asistiendo a un gran
avance en ginecologa sobre todo a nivel de ciruga como
consecuencia de la introduccin de la anestesia. Las primeras
histerectomas abdominales fue-ron realizadas en 1843.

Recamier invent la legra uterina haciendo as posible la exploracin

de la cavidad del tero. La anestesia tambin se introdujo en la
prctica de la obstetricia pero no fue socialmente aceptada hasta
que John Snow de Londres administr cloroformo durante el parto a
la reina Victoria en 1853.

En este siglo se llev a cabo la conquista de la fiebre puerperal,

enfermedad que mat a miles de mujeres; la asepsia y la aparicin
de los antibiticos son las claves de esta conquista. Debemos
destacar a Felipe Semmelweis (Figura 7) clave en el control de la
infeccin. Nace en Buda 1818 y muere en Pest 1865 (Figura 8).

Semmelweis trabajaba en una

clnica en Viena en la que
haba dos pabellones de
mujeres, uno era atendido por
comadronas y el otro que era
atendido por mdicos y
estudiantes de medicina. En
este ltimo la fiebre puerperal
mataba a ms mujeres. La
muerte de un amigo
colaborador tras la
contaminacin de una
pequea herida en la mano en
la sala de autopsias con el
cadver de una mujer que
haba muerto por fiebre
puerperal, le hizo relacionar las
salas de autopsias, como
fuente, y las manos de los
estudiantes que all trabajaban y posteriormente acu-da, a las salas
de partos como vector de la infeccin. Tras esta observacin

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Semmelweis hizo que todos los estudiantes se lavaran las manos

antes de entrar a las salas de partos. Slo con medidas de asepsia
se consigui disminuir el ndice de mortalidad en las salas de partos
hasta equipararse al ndice del pabelln llevado por las matronas.

Otros acontecimientos importantes que se llevaron a cabo en este

siglo fue la invencin del estetoscopio en 1819 por Ren Laenec.
Kergaradec, un estudiante de Lae-nec, aplic el estetoscopio al
abdomen materno en 1822 y fue el primero en escuchar el latido
fetal a travs de la auscultacin. Wertheim realiz la primera
histerectoma real-mente radical en caso de cncer en 1898.

Como hemos dicho en Inglaterra en el siglo XVI se cre el Royal

College of Physicians and Surgeons de Londres que tena como
misin regular la prctica mdica. Esta sociedad estaba en contra
de que los hombres practicaran la Obstetricia: la prctica de la
Obstetricia era un acto ajeno a los hbitos de caballeros con gran
educacin acadmica; es un fraude pretender que un hombre
mdico sea re-querido en un parto. Con el paso del tiempo se
fueron creando Royal College de las distintas ramas de la medicina.
El Royal College of Obstetricians and Gynaecologist no se estableci
hasta 1929 tras cierta oposicin de algunos gineclogos. Fue
fundado por William Blair-Bell. La funcin de los colegios de
especialistas era regular la prctica de la especialidad.

La Ginecologa se constituy en Espaa durante el ltimo cuarto del

siglo XIX. insertada en el cuerpo de la Medicina, sobre todo en la
ciruga.

La labor traductora de las obras Europeas aportaron a los mdicos

espaoles conocimientos de la Ginecologa similar al de otros pases
del entorno. En 1807, se public la versin castellana del Curso
elemental de las enfermedades de las mujeres de Vigarous y en
1899, sali a la luz la traduccin de los cuatro tomos de la
Enciclopedia de Gi-necologa de Veit.

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En Espaa afloraron dos preocupaciones antes que en otros Paises.

La primera, la necesidad de considera a la mujer y su patologa de
manera integral. La segunda la necesidad de la especializacin en
nuestro campo, siendo los espaoles pioneros en constituir una
Sociedad cientfica que agrupase a los mdicos dedicados a la
ginecologa.

El mximo representante durante el primer tercio de siglo fue el

leridano Castell y Ginest, influyente cirujano, catedrtico de
Obstetricia en el Colegio de Ciruga de San Carlos. Ejerci la
especialidad, atendiendo el parto de la primera mujer de Fernando
VII segn cuenta Gonzalez Navarro en la Historia de la Obstetricia y
Ginecologa Espaola.

Publica un Tratado de Ginecologa, que recoge el saber obsttrico-

ginecolgico de la poca, reconociendo entre las causas del
aborto la psquica, describe la episiotoma, y recomienda la
sinfisiotoma y, en ocasiones excepcionales, de la cesrea.

El riojano Baltasar Viguera, del Real Colegio de Medicina de San

Carlos, public La fisiologa y la patologa de la mujer, o sea historia
analtica de su constitucin fsica y moral, de sus atribuciones y
fenmenos sexuales, y de todas sus enfermedades (1827). Insta a la
investigacin fisiolgica, imprescindible para conocer la patologa.

Los catalanes Oms Garrigolas y Oriol Farreras publica-ron un Tratado

elemental completo de las enfermedades de las mujeres (1840), con
un extenso apartado dedicado a la etiologa psicgena de
determinadas afecciones: el in-flujo los celos, la envidia o la tristeza
de la matriz y el ori-gen emocional de algunas amenorreas.

El Tratado terico-prctico de Obstetricia (1836) de Alarcos y el

Tratado completo de las mujeres (1844) de Ar-ce y Luque,
representan con dignidad, la Ginecologa espaola de la primera
mitad del siglo.

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La obra de la siguiente generacin se mantuvo fiel a la medicina de

los sistemas, pero impregnada del pensamiento anatomopatolgico
imperante en toda Europa.

El riojano Corral y Oa,

catedrtico de Obstetricia
de San Carlos, asisti a Isabel
II en el parto de Alfonso XII.
Fiel a la medicina de los
sistemas, consider la
importancia del estudio de
los humores, que reflej en su
libro De la semiologa
humoral (1851). Reuni la
bibliografa de la poca en
su Memoria acerca de la
obliteracin del orificio
uterino en el acto del parto y
en la histerectoma vaginal
(1845). Un ao despus,
public El ao clnico de
obstetricia de la mujer y los
nios, coleccin de casos de
su Clnica de partos.

Alonso Rubio, nacido en Madrid (Figura 9) representa del vitalismo

neohipocrtico, con su opsculo Defensa de Hipcrates, de las
escuelas hipocrticas y del vitalismo (1859). De fuertes convicciones
doctrinales pero de mentalidad amplia y abierta, capaz de aglutinar
a lo ms florido de la especialidad en la segunda mitad del siglo,
cualquiera fuese su posicin doctrinal Ser el fundador el 14 de junio
de 1874, de la Sociedad Ginecolgica Espaola, la primera en
Europa de sus caractersticas y una de las primeras fundadas en el
mundo (Figura 10). Tres notas destacan de sus objetivos: 1) La
necesidad de la especializacin mdica aconseja crear
instituciones cientficas como la que se inaugura. 2) Su objetivo de
estudiar a la mujer en los diferentes estados de su organismo,
sentido integral manifestado desde los inicios del siglo. 3)
Organizacin representativa en la eleccin de cargos y toma de
decisiones.

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Importantsima su labor en el desarrollo y evolucin cientfica de

nuestra especialidad. En sus ciento treinta y dos aos de existencia
ha sido muy relevante su actuacin en la difusin del conocimiento.
Una labor editorial, intenssima reflejada en la publicacin de
Revistas, documentos de consensos, protocolos, libros, y
organizacin de los Congresos Nacionales de Ginecologa, desde el
primero en 1888, al XXIX a celebrar en Granada en el ao 2007.

Josep Duch, natural de Vic, reclam para la Obstetricia el lugar que

le corresponde, quejndose de la poca importancia que algunos le
daban. Pensamiento que inspira toda su obra, en la que sobresale
De la versin podlica y de los casos de distocia que reclaman dicha
operacin (1861) y una memoria leda en Real Academia de
Medicina y Ciruga de Barcelona, dedicada a analizar Las ventajas
y perjuicios de la intervencin o no intervencin en el arte del
alumbra-miento, considerando la intervencin metdica cuando se
inicia el desprendimiento placentario y el caso lo requiere.

Gonzlez Velasco, personaje excepcional y uno de los introductores

de la medicina positivista en Espaa, public con Daz Benito un
Tratado Prctico de Partos (1854), con sesenta lminas, en buena
parte originales, superiores a lo que hasta entonces se haba
publicado en Espaa.

La siguiente generacin, los

nacidos alrededor de 1835, es la
generacin posibilitadora del
saber ginecolgico.

Su principal representante,
Francisco de Paula Camp y Porta,
cataln que desarroll su obra en
Valencia, como catedrtico de
Obstetricia desde el ao 1872.
Seguidor de la medicina de
laboratorio, se integr en el grupo
lidera-do por Gimeno Cabaas.

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Public un Tratado completo de Obstetricia (1878), que en su

segunda edicin de 1885, dedica un excelente captulo a la
bacteriologa. Consider el mtodo experimental base de la ciencia
mdica, como dijo la apertura del curso 1873-74 de la Universidad
de Valencia, desde una actitud eclctica pero comprometido con
la mentalidad etiopatognica.

Rull y Xuriach, catedrtico de Obstetricia y Enfermedades de la

Mujer de Barcelona, considerado como el fundador de la escuela
catalana, represent la teora unitaria de la especialidad. A su
muerte, se desdobl su ctedra, al impulso de la influencia francesa,
que separaba la Obstetricia de la Ginecologa. Public un
interesante tratado de Enfermedades de la Mujer y de los nios.

SIGLO XX XXI

Los avances de la Obstetricia y Ginecologa durante este siglo han

sobrepasado a todos los de las eras previas.

En Obstetricia se introdujeron los cuidados prenatales, as como la

identificacin de la patologa prenatal y en particular el diagnstico
de la preeclampsia que consigui disminuir de forma importante la
mortalidad materna. Comenz una tendencia gradual a la
asistencia hospitalaria al parto, se empezaron a desarrollar distintas
tcnicas para inducir el parto, aparece la monitorizacin fetal
electrnica en la dcada de los 60. Una anestesista, Virginia Apgar,
introdujo un sistema de puntuacin para valorar el estado del recin
nacido. Como ya mencionamos anteriormente la analgesia durante
el parto se viene utilizando desde me-diados del siglo XIX, desde
entonces muchas sustancias y tcnicas se han aplicado, la anestesia
caudal en los 40, bloqueo de pudendos en los 60, analgesia epidural
en los

Aparece en la dcada de los 50 la ventosa obsttrica. Han

aparecido nuevos mtodos de control del feto intra-parto, registros
carditocograficos, ECG fetal, gaseosmetros o pulsoximetros. Los
recin nacidos de muy bajo pe-so tienen ahora una supervivencia

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mejor el cordn umbilical se ha convertido en una fuente de clulas

madres que puede llevar a que en un futuro no se desprecie ninguno
y se vea como una barbaridad arrojarlo al cubo de residuos.

Las tcnicas ultrasnicas fueron aplicadas como con-trol antenatal

a partir de 1960.

Los avances en los equipos, con la aparicin de la son-da vaginal,

doppler color, 3D y 4D ha sido realmente espectaculares mejorando
la sensibilidad y especificidad de los diagnsticos. Han aparecido
nuevos marcadores de diagnstico prenatal como la alfa feto
protena y PAPP_A. El embarazo ectpico puede ahora
diagnosticarse pronto, gracias a las sondas vaginales y a las
determinaciones de B hcg y tratarse de forma conservadora.

En Ginecologa se desarroll la planificacin familiar, en la dcada

de los 30 aparecieron los mtodos naturales de planificacin (Ogino,
Knaus, Temperatura basal, Billings). Los mtodos de barrera se han
usado durante siglos pero es en la dcada de los 30 con el desarrollo
del ltex cuan-do alcanzan su auge. Los dispositivos intrauterinos
estu-vieron disponibles desde principios de siglo. La contracep-cin
hormonal se bas en el descubrimiento de los estrgenos (Edrar Allen
y Edward Doisey en 1923) y de la progesterona (George Corner,
Willard Allen y Walter Bluer en 1928). La primera pldora
contraceptiva se comercializ en Estados unidos en 1960. Desde
entonces hasta ahora han ido continuamente mejorando
disminuyendo las dosis, ampliando las vas de administracin,
tornndose ms efectivas y seguras.

La oncologa ginecolgica adquiere como nueva arma en su lucha

contra el cncer los frmacos citostticos; hasta 1946 las formas de
tratamiento del cncer haban sido la ciruga y la radioterapia. Se
mejoran las tcnicas quirurgicas y se ampla el horizonte etario
intervencionista operndose mujeres que en otra poca habramos
rechazado. Surge una ginecologa geritrica.

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El conocimiento de los cambios hormonales durante el ciclo

menstrual, las enfermedades venreas y el estudio de la esterilidad
son otros de los grandes avances. No es el, sitio para enumerar los
avances en el campo del la fertlizacin in vitro, microinyeccin
espermtica, congelacin de embriones, diagnstico
preimplantacional. La congelacin de o ocitos puede
perfeccionarse en este 2007.

El suelo plvico tambin ha tenido un avance considerable tanto

diagnstico como teraputico, Las nueva mallas y tcnicas de
suspensin aseguran xito incluso en los casos ms rebeldes.

Las tcnicas endoscpicas tuvieron alguna importancia a principios

de siglo pero a partir de los aos 60 la introduccin de instrumentos
modificados y la iluminacin con fuente de luz fra han llevado a un
resurgimiento de la laparoscopia que contina su expansin y ha
llevado sus lmites de actuacin a casi todo el territorio ginecolgico
excluido el cncer de ovario. Es de prever que todas las
intervenciones se realicen en un futuro de forma laparoscpica
ayudados de los robots que empiezan a aparecer en el mercado.

1.1 CONCEPTO ACTUAL DE OBSTETRICIA Y DE GINECOLOGA:

CONTENIDO

En concordancia con todo lo anterior, la Comisin Nacional de la

Especialidad afirma que debe conceptuarse actualmente como
Obstetricia y Ginecologa una especialidad de contenido amplio y
variado que se ocupa:

- De los fenmenos fisiolgicos y patolgicos de la re-

produccin humana.

- De la fisiologa de la gestacin, parto y puerperio, as como de

sus desviaciones patolgicas.

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- De la fisiologa y patologa inherente a los rganos que

constituyen el tracto genital femenino, incluyen-do la mama.

- De los aspectos preventivos, psquicos y sociales que

necesariamente se relacionan con los apartados anteriores.

Esta definicin viene completada por la Comisin con la importante

observacin siguiente:

No debe olvidarse el hecho de que el especialista en

Obstetricia y Ginecologa debe estar dispuesto y preparado
para actuar, al menos de forma orientadora, como mdico
primario de la mujer, pues es a l a quien las mujeres consultan
frecuentemente en primera instancia.

El contenido de la especialidad se divide en cuatro apartados

fundamentales, con aspectos tanto clnicos como quirrgicos: la
obstetricia, la endocrinologa reproductiva y esterilidad, la
oncologa ginecolgica y el suelo plvico. Son las cuatro reas de
capacitacin especfica que admite actualmente el EBCOG).
Bsicamente se ocupa de toda la anatoma, fisiologa y patologa
benigna y maligna del aparato genital femenino y la mama

Apliquemos un concepto ms o menos amplio o restringido, lo que

resulta indudable es el enorme progreso que ha experimentado
nuestra especialidad en los ltimos aos. Si durante muchos aos la
Obstetricia fue considerada como una especialidad poco cientfica
de la medicina ahora podemos afirmar que uno de los problemas
de la Obstetricia y Ginecologa consiste en su inabarcabilidad que
comienza a obligar a decantarse por una rama si se quiere dominar
Nuestra especialidad ha evolucionado ms en los ltimos aos que
en el resto de los siglos pretritos.

