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Acta Urolgica 2006, 23; 1: 93-99
Urologia na Medicina Familiar
Teraputica actual
da Hipertrofia Benigna
da Prstata
J Cabral Ribeiro*, Antnio Pedro Carvalho**,
Amrico Ribeiro dos Santos***
* Assistente Eventual
** Interno Complementar Urologia
Correspondncia:
urologia@hsmbraga. *** Chefe e Director do Servio de Urologia
min-saude.pt
Servio de Urologia, Hospital de So Marcos, Braga
A hiperplasia benigna da prstata (HBP) uma afec-
o com prevalncia crescente com o envelhecimento
atingindo mais de 80% dos homens na 8dcada. Est
associada a sintomas miccionais irritativos e/ou obstruti-
vos com um impacto negativo na qualidade de vida e que
leva a que mais de 70% destes doentes sejam submeti-
dos a teraputica mdica ou cirrgica durante a sua vida.
A HBP pode conduzir a complicaes como reten-
o urinria aguda (RUA) ou crnica, hematria ma-
croscpica, infeces urinrias de repetio, clculos e
divertculos vesicais e insuficincia renal em situaes
mais avanadas.
H pouco mais de 15 anos a cirurgia e a expectativa
armada eram nicas atitudes disponveis para a HBP.
Desde ento tem-se verificado uma alterao angular na
sua abordagem. A introduo da fitoterapia e, muito im-
portante, o desenvolvimento de teraputica farmaco.-
lgica segura e eficaz conquistaram o lugar como atitude
de primeira linha no tratamento desta patologia. Abor-
daremos de forma sucinta as diversas teraputicas ac-
tuais da HBP (fig. 1).
Espera vigilante/Expectativa armada
Quando um doente refere queixas miccionais,
principalmente se de fraca intensidade e sem impacto na
93
sua qualidade de vida podemos optar por uma atitude
expectante e vigilante. Esta atitude muito diferente do
no fazer nada constituindo uma oportunidade de,
mantendo o doente em vigilncia, procurar efectuar
uma educao para a sade. A HBP altamente pre-
valente mas nem a sua existncia nem o seu volume se
relacionam linearmente com a severidade dos sintomas.
sabido que o aparelho urinrio inferior influen-
ciado (sobretudo os sintomas irritativos) pelo estado de
ansiedade do doente o que explica a evoluo ondulante
da sintomatologia que sofre em muitos casos melhoria
espontnea. Pode-se prestar conselhos sobre o estilo de
vida, a ingesto hdrica (restrio vespertina pode dimi-
nuir a nocturia), evico de estimulantes com efeito so-
bre a bexiga (cafena, lcool), uma reviso da comorbili-
dade e medicao em curso com possvel modificao
(alterando prescrio ou o horrio da sua ingesto, sus-
pendendo frmacos com efeito anticolinrgico).
tambm a oportunidade para efectuar uma avaliao de
risco de progresso sintomtica e de despiste e esclare-
cimento sobre outras patologias urolgicas, muitas ve-
zes a verdadeira razo da procura mdica, como o
carcinoma prstata ou a disfuno erctil.
Trata-se de uma opo fundamentada pela melhoria
sintomtica detectada em estudos observacionais ou
ramos placebo de estudos randomizados, em alguns
casos com benefcio na ordem de 42-45% (1).

94 J Cabral Ribeiro, Antnio Pedro Carvalho, Amrico Ribeiro dos Santos
Figura 1 - Opes de tratamento da HBP
Fitoterapia
Os extractos de plantas activos no tratamento da
HBP incluem fitosteris, fitoestrogneos, terpenides,
cidos gordos, lectinas, leos vegetais, polissacardeos e
flavenides.
Apesar dos mecanismos de aco no estarem total-
mente estabelecidos, tem sido determinada aco in-
-vitro atravs da inibio da 5-alfa reductase (5-AR), da
aromatase, de factores de crescimento, ou atravs de
efeito antiandrognico/estrognico, anti-inflamatrio
ou anti-edematoso (2).
