CLASE 4 OSTEOPOROSIS

Es un proceso esqueltico generalizado caracterizado por una reduccin de resistencia osea, con aumento de
la fragilidad que lleva a un incremento del riesgo de fracturas.
Es el trastorno metablico del hueso mas frecuente y generalmente es asintomtico hasta el desarrollo de
complicaciones (fracturas).
Cuando hablamos de osteoporosis hablamos de una enfermedad que habla de una falla en la
resistencia del hueso, lo que es importante que es una enfermedad dolor salvo cuando esta avanzado
y presentan complicaciones como ser fracturas.

Cuando hablamos de la resistencia del hueso podemos cuantificar la cantidad de mineral que tiene el
hueso pero hay otras cosas que dependen de la calidad del hueso y esta est dada por la
microarquitectura del hueso, es un factor no tan facilmente cuantificable, hay metodos indirectos para
cuantificar la microarquitectura sin llegar a realizar una biopsia osea.

OP= deterioro en la resistencia del hueso

Resistencia= cantidad + calidad

pico de masa osea microarquitectura

velocidad de deterioro de velocidad de remodelado
masa osea reparacion de microFx

DMO

la cantidad de mineral que voy a tener en el hueso esta dado por el pico de masa osea (suele ser
cercano a los 20-25 aos y este va a depender de los habitos de cada uno, carga gentica y de la
velocidad de deterioro de esa masa osea y si hay algn factor intercurrente que haga que los pacientes
no lleguen al pico esperado, es decir si recibieron corticoides, u otra enfermedad que altere este pico.
Y por otro lado es muy importante el tema de la calidad del hueso. A veces nos encontramos con
pacientes que tienen una densitometria normal y que igual se fracturan en forma sucesiva y en realidad
lo que tienen es un hueso bien calcificado pero con una microarquitectura daada fundamentalmente
porque tienen bajo remodelado, recuerden que el remodelado oseo tiene como funcion es de ir
reparando aquellas microfracturas que uno va acumulando con el tiempo y si pierdo esta funcion de
remodelado es como que el hueso acumula dao y se vuelve mas frgil a pesar de tener una buena
cantidad de mineral oseo.
Podemos hablar de osteoporosis primaria y de osteoporosis secundaria.
1. OSTEOPOROSIS PRIMARIA
2. OSTEOPOROSIS SECUNDARIA
OSTEOPOROSIS PRIMARIA
Es la causa mas frecuente, donde uno, la va a poder dividir en postmenopausica y senil acorde a la
edad del pacientes.
75% de todas las causas de osteoporosis. Debida a la deficiencia de E2 y al envejecimiento sin causa
secundaria que la justifique.
Posmenopusica:Es debida al dficit de estrgenos, en la posmenopausia inmediata (primeros 5 aos)
se ve una perdida muy rpida de hueso trabecular y es donde empieza a aparecer, cercano a los 10-20
aos cercanos al inicio de la menopausia las fracturas en muecas y a nivel verterbral y
posteriormente uno tiene una perdida de masa osea un poco mas lenta, ya habla del hueso trabecular
como el cortical, y pueden aparecer las fracturas vertebrales, hay un 30 % son asintomticas o sea sin
dolor y se detecta con Rx.
- Rpida perdida de hueso trabecular
- Fractura distal del radio
- Fractura vertebral por compresin (dolorosa); 10-30 aos despus del inicio de la menopausia
Senil
- Lenta perdida de hueso cortical y trabecular
- Fractura de cadera y vertebral en cua (indolora) entre los 70 y 90 aos.
Recordando que tenemos osteoblastos (cel formadora de hueso); osteoclasto (clula que destruye
hueso) y entre ellos existe una interaccin fundamentalmente dada por el sistema RANK ligando y
osteoprotegerina. El RANK es un receptor que esta en el osteoclasto activado, el osteblasto libera el
RANK ligando el cual es una sustancia que activa al RANK y a su vez la osteoprotegerina acta como
si fuera una sustancia que bloquea la unin del RANK ligando al RANK, cuando disminuyen los
estrgenos se genera aumento de la expresin del RANK en el osteoclasto, por mayor estimulo de la
va del RANK, fundamentalmente porque hay mayor concentracin del RANK ligando y descenso de
los niveles de protegerina.
Si hablamos de datos epidemiolgicos:
- Afecta a mas de 200 millones de personas a nivel mundial
- Se estima que ocurre una Fx OP cada 3 y una Fx vertebral cada 22
- Una de cada 2 mujeres >50 aos sufrir una Fx OP
- USA: 40% de mujeres blancas y 13% de hombres >50 aos sufren al menos una Fx OP.
La idea es ver lo que pasa con estos pacientes con osteoporosis, que es lo que hay que tratar de
prevenir y es la fractura en la cadera. Los datos siguientes a nivel mundial y hay algunos datos en
nuestro pas.
POST Fx de cadera (a nivel mundial)
- Tasa de mortalidad al ao aproximadamente 20%
- 10% quedan dependientes
- 18% requiere cuidados domiciliarios.
- e/30% y 50% retoman sus actividades habituales