Al ser nuestra materia ahora tan amplia, que reciente-mente desde

la Comisin Nacional hemos solicitado la ampliacin a cinco aos
del periodo de formacin del residente en Obstetricia y Ginecologa.

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La peticin no ha sido aceptada pero deber serlo tarde o

temprano habida cuenta de que as es en los pases de la unin
Europea.

ALGUNOS ASPECTOS DEL FUTURO PREVISIBLES

Como se coment en las secciones anteriores, hemos ido

evolucionando al comps de toda la medicina, y de forma
vertiginosa en los ltimos tiempos pero este avance encuentra
aspectos favorables, desfavorables y limitaciones.

Se ha conseguido reducir, aunque no anular del todo, la morbi-

mortalidad fetal y neonatal mejorando el resultado perinatal con el
control anteparto. Comparar las cifras de mortalidad materna a
principios de siglo 5 muertes por cada 100.000 maternidades con
las actuales, del mismo modo que la esperanza de vida conseguida
con los trata-mientos coadyuvantes en oncologa ginecolgica,
parece-ra algo increble para un mdico de principios de siglo.

Y nuestra labor no acaba en esto conseguir hijos sanos, a veces

eligiendo el sexo en funcin de evitar determinadas patologas,
realizar consejo contraceptivos, asesorar en la finalizacin voluntaria
del embarazo teniendo en cuenta los aspectos legales, llevar la
contraria al paso de los aos mediante el tratamiento de la
menopausia y el diagnstico precoz del cncer genital femenino
sino que en este devenir, incorporamos la mejora de la analgesia en
cualquier proceso, incluso en la paciente terminal.

Una adecuada y continuada labor de educacin sanitaria a todos

los niveles es bsica en la lucha contra los cnceres del aparato
genital femenino. Este ao 2007 aparecern en el mercado las
vacunas contra el cancer de cervix que pueden suponer acorde a
los resultados preeliminares un notable avance. Nuestra Sociedad ya
elabora-do un documento de consenso sobre ellas. Una conducta
adecuada en medicina fetal tiene que incluir la educacin
maternal necesaria para que la madre sea consciente de que su

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conducta durante el embarazo es susceptible de in-fluir sobre el

desarrollo del feto.

Pero nuestra actuacin tiene lmites: cientficos, ticos, sociales,

laborales y jurdicos. Se ha creado una demanda creciente de
servicios de salud y los cambios cientficos y tecnolgicos obligan a
la bsqueda no siempre fcil de una dimensin cultural y tica
capaz de propiciar el xito en la eleccin. El imparable avance de
la tecnologa requiere cada vez medios ms sofisticados de
actuacin. La profusin cientfica conduce a la elaboracin de
complejos ndices, Nuestra Sociedad tiene editado los ms
significativos ndices prenatales y postnatales y ginecolgicos.
Regular su utilidad, su necesidad y su rentabilidad es una necesidad
insoslayable y empezar por instaurar unos pocos en todo el territorio
Nacional. Ah ya debera influir la administracin, porque la SEGO no
tiene capacidad impositiva, pero eso es ya harina de otro costal.
Con la poltica y las Autonomas hemos topado.

Lo cientfico, por otra parte, se imbrica profundamente con las

limitaciones ticas. Los ensayos clnicos, el diagnstico prenatal, la
reproduccin asistida y el derecho a morir tienen connotaciones
muy problemticas que justifican cada una por si solas, la existencia
de un Comit de tica en nuestra SEGO. En todos los casos se
enfrentan dos tipos de principios: por un lado el derecho de la
persona a tomar sus propias decisiones individualmente y sin
coacciones externas y por otro el derecho de cada sociedad a
proteger la vida humana. Pero no cabe duda que mientras no se
controle todos y cada uno de los aspectos de los procesos de
diagnstico y de tratamiento, seguirn producindose situaciones
de controversia en las que la toma de decisiones va a quedar
supeditada a la justa eleccin del mdico. Un ejemplo son las
tcnicas de reproduccin asistida: diversos estudios demuestran que
en sociedades industriales del mundo occidental de un 15 a 20% de
las parejas tienen dificultades para concebir un hijo sin ayuda
mdica; aunque la OMS reconoci que la esterilidad involuntaria era
una enfermedad, existen todava organismos que no lo consideran
as y para los que se les hace difcil entender que ayudar a la
reproduccin de estas parejas no es manipular la naturaleza, sino
optimizar su capacidad natural de fertilidad.

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Pero hay lmites. Reciente-mente hemos visto en Espaa el caso del

nacimiento de un nio en una madre de 67 aos. Aunque
tcnicamente posible, y legalmente contemplable, dudosamente
puede obtener el respaldo tico y de la razn. Eso sin adentrarnos
en la clonacin, hibridacin o manipulacin gentica que debe ser
escrupulosamente legislado.

Las relaciones de nuestra especialidad con la legislatura y judicatura

no acaban ah, sino que son cada vez ms complejas. Modelan
nuestras actuaciones, hasta tal punto de que estamos en riesgo de
perder la tocurgia clsica, en favor de la cesrea ms fcil de
realizar y menos problemtica. Si se ha realizado esta, los jueces no
pueden asir-se a la malhadada sentencia Condenado por no
haber realizado una cesrea que hubiera evitado los daos

Asertos de este tipo emanados desde los juzgados amenazan

seriamente a la Obstetricia y el nmero de cesreas sigue
aumentando como lo demuestran las ltimas estadsticas
perinatales de la SEGO del 2006. Operar cnceres ginecolgicos
que requiere intervenciones arriesga-das, ya no es una labor segura
y pocos se adentran en ese campo. A los residentes que se inician
en nuestra especialidad hay que ensearles que es muy probable
que a lo largo de su carrera se vean inmerso en alguna demanda.
Es lo ms probable. Deben de prepararse para ello. Forma parte del
lote, La medicina defensiva puede conducir la prctica
obsttricoginecolgica al absurdo en menoscabo de la salud de las
pacientes. El Consentimiento Informa-do es, acorde a la Ley de
Autonoma del paciente, imprescindible hoy da para realizar
cualquier intervencin y sustituye el antiguo principio de la
beneficencia por el de Autonoma del paciente. Nos vemos
abocados a una nueva forma de ejercer la Medicina y habr que
acostumbrar-se a los criterios que rigen las nuevas relaciones entre
mdico y paciente. La reserva en el pronstico, no se puede
asegurar nunca un buen resultado y el incremento de las
explicaciones, detalladas claras segn la ley, puede llevar al, uso
continuo del consentimiento informado. Esto implica ms tiempo y
dinero.

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Empujada por la necesidad de utilizar los medios tcnicos necesarios

para el cumplimiento de sus fines, con imperiosa necesidad de
especializacin en pequeas parce-las de su actividad, la Medicina
grupal ha sustituido a la individual, y las relaciones de confianza
entre mdico y paciente han desaparecido para ser sustituidas por
las derivadas de un mero nexo contractual.

Nuestra Sociedad de Ginecologa cre en su momento unos

documentos, los Protocolos, de indiscutible ayuda para los
gineclogos y el tiempo ha demostrado que tambin para los
juristas. Han quedado sancionadas por el uso. Numerosas
recomendaciones que se dieron en aquellos protocolos (tres
ecografas durante el embarazo, nmero de visitas gestacionales,
analticas a pedir en cada una, etc., han quedado convertidas in
factum en ley. Si el mdico no cumpli todas las recomendaciones
escritas, difcilmente saldr indemne de un proceso judicial. Sim
embargo el reverso no se cumple. Aun que actuar acorde a
protocolo es siempre una garanta, tenemos numerosos ejemplos en
nuestra jurisprudencia actual en que proceder

segn arte no ha evitado el tener que pagar cuantiosas

indemnizaciones inhabilitacin y crcel. Sigue prevaleciendo el
principio pro damnato. Parece razonable que el recin nacido
seriamente inhabilitado reciba ayudas, pero no es justo que las
cargas recaigan sistemticamente sobre los obstetras que hasta
ahora hemos pagado siempre la factura de los platos rotos con
culpa o sin ella. Esto precisa de pronto arreglo o acabaremos con la
obstetricia. Las soluciones son difciles y a veces se propugnan
medidas que nos hubieran parecido disparatadas hace unos pocos
aos.

La evolucin se ve definida por todos estos factores, configurndola

por un camino diferente hasta el que ahora haba seguido.

La ginecologa en un futuro prximo ser una especialidad de

mujeres para tratar mujeres. Durante casi toda la historia de la
humanidad, el parto estuvo en manos de ellas mismas. Se ayudaron
unas a otras al nacimiento de los hijos desde tiempos inmemoriales.

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Es probable que la invencin por Chamberlain del frceps

marcara el comienzo de la presencia del hombre en el parto. Su
carcter perecedero en el tiempo parece llegar ya a su fin puesto
que actualmente ms del noventa por ciento de los residentes que
acceden a la formacin en nuestro pas son mujeres. El gineclogo
varn comienza a ser un avis raris y tiene visado de especie a
extinguir.

Los tiempos nuevos requieren adecuaciones oportunas, para ello es

preciso que el obstetra no abandone dos comportamientos
capitales: 1) el que se basa en principios ticos insoslayables y en
que la primera satisfaccin del profesional es sentirse satisfecho con
su propia conciencia, y 2) el que permite conquistar la confianza de
aquellas mujeres que tratamos con paciencia y profesionalidad.

Recibimos y buscamos con esperanza solucionar las patologas

clsicas y las nuevas con un enfoque ms objetivo, cientfico y
humano, pero tambin lo queremos menos judicializado y egosta,
sometido a la aprobacin de la gran mayora, que no impida
continuar el progreso y la labor propia del mdico en general y del
obstetra y gineclogo en particular.

Es imprevisible predecir el futuro, aunque es probable que el

progreso contine. Las sociedades, los gobiernos y los profesionales
sanitarios deben entre todos determinar cules son los mtodos para
convivir reduciendo al mnimo los conflictos y morbilidad existente
tanto en los pases desarrollados como subdesarrollados. Los
supuestos avances en los mtodos diagnsticos y teraputicos de-
ben ser sometidos a rigurosos ensayos antes de su introduccin en la
prctica clnica. Es de esperar que el inters creciente de los
obstetras y gineclogos en las auditoras mdicas y el intento de
satisfacer al paciente, convencern a la opinin pblica de la
humanidad subyacente, los altos ideales y las actitudes de inters y
cuidado de todo aqul que se casa con esa noble profesin.

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2. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA PARA

RESIDENTES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

2.1 CONCEPTOS

La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue definida como la

utilizacin concienzuda explicita y juiciosa de las mejores
evidencias disponibles (publicadas), en la toma de decisiones
clnicas sobre pacientes. Es tambin llama-da medicina basada en
pruebas o indicios, dado que en espaol la palabra evidencia tiene
otro significado.

En un principio, este concepto se concibi como una estrategia de

aprendizaje en la Mc Master Medical School de Canad, en los aos
80, habindose expandido desde entonces a lo largo de toda la
investigacin mdica e incluso a mbitos extraclnicos como la
economa o gestin mdicas (Evidence-Based Healthcare).

En la actualidad, los residentes de ginecologa deben aprender los

fundamentos de la prctica de la medicina basada en la evidencia,
dada la necesidad y obligacin que el gineclogo tiene de resolver
los problemas clnicos concretos de las pacientes que se atienden
diariamente, para proporcionarles un beneficio real.

Con el siguiente texto se pretende que cualquier residente de

ginecologa que pueda leer el captulo, obtenga de l un
herramienta de rpido manejo para entender y poner en prctica
la ginecologa y obstetricia basadas en la evidencia, ms que ser un
compendio tedioso de evidencias obsttrico-ginecolgicas, quiz
poco tiles en un futuro.

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2.2 ESCENARIO DE APLICACIN CLINICA

Los cuatro pasos principales de la prctica de la MBE son:

- Formulacin de una pregunta clnica concreta a partir de un

problema que presenta el paciente.

- Localizacin de las mejores evidencias para responder esa

pregunta concreta.

- Valoracin y evaluacin crtica de la evidencia. Determinar la

validez y utilidad de los resultados para nuestra necesidad.

- Aplicacin de los resultados de esa valoracin a nuestra

prctica clnica diaria.

Formulacin de una pregunta clnica concreta a partir de un

problema que presenta el paciente

Es decir, nosotros partimos de un escenario clnico (por ejemplo, la

consulta), donde identificamos un problema (por ejemplo, que nos
plantea el paciente) y nosotros debemos, conceptualmente,
codificar ese problema en una pregunta simple y definida, de tal
forma que podamos encontrar la respuesta en las fuentes ms
fiables de informa-cin: las que nos proporcionen las mejores
evidencias para el problema planteado.

La MBE se puede aplicar en el trabajo diario con cualquier tipo de

intervencin clnica, sea diagnstica, teraputica o preventiva:

- En lo referente a los hallazgos clnicos y etiologa, nos puede

ayudar a cmo recoger e interpretar stos, a partir de la
historia clnica y exploracin fsica.

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- En el diagnstico, nos permite la valoracin de la certeza y

precisin de las pruebas diagnsticas, as como asesorarnos
en el diagnstico diferencial de las causas de las
enfermedades en funcin de su probabilidad, gravedad y
susceptibilidad de tratamiento.

- En el pronstico, nos puede ayudar a calcular la probable

evolucin clnica de una paciente, anticipar posibles
complicaciones y establecer marcadores pronsticos.

- En el tratamiento, nos puede ayudar a elegir los trata-mientos

que producen mayores beneficios y seguridad, as como la
valoracin de coste-beneficio.

- En la prevencin, nos puede ayudar a ver cmo podemos

reducir la posibilidad de que se produzcan enfermedades,
identificando y modificando factores de riesgo y cmo realizar
el diagnstico precoz.

- Localizacin de las mejores evidencias para responder esa

pregunta concreta

Para buscar las mejores evidencias disponibles que respondan

nuestra pregunta, debemos tener en cuenta dos aspectos
importantes:

- El tipo o tipos de estudio a consultar que mejor se adapta para

responder a nuestra pregunta.

- Dnde y cmo consultar estos estudios, las fuentes que

debemos consultar.

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No todos los estudios valen para responder las mismas preguntas.

Cada tipo de estudio tiene una finalidad y unas limitaciones que
debemos conocer en cuanto buscamos la mejor evidencia
disponible. Si nos centramos en el mbito del diagnstico, la
pregunta que nos haramos podra ser Qu prueba es mejor, A o
B, para detectar una determinada enfermedad? o bien Para
detectar esa enfermedad debera solicitar la prueba A o mejor la
B?. En estos casos el mejor tipo de estudio para consultar es el
correspondiente a los llamados estudios transversales. Si quisiramos
valorar las consecuencias de una exposicin, por ejemplo de un
grupo de personas a una sustancia, o interpretar los resultados de
una nueva prueba a un conjunto de pacientes deberamos acudir
a diseos del tipo caso-control o estudios de cohorte. Tambin
podemos preguntarnos: Qu tratamiento de los disponibles hoy da
para una determinada enfermedad es el mejor para esta
paciente?, Es mejor el tratamiento A o el B para ella?, Puede
evitarle el tratamiento A la enfermedad?. En estos casos, los mejores
diseos para consultar son los ensayos clnicos randomizados o bien
revisiones sistemticas de los mismos. En el mbito del pronstico, los
estudios de cohorte nos pueden responder bien a preguntas del
tipo: La exposicin a la sustancia X, incrementa el riesgo de tener
la enfermedad V?, Cul es la probabilidad de morir (enfermar,
recurrir,) si esta presente el factor de riesgo Z? En trminos de
evaluacin econmica, acudiremos a los anlisis coste-beneficio,
coste-efectividad o coste-utilidad, entre otros.

