gd Entrevista clnica

Dra. Covadonga Gonzlez Martnez

Magster en Odontologa Esttica.
Prctica privada en Odontologa Esttica.

Dr. Carlos Oteo

Comit Cientfico
de Gaceta Dental.

FACETAS DE PORCELANA CAD-CAM

PRESENTACIN DEL CASO CUL ES EL LMITE DE LAS RESINAS

Mujer de 35 aos de edad que acude a la consulta para me-
jorar el aspecto de su sonrisa. Sufri un traumatismo en 11
y 21 por el cual se le realizaron restauraciones de clase IV
cubriendo la cara vestibular con resina compuesta.
En la exploracin clnica actual la paciente presenta res-
tauraciones defectuosas de composite en los incisivos cen-
trales. La vitalidad de ambos dientes es positiva y se en-
cuentra en un buen estado de salud periodontal.
Diagnstico
La paciente presenta una clase II divisin II con la posicin
COMPUESTAS DIRECTAS?
hacia palatino de los incisivos centrales. Para compensar-
lo las restauraciones cubren toda la corona clnica por ves-
tibular.
Para la paciente, la falta de simetra en su sonrisa, el ex-
ceso de volumen (sobrecontorneado) en el 1.1 por vestibu-
lar representa un problema esttico, por lo que solicita tra-
tamiento.
Las restauraciones directas de resina compuesta estn

Figura 1. Visin frontal de las restauraciones.