A Serenoa repens a mais utilizada e estudada no
tratamento da HBP. Tem efeitos antiandrognico, anti-
-inflamatrio e antiproliferativo que concorrem para a
sua eficcia. Por exemplo, Carraro et al (3) verificou,
num estudo comparativo, uma reduo da sintomato-
logia aos seis meses semelhante entre os doentes a
tomar Serenoa repens e finasteride.
Existem outras substncias de origem vegetal com
eficcia na melhoria da sintomatologia (Pygeum africa-
num, Hypoxis roperi, Echinacea purpurea, Curcubita
pepo, ), mas que necessitam de estudos mais com-
pletos e alargados para provar a sua eficcia teraputica.
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A eficcia da fitoterapia, nomeadamente do Serenoa
repens, fundamentado nos estudos clnicos realizados
sugere que esta pode ser considerada teraputica de
primeira linha (4).
Alfa bloqueantes
A anlise sistemtica dos estudos efectuados com
alfa bloqueantes (alfuzosina, doxazosina, tamsulosina e
terazosina) comparados com placebo, concluiu que eles
tm efeito semelhante entre si e melhores que o pla-
cebo (5).
Este grupo de frmacos, os mais prescritos para o
tratamento da HBP, actua bloqueando os receptores
alfa-1 adrenrgicos no msculo liso existente no estro-
ma prstatico, uretra e colo vesical. Adicionalmente,
alguns podem actuar a nvel medular induzindo a apop-
tose celular prosttica.
O efeito clnico sentido desde os primeiros dias de
tratamento e mantm-se com a manuteno terapu-
tica, no sendo influenciado pelo tamanho da prstata
ou pelo valor do PSA (6). A sua prescrio recomen-
dada a todos os doentes que necessitem de um rpido
alvio dos sintomas, incluindo aqueles com prstatas de

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pequenas dimenses. Em geral manifestam uma dimi-
nuio de 30-40% dos sintomas e uma melhoria de 16-
25% do fluxo urinrio mximo (7).
Apesar de efeitos sobreponveis no tratamento de
sintomas da HBP, existem algumas diferenas no perfil de
segurana. Por exemplo, a tamsulosina, pelo seu efeito
mais selectivo, apresenta menor probabilidade de causar
hipotenso ortosttica, principal efeito lateral nesta clas-
se de frmacos, mas provoca uma maior incidncia de
ejaculao retrgrada. Cada frmaco tem os seus efeitos
laterais. Se um doente considerar determinado efeito
intolervel, pode ser tentado outro da mesma classe.
Inibidores da 5-alfa reductase
A testosterona convertida pela enzima 5-alfa re-
ductase (5-AR) numa forma mais potente, a dihidrotes-
tosterona (DHT). Existem dois isoenzimas de 5-AR; a
tipo 1 presente no fgado, pele, folculos pilosos, gln-
dulas sebceas e em pequena quantidade na prstata; a
tipo 2, responsvel pela masculinizao do feto, que se
encontra na pele genital, folculos pilosos do couro
cabeludo e barba, e maioritariamente na prstata.
O finasteride e o dutasteride so inibidores da 5-AR.
O primeiro inibe a enzima tipo 2, enquanto o dutasteri-
de inibe ambos os subtipos da 5-AR. Com esta aco
provocam uma diminuio de 70 a 90% dos nveis intra-
prostticos de DHT, levando a uma reduo do tamanho
da prstata em cerca de 24% e a um aumento mdio de
2,9 ml/s do fluxo urinrio mximo (8). Isto conduz a uma
melhoria sintomtica, e diminui o risco de cirurgia e a
progresso clnica da doena (p. ex reteno urinria)
(9). Em termos de rapidez de aco, est descrita uma
maior rapidez na baixa bioqumica de DHT e no alvio
dos sintomas quando usado o dustasteride, em compa-
rao com o finasteride (4 vs 6 meses) (10).
Os efeitos laterais so sobreponveis nos dois fr-
macos. So normalmente relacionados com queixas do
foro sexual, nomeadamente diminuio da lbido, dis-
funo erctil e ejaculatria e ginecomastia. Estes efei-
tos indesejveis tendem a esbater-se com o tempo, e em
estudos aps um ano de tratamento so sobreponveis
aos do placebo.