Una vez sabemos qu tipo de estudio buscar para responder a

nuestra pregunta, debemos encontrarlo en las fuentes. Internet y las
bases de datos, prcticamente la mayora online, son nuestra
principal fuente de conocimientos actualizados:

- BASES DE DATOS GENERALES. Contienen todo tipo de estudios

(pudiendo acotar los que queremos bus-car), y sirven bien
para bsquedas concretas (originales) o para hacerse una
idea del background existente sobre la cuestin que
intentamos responder.

- MEDLINE. La base de datos de la US Nacional Library of

Medicine, accesible libremente mediante PubMed en Internet

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es, sin duda, la primera estacin de consulta bibliogrfica en

nuestro medio, con un marcado predominio anglosajn.
Debido a su gran extensin y la complejidad de su estructura
es fundamental el uso adecuado de los operadores
booleanos (AND, OR, NOT...) y de los trminos MeSH para una
correcta recopilacin de la informacin requerida.

- EMBASE (la base de datos correspondiente a Excerpta

Mdica, con numerosas citas en otros idiomas dife-rentes al
ingls) y LILACS (es la base de datos del La-tin American and
Caribbean of Informatics in Health Sciences, creada con la
finalidad de compilacin y di-fusin de literatura cientfica
mdica procedente de es-tas reas geogrficas y
generalmente no incluida en otras bases de datos
internacionales).

- BASES DE DATOS PRECRITICADAS. Segn Montao y Rivas,

aquellas fuentes de informacin de alta calidad sobre la
efectividad de las intervenciones clnicas, son clasificadas en
cuatro apartados:

Guas de Prctica Clnica Basadas en la Evidencia (GPCBE),

elaboradas de forma sistemtica para asesorar a mdicos y
pacientes en la toma de decisiones acerca de la atencin ms
adecuada en circunstancias clnicas concretas. Vense las
elaboradas por: Cana-dian Task Force on Preventive Health Care, US
Pre-ventive Services Task Force, Scottish Intercollegiate Guidelines
Network (SIGN), National Institute of Clinical Excellence (NICE), New
Zealend Guidelines Network (NZGG), National Health and Medical
Research Coun-cil (NHMRC).

Informes y textos basados en la evidencia (IBE), se trata de

documentos que revisan de forma sistemtica un determinado
tema. Se diferencian fundamentalmente de las RS (ver apartado C.)
en que responden a ms de una pregunta, y de las GPCBE en que
se centran en la sntesis de la evidencia sin recomendar cursos de
accin concretos.

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Podemos encontrarlos en los Agency for Healthcare Research and

Quality (AHRQ) Evidence Reports y en Clinical Evidence.

Revisiones Sistemticas e Informes de Evaluacin de Tecnologas

Sanitarias (RS/IETS). Las RS son el resultado de aplicar una
metodologa formal y explcita para localizar, seleccionar, analizar y
sintetizar los resultados de las investigaciones sobre una determinada
cuestin. Responden a la necesidad de contar con sntesis no
sesgadas toda la evidencia relevante sobre un tema. Los IETS, utilizan
como base central las RS, pe-ro incorporan otros elementos
vinculados a decisiones especficas, aplicables a un sistema sanitario
concreto, como anlisis de necesidades, utilizacin y variabilidad de
servicios y evaluaciones econmicas. A este grupo pertenecen The
Cochrane Library, Internacional Net-work of Agencies of Health
Technology Assesment (IN-ATHA) y Database of Abstracts of Rewiews
os Effecti-veness (slo las revisiones sistemticas evaluadas).

Resmenes Estructurados de Documentos Filtra-dos (REDF), los

REDF son resmenes estructurados de estudios primarios o de los
diferentes tipos de do-cumentos mencionados anteriormente
(GPCBE, IBE, RS, IETS) que previamente han sido sometidos a un doble
filtro: la importancia clnica de los resultados que comunican y la
credibilidad de de los mismos (validez de la metodologa utilizada
para alcanzar dichos resul-tados). Revistas como ACP Journal Club,
Bandolier, Evidence Based Medicine, EB Obstetrics and Gynae-
cology..., o Servicios de Respuestas (CCE, ATTRACT, etc.).

Valoracin y evaluacin crtica de la evidencia. Determinar la

validez y utilidad de los resultados para nuestra necesidad

A pesar de la gran proliferacin de artculos, pocos son relevantes o

presentan una metodologa rigurosa, por tanto la estimacin crtica
de la validez, utilidad y aplicabilidad clnica de sus resultados es
fundamental: es el paso don-de decidimos si la literatura
seleccionada nos puede ayudar o no a responder la pregunta que
nos realizamos al principio, antes de aplicar los resultados a nuestros
pacientes. Para realizar esta tarea, contamos con la ayuda de guas
de lectura crtica elaboradas por The Evidence Based Medicine

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Working Group, y publicadas en la revista JAMA (The Journal of the

American Medical Association).

La evaluacin de la validez (interna) revela la calidad y la presencia

de sesgos en el estudio que estamos consultando. Existen una serie
de tems para esta evaluacin en funcin del tipo de diseo de
estudio. Por ejemplo, para estudios que versen sobre prevencin,
pronstico o trata-miento, se consideran vlidos aquellos en los que
se cuente con un seguimiento de al menos el 80%, o bien, en los
referentes a diagnstico, se considera que la existencia de un gold
standard, para comparar otra prueba, es imprescindible as como
la evaluacin de resultados, al me-nos, por doble ciego. As
podemos configurar una valora-cin global de la validez interna y
decidir si seguimos contando o no con la informacin que nos
proporciona el estudio.

Todos estos tems estn compilados en las denomina-das planillas

de lectura crtica que recogen una lista de preguntas a travs de
las cuales podemos cuantificar la calidad de cada tipo de estudio.
En Internet podemos encontrar algunas de las usadas en nuestro
medio como son las de CASPE y SIGN50.

Si definitivamente el estudio es vlido, nos fijaremos a continuacin

en los resultados. La utilidad que nos proporcionan stos debemos
testearla conforme a las exigencias bioestadsticas que The
Evidence Based Medicine Working Group propone en sus guas. El
residente de ginecologa debe manejar con soltura los conceptos
de magnitud y precisin estadsticas, el valor de p, los intervalos de
confianza, los errores alfa y beta, fundamentales para calibrar la
aplicabilidad clnica de los resultados consultados.

El proceso de evaluacin crtica y apreciacin de la evidencia es

costoso y requiere formacin y prctica, que debe irse adquiriendo
paulatinamente, desde las facultades de medicina y creciendo a lo
largo de toda nuestra carrera profesional, dado que no es una
concepcin esttica de la medicina, si no que permanece en
constante evolucin. No obstante, para facilitar esta tarea existen,
entre otros, los denominados niveles de evidencia y de fuerza de

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recomendacin publicados por el US Preventive Services Task

Force, usando la metodologa adaptada del Canadian Task Force
on Preventive Health Care. Este organismo est constituido por un
grupo de expertos no gubernamentales de diferentes
especialidades como Medicina de familia, Medicina interna,
Obstetricia y Ginecologa, Pediatra y Medicina Preventiva, todos
con el aborda-je crtico de la investigacin clnica. La Task Force hizo
recomendaciones basadas estrictamente en evidencias cientficas
de eficacia y no en opiniones de expertos o en la prctica clnica
prevaleciente y clasific en forma descendente la jerarqua de la
evidencia y de la fuerza de la recomendacin.

Usando esta gradacin la ACOG (American College of Obstetricians

and Gynaecologists) evala la evidencia y recomendacin de sus
guas de prctica clnica. Actualmente muchos artculos disponibles
ya proporcionan esta in-formacin en su texto original, siendo muy
til para el residente de ginecologa, tanto por el ahorro de tiempo
que supone esta informacin a priori como por la confiabilidad que
se deposita en el contenido del texto:

- Nivel I. Evidencia obtenida de por lo menos un ensayo clnico

bien diseado y adecuadamente distribuido en forma
aleatoria.

- Nivel II-1. Evidencia obtenida de un ensayo clnico bien

diseado sin distribucin aleatoria.

- Nivel II-2. Evidencia obtenida de un estudio de casos y

controles o de cohorte bien diseados, preferente-mente de
ms de un centro o grupo de investigacin.

- Nivel II-3. Evidencia obtenida de un estudio transversal. Los

estudios de investigacin no controlados tambin podran
considerarse dentro de este nivel.

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- Nivel III. Opiniones de autoridades respetadas con base en la

experiencia clnica, estudios descriptivos e in-forme de casos
o de comits de expertos.

La mejor evidencia es el nivel I que proviene de por lo menos un

ensayo clnico aleatorio y as sucesivamente.

Los meta-anlisis y revisiones sistemticas se clasifican de acuerdo a

la calidad de los estudios en los cuales los anlisis fueron basados;
por ejemplo, grado I si el meta-anlisis agrup adecuadamente
estudios controlados aleatorios.

La fortaleza de la recomendacin de la evidencia para o en contra

de las intervenciones preventivas las clasifica de la siguiente manera:

- Existe buena evidencia para apoyar la recomendacin.

- Existe poca evidencia para apoyar la recomendacin.

- Existe evidencia insuficiente para apoyar la recomen-dacin.

- Existe poca evidencia para excluir la recomendacin.

- Existe buena evidencia para excluir el procedimiento o

recomendacin.

Aplicacin de los resultados de esa valoracin a nuestra prctica

clnica diaria

No debemos perder de vista que en medicina lo principal es el

paciente, el paciente individualizado.

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La consideracin global de todas las circunstancias que rodean al

paciente es necesaria para obtener el beneficio del mismo. La
experiencia clnica, las expectativas y preferencias de ese paciente
nunca deben ser sustituidas por un valor de p favorable. La MBE es
un arma ms que debemos integrar en el arte que supo-ne una
buena prctica clnica. y solamente en estas condiciones la validez
interna de los estudios proporciona una validez externa, es decir, una
aplicabilidad clnica a los resultados.

2.3 PRACTICAMOS OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA BASADA EN LA

EVIDENCIA?

Se realiza una prctica de la Obstetricia y Ginecologa basada en

la evidencia?. Qu actuaciones son las ms y menos
evidenciadas? A continuacin, exponemos algunas de las
respuestas encontradas en la literatura.

En un estudio publicado en el American Journal of Obs-tetrics and

Gynecology en marzo de 2006, se revisaron los practice bulletins
publicados por el ACOG, siguiendo la metodologa propuesta por el
US Preventive Services Task Force, entre los aos 1998 y 2004,
analizando el grado de fortaleza de sus recomendaciones y el nivel
de evidencia de las referencias bibliogrficas de los boletines,
diferenciando los referentes a obstetricia y a ginecologa. De los 55
bole-tines revisados, se obtuvieron 438 recomendaciones, de las
cuales el 29% fueron nivel A, el 33% nivel B y el 38% nivel C. De las
3953 citas bibliogrficas de los boletines, el 17% fueron nivel I, el 46%
nivel II y el 34% nivel III. Adems se re-vela un dato diferencial
importante: las recomendaciones nivel A fueron significativamente
mayores en los boletines relativos a ginecologa (23) que a
obstetricia (32), respecti-vamente un 37% frente a un 23% y odds ratio
de 1.95 con intervalo de confianza al 95% de 1.28, 2.96. Las recomen-
daciones nivel B y C fueron similares en ambas reas. Una de las
explicaciones que el autor desarrolla en el estudio alude a la mayor
facilidad de realizacin de ensayos clnicos aleatorizados en
pacientes no embarazadas.

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Aamir Khan et al., publicaron otro estudio, tambin en marzo de

2006, dnde analizaron las tasas de evidencia en la asistencia
obsttrico-ginecolgica de un hospital tercia-rio britnico. La
muestra de sujetos a estudio fue de 325 pacientes ingresados,
recogidos prospectivamente entre 1998 y 1999. Se recopilaron los
principales procedimientos diagnsticos o de intervencin al que fue
sometido cada paciente ingresado y posteriormente, varios revisores
se encargaron de buscar la mejor evidencia disponible para cada
procedimiento, clasificndola en tres grados:

Cuidados basados en ensayos clnicos aleatorizados.

Cuidados basados en estudios prospectivos de cohorte no

randomizados, estudios grandes comparativos de tipo retrospectivo
y estudios metodolgicamente correctos basados en investigacin
bsica o biolgica dnde los ensayos clnicos controlados eran
innecesarios o no ticos.

Cuidados sin base de evidencia consistente.

De las 325 admisiones, 135 (42%) recibi cuidados grado A, 157 (48%)
grado B y 33(10%) grado C. El estudio termina concluyendo que el
90% de la actividad obsttrico ginecolgica proporcionada se basa
en una evidencia sus-tancial. Adems hace referencia a otros
estudios del mis-mo tipo realizados para otras especialidades
mdicas, os-cilando la asistencia basada en la evidencia desde un
77% en ciruga torcica hasta un 97% en anestesiologa.

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3. BIOTICA EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGA

3.1 INTRODUCCIN

Qu es la biotica?

La palabra tica proviene del vocablo griego ethos, que significa

costumbre. Se define como la ciencia que trata de las obligaciones
morales del hombre. La profesin mdica, ya desde el siglo IV antes
de Cristo, dispona de un cdigo tico que regulaba su accin, el
Juramento Hipocrtico. Este cdigo tico ha tenido que ir
evolucionando a lo largo de los siglos y fundamentalmente a partir
del siglo XX debido al rpido progreso de las ciencias en general y
en especial de la Medicina.

Van Rensselaer Potter cre el trmino biotica como fusin de los

vocablos griegos bios (vida) y ethos, por considerar que se haca
imprescindible el dilogo entre los cientficos y los humanistas. La
Enciclopedia de Biotica, actualizada en el ao 1995, la define
como el estudio sistemtico de la conducta humana en el mbito
de las ciencias de la vida y de la atencin a la salud, examinando
esta conducta a la luz de los valores y de los principios morales.

El gineclogo jesuita Francesc Abel, uno de los principales

especialistas del mundo en biotica en el momento actual ha
matizado an ms esta definicin como el estudio interdisciplinar
(transdisciplinar) orientado a la toma de decisiones ticas de los
problemas planteados a los diferentes sistemas ticos, por los
progresos mdicos y biolgicos, en el mbito microsocial y
macrosocial, micro y macroeconmico, y su repercusin en la
sociedad y su sistema de valores, tanto en el momento presente
como en el futuro.

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Cmo surge la biotica? Orgenes

La biotica surgi como una necesidad para sealar a las

actuaciones biomdicas unos lmites que no deban traspasarse. No
todo lo que cientfica o tcnicamente es posible, es ticamente
aceptable.

La biotica naci en Estados Unidos en la dcada de cambios

sociales, polticos, culturales, filosficos y teolgicos: la explosin
demogrfica, la revolucin sexual, la llegada del hombre a la Luna,
la guerra de Vietnam, el asesinato de Martin Luther King, el Concilio
Vaticano II, el Mayo del 68 francs, con la revolucin de los
estudiantes y obreros contra el orden y el poder Desde entonces
esta disciplina ha gozado de un importante auge, con el desarrollo
de centros especializados en su estudio y revistas que tratan de este
amplio campo.