OSTEOPOROSIS EN ARGENTINA
- 1 cada 4 mujeres >50 aos presenta DMO normal, 2 tienen osteopenia y una osteoporosis.
- La tasa media anual de Fx de cadera es de 298 /100000 mujeres >50 aos y 118 en varones (rM/V=
2,5/1) mas prevalente en mujeres que en hombres.
- 34000 Fx de cadera por aos en esta poblacin, lo que representa un promedio de 90 fracturas por da
- Edad promedio de Fx de cadera 82 aos en Mujeres y 79 en varones.
- La mayora de las Fx ocurren durante el da y en la casa. Al levantarse de noche, tropiezos,
psicofrmacos para dormir.
- Mas del 40% de los pacientes haban sufrido Fx previas
- Post Fx de cadera
o 5-10% mortalidad intrahospitalaria
o 7-33% mueren durante el 1 ao post a la Fx
o A pesar de que la mortalidad es mayor durante el primer ao, en los 5 y 10 aos posteriores de la
fractura de cadera, se mantiene elevada con respecto a la poblacin normal.
o >mortalidad en varones que en mujeres.

Vemos que la prevalencia de fracturas vertebrales, y por qu hablo tanto de fracturas vertebrales?
Porque el hecho de tener una fractura vertebral incrementa mucho el riesgo de tener una fractura de
cadera, hay estudios que indican que hay un riesgo de 3 a 5 veces mayor de tener fractura de cadera
cuando se tiene una fractura vertebral. Fjense si uno evalua, esto esta separado acorde a dcadas, en
mujeres mayores de 80 aos 1 de c/4 (casi 25%) va a tener una fractura vertebral.
FRACTURA VERTEBRALES
- Se estima que solo una de cada 3 fracturas vertebrales recibe atencin clnica (muchas fracturas
especialmente en aosos suelen ser asintomticas y se detecta por Rx por otro motivo, es un
importante FR para fracturas osteoporoticas a nivel vertebral como de otras y fundamentalmente a
nivel de la cadera.)
- Aumentan con la esda y en la poblacin > 80 aos, una de cada 4 mujeres tienen una fx verterbal
prevalentes.
- Importante factor de riesto de futuras Fx OP a nivel vertebral y tambin en otros sitios anatomicos.
ESTUDIO LAVOS
(Latin american vertebral osteoporosis StudY) estudio realizado en AL en mujeres mayores de 50 aos, en
el cual se vio, que la prevalencia global de fracturas vertebrales en nuestro pas, es cercana al 16%
pero que la poblacin mas suceptible es la que se acerca mas a los 80 aos.
- Screening en mujeres latinoamericanas >50 aos
- Prevalencia global de Fx vertebrales del 16,2% en la Argentina