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Figura 2. Reposo.
Figura 3. Sonrisa.
Figura 4. Imagen frontal en oclusin.
defectuosas en su totalidad de la cara vestibular y altera-
das las proporciones, color, tamao, forma y textura de los
dientes del sector anterior (Figura 1).
La visibilidad dental en posicin de reposo labial es de 4
mm y el borde incisal ligeramente cubierto por el labio inferior
(Figura 2). Presenta una altura labial media, sin exposicin
de mrgenes gingivales. La lnea de sonrisa est invertida
debido a la posicin de los incisivos laterales con contac-
to de los caninos y laterales con el labio inferior (Figura 3).
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En el anlisis intraoral valoramos la simetra, la propor-
cin dentaria, niveles gingivales, zenits dentarios, niveles de
papila, troneras incisales y forma dental.
En el caso de esta paciente, la simetra no es correcta,
ya que cada diente presenta medidas diferentes. Los mr-
genes gingivales estn asimtricos, estando el del 1.1, 0.5
mm ms apical.
El zenit del 1.1 tampoco es correcto, debera estar posi-
cionado ms a distal, respecto a la posicin inicial, las tro-
neras incisales no estn simtricas y la forma de los dien-
tes es triangular (Figura 4).
Plan de tratamiento:
- Blanqueamiento domiciliario.
- Tres facetas de disilicato de Litio en 1.2-2.1-2.2.
- Corona de recubrimiento total de disilicato de litio en 1.1.
ENTREVISTA CLNICA
Cul es el criterio para utilizar una resina compuesta
(RC) directa vs faceta de porcelana?
Nuestro criterio a la hora de decidir cundo usar una resi-
na compuesta o una faceta de porcelana es segn la exten-
sin de la restauracin en la cara vestibular.
En los casos donde solo haga falta complementar parte
de la cara vestibular empleamos resina, pero en casos don-
de est implicada toda la cara vestibular usamos porcelana.
Por eso mismo, en este caso, como ya estaba afectada to-
da la cara vestibular decidimos cambiar la resina defectuo-
sa por cermica.
Tambin valoramos la edad del paciente. En pacientes
que todava no han terminado el crecimiento y la erupcin
pasiva no ha finalizado an preferimos realizar tratamientos
con resinas compuestas directas.
Qu longevidad podemos ofrecer a nuestros pacientes
con RC directas?
Es una pregunta difcil de responder, no podemos asegu-
rar con exactitud la longevidad de una restauracin de resi-
na compuesta. Depende de muchos factores tanto del pro-
fesional como del paciente.
Por parte del profesional, el resultado en el pulido final
puede influir en la posterior acumulacin de placa y la ace-
leracin del envejecimiento de la restauracin y por parte
del paciente, la higiene inadecuada, el consumo de ciertos
alimentos y bebidas pueden causar el envejecimiento rpi-
do de la resina compuesta. Pero podemos decir que cinco
aos el comportamiento clnico de una resina compuesta
debera ser aceptable.
Presentas al paciente el caso con un enfoque a las res-
tauraciones unitarias o como diseo de sonrisa?
La paciente acude a nosotros por una segunda opinin,
en tres ocasiones le han cambiado las restauraciones y nun-
ca acaba satisfecha con el resultado.
 Figura 5. Proporciones dentales iniciales.
Aparte del aspecto de las restauraciones, lo que le
preocupa a la paciente es su sonrisa por lo que no duda-
mos en plantear un tratamiento global y no enfocado solo a
solucionar las restauraciones anteriores.
Independientemente del caso, nuestra filosofa es tratar
la boca como un conjunto en el que tanto la sonrisa con los
labios, la esttica rosa, la esttica blanca y la esttica ne-
gra deben de estar integradas y armnicas con el paciente.
Cmo empiezas a planificar el caso?
Mi objetivo es realizar un buen diagnstico, por ello, lo pri-
mero que hacemos es tomar todos los registros necesarios,
tanto registros fotogrficos, como modelos de estudios y ra-
diografas, para ver el estado de los dientes restaurados.
El primer paso fue realizar una profilaxis bucodental y el
pulido de las restauraciones para mejorar el estado gingival
y en particular de los dientes restaurados.
Realizamos un blanqueamiento domiciliario 3 horas/da
10,4x8,3
Antes 9x6,7
9x9,7
Despus 11,6x8,3
Figura 6. Proporciones dentales finales.
con perxido de carbamida al 16% durante tres semanas.
La paciente quera mejorar el color de todos los dientes y
adems conseguamos un color de sustrato ms favorable
para luego elegir el tono final de las restauraciones. Se rea-
lizaron las restauraciones despus de 21 das para conse-
guir una correcta adhesin.
Durante el tiempo de blanqueamiento fuimos realizando
una planificacin con tcnicas digitales, definiendo las nue-
vas proporciones dentales, que permitiera participar al pa-
ciente en la toma de decisiones (Figura 5).
Cmo diseas la nueva sonrisa?
Con todos los registros necesarios, realizamos un diseo
digital para conseguir un frente anterior mas armnico y pro-
porcionado (Figura 6). Aumentado la longitud y anchura de
los incisivos centrales se consegua dominancia en la sonri-
sa y reduciendo la longitud de los incisivos laterales por in-
cisal. Con la simulacin digital obtenemos las nuevas medi-
9,7x7,9 10,2x6,9
11,6x8,3 9x9,7
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das para realizar el encerado y poder hacer una simulacin
(mock-up) en clnica y conseguir la aprobacin de la paciente.
Nos ayudamos de una llave de silicona y de resina bis
acrlica para trasladar la nueva situacin a la boca del pa-
ciente (Figura 7), y as, poder visualizar las proporciones
que van a resultar con el tratamiento definitivo.
Este encerado tambin nos sirve de gua a la hora del
tallado, para controlar grosores en la preparacin.
Qu tcnica utilizastes para la confeccin de las fa- Por este motivo, en este caso y teniendo en cuenta que los
cetas cermicas?
A la hora de confeccionar facetas cermicas, podemos
escoger entre dos tcnicas: la tcnica convencional, en
la cual el tcnico de laboratorio las realiza a partir de una
impresin de silicona tomada por el clnico en la consulta
tras la preparacin dentaria o la tcnica CAD-CAM en la
cual la impresin, el diseo y la confeccin son totalmente
digitales y el tcnico no interfiere para nada manualmen-
te. Es el tcnico del centro de fresado quien, basndose
en nuestro encerado, realiza el diseo final. En este caso
decidimos realizarlo por la tcnica CAD-CAM.
Por qu digital?
Queramos probar y valorar el sistema o flujo digital.
Realizando las impresiones digitales, el diseo y confec-
cin digital. Hoy en da disponemos de escneres intrao-
rales muy precisos que nos permiten renunciar a las im-
presiones convencionales asegurndonos un resultado
muy bueno de ajuste y, con un adecuado diseo, resul-
tados estticos.
Figura 7. Simulacin (mock-up).
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Cmo decides qu reduccin debes de hacer en la
preparacin?
Lo normal es que si la estructura remanente y el color es
adecuado, como en este caso, planificamos donde queremos
posicionar el borde incisal y el contorno vestibular, para ello
el espesor de media es de 0.5 mm y el tcnico podr con-
feccionar la carilla, pero cuando utilizamos la tcnica digital
por CAD-CAM, tenemos que tener en cuenta el espesor mni-
mo con el que fresan las mquinas en el centro de fresado.
laterales estn en una posicin ms a vestibular que los cen-
trales, tuvimos que tallar 0,8 mm para compensarlo.
Es fundamental la buena comunicacin tanto con los tc-
nicos como con los centros de fresado para saber las limita-
ciones que presenta cada tcnica, ya que si no llegamos a
saber el espesor mnimo que necesita la mquina de fresa-
do, hubisemos tenido que retallar una segunda vez con los
inconvenientes que ello conlleva, tanto de tiempos de clni-
ca como para el paciente.
La reduccin la realizamos siempre sobre el mock-up en
boca mediante surcos gua horizontales y verticales en in-
cisal (Figura 8). Para ello utilizamos una fresa redonda de
diamante calibrada, en funcin del espesor deseado, para
que la profundidad total de la carilla sea con respecto al vo-
lumen final. Tallar con guas de tallado y sobre el mock-up
permite asegurar que no reducimos zonas del diente que no
son necesarias. Por lo que estamos haciendo una Odonto-
loga correctamente invasiva. Se elimina lo que se necesita
para conseguir un resultado correcto.
Cuando retiramos el mock-up, con los surcos gua hechos,
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Figura 8. Surcos gua sobre el mock-up.