En sus orgenes la biotica tena dos corrientes o lneas de desarrollo:

la que haca referencia a los problemas ms globales sobre
crecimiento demogrfico, medio ambiente y utilizacin de recursos;
y la que se centraba en los problemas de la clnica e investigacin.
Esta doble orientacin dio origen, en el ao 1985, a la segregacin
en Biotica Clnica por una parte y Biotica Global por otra. Ambas
siguieron su propio curso. A nosotros, en estos momentos, nos interesa
centrarnos en la parte de la tica aplicada a las ciencias de la salud
en el mbito de la atencin primaria y hospitalaria. Es decir, la
Biotica Clnica o parte de la biotica que se ocupa de los
problemas ticos de la aplicacin de las ciencias y de la tecnologa
mdica a las personas, sanas o enfermas (Pablo Simn Lorda).

Qu diferencia la biotica de la deontologa?

El mbito de la deontologa mdica clsica ha sido el de las

relaciones mdico paciente y de los diferentes problemas ticos
surgidos en esta relacin, ms o menos actualizados en funcin de
los progresos mdico-biolgicos y tecnologas asociadas.

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La biotica ha ampliado el anlisis tico a todas las ciencias de la

salud, no tiene carcter normativo, utiliza el dilogo interdisciplinar
entre ciencias y humanidades como metodologa de trabajo y
busca un consenso moral entre los interlocutores. Se orienta a la
solucin de conflictos de valores que se presentan en la clnica y que
exigen una respuesta en situaciones de incertidumbre. El consenso
que busca se ha de fundar en la fuerza y razonabilidad de los
argumentos.

Fundamentos

Progresivamente se ha producido una transicin en la praxis mdica,

desde una relacin asimtrica mdico-paciente (todo por y para el
paciente, pero sin el paciente), donde primaban los dos Principios
fundamentales Pri-mum non nocere y Bonum facere, a una
relacin actual ms horizontal, donde el paciente se considera un
sujeto moral autnomo.

En el Informe Belmont se reflejaron tres principios fundamentales que

deben guiar la conducta en el mbito de la sanidad: Autonoma,
Beneficencia y Justicia. Posteriormente fue aadido por los filsofos
Beauchamp y Childress un cuarto principio de No Maleficencia. Estos
principios son los criterios fundamentales en los que se apoyan los
preceptos ticos y valoraciones particulares de las acciones
humanas; son particularmente relevantes en la tica de la
experimentacin con seres humanos, pero se han mostrado tambin
tiles para la toma de decisiones racionales en la clnica y como
instrumento en la enseanza de la biotica.

- Principio de Autonoma: considera a todo ser humano

capacitado para poder decidir sobre su salud y por tanto
sobre posibles tratamientos que se le vayan a realizar. Es un
principio subjetivo del paciente, que debe recibir la suficiente
informacin para poder tomar su decisin con libertad. Es
evidente que este principio no es absoluto, ya que existen
situaciones que lo eximen, como puede ser la extrema
urgencia o incluso la enajenacin mental.

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En la relacin actual mdico-paciente, prima el Principio de

Autonoma sobre el de Beneficencia.

- Principio de Justicia: se basa en la igualdad del trato a los

enfermos, recibiendo unos cuidados bsicos, suficientes y
dignos. Establece el equilibrio entre los Principios de
Autonoma, Beneficencia y No Maleficencia.

- Principio de Beneficencia: obliga al mdico a utilizar los

medios ms adecuados para mejorar la salud del enfermo. Es
necesario protegerla cuando la tiene o restablecerla si la ha
perdido. Este principio no debe suponer una imposicin hacia
el paciente, sino una posibilidad que se ofrece entre otras,
para que el paciente participe en la eleccin ms favorable
para s.

- Principio de No Maleficencia: se corresponde con el antiguo

dicho primum non nocere (ante todo no causar dao). Es
deber del mdico no hacer un dao al enfermo, aunque l lo
solicite. Algunos autores no diferencian este principio del de
Beneficencia. Sin embargo, nosotros consideramos que debe
establecerse una separacin entre ambos: mientras que para
cumplir el Principio de Beneficencia es necesario llevar a cabo
una accin, el Principio de No Maleficencia implica en
algunos casos la omisin de una accin.

Objecin de conciencia

Se define como el derecho de los profesionales sanitarios a rechazar

los procedimientos solicitados por un paciente, cuando su
conciencia considera que este acto se opone a sus convicciones
morales. Este es un derecho que debe asistir al mdico en su
actividad profesional. Se-ra importante recalcar que la objecin de
conciencia no implica un rechazo al paciente, si no a determinadas
acciones demandadas por ste.

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El Tribunal Constitucional declar que la objecin de conciencia no

necesita ser regulada, formando parte del derecho fundamental a
la libertad ideolgica y religiosa re-conocida en el artculo 16.1 de la
Constitucin Espaola.

Consentimiento informado

La relacin mdico-paciente ha ido evolucionado a lo largo de la

historia, pasando de estar basada en la con-fianza plena e
indiscutida del paciente hacia el mdico, hasta una ms exigente
en la que prima el Principio de Autonoma de dicho paciente. La
buena relacin mdico-paciente debe incluir la informacin
adecuada al segundo tanto de su enfermedad como de los
procedimientos y tratamientos asociados.

La Ley 41/2002 de 14 de noviembre, se cre para regular los

derechos y obligaciones del paciente en materia de informacin y
documentacin clnica. Los principios bsicos de dicha ley son:

1. La dignidad de la persona humana, el respeto a la

autonoma de su voluntad y a su intimidad orientarn toda la
actividad encaminada a obtener, utilizar, archivar, custodiar y
transmitir la informacin y la documentacin clnica.

Toda actuacin en el mbito de la sanidad requiere, con carcter

general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios. El
consentimiento, que debe obtenerse despus de que el paciente
reciba una informacin adecuada, se har por escrito en los
supuestos previstos en la Ley.

El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, despus de

recibir la informacin adecuada, entre las opciones clnicas
disponibles.

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Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento,

excepto en los casos determinados en la Ley. Su negativa al
tratamiento constar por escrito.

Los pacientes o usuarios tienen el deber de facilitar los datos sobre

su estado fsico o sobre su salud de manera leal y verdadera, as
como el de colaborar en su obtencin, especialmente cuando sean
necesarios por razones de inters pblico o con motivo de la
asistencia sanitaria.

Todo profesional que interviene en la actividad asisten-cial est

obligado no slo a la correcta prestacin de sus tcnicas, sino al
cumplimiento de los deberes de informacin y de documentacin
clnica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre y
voluntariamente por el paciente.

La persona que elabore o tenga acceso a la informa-cin y la

documentacin clnica est obligada a guardar la reserva debida.

Esta ley, en su artculo 3 define el Consentimiento Informado como

la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente,
manifestada en el pleno uso de sus facultades despus de recibir la
informacin adecuada, para que tenga lugar una actuacin que
afecta a su salud. Tambin se recoge que el consentimiento ser
verbal por regla general; sin embargo, se prestar por escrito en los
casos siguientes: intervencin quirrgica, procedimientos
diagnsticos y teraputicos invasores y, en general, aplica-cin de
procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y
previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente. El
paciente podr revocar libremente por escrito su consentimiento en
cualquier momento.

3.2 BIOTICA EN OBSTETRICIA

La Biotica debe estar presente en todas las especialidades

mdicas, pero es la Obstetricia y Ginecologa una de la que ms

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problemas puede plantear; esto es debido a que su mbito de

actuacin se centra en gran medida en los procesos biolgicos del
principio y fin de la vida. A continuacin vamos a repasar algunos
de los aspectos que ms problemas nos pueden plantear en la
prctica diaria. Nuestra intencin no puede ser dar soluciones
definitivas, sino plantear los aspectos conflictivos y las distintas
tendencias enfrentadas. En los casos en los que exista una ley que
regule los modos de actuacin, expondremos los artculos
fundamentales, con algunos comentarios cuando parezca
pertinente.

Interrupcin voluntaria del embarazo (IVE)

El aborto se define como la interrupcin del embarazo, espontnea

o provocada, antes de que el feto alcance la viabilidad, estimada
hoy en da alrededor de la semana. Las posturas ticas frente a la
interrupcin voluntaria del embarazo son muy variadas. Existen
opiniones que van desde el rechazo absoluto hasta la aceptacin
bajo cualquier circunstancia, as como situaciones intermedias en las
que es aceptado slo en determinados casos.

En Espaa existe desde 1985 (Ley Orgnica 9/1985, de 5 de julio 1985

que modifica el artculo 417 bis del Cdigo Penal) una ley que
permite la despenalizacin del aborto en tres circunstancias:

1. No ser punible el aborto practicado por un mdico, o bajo su

direccin, en centro o establecimiento sanita-rio, pblico o privado,
acreditado y con consentimiento expreso de la mujer embarazada,
cuando concurra al-guna de las circunstancias siguientes:

- Que sea necesario para evitar un grave peligro para la vida o

la salud fsica o psquica de la embarazada y as conste en un
dictamen emitido con anterioridad a la intervencin por un
mdico de la especialidad correspondiente, distinto de aqul
por quien o bajo cuya direccin se practique el aborto. En
caso de urgencia por riesgo vital para la gestante, podr
prescindirse del dictamen y del consentimiento expreso.

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- Que el embarazo sea consecuencia de un hecho constitutivo

de delito de violacin del artculo 429, siempre que el aborto
se practique dentro de las doce primeras semanas de
gestacin y que el mencionado hecho hubiese sido
denunciado.

- Que se presuma que el feto habr de nacer con graves taras

fsicas o psquicas, siempre que el aborto se practique dentro
de las veintids prime-ras semanas de gestacin y que el
dictamen, ex-presado con anterioridad a la prctica del
aborto, sea emitido por dos especialistas del centro o
establecimiento sanitario, pblico o privado, acreditado al
efecto, y distintos de aqul por quien o bajo cuya direccin se
practique el aborto.

En los casos previstos en el nmero anterior, no ser punible la

conducta de la embarazada aun cuando la prctica del aborto no
se realice en un centro o establecimiento pblico o privado
acreditado o no se hayan emitido los dictmenes mdicos exigidos.

De estas tres circunstancias, la relacionada con la salud materna es

la que acoge a la inmensa mayora de IVEs en Espaa. El hecho de
incluir criterios tan amplios como salud fsica o psquica de la
embarazada, permite una interpretacin muy laxa y discutible. La
introduccin de la salud psquica como causa de despenalizacin
plantea la dificultad de precisar qu es la salud psquica y cuando
se pone en peligro.

La posibilidad de IVE por malformacin fetal es, asimismo, un arma

de doble filo. No hay que olvidar que, a pesar de los grandes
avances en el diagnstico prenatal, tanto mediante marcadores
ecogrficos (ecografa de alta resolucin) como mediante tcnicas
invasivas, no siempre somos capaces de identificar las
malformaciones o incluso el diagnstico de stas es tardo. Existen
determinados hallazgos ecogrficos altamente sugestivos de
malformacin, mientras que otros son meros signos de sospecha.

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Por otra parte es necesario tener en cuenta la repercusin que dicha

malformacin tendr en el neonato as como la gravedad de la
misma.

Con respecto a las tcnicas invasivas convendra precisar que en

determinados casos no sabemos la repercusin de algunas
alteraciones cromosmicas sobre el des-arrollo de un ser humano,
como por ejemplo, las traslocaciones balanceadas.

La importancia de cada malformacin depende del valor relativo

que le den los padres y de la informacin que reciban por parte de
los profesionales. Es evidente que el diagnstico prenatal de muchas
malformaciones, como por ejemplo la aquiria (ausencia de mano)
puede ser motivo de aborto para una pareja mientras que para otra
no.

Otra situacin ticamente conflictiva es la embriorreduccin en los

casos de gestaciones mltiples, cuando uno de los fetos presenta
una malformacin, o bien para disminuir los riesgos, o por el deseo
de los padres de que sea una gestacin nica.

Finalmente, nunca hay que olvidar el derecho del mdico a la

objecin de conciencia, ante la prctica o colaboracin en un
aborto, aunque ste sea legal.

Consejo gentico

La OMS define el consejo gentico como un servicio de salud

individual o familiar orientado a facilitar las decisiones de la pareja
sobre la reproduccin, basadas en la comprensin y el
conocimiento del riesgo de ocurrencia o recurrencia de una
afeccin gentica en su descendencia. En su prctica diaria, es
necesaria la participacin de un equipo multidisciplinar que agrupe
a genetistas, obstetras, pediatras, psiclogos y en ocasiones a otros
especialistas.

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El consejo gentico lleva implcito otros problemas ticos como son

el aborto, el diagnstico preimplantacional y prenatal. Por ejemplo
en el caso de parejas que consultan por enfermedades de
transmisin gentica ligadas el sexo, el primer dilema tico surge de
la necesidad de seleccionar el sexo fetal, o de hacer un diagnstico
preimplantacional.

Anticoncepcin emergencia (AE)

La AE puede definirse como la utilizacin de frmacos o

procedimientos diversos para evitar un embarazo despus de una
relacin sexual no protegida, es decir, cuan-do se considera que
existe riesgo de un embarazo no deseado, por no haber utilizado un
mtodo anticonceptivo o por fallo del mismo. Es importante resaltar
la importancia y eficacia de la AE en situaciones potencialmente
conflictivas, como son la agresin sexual o el uso de frmacos te-
ratgenos en el momento de la relacin sexual desprotegida.

El componente farmacolgico para la AE aprobado en Espaa es el

levonorgestrel. Acta mediante diferentes mecanismos como son:
impedir la ovulacin, producir cambios en el endometrio que
impidan la implantacin y por ltimo dificultar el paso de los
espermatozoides por alteraciones en el moco cervical.

El problema tico de la AE radica en decidir el momento a partir del

cual se considera al embrin un ser humano: antes o despus de la
implantacin. Algunos autores apoyan que la vida humana empieza
con el embarazo y ste con la implantacin del embrin en el tero,
y por lo tanto, cualquier manipulacin antes de la implantacin es
tica-mente admisible, pues no se estara actuando sobre un ser
humano en desarrollo, sino sobre lo que ellos denominan un
preembrin.

Por otra parte, es preciso hacer mencin a la posibilidad de objecin

de conciencia tanto por parte del gineclogo como del
farmacutico.

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Gestaciones pretrmino/viabilidad

En los ltimos aos, debido a cambios epidemiolgicos, como por

ejemplo la mayor edad de las mujeres en el momento de la
gestacin, su actividad laboral o el des-arrollo de las tcnicas de
reproduccin asistida con el aumento del nmero de embarazos
mltiples, se ha asistido a una progresin de las tasas de
prematuridad. Adems de las diversas consecuencias sobre la salud
de la madre y del feto que lleva aparejadas el nacimiento antes de
las 37 semanas de gestacin, tales como las elevadas tasas de
morbimortalidad perinatal (la prematuridad es la principal causa de
morbilidad y mortalidad neonatal en todo el mundo) y morbilidad
de la mujer embarazada, habra que aadir el importante consumo
de recursos sanitarios que su-pone. De todos los neonatos
supervivientes, el 25% nacen por debajo de la semana 37 y hasta el
45% de stos nacen antes de la semana 32 y requerirn mltiples
cuidados en el momento del nacimiento y primer mes de vida, as
como educacin especial durante el primer ao de educa-cin
primaria. Segn Smith et al, por cada nio nacido de bajo peso
(menos 2.500 g) los costes sanitarios en el primer ao de vida se
estiman en alrededor de 40.000 euros.