Factores de riesgo mas importantes detectado en este estudio

- Antecedentes de fractura previas
- Perdida de talla (si uno ve que un paciente tiene una perdida de talla de mas de 3 cm con respecto a
la medicin previa o una acentuacin de la cifosis dorsal, uno tiene que sospechar que el paciente
tuvo una fractura vertebral, lo mismo que cuando uno realiza un interrogatorio y le pregunta cual
era su talla en su juventud, y uno ve que hay una discrepancia de 4 a 6 cm con respecto a ese
valor recordado, se tiene que sospechar que puede llegar a tener una fractura vertebral.
Factores protectores de Fx vertebral
- THR se asocia a una reduccin del 35% si uno se encuentra con una mujer posmenopusica de
reciente comienzo o una falla ovrica precoz y no tiene ningn antecedente de riesgo, es una
herramienta fundamental para brindarle al paciente y ofrecerle una THR)
- Actividad fsica, con reduccin del 27% ( lo que hace es adaptar los requerimientos biomecanicos del
hueso para las necesidades personales, y al mejorar el tono muscular mejora tambin el equilibrio
y todo lo que es la mejora en los reflejos, con lo cual reduce el riesgo de cadas.)
GASTOS EN SALUD DE LAS Fx OP segn estudio LAVOS
- USA: 14 mil millones de dlares anuales
- Belgica: 150 millones de euros anuales
- Fx de cadera en America latina
o Uruguay: USD 3100
o Chile: USD 2000-7000
o Argentina: USD 3100
o Guatemala: USD 4000
o Costa rica: USD 8000
o Colombia: USD 6500
o Brasil: USD 12.000
COSTOS EN ARGENTINA

LOS COSTOS DEL TTO DE FX DE CADERA Y VERTEBRALES ASCIENDEN A 130 MILLONES Y 62

MILLONES DE DOLARES ANUALES RESPECTIVAMENTE
- El costo promedio DMO (DXA) es de USD 22
- Ev. radiolgica de Fx vertebral es de USD 66
- Ev. Metablica P/Ca: USD 60-70
- El costo promedio anual para la mayora de los medicamentos para la osteoporosis no genricos
recetados en Argentina (Bf vo, raloxifeno y APD e ibandronato EV + Ca y vit D) es de USD 367 (rango de
USD 289-1.047) y de genricos, el costo disminuye a USD 240 (rango de USD 190-945)

- El costo de tratamiento con teriparatida, ranelato de estroncio y cido zoledrnico, asciende a USD
10.300, USD 961 y USD 722, respectivamente.

- Varios estudios detectaron una ingesta insuficiente de calcio (promedio de 500 mg/d) en la poblacin
adulta

- La prevalencia de niveles insuficientes de 25(OH)D (<20 ng/ml) en personas de edad avanzada es

relativamente alta, no solo en el sur (87% de la poblacin) sino tambin en las regiones del centro (64%) y
el norte (52%)

- En Buenos Aires, un estudio descubri que el 55,8% de pacientes ambulatorios femeninos atendidos en
la Unidad de Medicina Interna presentaba niveles inadecuados de vitamina D.

- Un estudio llevado a cabo con neonatos y madres en Ushuaia, la ciudad ms austral de Argentina,
demostr que tenan un nivel de 25-OH-vitamina D menor que los habitantes de Buenos Aires

Es ms barato prevenir que curar.

PREVALENCIA DE NIVELES INADECUADOS DE Vit D EN INDIVIDUOS SANOS DE BS AS

Casi el 50% de la poblacin joven tiene dficit de VitD. Muy poco tienen ingesta lctea adecuada y
buena exposicin al sol.

VitD: valor normal de 30-100

PROYECCIONES DEMOGRAFICAS
Se requieren con urgencia esfuerzos para la concientizacin publica por parte del estado que
cubran la prevencin, el diagnostico y el tratamiento de la OP en nuestro pas.