Figura 9. Comprobacin con las guas de tallado.

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Figura 10. Preparaciones tras el pulido.
reducimos lo que nos indiquen los surcos y marcamos la l-
nea de terminacin (Figura 9).
Es importante pulir las preparaciones una vez finaliza-
das para que la impresin salga muy definida (Figura 10).
Cmo se realiza la impresin y en qu se diferencia de
la tradicional?
En primer lugar, la primera ventaja que encontramos a es-
ta tcnica es la comodidad para el paciente, hay que pen-
sar que a muchos de ellos el sentir el material de impresin
en la boca les produce una sensacin muy desagradable.
Con la tcnica digital eliminamos este problema, ya que
el material y la cubeta se sustituye por un pequeo cabezal
portador de una cmara.
Usamos el escner intraoral TRIOS, de la marca 3Shape,
Figura 11. Visin oclusal de las preparaciones.
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colocando hilos de retraccin igual que hacemos con la tcni-
ca convencional. Colocamos un primer hilo de 0 de forma in-
dividual en cada preparacin y un segundo hilo de 00 de for-
ma corrida para asegurarnos la apertura del surco y un buen
registro posterior; a excepcin de la preparacin de la coro-
na, donde colocamos dos hilos individuales (Figuras 11-13).
Retiramos el segundo hilo y empezamos a escanear la
arcada superior, empezando por un sector posterior y reco-
rriendo la arcada de forma uniforme y continua hasta que
comprobamos que ha quedado todo bien registrado (Figu-
ras 14 y 15).
Qu material eliges para los provisionales?
Las dos tcnicas que solemos utilizar ms a menudo cuan-
do realizamos provisionales sobre carillas son usar resina
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bis acrlica autopolimerizable hasta la mitad de la cara ves-

tibular y, luego, acabar el tercio cervical con composite di-
recto, o emplear acrlico PMMA.
En este caso decidimos utilizar acrlico ya que producen
menos inflamacin gingival.
Fabricamos una huella de silicona de laboratorio con al-
to ndice de dureza del modelo encerado, para marcar muy
bien el margen gingival y zonas interproximales, as como
los detalles anatmicos de la cara vestibular (Figura 16).

Cmo trabaja el centro de fresado?