Los avances realizados en los ltimos aos en relacin a la medicina

neonatal han determinado un aumento en la supervivencia de
neonatos que antes fallecan irremediablemente. Sin embargo, ha
surgido un debate en relacin al tratamiento de los recin nacidos
crticos, pues aun cuando se prolonga la vida durante un perodo de
tiempo variable, en ocasiones lo que realmente se prolonga es el
proceso de morir, o se consigue una supervivencia con secuelas que
comprometen gravemente la calidad de vida del nio. En estos
momentos, el lmite de actuacin de-pende de los resultados de
cada centro, y se considera que los recin nacidos crticos son los
que estn entre las 23 y las 25 semanas de amenorrea.

En muchos casos, la decisin de si se debe limitar el esfuerzo

teraputico, o si por el contrario se deben emplear todas las armas
diagnsticas y teraputicas para conseguir la supervivencia del
recin nacido no es en absoluto sencilla.

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El Grupo de Trabajo de la Sociedad Espaola de Neonatologa sobre

LET (Limitacin del Esfuerzo Tera-putico) y Cuidados Paliativos en
Recin Nacidos define a la LET como la decisin clnica de no iniciar
o retirar un tratamiento de soporte vital (respiracin asistida, drogas
va-soactivas, antibiticos, nutricin enteral o parenteral) en un
paciente considerado de mal pronstico. Una vez tomada esta
decisin, siempre se instauran cuidados paliativos. Los datos
disponibles de la LET en la literatura son muy variables, y oscilan entre
el 14 y el 86%. En un estudio multicntrico publicado en 2002 por el
Grupo de Trabajo de la Sociedad Espaola de Neonatologa sobre
LET y Cuidados Paliativos en Recin Nacidos, que agrupaba los
resultados de 15 unidades de neonatologa en Espaa, se indic la
LET en un 52% de los casos.

Es importante matizar que los criterios utilizados en la toma de

decisiones de LET pueden ser de dos tipos: los casos en los que no
existen posibilidades razonables de supervivencia, y los casos en los
que se toma la decisin en funcin de la probable calidad de vida
futura del paciente.

Se observa que las decisiones de no iniciar un trata-miento son

menos frecuentes que las decisiones de retirar un tratamiento ya
instaurado. La decisin de no iniciar un tratamiento puede ser
ticamente menos apropiada si no se dispone de suficiente
informacin pronstica; es decir, en caso de duda razonable
siempre hay que actuar a favor de la vida por lo que se puede
intentar un tratamiento de prueba. Es importante que exista sintona
entre las actuaciones de los equipos de obstetricia y los de
neonatologa, de modo que acten de forma consensuada. No es
aceptable que uno de los equipos ponga toda la carne en el
asador, mientras el otro se abstiene de realizar tratamientos. Por
ltimo, es muy importante tener en cuenta la opinin de los padres
o tutores legales en el proceso de la de-cisin final, para la que
deben conocer todos los datos posibles, entendiendo que los
diagnsticos de peso y madurez fetal tienen un margen de error que
puede ser crtico para la toma de decisiones despus del
nacimiento.

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Diagnstico prenatal (DP)

El DP se define como todas aquellas acciones prenatales que

tengan por objeto la deteccin y/o el diagnstico de un defecto
congnito, entendiendo por tal toda anomala del desarrollo
morfolgico, estructural, funcional o molecular presente al nacer
(aunque puede manifestarse ms tarde), externa o interna, familiar
o espordica, hereditaria o no, nica o mltiple.

El problema biotico surge cuando se deben realizar tcnicas

invasivas, que ponen en riesgo la evolucin de la gestacin. En la
mayora de los casos en que est indica-do el DP, el feto no
presentar ningn trastorno diagnosticable, por lo que debe
realizarse una adecuada indicacin de dichas tcnicas.

En la prctica, los conflictos ticos suelen darse en varias etapas del

DP:

- En el momento de proporcionar la informacin. Todas las

gestantes (y sus parejas) tienen derecho a recibir in-formacin
objetiva sobre el riesgo de defecto congnito, y sobre las
posibilidades actuales de DP. Esta informacin debe incluir las
indicaciones pero sin olvidar en ningn momento sus posibles
riesgos o alternativas.

- En el momento de indicar la tcnica. El obstetra no de-be

imponer sus opiniones a las pacientes. Por el contrario, debe
informarles sobre todos los aspectos y opciones existentes.

- En el momento de su realizacin. La prctica de las tcnicas

invasivas de DP debe efectuarse de acuerdo con la lex artis
(experiencia suficiente, tecnologa adecuada, entorno
propicio). De lo contrario, el caso debe referirse a otro nivel
asistencial.

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- En la comunicacin del diagnstico. Debe llevarse a cabo

siempre por personal mdico que garantice el secreto sobre
los resultados de los anlisis genticos y establezca
restricciones de acceso a los mismos. Los datos facilitados a la
pareja deben ser claros, comprensibles y completos. La
informacin mdica de una determinada paciente es siempre
confidencial, pero en caso necesario se puede aconsejar que
se informe a otros miembros de la familia si el resultado es
importante para ellos, como ocurre con las enfermedades
hereditarias.

- En la toma de decisiones posteriores. Cualquier decisin que

tome la pareja debe ser respetada por el profesional, dentro
del marco legal vigente, existiendo el derecho a la objecin
de conciencia por parte de ste. La labor del mdico no
termina con el diagnstico, o en caso necesario, con la
interrupcin de la gestacin. De-be procurar siempre que se
den las condiciones para efectuar un consejo reproductivo
adecuado, que per-mita a la pareja decidir entre diversas
alternativas.

- En la prctica diaria, el obstetra se encuentra ante la

frecuente indicacin de amniocentesis por ansiedad ma-
terna en pacientes de bajo riesgo. En realidad, no debe
realizarse una prueba de DP si no existe una indicacin
estrictamente mdica. Es en este tipo de situaciones donde el
principio de autonoma del paciente se enfrenta al del
mdico. As mismo, puede suceder que una pareja solicite
una tcnica de DP, aunque ante un diagnstico de cromo-
somopata no vaya a interrumpir la gestacin. Es importan-te
saber que la pareja tiene derecho a conocer su situacin
independientemente de la decisin que tome despus.

Cesrea electiva

Son innegables los beneficios que aporta la operacin cesrea ante

determinados problemas obsttricos, tanto para la salud materna
como para la fetal.

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Sin embargo, debido a la reciente medicina defensiva, la

comodidad de un parto programado, y la menor experiencia por
parte de los profesionales ms jvenes en otras tcnicas tocrgicas,
la operacin cesrea se ha convertido en tcnica amplia-mente
utilizada en nuestros das, llegando a tasas por en-cima del 20% de
los partos. El aumento progresivo de la tasa de cesreas es un motivo
de preocupacin en el co-lectivo de obstetras.

Entre los inconvenientes de la cesrea estn una mortalidad

materna de 2 a 4 veces superior a la del parto vaginal, una
morbilidad de 5 a 10 veces ms alta, adems de un coste
econmico superior. El parto vaginal conlleva mltiples beneficios
para el feto, tanto a nivel pulmonar (favoreciendo la respiracin
extrauterina) como a nivel sistmico por el aumento en el flujo de
determinados rganos vitales.

El principal problema tico planteado sera la solicitud de cesrea

por parte de la gestante o su entorno sin una clara indicacin
obsttrica. Como se ha mencionado anteriormente, sera preciso
sopesar los beneficios y los riesgos asociados en la situacin
concreta de cada paciente. Por tanto debemos ser objetivos y tener
claro si est indicado o no y actuar en consecuencia, sin dejarnos
influir por la presin a la que nos someta la paciente y por los posibles
problemas jurdicos que se puedan derivar.

3.3 BIOTICA EN GINECOLOGA

Tcnicas de reproduccin asistida

Debido al auge en las ltimas dcadas de las tcnicas de

reproduccin asistida (TRA), surge la necesidad de regular todos
estos procedimientos. En Espaa reciente-mente se emiti la Ley
14/2006, de 26 de mayo, sobre tcnicas de reproduccin humana
asistida, con el fin de resolver los problemas legales que de este tipo
de prcticas se derivan. A continuacin hemos recogido algunos de
los aspectos ms relevantes de esta Ley.

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A los efectos de esta Ley se entiende por preembrin el embrin in

vitro constituido por el grupo de clulas resultantes de la divisin
progresiva del ovocito desde que es fecundado hasta 14 das ms
tarde.

Se prohbe la clonacin en seres humanos con fines re-productivos.

Las tcnicas de reproduccin asistida se realizarn solamente

cuando haya posibilidades razonables de xito, no supongan riesgo
grave para la salud, fsica o psquica de la mujer, o la posible
descendencia y previa aceptacin libre y consciente de su
aplicacin por par-te de la mujer, que deber haber sido anterior y
debidamente informada de sus posibilidades de xito, as como de
sus riesgos y de las condiciones de dicha aplicacin.

En el caso de la fecundacin in vitro y tcnicas afines, slo se

autoriza la transferencia de un mximo de tres preembriones en
cada mujer en cada ciclo reproductivo.

La aceptacin de la aplicacin de las tcnicas de re-produccin

asistida por cada mujer receptora de ellas quedar reflejada en un
formulario de consentimiento informado en el que se har mencin
expresa de todas las condiciones concretas de cada caso en que
se lleve a cabo su aplicacin.

La mujer receptora de estas tcnicas podr pedir que se suspenda

su aplicacin en cualquier momento de su realizacin anterior a la
transferencia embrionaria, y dicha peticin deber atenderse.

La donacin de gametos y preembriones para las finalidades

autorizadas por esta Ley es un contrato gratuito, formal y
confidencial concertado entre el donante y el centro autorizado.

La donacin slo ser revocable cuando el donante precisase para

s los gametos donados, siempre que en la fecha de la revocacin

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aqullos estn disponibles. A la revocacin proceder la devolucin

por el donante de los gastos de todo tipo originados al centro
receptor.

La donacin nunca tendr carcter lucrativo o comercial. La

compensacin econmica resarcitoria que se pueda fijar slo podr
compensar estrictamente las molestias fsicas y los gastos de
desplazamiento y laborales que se puedan derivar de la donacin y
no podr suponer incentivo econmico para sta.

El nmero mximo autorizado de hijos nacidos en Espaa que

hubieran sido generados con gametos de un mismo donante no
deber ser superior a seis. A los

efectos del mantenimiento efectivo de ese lmite, los donantes

debern declarar en cada donacin si han realizado otras previas,
as como las condiciones de stas, e indicar el momento y el centro
en el que se hubieran realizado dichas donaciones.

Toda mujer mayor de 18 aos y con plena capacidad de obrar

podr ser receptora o usuaria de las tcnicas reguladas en esta Ley,
siempre que haya prestado su consentimiento escrito a su utilizacin
de manera libre, consciente y expresa. La mujer podr ser usuaria o
receptora de las tcnicas reguladas en esta Ley con in-
dependencia de su estado civil y orientacin sexual.

En la aplicacin de las tcnicas de reproduccin asistida, la eleccin

del donante de semen slo podr realizarse por el equipo mdico
que aplica la tcnica, que deber preservar las condiciones de
anonimato de la donacin.

En ningn caso podr seleccionarse personalmente el donante a

peticin de la receptora. En to-do caso, el equipo mdico
correspondiente deber procurar garantizar la mayor similitud
fenotpica e inmunolgica posible de las muestras disponibles con la
mujer receptora.

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Los preembriones sobrantes de la aplicacin de las tcnicas de

fecundacin in vitro que no sean transferidos a la mujer en un ciclo
reproductivo podrn ser crio-conservados en los bancos autorizados
para ello. La crioconservacin de los ovocitos, del tejido ovrico y
de los preembriones sobrantes se podr prolongar hasta el momento
en que se considere por los responsables mdicos, con el dictamen
favorable de especia-listas independientes y ajenos al centro
correspondiente, que la receptora no rene los requisitos
clnicamente adecuados para la prctica de la tcnica de
reproduccin asistida. Los diferentes destinos posibles que podrn
darse a los preembriones crioconservados, as como, en los casos
que proceda, al semen, ovocitos y tejido ovrico crioconservados,
son: a) su utilizacin por la propia mujer o su cnyuge; b) la donacin
con fines reproductivos; c) la donacin con fines de investigacin, y
d) el cese de su conservacin sin otra utilizacin. En el caso de los
preembriones y los ovocitos crioconservados, esta ltima opcin slo
ser aplicable una vez finalizado el plazo mximo de conservacin
establecido en esta Ley sin que se haya optado por alguno de los
destinos mencionados en los apartados anteriores.

En el caso de los preembriones, cada dos aos, como mnimo, se

solicitar de la mujer o de la pareja progenitora la renovacin o
modificacin del consentimiento firmado previamente. Si durante
dos renovaciones consecutivas fuera imposible obtener de la mujer
o de la pareja progenitora la firma del consentimiento
correspondiente, y se pudieran demostrar de manera fehaciente las
actuaciones llevadas a cabo con el fin de obtener dicha
renovacin sin obtener la respuesta requerida, los preembriones
quedarn a disposicin de los centros en los que se encuentren
crioconservados, que podrn destinarlos conforme a su criterio a
cualquiera de los fines citados, manteniendo las exigencias de
confidencialidad y anonimato establecidas y la gratuidad y
ausencia de nimo de lucro.

Con esta nueva Ley quedan resueltos algunos problemas legales

asociados a las TRA, aunque todava siguen existiendo aspectos
ticos sin resolver. Por ejemplo no est definido en la Ley el nmero
mximo de ciclos de FIV/IA a los que puede someterse una
paciente, como tampoco la edad mxima de las mujeres a las que
se realizan dichas tcnicas.

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Igualmente, el trmino de riesgo grave para la salud, fsica o

psquica, de la mujer o la posible descendencia es un concepto
poco conciso que permite inter-pretaciones subjetivas.

Del mismo modo, un punto importante que queda sin resolver sera
el futuro de los preembriones criopreservados; teniendo en cuenta
un criterio anatomo-fisiolgico del desarrollo, se puede definir como
estado pre-embrionario desde la primera divisin celular hasta los 14
das despus del inicio del proceso de fertilizacin, y estado
embrionario, desde el da 15 hasta el final de las 8 semanas despus
de la fertilizacin. En base a este principio, queda en parte re-suelto
el dilema tico de los embriones congelados, pues-to que los
consideraramos pre-embriones.

Pacientes oncolgicos/terminales

En el campo de la oncologa ginecolgica nos pode-mos encontrar

con pacientes terminales, donde es muy importante el manejo
correcto, tanto del dolor como del resto de sntomas
acompaantes.

Para definir a un paciente como terminal deben concurrir una serie

de factores: la enfermedad debe estar en fa-se avanzada y
progresiva, sin respuesta a tratamientos especficos y con pronstico
de vida inferior a 6 meses. Esta situacin produce un gran impacto
emocional en el paciente y su entorno (tanto familia como equipo
teraputico) relacionado con el final de la vida. Esta situacin
compleja produce una gran demanda de atencin y de soporte, a
los que debemos responder adecuadamente.

El manejo adecuado de estos pacientes se basa en una atencin

integral e individualizada, que incluya aspectos fsicos, emocionales,
sociales y espirituales. Cualquier decisin debe basarse en el
principio de autonoma, es decir, toda medida teraputica debe
decidirse en conjunto con el paciente. En los pacientes terminales la
finalidad de los tratamientos no es curativa, si no de alivio de los
sntomas.

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No hay que olvidar que el enfermo y la familia son la unidad a tratar,

el entorno familiar es fundamental ya que supone el principal apoyo
del enfermo.