FACTORES DE RIESGO DE OP Y FRACTURAS

o SEXO FEMENINO: por menor contenido mineral oseo total y menor masa muscular
o EDAD: por perdida de masa osea de 0,3 a 0,5% por ao a partir de los 35 aos y del 2-5% en
los 4 a 6 aos inmediatos posteriores a la menopausia con estabilizacin posterior.
o RAZA: la raza negra tiene valores mas elevados de DMO que los blancos del mismo sexo y
edad.
o MENOPAUSIA PRECOZ: menopausia antes de los 40 aos
o IMC <20 y trastornos de la conducta alimentaria ya que suelen acompaarse de estadios de
hipoestrogenismo.
o ANTECEDENTES HEREDITARIOS/ FAMLIARES DE OTP: componente gentico de la DMO.
Tener un familiar de primer grado con fractura de cadera es un importante factor de
riesgo
o SEDENTARISMO: el ejercicio en etapas de crecimiento y desarrollo logra aumentar la masa
osea y en los adultos jvenes ayuda a mantenerlo. La actividad fsica es un estimulo de
sobrecarga de msculos que estimula la formacin de hueso y su remodelacin.
o TABAQUISMO y ALCOHOL: con el humo del cigarrillo se librean RLO que incrementan los
proceso resortivos. El consumo de alcohol moderado a severo produce una accin
antiproliferativa de osteoblastos y se asocia con disminucin de la DMO.
o FARMACOS: GC, DFH; ACO. GLUCOCORTICOIDES: reducen la absorcin intestinal de
calcio e incrementan la calciuria. Inducen apoptsis de osetocitos. Reducen la actividad de
osteoblastos, con apoptosis de los mismos con la consiguiente reduccin de la sintessi de
colgeno oseo. Los osteoclastos se encuentran mas activos. GC: produce el desacople de la
mineralizacin.
o DBT: sobre todo tipo 1: se asocia a OP y OTP, la DMO suele ser baja y aumenta el riesgo de
fractura entre 9-12 veces por encima de la poblacin general. Las tiazolidinedionas en el tto de
la DBT tipo 2 tambien aumentan el riesgo de fracturas. Alteraciones de la calidad del hueso.
La diabetes con mal control metablico produce glucosuria y esta arrastra calcio
produciendo hipercalciuria, esta hipercalciuria estimula la PTH con lo cual el paciente se
descalcifica mas rpido.

FACTORES DE RIESGO DE OP Y FRACTURAS

Tabla 1- FACTORES DE RIESGO DE OSTEOPOROSIS

Historia personal de fracturas
Antecedentes de fracturas en familiares de primer grado
Enfermedades asociadas
Menopausia precoz (<40 aos) o quirrgica en <45 aos
Carencia de estrgenos en la premenopausia
Delgadez (IMC<20) o trastornos de la conducta alimentaria
Ingesta de corticoides u otras drogas
Tabaquismo (>10 cigarrillos diarios)
Trasplante de rganos
Amenorrea primaria o secundaria
Inmovilizacin prolongada
Bajo consumo de calcio
Tabla 2- ENFERMEDADES Y HBITOS QUE CAUSAN DISMINUCIN DE LA DENSIDAD OSEA
Trastornos de la conducta alimentaria
Osteomalacia
Hiperparatiroidismo
Hipertiroidismo
Hipogonadismo
Sme de Cushing
Hiperprolactinemia con trastornos del ciclo menstrual (por que genera descenso de estrgenos)
Insuficiencia renal crnica
Litiasis renal. Hipercalciuria
Enfermedades hepticas crnicas (CBP, Hepatitis crnicas)
Sme de malabsorcion
Enfermedad celiaca
Gastrectoma- ciruga bariatrica
 Artropatas inflamatorias crnicas.
Mieloma multiple (ante un paciente con anemia y fracturas vertebrales a nivel dorsal debo
sospechar mieloma)
Enfermedades hematolgicas crnicas
Neoplasias hematolgicas
DBT tipo 1
Osteogenesis imperfecta
Tabaquismo
Alcoholismo
Inmovilizacin prolongada (mas de 3 meses)
Neoplasias en general
SIDA
Tabla 3- FARMACOS QUE CAUSA DISMINUCIN DE LA DENSIDAD OSEA
Corticoides a cualquier dosis
Hormona tiroidea a dosis supresivas de la TSH (cuando se da en carcinoma indiferenciado de
tiroides en donde se busca TSH cercanas a 0,1)
Anlogos de la GnRH
Antiandrogenos
Inhibidores de la aromatasa
Anticonvulsivantes
Anticoagulantes
Furosemida
Tiazolidindionas
IBP(no repercute en la densitometria pero tienen alteracin en la calidad del mineral)
ISRS
Antipsicoticos de segunda generacin
Litio (cambia el umbral de liberacin de PTH, necesito niveles de calcio mas elevados para
suprimir la liberacin de PTH. Son pacientes con niveles de PTH mas elevados y tienden a
descalcificarse mas rpidamente).