El centro de fresado ligado a este escner intraoral es
3Dental. Con el archivo digital recibido en el centro de fre-
sado, el tcnico empieza a disear las restauraciones ba-
sndose en el encerado digital que previamente habamos
realizado, y probado a la paciente (Figura 17).
Para ello superpone el mock-up, tambin escaneado in-
traoralmente, y comprueba que las preparaciones y los gro-
sores son correctos (Figura 18 y 19).
Como he comentado anteriormente, tuvimos que tallar
ms los laterales, porque un espesor de 0.3 mm no era su-
ficiente para confeccionar la carilla por las caractersticas
del proceso de fabricacin.
El centro de fresado cuenta con una amplia biblioteca de
anatomas que se pueden lograr con el CAD-CAM y al com-
binarlas con las caractersticas cromticas del material, se Figura 12. Escner oral 3Shape de la marca TRIOS.
logra una esttica excelente.

Figura 13. Visin del dispositivo intraoral antes de comenzar la impresin.

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Figuras 14 y 15. Comprobacin de la impresin.

Figura 16. Provisionales.

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Figura 17. Diseo de la faceta del 12 limitada por la posicin del diente y el grosor del material.

Figura 18. Superposicin del encerado y diseo digital.

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Figura 19. Vista oclusal de las cuatro restauraciones sobre la impresin digital.

comprobar tanto el ajuste de las restauraciones, los puntos

LA TCNICA DIGITAL EXIGE MAYOR
REDUCCIN QUE LA TCNICA
CONVENCIONAL
Hblanos acerca del ajuste de las restauraciones.
El centro de fresado fabrica unos modelos estereolitogr-
ficos (figura 20) resultantes de la impresin digital donde
podan apreciarse perfectamente las preparaciones y los
mrgenes de las mismas. Sobre esos modelos podemos
de contacto, volumen, anatoma
Qu limitaciones encontramos con esta tcnica?
El problema que nos hemos encontrado es que estamos
limitados con los espesores mnimos que te permite fresar
el sistema (Figuras 21-22). En los laterales habamos pla-
nificado carillas de 0.3 mm de grosor, pero las fresas que
se utilizan para fresar en disilicato tienen un grosor mnimo
de 0.8 mm, por lo tanto tuvieron que ser 0.5 mm ms grue-
sas de lo planificado.

Figura 20. Modelos estereolitogrficos de resina resultantes de la impresin digital.

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Figura 21. Fotos del mnimo espesor permitido 0.8 mm.

Figura 22. Foto del espesor de la corona. 2 mm.

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Figura 23. Foto de la fase de presinterizado.
LAS RESTAURACIONES DE E.MAX
CAD PRESENTAN UNA RESISTENCIA
ELEVADA FRENTE A LAS CERMICAS
CONVENCIONALES
Hblanos del disilicato para la tcnica CAD-CAM.
La cermica se procesa en un estado intermedio blando,
durante el cual presenta unas propiedades muy ptimas de
fresado, resultando un curioso color azulado. En este esta-
do, el material se puede corregir manualmente o reducir y
se puede revisar el ajuste (Figura 23).
Posteriormente, el material se cristaliza a 850C y es aqu
donde el material adquiere su resistencia final de 360MPa y
Figura 25. Foto de sonrisa tras la modificacin de los contornos gingivales con la tcnica de la matriz.
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Figura 24. Foto de la pastilla de disilicato.
las propiedades estticas de color, traslucidez y brillo.
Hay tres niveles de traslucidez. Para este caso se utiliz
el nivel LT de baja traslucidez, ya que eran carillas de espe-
sor bajo y partimos de un color de sustrato adecuado y no
era necesario enmascarar (Figura 24).
Hubo comprobacin del ajuste en boca?
Del centro de fresado recibimos las restauraciones en fa-
se pre-sinterizada para comprobar el ajuste con las prepa-
raciones, los puntos de contacto, anatoma y composicin.
Todas ellas presentaban un buen ajuste tanto en el mode-
lo como en boca (Figura 25). Las probamos una a una pa-
ra asegurarnos que ajustan en el margen de la preparacin
(Figura 26). A continuacin probamos las carillas juntas pa-
ra comprobar que los puntos de contacto eran correctos (Fi-
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Figura 26. Ajuste vestibular de las restauraciones pre-sinterizadas.