La distanasia proviene del griego, que significa muerte difcil o

angustiosa. En la tica se utiliza para indicar el uso de tratamientos
que no hacen sino prolongar la vida biolgica del paciente. Es
probable que el concepto de obstinacin teraputica, introducido
por los doctores Sans Sabrafen y Abel Fabre, sea ms adecuado
para definir esta situacin.

La obstinacin teraputica puede estar causada por mltiples

factores, entre los que destaca el convencimiento por parte de
algunos mdicos de que la vida biolgica debe prolongarse al
margen de la calidad de vida que ofrezca. Es posible que en
algunos casos el mdico est ms centrado en la tcnica a usar que
en lo que de-mande el enfermo o sus familiares. Por muchos motivos
(presin familiar, poltica, edad del paciente, prestigio del
profesional...) el mdico se resiste al fracaso teraputico y a la
muerte del paciente, haciendo uso de diversos tratamientos ms o
menos agresivos que no aportan ninguna mejora a un paciente ya
terminal. No hay que olvidar que en muchas ocasiones la presin
ejercida por el entorno familiar del paciente conlleva actitudes y
conductas distansicas.

El quehacer profesional se fundamenta en los cuatro principios de la

Biotica: Justicia, No Maleficencia, Beneficencia y Autonoma. El
paciente tiene derecho a decidir sobre lo que se le hace, por tanto
el mdico debe aportar una adecuada informacin. Pero es
evidente que debemos de-terminar una jerarqua entre estos
principios de manera que cuando entran en conflicto a la hora de
tomar una de-cisin sepamos cul debe prevalecer. Otro punto de
controversia aparecera cuando nuestros valores entran en conflicto
con los del paciente, ya que el concepto bueno-malo, salud-
enfermedad y beneficio-dao a veces no es idntico para cada
persona. Por ltimo mencionar el concepto de Voluntad Anticipada,
que proporciona al enfermo la capacidad de decidir sobre su futuro
cuando ya no pueda expresar su voluntad.

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Esterilizacin

La esterilizacin es la anulacin definitiva de la funcin reproductora,

que se consigue mediante intervenciones quirrgicas sobre el
aparato genital. Un problema tico asociado a la esterilizacin se
produce en el caso de las pacientes con deficiencia mental.

La OMS define a los deficientes mentales como individuos con una

capacidad intelectual inferior a la media, manifestado en el curso
del desarrollo y asociado a una altera-cin de los componentes
adaptativos. Los problemas en relacin a la sexualidad de los
deficientes mentales en este aspecto han crecido en los ltimos aos
debido al aumento de la esperanza de vida de las personas con
deficiencia, a su integracin en la sociedad, y a la violencia que
existe en la actualidad en muchas ciudades. Todo esto hace que los
padres y educadores estn preocupados por la posibilidad de
embarazos no deseados, y soliciten la esterilizacin.

Son mltiples los requisitos necesarios para aceptar la esterilizacin

de una deficiente mental, entre ellos son importantes el correcto
diagnstico de la deficiencia mental irreversible y la no existencia de
otros mtodos que puedan resultar ms eficaces y sencillos.

3.4 OBSTETRICIA PRIMERA CLASE

El genoma humano tiene su origen de la obstetricia

CONCEPTO DE OBSTETRICIA: es la asistencia materna y el manejo

fetal y la atencin de sus padres.

La obstetricia va ligada a la existencia origen del ser humano es all

donde nace la embriologa. Es all en el momento en donde
buscamos nuestras clulas y las clulas se aparean es all donde
conocemos la materia de histologa.

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De all de esa embriologa e histologa que va cambiando vamos

viendo las estructuras anatmicas y all vemos la anatoma

Es all donde estas estructuras anatomas empiezan a funcionar y

vemos la fisiologa Ahora el intercambio de los elementos con las
sustancia qumicas esto se llama bioqumica

La obstetricia est ligada a todas las ramas de la medicina como la

endocrinologa por el manejo de los cambios hormonales que se
dan en la mujer, ciruga oncologa, medicina legal, ginecologa, por
eso forma una sola especialidad ginecoobstetrcia, perinatologa, y
a la hematologa.

CONCEPTO DE OBSTETRICIA: es aquella que trata el parto, sus

antecedentes y las secuelas que pueden dejar el parto y esto
concierne en todo un ciclo que viene desde el embarazo, parto y
puerperio tanto en su normalidad como en su anormalidad.

Entonces si hablamos de embarazo hablamos de concepcin

entonces desde antes del embarazo debemos de hablar del
manejo de la pareja implica hacer un diagnstico preconcepcional
este diagnstico, implica ver el estado biosocioeconomico cultural,
de bienestar tanto como la madre, para el nuevo ser implica la
obstetricia el conocimiento y la planificacin de la familia esto entra
en el orden de la reproduccin.

Entonces por lo tanto como planificamos por medio de mtodos

anticonceptivos natural u hormonales, para poder administrar el
mtodo debemos saber la forma del ciclo menstrual de esta mujer,
ovrico ovulatorio aqu hay parte de ginecologa y obstetricia y si no
ovula y hay que ayudar le estamos entrando a la parte de
endocrinologa, es decir a la infertilidad es otra especialidad.

Si esta seora que no fertiliza tengo que clasificar si es una infertilidad

primario o secundaria y poder ayudarla con inductores para que
produzca vulos y se produzca una concepcin igual, que en el

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hombre pero acompaado de un urlogo `para ver la cantidad de

produccin de espermatozoides y testosterona y ver si o no esta
testosterona si esta estimulada por la fsh para ver si hay un
espermatozito de calidad

Entonces vamos a ver la concepcin y hacer un diagnstico

preconcepcional, tenesmos que ver un sndrome metablico que no
lo deja concebir para ello debemos saber la clnica

Si es un quiste o mioma en la mujer estamos entrando a la ciruga, y

tb puede haber una hiperprolactinemia es la produccin de leche
a travs de los senos en una etapa que no debe producirse esto
causa tb una infertilidad y hay que ver la causa un embarazo molar
o un tumores esto va ligado a la endocrinologa.

Si una mujer a esto en amenorrea que le damos para que menstru

le damos una hormona llamada primositon: es para calmar la
hemorragia entonces hay una accin de reversin se da a travs de
una retroalimentacin provoca un engrosamiento del endometrio
produce la menstruacin.

Planificacin familiar: implica formar una familia tener los hijos que
pueda y deba mantener dentro del hogar dentro del nivel biosocio
econmico cultural.

La palabra obstetricia proviene del griego obstare que significa estar

alado de la parturienta

Hace muchos aos se le denomino obstetricia con Withe en 1819

De tal manera el objetivo de obstetricia es que el embarazo llegue

a su trmino con mucha felicidad para la madre y el nio y el
entorno familiar sin dejar las secuelas que en otras ocasiona suelen
quedar esto es lo q la obstetricia lucha reducir al mnimo al nmero
de nios que muren al nacer como consecuencia del proceso

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reproductor o que en muchas ocasiones pueden quedar lesionados

fsica o intelectualmente o emocional mente al final de la
experiencia del parto.

De all que se aprende a diferenciar cuando una mujer es apta para

el parto o no por va vaginal, si notamos al hacer la maniobra de (
vioton ) agarrando la cabeza del bebe que es una cabeza muy
grande que brota completamente y est por encima del pubis
significa que ya a encabado y es muy grande para salir por va
vaginal

Si yo altero lo normal para llevar a algo anormal y cambiar la

caracterstica del ser humano voy a crear la terapia eugenesia, por
lo tanto el diagnstico molecular me permite conocer el estado
gentico de la informacin del individuo probablemente con
enfermedades que no se han manifestado todava por ejemplo la
enfermedad de la corea de hutchinson que empieza a los 50 aos
antes no vamos a ver esta enfermedad peo en las caractersticas
genticas l lo va a padecer.

Entonces si ya sabemos lo corregimos los genes para que ya no lo

padezca a los 50 aos, de q probablemente la madre tuvo
dificultades para salir embarazada por algn tipo de alteracin
gentica pero que si hija lo est padeciendo y yo voy a corregirla
para que la nueva generacin no la padezca.

Pero si yo creo un grupo para el crimen para cambiar lo norma a

anormal esto es eugenesia

A. LA REVOLUCIN GENTICA Y LA GENICOOOBSTERICA

CONTEMPORNEA

Han pasado ms de 150 aos desde que hoken y

gregonbarlder fueron los que realizaron la combinacin de las
caractersticas fsicas de lo que conocemos como fenotipo, es
lo que primero se manifest que se comenz a estudia como

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parte de las caractersticas de la herencia , la base de la

herencia del fenotipo como expresin de un solo gen esto
recorri mucho tiempo hasta los factores herencia gentica y
la definicin de patrones recesivos y aquellos recesivos
dominantes se que se dan hasta nuestros das .

La citogentica normal y anormal establece un puente entre

la clnica sindrmica muy especfica en el ser humano como
aquellos sndromes de Turner KlinerfFer, pero dentro de la
caracterstica sindrmica a estas alteracin especifica de la
informacin gentica Halla en los cromosomas que nos dan
ha establecer las caracterstica de un trisomia DEL
CROMOSOMA 21 nos puede hacer estable ser las monotomias
las cromosomias de tipo X etc.

De tal manera que la gentica q ha sido considerada como una

ciencia oculta se vincula a la clnica junto con el paciente

Es importante saber cmo a avanzado la realizacin del anlisis de

ADN Y ARN de tal manera que lo hemos puesto en vivencia en los
animales tal es as que se pone en evidencia la actitud de un
fenotipo al nivel de informacin gentica en enfermedades en los
estados de paternidad en los trasplantes en donde tenemos que
hablar de la histocompatibilidad suceptibilidad se ha manipulado
tanto las caractersticas fsicas que en muchas ocasiones se pierde
la idiosincrasia del ser humano.

Esto se ha visto al nivel de los perro como la creacin del doberman,

pitbul en los, frutos.

Cada qu tiempo se produce una enfermedad se salta una

generacin y va a la siguiente hasta la 5 generacin.

Otro ejemplo es que los frutos no tiene limitacin geografa se dan

en cualquier clima.

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La creacin de microorganismos a travs de bacterias que se

proyecten tantos estados degenerativos en el ser humano y de all
muchos aos atrs lo primero 1que se cre para combatir las
diferentes enfermedades las vacunas.

As se cre la insulina a travs de la tecnologa recombinante del

ADN.

La gentica ya con la materia de obstetricias tiene una introduccin

tipo estadstico metodolgico epidemiolgico y de laboratorio ya
que a travs de ello pudimos realizar la seleccin de los pactes de
altos riesgo y bajo ruego es decir aquellos con mayor frecuencia que
tienen hijos anormales entonces permiti cambiar el estudio de la
mujer embarazada de tal manera que se proyecto en ella el estudio
citogentica de los hijos y se estableci cual era el factor de mayor
riesgo de edad embarazada a partir de los 35 aos, la edad optima
de la mujer para tener hijos es de los 19 a 22.

Por eso hay terapias para las nias que empiezan a menstruar antes
de los 8 aos para prolongar su periodo hasta una edad ms
adecuada para que desarrolle una edad ms adecuada. Por ello
hay estreches plvica de las mujeres por tipo de alimentacin y
formas de vidas no se desarrollo caderas produciendo en el parto
partos obstruidos.

Hay que realizar un prediagnostico preconcepional de la pareja

antes de que vayan a procrear un hijo e ir a prepararlos para
cuando llegue su bebe.

Tenemos el tamisaje ya para seleccionar aquellas mujeres de edad

avanzada con sus factores de riesgo el scrining que nos permite a
nosotros establecer si hay edad avanzada si hay antecedentes de
hijos con problemas hereditarios genticos y encima hay factores de
riesgo que tienden a alterar la fisiologa del cromosoma esta mujer
tiene que entra a los estudios para determinar que su embarazo

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valla normal o en algn momento nos va a aparecer si algo va a

padecer l bebe.

De esta forma vamos a poder diagnosticar alteraciones

cromosomias anoploidias muy fcilmente lo podemos ver a travs
en la medicin en el suelo materno a travs de una hormona
alfaceto protena , o con otros marcados que ya se nos presentan
afectados en aquellos casos ms que nada en la pacte que tiene
un embarazo con el producto con defecto

Otro factores que nos permite diagnosticar es el hecho de la

visualizacin fetal que fue manifestada hace muchos aos a travs
de la fenocopia y del ultrasonido que en la actualidad utilizamos,
pero hay que saber que se va a buscar para el tamizaje de los
sndromes, es as que tenemos en la ecografa signos ecogrficos
que nos permiten establecer desde una placenta con problemas
como anoploidias y el producto ya tiene una anoploidias
cromosmicas como signos a travs del bebe que se pueden
presentar cm una alteracin de una translucencia nucal mas all de
los 3 ml con aumento de edema nucal ms de 6 ml con alteracin
hipognicas a nivel del corazn ya sea por falta del tabique
interventricular interauricular podemos ofrecer las dilataciones
ventriculares a nivel de entradas laterales para estables si hay o no
una hidrocefalia ver qu tipo de hidrocefalia y establecer los distintos
sndromes podemos ver una displasia de los huesos, displacas
tanatofobicas tipo 1 o tipo 2 .

Si ya tenemos estas caractersticas de los marcadores, edad

maternal del suelo alterado, estamos claros en poder decir estamos
frente a un sndrome de tipos congnito, acompaados de otros
sndromes como siringomielias, etc. y si hacemos doppler podemos
valorar la circulacin ceflica atreves de la arteria umbilical si est o
no teniendo anoxia, doppler de placenta para ver cm estn las
arterias arcuatas, si esta la placenta madura, ver cantidad de lquido
y ver.

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Tal es as que las bases sindrmica de estos estudios fetales lo

podemos cada vez ms temprano e las diferentes etapas y es ms
actualmente podemos hacer cirugas intrauterina para corregir
ciertos defectos fetales, podemos corregir un oligoamnios
introduciendo liquido dentro y mantener el embarazo para que se
desarrolle el nio podemos hacer ciertas cosas que es lo que se
llama, la ecosonografia invasiva instrumental en el feto de tipo
teraputica

Es importante tener muy claro que en estas fases de criterios

sindrmicos y de alteracin de tipo gentica o cromosmica
determinarlas combinarlas y establecer su prioridad para que el
momento que nazca el perineonatologo preparado para recibirlo
pueda hacerlo

Hay alteracin que se dan a nivel del producto dentro de la cavidad

uterina que son corregibles a fuera hay veces estados patolgicos
de una placeta que es preferible interrumpir el embarazo y tenerlo
al nio en una incubado porque probablemente la madre tiene
muchos problemas que no le permiten darle un buen desarrollo.

Es importante que el binomio madre e hijo es de mucha importancia

dentro de esta materia en ginecoobstetrcia y determinar que la
gentica y el cncer tb estn ligados vamos recordar que hay
marcadores protooncogenos que nos permita determinar en un
pcte la presencia de una tumoracin o cncer ej. Si yo encuentro
carcigeno embrionario positivo o alfaceto protena esto quiere decir
que hay tumos o clulas gonadales que se estn desarrollando.

Es my importante poder establecer a travs de los marcadores esto

permite investigar la presencia de agente retrovirales es muy
importante que tb la gentica tiene que ver con el campo de la
infertilidad que nos permite a travs de ella ver la fertilidad humana
en aquellas mujeres que tienes aborto a repeticin por factores de
tipo gentico en donde podemos ya ver la codificacin de
receptores y podemos ver los factores de liberacin que se dan para
establecer las hormonas que estn alteradas y es aqu donde se
inicia la endocrinologa molecular y con esto dar nuevas alteracin

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de tipo gentico siendo mucho ms especficas por ejemplo la

azoospermia y poderla manejar.