EVALUACION P/Ca
ABORDAJE DEL PACIENTE CON OSTEOPOROSIS

EVALUACION DEL METABOLISMO P/Ca

Es fundamental en la evaluacin del paciente cuando se quiere evaluar osteoporosis y no cometer
errores dando el diagnostico de una osteoporosis primaria y despus es una secundaria.
o Interrogatorio
Antecedentes familiares sobre: fractura de cadera, litiasis renal sospechando
que puede haber un hiperparatiroidismo familiar.
Antecedentes personales del paciente. Frmacos, consumo de lacteos, actividad
fsica, sob todos datos que uno tiene que recabar en el interrogatorio.

o Ex fsico
Medir a los pacientes aunque sea una vez por ao, o si tiene algn traumatismo o
dolor en la zona lumbar.
Evaluar que no haya signos o sntomas de otras patologas secundarias, como
bocio, acromegalia, Cushing.
o Rutina de laboratorio
Anemia o de repente, proteinograma electrofortico que nos pueda hacer
sospechar alguna enfermedad hematolgica o de carencia vitamnica.
 o Rx
o DMO
o Lab P/Ca

RX: es necesaria una perdida mayor al 10-40% de hueso para que pueda ser detectada en la Rx lateral de
columna.
La presencia de fracturas vertebrales permite realizar el Dx de OP (siempre que se descarten otras causas)
y es una factor de riesgo para nuevas fracturas (gradoA). Recordar que un 30% pueden ser asintomticas
Lo ideal es que importante es que sean informadas por un medico especialista en imgenes porque
pueden aparecer imgenes compatibles con fracturas y en realidad son deformaciones oseas.

Se utiliza la clasificacin de Genant de fracturas vertebrales

Acuamiento anterior, wedge/cua, regin dorsal: Compresin simtrica: si es total:

son las mas frecuentes: >50% aplastamiento/crush. Se dan en la unin D-L:
frecuencia aproximada 10%
 Biconcavidad: suelen ser dorsales altas:
frecuencia aproximada 15%.

La clasificacin de Genant sobre fracturas vertebrales las clasifica segn el grado de fractura en:
Grado Clase % de descenso de la altura de la vertebra
0 Normal 0
1 Leve 20-25%
2 Moderada 25-40%
3 Severa >40%
Segn porcin
Anterior Cua Las mas frecuentes y se dan a nivel dorsal
Aplastamiento Mas Se dan mas frecuente en la unin dorsal lumbar
simtricas
Bicncavas Dorsales altas
 RX segn la sociedad de densitometria clnica uno debera hacer una Rx de columna cuando
(resaltado)
Posicin oficial de la Sociedad internacional de densitometria clnica (ISCD) del ao 2013 recomienda
realizar imgenes de columna lateral con rx estndar o con VFA (vertebral fracture assessment) cuando
T-score sea < -1,0 en presencia de uno de los siguientes factores:
o Mujeres 70 aos de edad y hombres 80 aos
o Perdida de talla histrica >4 cm
o Fractura vertebral previa reportada pero no documentada
o Tratamiento con Gcx con dosis 5 mg de prednisona o equivalente por da por 3 meses
(grado D)
Nuestra gua dice que:

RX GUAS ARGENTINAS PARA EL DIAGNOSTICO, PREVENCION Y EL TRATAMIENTO DE LA OP 2015

Realizar Rx de columna vertebral cuando exista sospecha de fractura verterbral:y que halla:
o Perdida documentada de 3 cm en la estatura o de 4-6 cm desde la talla recordada en la
juventud.
o Aumento de la cifosis dorsal
o Antecedentes de dolor D o L luego de traumatismo de baja energa.

RX

la Rx sirve tambin para saber deformidades como escoliosis

cuando una paciente viene con dolor dorso lumbar, cuando tengo
una columna tan desviada, la densitometria a nivel lumbar no se
va a poder evaluar y lo que hay que pedir es una densitometria de
ambas caderas, debido a la escoliosis el paciente no va a tener
las cargas simtricas en las caderas y debemos ver cual es la que
esta peor y realizar el seguimento se realiza en base a esa cadera
que esta peor.
 Otra utilidad que tiene las Rx es evaluar la presencia de signos de artrosis, cuando voy a
ver una DMO si el paciente tiene artrosis me va a informar que esta bien o que esta mucho
mejor de lo que realmente esta.
Otra utilidad es si tiene calcificaciones vasculares el DMO las detecta y sobreestima el
nivel de la densidad mineral.

Cmo llegamos al diagnostico de osteoporosis?