Os mdicos prescritores devem ter ateno, alm
da reduo para metade do valor do PSA, o facto de
serem potencialmente teratognicos no devendo ser
manipulados por mulheres em idade frtil ou ingeridos
por homens a tentar procriar.
Embora o alvio sintomtico seja mais lento a esta-
belecer-se (4-6 meses) comparativamente a alfa-blo-
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Teraputica actual da Hipertrofia Benigna da Prstata 95
queantes, so frmacos seguros, provocam uma dimi-
nuio consistente do volume prosttico, reduzem o ris-
co de necessidade cirrgica, reduzem o risco de reten-
o urinria e tm um papel preventivo na progresso da
doena. Como o seu efeito dependente do volume
prosttico, s deve ser utilizado em glndulas aumen-
tadas de volume.
Teraputica Combinada
Como os bloqueadores alfa-adrengicos e os inibi-
dores da 5-AR tm mecanismos de aco diferentes,
parece lgico que a utilizao simultnea destes provo-
que benefcios aditivos rapidez do alvio dos sintomas
com os primeiros e diminuio da evoluo da doena a
longo prazo com os segundos.
Embora estudos preliminares no evidenciassem
esse benefcio (11), estudos recentes (12) provaram que
a utilizao simultnea em doentes com aumento do
volume prosttico superior na melhoria sintomtica e
na diminuio do risco de progresso da doena (menor
risco de RUA e cirurgia). Em alguns casos a melhoria
sintomtica pode persistir aps suspenso do alfa blo-
queante mas nos doentes com sintomas severos, a tera-
putica combinada deve ser prolongada.
Como vimos anteriormente, cada um destes frma-
cos tem efeitos laterais que diferem entre si. portanto
expectvel que quando usados em teraputica combi-
nada esses efeitos possam aparecer em maior nmero,
devendo haver o cuidado de alterar ou at suspender o
frmaco responsvel.
Teraputica ajustada (fig. 2)
Quando se pretende vigiar ou tratar um doente sin-
tomtico, o ideal ajustar a teraputica baseada numa
previso do risco de progresso da doena. Os factores
preditivos de evoluo sintomtica, extensamente estu-
dados em estudos randomizados e observacionais, so:
a idade, o valor de PSA, o volume prosttico, o resduo
ps miccional, a severidade da sintomatologia e o fluxo
urinrio inicial (13). Para doentes com sintomatologia
leve, a espera vigilante uma opo pois muitos deles
vo melhorar e/ou no experimentam agravamento.
Nos doentes francamente sintomticos e com necessi-
dade de melhoria rpida impe-se o alfa bloqueante,
associado ou no a inibidores da 5-AR como forma de
benefcio teraputico aditivo ou como forma de travar a
evoluo da doena.

96 J Cabral Ribeiro, Antnio Pedro Carvalho, Amrico Ribeiro dos Santos
Figura 2 - Tratamento Ajustado
Assim podemos ajustar a teraputica conforme a
probabilidade de progresso sintomtica e risco de ne-
cessidade de tratamento interventivo. Nos doentes sin-
tomticos mas com valores baixos de PSA (<1,5ng/ml) e
prstatas pequenas (<30-40cc), no haver um risco
muito elevado de progresso pelo que devemos tratar
sintomaticamente (alfa-bloqueantes). Nos casos de
valores de PSA superiores a 1,5ng/ml e prstatas >40cc
e se sintomatologia mais severa, a atitude deve ser no
sentido da preveno da evoluo da doena com
inibidores da 5-AR (com ou sem alfa bloqueante) (14,
15).
Teraputica intervencionista
Actualmente a teraputica expectante e/ou farma-
colgica so as atitudes teraputicas de primeira linha,
tm bons resultados no controlo sintomtico, baixa inci-
dncia de efeitos laterais e permitem em muitos casos
evitar/ atrasar a necessidade de uma cirurgia. No entanto
h doentes em que isto no possvel, pois surgem com-
plicaes como, infeces urinrias recorrentes, qua-
dros de reteno urinria refractria, hematria de ori-
gem prosttica persistente (resistente a teraputica com
inibidores da 5-AR), litase vesical, ou persistncia ou
agravamento da sintomatologia aps medicao optimi-
zada, com o inerente impacto negativo na qualidade de
vida, e que carecem de tratamento mais invasivo (fig. 3).