Es importante poder ver la formacin de los genes sexuales y entrar

a una terapia gnica poder corregir lo alterado de esta forma
podemos corregir los trisomismos sexual principalmente en etapa
prenatal.

PROCESO OVULATORIO

Parte de la espermatognesis y su fecundacin la segmentacin y

la anidacin del blastocito, han pasado muchos aos desde la
etapa de los estudios biolgicos, de tipo genetista para descubrir los
fenmenos moleculares esenciales que se producen en la
reproduccin humana es decir la maduracin del folculo, su
ovulacin, ver que tanta importancia tiene que ver el moco cervical,
con sus facultades que permitan la penetracin y la transportacin
del espermatozoides ; hasta que punto somos capaces de
capacitar a los espermatozoides, y poder determinar en ellos la
caracterstica de la formacin de anticuerpos, antiespermatozoides
como causa de unas de las INFERTILIDADES, la parte inmunolgica
que corresponde a la infecundidad ha sido bastante difcil evaluarla,
y no hay netamente pruebas de precisin tal es as que en los
momentos actuales hablamos de la FERTILIZACIN IN VITRO, DE LOS
BANCOS DE ESPERMAS, DE LAS CLONACIONES , Y EL ESTUDIO DEL GEN
HUMANO

En que consiste la GAMETOGENESIS ; las clulas germinales primitivas

refieren que hay embrin al final de la 3era semana de desarrollo del
mismo, sin embargo cuando vemos una ECOGRAFIA a a 3ea
semana de gestacin no hay botn embrionario sin embargo no lo
logramos ver.

Tanto la Oogenesis desde el punto de la formacin de los vulos

maduros , de las primitivas ovogonias como la espermatognesis
que es aquella que se encarga de la produccin de los
espermtides.

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Entrando directamente a lo que es la MEIOSIS en donde se tiene

una fase de Profase

prolongada no usa y determina el material gentico entre

cromosomas homlogos como la reduccin de Diploide a
HAPLOIDE,

El hombre existe 46 cromosomas; 44 autosomas y 2 sexuales, se

divide en una divisin meiotica, y cada gameto maduro tiene 23
cromosomas, de los cuales son 22 Autosomas y 1 sexual, el numero
diploide se restablece cuando hay la unin del ovulo con la esperma
(gameto femenino con el masculino) asa se llegan a los 46
cromosomas.

La Espermognesis supone gametos maduros que son espermtides

y luego se transforma en los espermatozoides, el hecho es de las
clulas germinales maduro y deriva de las clulas primitivas, estas
son las que emigran a las gnadas a medida que se produce el
desarrollo del saco vitelino hasta la 5ta semana.

Plasma Germinal.- y explica el por qu las clulas germinales alcanza

la madures en fechas ms tardas cuando la mujer mace crece y
desde su pubertad hasta su madures sexual hasta el ao , entonces
adquiere la madures sexual durante la pubertad y si es que llega a
la fecundacin entre el ovulo y el espermatozoide para que se
complete en la mujer el numero diploide sea los 46 cromosomas,
mientras tanto est a mitad de proceso en la meiosis y profase
prolongada.

Resumiendo La Meiosis que va hacia la Mitosis, la MEISIS en su fase

prolongada se divide en leptoteno, Paquiteno, y Diploteno.

El Leptoteno donde se produce la sinapsis por lo tanto no hay divisin

del centrmero.

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En el Paquiteno las 3 ttradas y la acromatide se producen por un

intercambio gentico.

En el Diploteno se separan.

Entonces en la primera divisin el nmero de cromosomas es igual a

haploide.

En la 2da divisin las triadas por donde se separa el Centrmero y

forman las gnadas Entonces aqu tenemos que el Ovulo maduro
tiene 23 cromosomas (22 autosomas + 1 cromosomas sexual) el ovulo
solo tiene X. el sexo depende del hombre.

La Oogenesis en 1961 FIRTIRSON Rastrea el desarrollo del ovulo

humano por medio de pruebas histoqumicas que dependan del
elevado contenido de fosfatasa alcalina caractersticas de las
clulas germinales.

En la Oogenesis vamos a tener 3 fases:

- 1era fase: constituye LA MIGRACIN.- las clulas germinales

alcanzan la escotadura medial del surco mesonefrico donde
se desarrollan las gnadas, aqu se dividen y se forman las
Ovogonias.

- La 2da fase: que constituye la divisin, las clulas germinales

se dividen mitticamente a velocidades mximas a la 8va y
20va semana en la que se vuelva lenta y va a terminar al
nacer.

- La 3era fase: o de maduracin las clulas entran en profase

de la primera divisin meiotica adquieren un anillo de clulas

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de granulosa dndose as los ovocitos definitivos, esto dentro

del interior de los folculos primordiales,

EN DEFINITIVA LOS OVOCITOS DE DONDE DERIVAN? Derivan de las

clulas germinales Primitivas, cual fuera el Neogenesis de los vulos
malos, con esto quiero DECIR que nacen, desarrollan y mueren; LA
NEOGENESIS quiere decir nueva formacin.

No hay pruebas de que se den nuevas formaciones de los Oositos

de ah que la MUJER nace aproximadamente con 2.000.000 de
OVOCITOS PRIMARIOS de los cuales solo llegan a la Pubertad unos
400 a 500 mil OVOCITOS y de enteramente estos llegaran a
madurarse 400 a 500 vulos .

Cuando nosotros hacemos INDUCCION PARA LA OVULACION lo que

tratamos de inducir es que ESOS OOCITOS MADUREN.

Y de estos 400 a 500 Ovocitos CUANTOS CUMPLEN con el Numero

DIPLOIDE? Esto depende del nmero de hijos que va a tener la
pareja. Entonces se harn nmero diploide 1, 2, 3, 4, 5, 6,7,
dependiendo el nmero de hijos que quieran tener.

Los Oocitos primarios aumentan de tamao mientras que las clulas

foliculares cuboidales pongan cubiertas gruesas, estas clulas
foliculares se depositan en la Superficie del Oocito protegido por una
Glucoprotena acelular que se forma y engruesa formando la zona
pelucida del Oocito.

Los espacios entre clulas foliculares forman antros, las clulas

foliculares alargadas en forma radiante va a rodear la zona
pelucida formando la CORONA RADIANTE DEL OOCITO o
CORONA RADIADA.

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Esto constituye cbulos furos o Disco prolgeno formndose una

masa solida de clulas foliculares que rodea al vulo alado de un
Folculo Ovrico Vesicular en desarrollo.

El Folculo que madura llega a ir midiendo 3,4,6 hasta 12 mm

de dimetro por debajo de la superficie del ovario; una vez que
llega a la superficie y se expande puede llegar a medir hasta 2.5
cm de dimetro y es all donde ya alcanza un lmite mximo
para producir la

NECROBIOSIS TISULAR para que se expulse y se d la ovulacin,

Hay folculos que llegan a este dimetro y siguen creciendo y no
revientan (llegando a 3 , 3.5cm y no revientan) y llegan hasta la
etapa menstrual y no revientan constituyendo el llamado
FOLICULO PERSITENTE; que en muchas de las mujeres produce
DISMENORREA que a su vez produce HIPERMETRORRAGIA.

Pero que una vez que pasa su periodo menstrual desaparecen.

Sin embargo hay otros que llegan a ese dimetro y siguen creciendo
y que establecen que en su pared ya no se produce la LABILIDAD DE
LA PARED FOLICULAR sino que se ENDURECE y se forma una CAPSULA
y van a formar los QUISTES.

B. EMBRIOGENESIS

La edad gestacional que se constituya a partir de la fecha de la

ltima menstruacin sea 2 semanas antes de la concepcin, la
edad concepcional va a partir del momento de la fecundacin.

La edad gestacional se cuenta 280 das o 40 semanas para el parto

que equivale a 9 meses, 1 tercio del calendario normal.

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Estos 280 das estn divididos en 10 unidades de 28 das, cada 28 das

constituye un mes lunar por lo tanto en el embarazo hay 10 meses
lunares mientras q a nivel de calendario normal es 29 das y medio.

La edad de la ovulacin o concepcin se divide en tres trimestres.

Lo que pude ocurrir de riesgo en el primer trimestre es el aborto y en

el tercer trimestre puede haber un parto prematuro, pre termino o a
trmino.

Entonces en la embriognesis del huevo en las dos primeras semanas

tiene la siguiente fase:

1. Fase de ovulacin

2. Fase de fecundacin del ovulo

3. Fase de formacin del blastocito

4. Fase de implantacin del blastocito que se da en la 1era

semana despus de la ovulacin.

Las vellosidades corionicas se forman despus de la implantacin.

El embrin se inicia en la 3era semana por concepcin o que vendra

ser la 5ta semana gestacional, y este saco gestacional suele medir 1
cm de dimetro.

Al final de la 4ta semana post ovulacin el saco corionico de 2 a

3cm y el embrin mide de 4 a 5 mm a nivel longitudinal.

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Aqu el corazn y el pericardio son prominencia, se puede observar

la yemas de los brazos y piernas y el amnios empieza a revestir el tallo
de coleccin llamado ALANTOIDES q posteriormente ser el cordn
umbilical.

A la 8 semana post ovulacin el saco mide entre 22 a 24 mm y el

embrin la cabeza en relacin al cuerpo la cabeza es grande, se
puede apreciar que hay yemas de manos y de los pies.

Las orejas comienzan a tener elevacin hacia la cabeza.

El embrin a la 8va semana de concepcin sea a la 10 semana de

gestacin empieza ya su periodo fetal y mide 4 cm.

El desarrollo consiste en el crecimiento y la maduracin de las

estructuras ya formadas durante el periodo embrionario.

Ya en el 3er mes lunar, finales de la 12 ava semana gestacional o 10

semana post ovulacin mide el feto de 6 a 7cm, y al tero en el
examen ya se lo encuentra por encima de la sfilis del pubis , y ya hay
osificacin de los huesos de los dedos de los pies , de las manos. Hay
uas, los genitales externos ya empiezan a querer definirse de
acuerdo a su sexo.

Existen muchos movimientos espontneos al 4to mes lunar o 16ava

semana gestacional el embrin mide 12cm, pesa 110gr, aqu ya el
peso est definido.

El 5to mes lunar sea 20ava semana de gestacin el feto pesa 300gr,
la piel es transparente existe el lanugo velloso, que cubre todo el
cuerpo, hay cabello en el crneo y hay en la regin laminar a nivel
de la regin umbilical.

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En el 6to mes lunar o 24 semanas de gestacin el peso del feto es de

650gr. La piel es arrugada y la grasa empieza a depositarse por
debajo de la piel, hay cejas, pestaas y la cabeza es grande.

En el 7to mes lunar o 28ava semana de gestacin el feto mide 25cm

pesa 1100gr, la piel est cubierta por el vermis caseoso, la
membrana que recubre la pupila del ojo desaparece. Aqu corre el
riesgo de morir y tambin de supervivencia.

Ya en el 8avo mes lunar o 32 semanas gestacional el feto mide 28cm

pesa 1800gr, suele sobrevivir muy bien en caso de un parto
prematuro.

En el 9no mes lunar o 36 ava semana gestacional el feto mide 32cm

pesa de 2000 a 2600gr, hay mayor formacin del cuerpo por lo tanto
hay acumulado ms grasa, su piel ya no es tan arrugada.

En el 10mo mes lunar o 40ava semana de gestacin mide 36cm a

nivel de la corona-nalga. Pesa 3000 a 3400gr. Hay q tener en cuenta
que el paso y la long del feto van a variar de acuerdo a las diferentes
razas, en las diferentes partes del mundo. Tambin vara de acuerdo
a la herencia por lo general los varones pesan unos 100gr mas que
las mujeres.

Hay que tener en cuenta las probabilidades que pueden existir en el

desarrollo durante el embarazo como son:

- Retardo en el crecimiento intrauterino puede haber nios de

bajo peso al nacer, nios prematuros.

- Nios grandes de madres diabticas.

- Los estados de enfermedad que pueden haber tenido la

madre que puede alterar el desarrollo fetal.

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- El lquido amnitico se aumenta o se mantiene normalmente.

El lquido amnitico aumenta a 50ml a la 12 semanas de gestacin

y hay 400ml a la mitad del embarazo llegando al mximo de 1 Litro
a las 36 a 38 semanas, posteriormente empieza a disminuir.

El lquido amnitico cambia su composicin y su cantidad durante

el embarazo.

El aumento del lquido amnitico se llama POLIAMNIOS y el feto

puede presentar alguna malformacin como dao en el SNC.

El otro factor de riesgo por disminucin del volumen del lquido

amnitico se llama OLIGOAMNIOS que puede ser: leve, moderado
o severo. Se produce cuando hay disminucin placentaria, toxemia
o estado pre eclmptico.

El lquido va cambiando su coloracin en el trascurso del embarazo,

de claro a turbio con presencia de vermis, a las 34 a 35 semanas hay
mayor cantidad de vermis. Posteriormente ser blanco- lechoso que
indica un estado a trmino.

O puede ser verde-marrn que indica que ya est pasando el parto

a un estado de sufrimiento fetal, si llega marrn indica muerte fetal.

C. DESARROLLO DE LAS VELLOSIDADES

El blastocito atraviesa y penetra la mucosa uterina del endometrio y

esas son las vellosidades del trofoblasto que van a constituir la hoja
nutitiva o tambin llamada corion de las vellosidades coriales que
estn divididas en dos hojas y que cumple diferente funcion:

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Primera capa externa que contiene un citoplasma multinucleado es

la verdadera hoja nutritiva del sincitiotrofoblasto

Segundo por dentro vamos a ver clulas altas claras y con un gran
ncleo central que constituye el citotrofoblasto o capa terminal de
langhans.

Las estructuras de las vellosidades primarias son precursoras del

corion velloso y de las vellosidades coriales primarias, la funcin del
sincitiotrofoblasto es aquella que esta encadenada a la agresin del
tejido materno gracias al poder histolitico va a originar la destruccin
de la caduca y de los pequeos vasos del estroma.

Las vellosidades segundarias se forman al extender el corion

trofoblasto , estas vellosidades se ponen en contacto con la sangre
de las arteriolas maternas y forman septos arterio venoso materno
fetales todo el cuerpo est rodeado por estas prolongaciones y por
lo tanto se llama huevo velloso o corion velloso,por diferenciacin
de la hoja del citotrofoblasto forma vasos que se comunican con
vasos embrionarios y que van a llegar a la vesicula alantoidea.

Por ultimo tenemos las vellosidades terciarias o definitivas que son

aquellas que se vienen a armar en la pared fetal ,son las que
establecen la circulacin materno embrionario y por lo tanto son las
que van a dar la morfologa placentaria

D. EVOLUCIN DE LA MUCOSA UTERINA

El blastocito se mete en el endometrio y esto se transforma en

caduca o decidua por ser transitoria esto ocurre lo normal en un
embarazo intrauterino

En el endometrio progestacional hay dos capas : una capa

superficial o decidua compacta que se desprende con la placenta
, capa profunda o decidua esponjosa aqu el estroma est

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constituido por el miometrio y la mucosa endometrial por lo tanto no

se desprende y es aquella que cuando se hace un legrado y no sabe
y se hace con la curetas y se le lleva la capa esponjosa ,estroma y
la mujer por ms que ovule se le hace difcil concebir sndrome de
hallesman producto de las lesiones que se dan en la pared
endometrial

E. MORFOLOGA PLACENTARIA

En la morfologa placentaria el trofoblasto emite prolongaciones

coriales y solo las que estn cerca al endometrio se convierte en
vellosidades terciarias y sern la base para la formacin placentaria
,otras vellosidades se atrofian para dar el origen del corion calvo o
membrana corial que reviste al huevo hay dos periodos prevelloso
que se instala desde del sexto ,sptimo da hasta decimotercer da
y a su vez se subdivide en periodo prelagunar y lagunar

a. Prelagunar va del 6to al 9no dia

b. Lagunar va del 9no al 13 er dia

El segundo periodo velloso va desde del 13er da al termino del

embarazo:

a. Periodo de elaboracin de la placenta que va del 13er dia al

4to mes de embarazo

b. Periodo de estado que va del final del 4to mes de embarazo

hasta el 7mo del embarazo

Aqu nos damos cuenta que la placenta se forma y madura hasta el

4to mes de embarazo es decir hasta las 16 semanas y de ah se
produce en el periodo de estado donde se va envejeciendo la
placenta , nos damos cuenta que hay maduracin placentaria por

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la produccin de surfactante y decidiremos segn los grados I II o III

dependiendo de la cantidad que se encuentre .