Se realiza DMO porque permite cuantificar la cantidad de mineral que tiene el hueso. Lo que hay
que mirar es:
 DMO
o Metodo utilizado para aportar datos sobre la DMO del paciente.
o Las reas de eleccin son: columna lumbar anteroposterior y femur proximal (esqueleto axial o
central)
o Recordar:
Vertebras 66% hueso trabecular
Caderas: cuello femorla 75% cortical. 25% trabecular. Regin intetrocanterica: 50%
trabecular. En ocasiones ante artrosis o artefacto se puede pedir
Radio 33% 99% cortical (tiene que pedir del radio no dominante, si es diestro
pedir radio de mueca izquierda)
o En casos de escoliosis, artrosis severa, piezas metlicas, aplastamientos vertebrales mltiples
o algn artefacto que invalide la medicin en columna se recomienda la evaluacin de ambas
caderas.
o Antebrazo no dominante (radio 33%): solo cuando no es evaluable columna lumbar ni cadera,
obesos, HPT 1 y 2.
o Los aparatos de medicin de densitometria osea mas usados y aceptados en el mundo son las
DS (cual energy x-ray absorptiometry) por su mejor exactitud y bajas dosis de radiacin
utilizado. Los datos se expresan en gr/cm2. Y nos va a informar: TSCORE y ZSCORE

T-SCORE: n de DS por arriba o por debajo de la DMO media de la produccin adulta joven del mismo sexo y
raza.
Z SCORE: n DS en relacin a sujetos normales de igual sexo y edad. Se utiliza en nios, mujeres pre
menopusicas, hombres menores de 50 aos y muy ancianos. < - 2 sugerente de causa 2 de OTP.
En muy ancianos se debe comparar el TSCORE con el ZSCORE

Tabla 4- CLASIFICACION DE LOS VALORES DE DENSIDAD MINERAL OSEA, SEGN COMIT DE

EXPERTOS DE LA OMS.
Normal: hasta <1.0
Osteopenia: inferior a -1.0 y hasta <2,5
Osteoporosis: inferior a -2,5
Osteoporosis grave: inferior a .2,5 mas la presencia de fractura
Este DX OP sirve para mujeres en postmenopausicas y varones >50 aos, en estos se tiene que
evaluar:
Tscore-2,5 raquis lumbar, femur total o cuello femoral. (R33% en algunos casos)

- En mujeres premenopausicas y varones <50 aos se debe evaluar el Z-Score

En mujeres premenopausicas y varones <50 aos la DMO sola NO permite dx de OP: se debe informar
como baja densidad mineral y solo se diagnostica OP en caso de que adems tenga otros factores de
riesgo.
- En >70 aos evaluar tanto T como Z-Score.

Tabla 5- INDICACIONES PARA LA SOLICITUD DE NA DMO (ISCD)

Mujer de edad 65 aos
Mujer postmenopausica <65 aos con factores de riesgo para fractura
Mujeres en la transicin menopusica con factores clnicos de riesgo para fractura como bajo
peso, fractura previa o uso de medicacin de alto riesgo.
Hombres de edad 70 aos
Hombres <70 aos con factores de riesgo para fractura
Adultos con antecedentes de fractura por fragilidad
Adultos con enfermedades y condiciones asociadas a baja masa osea o a perdida osea
En cualquier persona tratada o en la que se considera la posibilidad de tratamiento
farmacolgico para monitorizar la eficacia del tratamiento.
 En cualquier persona no tratada si la evidencia de perdida osea va a determinar un
tratamiento.
Las mujeres que interrumpan un tratamiento con estrgenos.
En algunos lugares el paciente no lo posicionan bien, y una forma de darse cuenta es que uno a nivel
de L1 ve la proyeccin de las ultimas costillas y L1 y L2 es que tienen forma de U y en L4 tiene forma de
X. esto es para ver que esta bien posicionado. Normalmente L1 en cantidad mineral va a ser menor que
L2, L2 menor que L3 y L3 menor que L4.
APLASTAMIENTO L3

Nunca basar la informacin de la densitometria en una sola vertebra. Porque puede ser un angioma.
ARTROSIS DIFUSA
ESCOLIOSIS SEVRA + ARTROSIS
PROTESIS METALICA
LLAVES!!!!!!