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A eleio do tipo de atitude intervencionista mais
apropriada uma deciso tcnica que concerne ao
cirurgio, baseando-se na sua experincia, nas condi-
es particulares do doente e nas disponibilidades tcni-
cas existentes, mas que devem ser amplamente discuti-
das e ponderadas com o doente.
Cirurgia clssica
A cirurgia aberta por HBP (prostatectomia aberta)
realizada atravs de uma inciso infraumbilical proce-
dendo-se enucleao do adenoma por via transvesical
ou retropbica (transcapsular). a tcnica que melho-
res resultados tem em termos de melhoria sintomtica
(95%), melhoria de fluxo e menor taxa de reinterveno
(2%). No entanto, a mais invasiva, acompanha-se de
hemorragia frequente com necessidade transfusional e
uma convalescena prolongada. Reserva-se para prs-
tatas de maiores dimenses (>70cc).
A Resseco Transuretral (endoscpica) de Prostata
(RTU-P) das cirurgias mais realizadas em Urologia e a
tcnica padro no tratamento cirrgico da HBP nos lti-
mos 30 anos. O nmero de procedimentos tem diminu-
do como reflexo da existncia de tratamento farmaco-
lgico eficaz e de um maior conhecimento das suas
complicaes e limitaes.
uma tcnica aplicada a prstatas de dimenses
inferiores a 60-70cc, embora a sua execuo seja ope-
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rador-dependente, da sua experincia e percia havendo Figura 3 - Indicaes para Tratamento Intervencionista
centros a efectuar RTU em prstatas maiores.
A RTU-P tem uma excelente expectativa de melho-
ria sintomtica (85-90%), de melhoria do fluxo urinrio
(150%) mas, como todos os procedimentos, tem com-
plicaes possveis. Entre as complicaes a curto prazo
encontra-se o risco de hemorragia com necessidade de
apoio transfusional (4%) e a sndrome ps-RTU (2% -
resulta da absoro de liquido de irrigao hipoosmolar)
e a longo prazo esto a disfuno erctil (de novo em
4,2%) e ejaculatria (75% de ejaculao retrgrada), a
incontinncia urinria (~1%), a estenose uretral ou colo
vesical e as queixas miccionais recorrentes ou persisten-
nando o risco de sndrome ps RTU) e podem efectuar
tes. Isto condiciona uma taxa de retratamento (mdico
hemostase simultnea diminuindo a hemorragia. Os
e/ou cirrgico) de 7-12% aos 8 anos (16).
estudos preliminares so promissores (17).
A Inciso Transuretral de Prstata (ITU-P) consiste
A termoterapia transuretral consiste na utilizao de
numa inciso transuretral profunda (uni ou bilateral)
energia de microondas emitida atravs de uma antena
desde a regio do trgono vesical junto aos meatos ure-
transuretral que leva a necrose coagulativa do tecido
terais at ao verumontanum prosttico, seccionando o
prstata poupando a uretra e tecidos fora do objectivo.
colo vesical. uma tcnica de fcil execuo, de rpida
um procedimento de ambulatrio administrado sob
recuperao e com resultados a curto prazo semelhan-
analgesia local. Apresenta uma melhoria sintomtica na
tes RTU-P. Aplicvel a prstatas de dimenses infe-
ordem de 40-70% e 14-50% no fluxo urinrio com o
riores a 30cc, apresenta uma morbilidade muito menor
efeito mximo a ser obtido aps 3-6 meses. Condiciona
(menor hemorragia, ejaculao retrgada em 25-40% e
perodos de reteno prolongados com cateterismo e
menor tempo de cateterismo). A taxa de falncia tera-
uma elevada taxa de retratamento (18).
putica aos 5 anos de 15%.