Periodo pre-lacunario el aquel en donde el trofoblasto invade el

endometrio segundo periodo lacunario cuando ya esta implantado
en el endometrio ,se establece la relacin materno fetal , el periodo
velloso desde 13er da hasta al termino del embarazo implica un
periodo de elaboracin desde del 13 da al 4to mes con la
formacin del las vellosidades primarias ,segundarias y terciarias
definitivas a medida que penetran en el endometrio va
estableciendo la comunicacin de los vasos con la alantoides , que
posterior formara el cordn umbilical y llevara los vasos umbilicales
despus del 21vo da hasta el final del 4to mes se establece la
estructura placentaria definitiva que tiene las siguientes
caractersticas :

a. Desaparece progresivamente el citotrofoblasto

b. Formacin del corion frondoso ,esto implica la formacin de

la placenta difinitiva y del corion leve que constituye la
membrana corial

c. Se establece la obliteracin de la cavidad uterina por la fusin

que hay entre la caduca refleja y la parietal

d. formacin del tabique intercotiledoneo contituido por 14 a 30

cotiledones y todos en conjunto conforman la placenta ,estos
cotiledones son tronco vellositarios de primer orden que
vienen de la placa corial a la placa basal la cara placentaria
es aquella que est en contacto con el tero y por lo tanto
contiene la camara hemtica est ligada al tero , la otra por
medio de elementos sinceciales y las clulas de langhans : la
capa fibrotica de roor la capa de katabus y la caduca basal
compacta que va a constituir lo que es placa basal ,la otra
cara que est en la relacin con la cavidad amnitica igual
tiene restos de sincesiales clulas de langhans , capa de tejido
conectivo que proviene de las vellosidades en ella

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encontramos la gelatina de wuarthon que est pegada en el

cordn umbilical o que hablamos que transcurre a los lados
de la alantoides y est constituida por epitelio amnitico el
conjunto de tronco vellositarios de primer y segundo y tercer
orden se insertan el placa basal y se denomina corona de
implantacin ,los tabiques intercotiledones en el 4to mes
nacen de la placa basal y lo hacen a manera de espolones
que se dirigen a la cmara hemtica sin llegar nunca a la
placa corial y se recubren de fibrina y ya en el periodo de
estado empieza el periodo de envejecimiento ,
paulatinamente desaparece el sinsitio y las clulas de
langhans , aparece un conglomerado nuclear ,el tejido
conectivo se vuelve denso y los vasos sanguineos de mas
grueso calibre que se situan superficilmente en el 5to mes la
placenta recubre casi la mitad de las paredes uterinas mide
unos 10 a 12 cm dimetro ,de 1 cm espesor aproximadamente
y pesa 200g y de ah sigue su proceso de envejecimiento hasta
el trmino del embarazo

e. Culmina con la fusin de cotiledones llegando a tener como

9 como mximo o como 10 cotiledones en una placenta a
trmino ,se utiliza como estudio ms adelante para determinar
su situacin ,ubicacin ,nivel de insercin en el endometrio de
acuerdo a esto su clasificacin

F. DESARROLLO INMUNOLGICO

Se pens que el feto dependa inmunolgicamente de la madre ,sin

embargo la incompetencia inmunolgica fetal no es absoluta ya
que puede formarse cierta cantidades de inmunoglobulina a partir
11 semana de gestacin de tal manera que al haber una infeccin
intrauterina la respuesta inmunolgica del feto es evidente con una
gran elevacin con valores de IG M y A estos anticuerpos no cruzan
la barrera hemato placentaria ,lo importante de la medicin de las
inmunoglobinas se la va realizar con la tcnica de la cordocentesis
,que no es ms que puncionar el cordn umbilical a travs de la
pared abdominal de la madre se extrae la sangre la sangre y se lo
va a realizar en pacientes con enfermedades infecciosas maternas

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que no son clnicamente evidentes ,y esto va constituir una infeccin

comnatal

Se utiliza siempre y cuando los factores son de mayor riesgo por

ejemplo en casos de toxoplasma o la rubeola que no afecta tan
gravemente al feto ya que podra llegar solo a una acusia o
retinopata y no habra derecho a abortar ya que antiguamente se
practicaba el aborto

G. MODIFICACIONES RESPIRATORIAS

La respiracin del embrin se puede observar a partir de las de las

15 -20 semanas donde se aprecia movimientos respiratorios cada 10
minutos y un periodo de apnea cada 30 minutos por eso
recomienda el registr ecogrfico aproximado de 45 minutos para
observar cualquier cambio, las modificaciones respiratorias desde
las 30va semanas son similares al neonato el feto sintetiza surfactante
a partir de las 23-24 semanas de gestacin y su capacidad de
producir fosfolipidos es muy alta, la maduracin pulmonar funcional
se llega a tener al cabo de las 34 -35 semanas se sintetiza la lecitina
que es el dipalmetil-lecitina que es segregado por las clulas
anulares que pasan a formar parte del revestimiento alveolar,es un
material que permite reducir o bajar la tensin alveolar de las
paredes superficiales del alveolo

El surfactante es el responsable de la facilidad de expander el

aparato respiratorio del recin nacido este surfactante va estas
constituido por fosfolipidos ,lecitina ,esfingomielina en una relacin
de 2:1 la lecitina va a aumentar en la gestacin y representa el 40 %
de todos los fosfolipidos totales en la 30 semana y alcanza el 70% en
las 36 semanas y esfingomielina despus disminuye progresivamente
en la 37-38 semanas hasta el trmino de la gestacin.

La deficiencia de surfactante trae como consecuencia el aumento

de tensin superficial de las paredes alveolares en el recin nacido ,
mucho ms en los prematuros se presenta el sndrome de dificultad
respiratoria o distres respiratorio caracterizado por disfuncin de la

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distencin y retraccin alveolar y mal funcin . Antes de las 35

semanas ,a las 26 semanas es casi nula , 26 hasta las 35 el recin
nacido mantiene mantiene una distencin alveolar.

El surfactante tiene 2 acciones :

1. Reduce la tensin superficial y en consecuencia requiere

menos presin para mantener el alveolo abierto ,donde el
recin nacido prematuro es incapaz de mantener aire residual
en el alveolo, por lo tanto el alveolo se colapsa en cada
respiracin .

2. Mantiene la estabilidad alveolar variando la tensin de la

superficie con el tamao alveolar ,esto decimos que la
actividad del surfactante en el lquido amnitico refleja una
concentracin de lecitina de esfingomielina es de 2 :1 y se
refleja con el test de Clemens o test de las burbujas por medio
de la amniocentesis , que se hace con el transductor
ecogrfico ,se extrae lquido amnitico lo mezclamos con
etanol y en 5 tubos de ensayo nos va a formar unas burbujas
en la superficie si hay surfactante ,es positivo ,y si es negativo
nos indica que el producto es probablemente menor a las 34
semanas .

H. MOVIMIENTOS APARATO DIGESTIVO

En el producto ocurre peristaltismo ya hay meconio de color verde

formada por restos epiteliales que vienen del aparato digestivo y la
bilis ,el hgado cumple la funcin del de gluconeogenesis
,hematopoytica y en secrecion de bilis ,tambin en la sntesis
estrogenica como parte de la unidad placentaria ,el volumen del
hgado es mayor y llegar a tener peso entre 100-150 g al momento
de nacer.

La alfafetoproteina es un antgeno celular placentario y su

produccin se da en el hgado y nos sirve como indicador de la

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edad gestacional pero puede aparecer en el adulto no gravido en

ciertas patologas y tumoraciones de origen embrionarios como el
corion carcinoma.

I. APARATO RENAL

El aparato renal comienza a establecer su funcin a las 20 semanas,

y el timo lo podemos ver en el segundo hasta los 3 aos posterior
cumple una funcin linfopoyetica e inmunolgica

J. TRANSPORTE DE VULOS Y ESPERMATOZOIDES

Los ovarios se encuentran libres en la cavidad peritoneal y estn

fijados por el mesoovario y el ligamento ovrico, la fimbria rodea el
rea dela ovulacin, esta ovulacin se da por el estigma que es
digerido por las enzimas proteolticas incluyendo el tbulo ooforo, al
parecer son importantes en el transporte y recogida del ovulo. Son
dados por la ayuda de los cilios tubaricos y el peristaltismo de las
trompas.

De tal manera que proyecta al ovulo hacia la parte donde debe y

es frecuentemente fecundado en la trompa en el tercio externo de
la trompa donde se produce la fecundacin y as que a travs de
los cilios y movimiento peristlticos es llevado al endometrio esto
dura de tres a cuatro das va a alcanzar la cavidad uterina, mientras
en el ovulo se van produciendo los cambios ya aqu es un
blastocito. hay ciertas ocasiones que el ovulo habiendo sido
fecundado en esta trompa viaja por el peritoneo hacia la otra
trompa por este recorrido provoca retardo en su nidacin y va a
ocurrir embarazo ectpico.( es anidado fuera del tiempo)

Se eyacula entre 2 a 5 mm de esperma con unos 70 a 150 millones

de espermatozoides que el 80 a 90% de espermatozoides son
normales y el 10% se calculan que vienen con malas formaciones.
Del cual solo uno fecundara al ovulo.

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De estos espermatozoides solo 200 alcanzaran a llegar hasta el lugar

de la fertilizacin pero solo uno alcanzara a fecundar al ovulo.
Despus de 5 min de eyacular pueden llegar a alcanzar a ver la
fecundacin, los nicos obstculos que pueden haber en su avance
es a unin uteroovarica y el istmo periductal sin embargo sino lo
hace en 5 min a las 3 o 4 horas despus se puede dar la fecundacin
y es as en mujeres que todava no han ovulado y ovulan 12 horas o
24 horas despus de tener una relacin el espermatozoide puede
vivir en la cavidad uterina hasta 72 horas.

Solo uno puede llegar a romper la corona radiante y fertilizar al ovulo

esto puede ser en 5 min o puede durar de 2 a 3 horas posterior al
coito o 72 horas despus

Los primeros espermatozoides que van avanzando abriendo pas

despolitilizan el moco por medio de proteasas que estn contenidas
en el acrosoma de espermatozoide. Este permite que el moco sea
ms permeable.

Recordemos que la mujer en etapa de ovulacin se produce

incremento de estrgenos por lo tanto los receptores estrogenitos
vaginal y el moco cervical se prepara a travs de ese moco una
cadena de lechos que permiten el paso. Del espermatozoide Es la
cristalizacin del moco.

Ya despus de la fase estrogenica que el moco era cristalino y el

lecho permite pasar el espermatozoide ya aqu se estrecha y se
vuelve espeso el moco y ya no pasa el espermatozoide

K. FECUNDACIN

El esperma penetra la zona pelucida, entra en contacto con la

membrana vitelina y se forma el segundo cuerpo polar y en el huevo
aparece el pronucleo femenino y el pronucleo masculino. La
penetracin de la zona pelucida inhibe tambin la entrada de los
dems espermatozoides aunque hay ciertas ocasiones que penetra

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otro espermatozoide y se produce los embarazos gemelares o

mltiples si es que estos han sido estimulados o fertilizados con mas
razn van a haber riesgo de mayor embarazos mltiples, aunque a
veces a pesar de todo no se produce la fecundacin ya sea por
factores histoquimicos o factores inmunolgicos u otro tipo de
causas.

EL DESARROLLO DEL HUEVO SE PRODUCE,

El ovulo maduro se transforma en cigoto que experimenta la

segmentacin en blastomera y se forma el blastocito. El blastocito u
ovulo se implanta en el endometrio mientras se forman las
membranas fetales y se forman las capas germinales del embrin,
hasta la octava semana es embrin y luego de aqu en adelante es
feto.

En el periodo embrionario se forman los primeros sistemas orgnicos

y la vida fetal la histognesis o diferenciacin de los tejidos.

El ovulo llega a doce blastomeras, se sigue dividiendo y se forma una

masa en forma de mora o mrula, la acumulacin de lquido en el
interior de esta mrula forma lo que se llama el blastocito en cuyo
polo hay una masa compacta que va a formar el embrin y la capa
ms externa forma el trofoblasto que es la q va a incluir el huevo.

L. LA IMPLANTACIN

Se va a dar entre el sexto a sptimo medio da despus de la

fecundacin. Esta se va a producir por erosin del endometrio por el
blastocito con diferenciacin del citotrofoblasto, a partir del
citotrofoblasto en el interior endometrial y comenzara el trofoblasto
a formar una masa celular que ahora ya es el disco embrionario que
constituye una parata gruesas que es el ectodermo primitivo y una
subyacente que es el endodermo.

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Entre el disco embrionario y el trofoblasto aparecen clulas que se

encierran e incrementan un espacio que posteriormente ser la
cavidad amnitica (lquido amnitico).

LECTURAS RECOMENDADAS

Abel Fabre F: Biotica: Orgenes, Presente y Futuro. Madrid, Mapfre,

2001.

Abel Fabre F, Carrera Maci JM, Cuadrado Mangas C, Gonzlez-

Merlo J, Martnez-Pereda JM, Mateu Sanchs S, San Frutos Llorente L,
Vergara Snchez F, Zamarriego Crespo J. Aspec-tos Bioticos de las
Tcnicas Invasivas de Diagnstico Pre-natal. Documentos de
Consenso SEGO. Comisin de Bioti-ca en Obstetricia y Ginecologa.
Madrid, Juste. 1998.

Abel Fabre F, Cuadrado Mangas C, Gonzlez-Merlo J, Martnez-

Pereda JM, Mateu Sanchs S, San Frutos Llorente L, Vergara Snchez
F, Zamarriego Crespo J. Esterilizacin Voluntaria. Documentos de
Consenso SEGO. Comisin de Biotica en Obstetricia y Ginecologa.
Madrid, Juste. 1998.

Abel Fabre F, lvarez Gonzlez D, Coll Capdevillla C, Cuadrado

Mangas C, Gonzlez-Merlo J, Martnez-Pereda JM, Mateu Sanchs S,
San Frutos Llorente L, Vergara Snchez F, Zama-rriego Crespo J.
Consideraciones ticas sobre la Cesrea. Documentos de Consenso
SEGO. Comisin de Biotica en Obstetricia y Ginecologa. Madrid,
Juste. 2000.

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EXAMEN DEL MDULO

Introduccin a la Obstetricia

1. Defina el concepto actual de obstetricia y de ginecologa.

2. Describa cuales son los cuatro pasos principales de la prctica

de la MBE.

3. Explique en que consiste la biotica.

4. Explique qu diferencia la biotica de la deontologa?

5. Sustente en que consiste la revolucin gentica y la

genicooobsterica contempornea.

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