Figura 27. Restauraciones despus de la coccin.

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Figura 28. Vista palatina del ajuste en fase pre-sinterizada.

guras 27-29). El inconveniente de esta tcnica es que el co-
lor no lo puedes comprobar en esta fase, solo cuando ya
estn sinterizadas. Pero al contar con un sustrato favorable
y no tener necesidad de enmascarar nada, en esta fase no
es prioritario comprobar el color, ya que los cuatro incisivos
anteriores van a ser restaurados.
nes, hay que enviarlas al laboratorio para que el tcnico rea-
lice una ltima coccin en el horno.
En esta fase es donde el tcnico puede caracterizar ca-
da diente de forma individualizada a cada diente aplicndo-
le tintes y efectos de traslucidez, ya que el bloque utilizado
es de un color A2 monobloque sin efectos.

Qu papel cumple el tcnico de laboratorio? Que tcnica de cementado has usado?

Una vez que comprobamos el ajuste de las restauracio- La tcnica usada es cementacin adhesiva con cemento

Figura 29. Foto de la cara palatina individualizada con tintes.

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Figura 30. Fases del acondicionado de las restauraciones.

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Figura 31. Fase de aislamiento absoluto.
de resina. Consta de dos fases. Una primera fase de acondi-
cionamiento de las restauraciones, donde las trataremos con
cido fluorhdrico 20 seg, lavado y secado, cido ortofosfri-
co 30 segundos, lavado y secado, silano y adhesivo. Si fuera
una cermica fesldesptica, el tiempo de grabado con el cido
fluorhdrico sera de 90 segundos. En una segunda fase trata-
remos el diente con cido ortofosfrico 30 segundos, ya que
la preparacin est 100% en esmalte y adhesivo (Figura 30).
El cemento que elegimos fue relyX TM Veneer Cement
3M-ESPE color TR (traslcido). Las probamos previamente
con un el cemento Try-in RelyX TM Veneer. En este caso no
era necesario enmascarar el sustrato. Pero en caso de que
sea necesario, debe hacerse con la cermica, independien-
temente del color del cemento, para conseguir resultados
estticos ptimos.
Cul fue la secuencia de cementado, ya que combinas
coronas con carillas?
Si la prueba de color es correcta podemos seguir la secuen-
cia de cementar, en primer lugar la corona para asegurarnos
de su correcta posicin, retiramos los excesos con pincel ase-
gurndonos de que las zonas interproximales estn limpias y
libres de excesos y polimerizamos por completo. A continua-
cin cementamos la carilla del 21 y del 22 y por ltimo la del
12. Cuando retiramos el aislamiento repasamos con una hoja
curva de bistur n 12 los pequeos restos que puedan que-
dar a nivel gingival.
Aislamiento absoluto s o no?
Debido a que la paciente tena una muy buena salud perio-
dontal y a que no eran ms de cuatro restauraciones pudimos
usar la tcnica de aislamiento absoluto y cementar diente a
diente. En casos de seis o ms restauraciones no me siento
cmoda con esta tcnica, ya que en alguna ocasin he perdi-
do la referencia de los mrgenes de la preparacin y si que-
da alguna faceta ligeramente desplazada el resultado final es
un desastre (Figuras 31-32). Es por ello que no siempre ce-
mento con aislamiento absoluto.
A los siete das revisamos a la paciente para comprobar
que no existe ningn resto de cemento en la zona gingival y
que presenta una salud periodontal correcta.
Podemos comprobar cmo ha cambiado la esttica y la
sonrisa de la paciente comparando la foto de inicio y la foto
final (Figuras 33 y 34).
Finalmente, me gustara agradecer al profesor del Ms-
ter de Odontologa Esttica, el Dr. lvaro Delgado Pichel su
inestimable ayuda en la realizacin del caso.
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Figura 33. Situacin inicial en sonrisa.

Figura 34. Aspecto al mes de cementacin.

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