Tratamento com laser (19)

Tcnicas minimamente invasivas
Como as tcnicas clssicas, embora seguras e com
os bons resultados a superarem a prova do tempo, esto
associadas a uma morbilidade no desprezvel, tem-se
efectuado um esforo de forma a desenvolver tcnicas
alternativas e minimamente invasivas com o objectivo
de, mantendo a sua eficcia e durabilidade, diminuir as
complicaes, morbilidade per-operatria, reduzindo o
tempo de internamento e convalescena.
As evolues da RTU-P clssica encontraram j um
lugar nesse armamentrio cirrgico. A electrovaporiza-
o prosttica consiste na aplicao de uma elevada ener-
gia atravs de uma ansa endoscpica especialmente
desenhada que permite simultaneamente vaporizar e
dissecar/coagular o tecido prosttico permitindo uma
melhor hemostase. Estudos comparativos revelam resul-
tados sintomticos sobreponveis RTU-P, com menor
hemorragia, menor tempo de cateterizao e hospitali-
zao e permite cirurgias a prstatas mais volumosas.
Outra inovao foi a construo de ansas de ressec-
o para energia bipolar (RTU-P bipolar). Estas permi-
tem a utilizao de soro fisiolgico na resseco (elimi-
A introduo da tecnologia laser no tratamento da
HBP tem cerca de 15 anos. As diversas tcnicas dividem-
-se conforme actuam por vaporizao ou necrose coagu-
lativa do tecido prosttico. Se as vrias modalidades apli-
cadas inicialmente no sobreviveram ao tempo (VLAP
visual laser ablation of prostate, por ps operatrio
complicado com sintomas irritativos, cateterismo pro-
longado por edema e necrose prosttica; ILC- interstitial
laser coagulation, por sintomatologia irritativa, cateteris-
mo prolongado, dor perineal persistente e elevada taxa
de reoperao), outras foram evoluindo e perfilam-se
como tcnicas alternativas clssica RTU-P, o laser KTP e
a enucleo-resseco prosttica com laser holmim.
Vaporizao fotosselectiva
da prstata com laser KTP
(potassium-titanyl-phosphate)
O laser KTP aplicado em Urologia h mais de 20
anos mas somente aps Malek na Mayo Clinic ter iniciado

98 J Cabral Ribeiro, Antnio Pedro Carvalho, Amrico Ribeiro dos Santos
a aplicao de laser KTP de alta potncia (60-80w)
atravs de fibras de disparo lateral a emitirem com com-
primento de onda de 532nm o que lhe confere a carac-
terstica luz verde (GreenLight laser). Este tem como
caractersticas uma penetrao ptica de apenas 0,8mm
no tecido prosttico permitindo uma concentrao calo-
rfica elevada em pequena rea o que provoca uma vapo-
rizao imediata e que adicionada ao efeito de difuso
trmica cria uma area de coagulao adicional de 1-
-2mm. Alm disso a sua grande absoro pela oxihemo-
globina confere-lhe um efeito hemosttico acrescido.
Embora ainda sem dados a longo prazo, os estudos
efectuados so-lhe favorveis referindo a possibilidade
de utilizao em doentes com risco cardiopulmonar e
hipocoagulados (boa hemostase e menor perda sangu-
nea associada utilizao de soro fisiolgico como irri-
gante), em prostatas volumosas, menor internamento
hospitalar e menor tempo de cateterismo.
Relativamente ao Laser Holmium-YAG, a sua apli-
cao para enucleao/resseco endoscpica pro-
missora. A enucleao apresenta-se como alternativa
cirurgia aberta para prstatas volumosas (>100gr) com-
parando com esta favoravelmente em termos de morbi-
lidade ps operatria.
Naturalmente quando pretendemos tratar doentes
queremos obter a melhoria mxima da sua condio
clnica sem os colocar em risco acrescido (anestsico ou
cirrgico) e que o benefcio expectvel seja largamente
compensado face ao risco suportado.
Assim, em casos de co-morbilidade associada signifi-
cativa, a nossa atitude deve ser no sentido de evitar as
complicaes graves da HBP (urospsis, insuficincia
renal obstrutiva) contornando o problema atravs de
utilizao de dispositivos urinrios, sonda vesical, catete-
rismo intermitente ou a colocao de stents prostticos.
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