IMPLANTE DE SILICONAS
Tengo 2 pacientes, uno es una mujer con datos francos de OP. El otro es un varon con osteopenia leve
y que nunca hizo tto para OP

El que se fractura es el varn. En estos casos en los que la DMO no informa mucho y
no define. Lo que me aporta mas datos, es ver lo que pasa con la microarquitectura
osea (Bx vitual) permite evaluar las trabeculas, la cortical y las conexiones con las
trabecular. O sea medicin de la calidad del hueso.
X-treme CT
Tomografa perifrica de alta resolucin
- Permite evaluar microarquitectura sea
- Biopsia virtual
- Radio y tibia distal
- Mide:
-Parmetros densitomtricos: Densidad
VOLUMTRICA total, trabecular y compacta por separado
-Parmetros estructurales DE
MICROARQUITECTURA: espesor y nmero trabecular, esp intertrabecular, espesor cortical, etc.
-Rigidez
-Porosidad cortical
DMO
TBS (trabecular Bone Score)
- Medicin indirecta de la microarquitectura osea de la evaluacion del raquis por DXA
- Se obtiene a partir del anlisis de la distribucin de los niveles de gris de los pixeles de las imgenes
obtenidas por DXA
- El color de los pixeles de la imagen va de blanco (cuando el haz de rayos X fue atenuado en su
trayectoria por tejido calcificado) a negro (cuando el haz no fue atenuado). En un hueso osteoporotico, el
mismo examen mostrara menos pixeles claros (tejido calcificado) y mas espaciados.
- Un valor elevado de TBS indica que el tejido contiene muchas trabeculas, bien conectadas y con poco
espacio entre ellas. A la inversa, un valor bajo indica pocas trabeculas, poco conectadas y con amplio
espacio entre ellas.
- Recientemente fueron definidos valores de corte basados en el riesgo de fractura osteoporotica mayor en
mujeres postmenopausicas.
o Un TBS 1,31 implicaria bajo riesgo. Entre 1,23-1,31 el riesgo seria intermedio.
o Un TBS 1,23 define una microarquitectura osea sustancialmente alterada y es considerado
de alto riesgo de fractura.
- Esta medicin ayudara a identificar a los pacientes con alto riesgo de fracturas no dentificados solo por
DXA, sin necesidad de irradiacin adicional y pudiendo ser evaluado en pacientes ya estudiados por
DMO.
- Es una tcnica no invasiva, precisa y reproducible, con un error de precisin que oscila entre 1,1 y 1,9%,
que utiliza un equipamiento ampliamente disponible y que tiene como limitantes que los rangos de
referencia se basan en datos de mujeres postmenopausicas y que no puede ser realizado en pacientes
con IMC >35 kg/m2 .
- Actualmente los equipos mas modernos de DXA realizan la evaluacin conjunta de DMO, TBS, FRAX
permitiendo valorar con mayor precisin el riesgo de fractura y determinar el esquema teraputico mas
apropiado a cada paciente.

EXAMENES DE LABORATORIO
- RUTINA
o Hemograma
o Calcemia (80-90% de la hipercalcemia en ambulatorio HPT y en internados algunas neoplasias
y el 10% un HPT primario)
o Funcin renal y heptica
o Glucemia y HbA1c
 o Sed urinario (definir que no tenga una infeccin urinaria, dentro del mes previo de la
medicin, todos los parmetros urinarios no sirven.)
o Proteinograma
o Perfil tiroideo (que la TSH no este suprimida, ni por encima de 5)

LABORATORIO P/Ca
Solicitar siempre en sangre y orina de 24 Hs.
o Ca
o Foforo
o Magnesio
o Creatinina
- Ca/Crea en orina de 2 hs (luego de tomar la muestra de O24 hs el paciente debe tomar un vaso de
agua libre y a las 2 horas tomar la muestra)
- Marcador de formacin
- Marcador de resorcin
- 25OH Vit D
- Segn medir PTH
- Diuresis (preguntar al paciente cuanta orina llevo al laboratorio)
- Funcin renal (si el Cl <40 los parmetros no son utiles)
- TSH
- Tener presente que si tiene glucosuria o hipernatruria podemos tener hipercalciuira x arrastre.
- Siempre corregir calcio segn albumina:
o Calcio corregido= calcio total + (4-albumina) x 0,8
- Calcio ionico: extraccin y procesamiento/pH
o Aumento del pH 0,1 disminuye el calcio ionico aproximadamente 0,05 mM (para detectar
hiperPTH primario inicial, recordar que la PTH produce perdida de bicarbonato, y por ah
tenemos calcemia normal y calcio ionico aumentado). La extraccin debe ser sin lazo y se
procesado rpidamente.
- Evaluar fosfatemia (descartar primero hemolisis de la muestra)
- ndices:

Calcio/creatinina de 24 hs: me va a informar sobre el manejo integral del calcio, tanto a nivel renal,
resoercion osea y reabsorcin intestinal. Si esta muy baja tiene que pensar que tiene bajo aporte o le
falta aporte de VitD.
Calcio x peso (CaxP)= calciuria por peso: si tengo un valor >4 me habla de que el paciente tiene
perdida de calcio a nivel renal.
Ca/cre 2hs: me excluye el calcio a nivel intestinal
Los Clearence: la PTH es fosfaturica. Aumenta el Clearence de fosforo. Es muy til cuando no puedo
pedir PTH. Con el Clearence de fosforo puedo estimar en forma indirecta si esta aumentada la PTH.
 La EF Mg: es muy importante a tener en cuenta. El magnesio srico no representa el depsito de
magnesio que uno tiene. El magnesio es escencial para que la clula paratiroidea libere el granulo de
secrecin, si no tengo niveles adecuados de magnesio no se libera parathormona.
Marcadores de formacin y resorcin
Se tiene que pedir uno, por lo general se piede FAL osea Y osteocalcina.
Tabla 6- MARCADORES DE FORMACION Y RESORCION OSEA
MARCADORES DE FORMACION MARCADORES DE RESORCION
Osteocalcina Piridinolina
FAL osea Desoxipiridinolina
Propeptidos carboxilo o aminoterminal del Telopeptidos carboxilo o aminoterminales del
procolageno tipo I colgeno tipo I (CTX serico y urinario y NTX urinario)

La formacin osea uno se puede aproximar con la FAL total.

NOTA: Los marcadores de remodelamiento no se usan para diagnstico. Orientan cual es la dinmica del
remodelado seo y ayudan a identificar los pacientes con un mayor riesgo de fracturas. Son tiles tambin para
valorar la respuesta y adherencia al tratamiento para lo cual se solicitan valores basales y a los 3 a 6 meses
de iniciada la teraputica.

MARCADORES OSEOS SEGN MECANISMO DE ACCION DE LAS DROGAS.

VENTANA ANBOLICA
LABORATORIO P/Ca
25 OH Vit D
- El dosaje de 25 OH Vit D es el mejor indicador de suficiencia de VitD (NO SE DEBE INICIAR TTO OP
SIN TENER UN BUEN NIVEL DE VIT D PUES CUANDO SE LOGRA EL HUESO HACE UN EFECTO
HUESO HAMBRIENTO, SI SE LE DA EL ANTIRRESORTIVO JUNTO A LA VIT D EL HUESO NO
HACE ESA CAPTURA DE MINERAL Y NO LOGRO BUENA OSIFICACION.)
- Los niveles de 25OH Vit D deben ser >30 y <100
 Las alteraciones de los parmetros del metabolismo P/Ca en pacientes con bajos niveles de 25OH VitD no
son sustanciales ni universales por lo que es necesario dosar 25OHVit D
Los niveles de 25OH vitD deben ser >30 y <100
No se debe iniciar tratmiento sin que el paciente tenga niveles adecuados de VitD.

LABORATORIO P/Ca
PTH
Pedir siempre ante sospecha de hipcalcemia e hipercalcemia
- 90% de los pacientes ambulatorios que consultan por hipercalcemia presentan HPT primario.
- 50% de los pacientes internados que presentan hipercalcemia tienen una neoplasia asociada y de
estaos un 10% presentan tambin HPT primario

Segn los niveles de calcio uno debera tener un nivel de parathormona. Si veo que el paciente tiene
calcemias elevadas con PTH elevadas debo descartar un hipeparatiroidismo primario o hipercalcemia
hipercalciurica familiar, la diferencia es que la calciuria en el hiperparatiroidismo primario va a ser
baja, tambin hiperparatiroidismo terciario por insuficiencia renal crnica
Cuando tenemos calcio alto con PTH baja: enfermedades malignas o intoxicacin con vitD-

FIN DE LA CLASE