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http://himfg.com.mx/descargas/documentos/planeacion/guiasclinicasHIM/GuiaVAFO.pdf.
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I.
ANTECEDENTES.
soporte vital del que depende la mejora en la sobrevida, tambin est implicado en los
mecanismos de DAP
y SDRA, as como del desarrollo de Falla Orgnica Mltiple. La sobre distensin pulmonar
resultado del
mediadores que lesionan al pulmn y a otros rganos a distancia (biotrauma), constituyen los
mecanismos de
Las estrategias de proteccin pulmonar sugeridas para disminuir el riesgo de lesin pulmonar
asociada a
- Uso de volumen corriente (Vt) bajo, 6 mL/kg de peso corporal ideal segn el estudio ARDsNet,
para
adems, logra eliminar el CO2 sin los grandes cambios de presin que provocan sobre distencin
pulmonar
cclica que ocurre durante la VMC. La VAFO ha comenzado a demostrar que es un mtodo
prometedor para
aplicar las estrategias de proteccin pulmonar en pacientes en los que la VMC ha fracasado (1,2)
La VAFO fue inventada por Jonzon en 1970, quien buscando un modo ventilatorio que no
produjera
variaciones sobre el cuerpo carotideo de sus animales de estudio, ide un aparato que mediante
oscilaciones
El ventilador Sensor Medics 3100, presuriza el circuito del paciente, caracterizada por la PmVA,
mediante el
paso de un flujo continuo de gas (tasa de flujo [bias flow]) y una vlvula de control. El gas en el
circuito es
de oscilacin va de 180 a 900 ciclos por minuto o 3 a 15 Hertzios (1 hertzio= 1 ciclo/s). La presin
generada
PmVA. El Vt producido es menor al volumen del espacio muerto anatmico y est determinado
por la -P, la
respiratorio. An cuando la -P programada sea alta, la trasmisin de la presin por delante del
tubo
El grado en que el trax oscila parece estar relacionado con el grado de presin transmitida. La
FiO2 y la
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II. CONCEPTO.
anatmico.
III.
Durante la VAFO, los pequeos volmenes de gas entregado por las oscilaciones del diafragma
son menores
que el espacio muerto del paciente, condicin inaceptable para lograr un adecuado intercambio
de gases
entre mquina y paciente, segn los principios aplicados durante la VMC. Adems, las elevadas
frecuencias,
flujos y velocidades del gas utilizadas durante la VAFO, en situaciones de VMC crearan una
resistencia en la
va area tan elevada que imposibilitaran la ventilacin. Otros principios que ocurren durante la
VAFO que
favorecen la eliminacin del CO2 y la oxigenacin han permitido su aplicacin clnica, aqu una
breve
alveolares proximales pueden ser ventiladas directamente por el Vt generado por las
area que en la perifrica. Este mecanismo es el que ms se asemeja a lo descrito por Briant
en relacin a la deformacin del volumen de gas que producen las oscilaciones de la VAFO.
Movimiento Pendular del Aire Entre los Alvolos (Pendelluft): Consiste en el intercambio
Dispersin Asimtrica.: Se refiere a los distintos perfiles que adopta la onda de volumen de
gas al entrar y salir del pulmn, que producira un mecanismo convectivo durante el ciclo.
aumenta por la deformacin sinusoidal y de las fuerzas radiales de difusin del gas en
servira ms para el CO2 que tiene una constante de difusin mayor que el O2.
PmVA, a diferencia de lo que sucede en la VMC en donde esto solo ocurre durante la fase
inspiratoria del
de alveolos no funcionales que se logra en pocas horas, gracias a la elevada y constante PmVA,
tiene un
El Vt tiene un mayor efecto sobre la ventilacin que la frecuencia. Sin embargo el Vt depende
directamente de
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maximizar la proteccin pulmonar, debe ponerse nfasis en lograr la mayor frecuencia posible
en
Para una programacin dada de -P, frecuencia o PmVA, la presin transmitida al pulmn
depende de las
sistema respiratorio. La inertancia describe la frecuencia de cambio del flujo de gas y del
volumen del
VMC, la inertancia es un factor muy significativo a las altas frecuencias usadas durante la VAFO.
incrementa la atenuacin de la -P. La frecuencia natural de un pulmn adulto con SDRA ha sido
estimada
en 8.6 Hz, con una frecuencia de falla o fracaso de respuesta de 3.2 Hz. Estas frecuencias
corresponden a
las frecuencias usadas en la prctica clnica. Estos valores pueden modificarse por cambios
relativos en la
- El TET contribuye con ms del 50% del total de la impedancia y aproximadamente el 90% de
inertancia.
IV.
INDICACIONES:
No existe evidencia de que la VAFO sea mejor que la VMC, bsicamente porque en la mayora de
los
estudios la VAFO ha sido empleada como una estrategia de rescate, sin embargo, los mayores
beneficios
parecen obtenerse cuando se inicia precozmente . Una prueba de debe ser considerada si un
paciente
a) Insuficiencia respiratoria grave determinada por ndice de oxigenacin* (IO) > de 13 en dos
muestras
b) Falla en la oxigenacin: PaO2 < 65 mmHg., con Fio2 > 70%, PEEP > 14 cm H2O por ms de 48
hr.
c) Falla en la ventilacin: pH < 7.25, con volumen corriente > de 6 m/kg y presin meseta > 30
cmH2O.
V.
OBJETIVOS:
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de 7.2 si la PaCo2 es > de 70 mmHg y el exceso de base (EB) srico se encuentra en rango normal
(acidosis
respiratoria pura), en otras palabras, evale el efecto que tiene la acidosis metablica sobre el
pH y la
Oxigenacin: PaO2 55 a 80 mmHg o Sat O2 88 a 95% (diferir o aplazar el objetivo de PaO2 si solo
uno se
encuentra fuera de rango).
VI.
PROCEDIMIENTOS
A. EVALUACION RESPIRATORIA:
1. Gasometra arterial: pH, paO2, paCO2, Saturacin de O2, calcular relacin PaO2/FiO2, IO,
2. En el ventilador de VMC: espacio muerto, Vt /kg de peso ideal, distensibilidad esttica, presin
Mxima, Presin Media de la Va Area, realizar maniobra de pausa inspiratoria para determinar
Presin meseta, presin transpulmonar y determinar patrn restrictivo, y pausa espiratoria para
determinar auto-peep.
B. INICIO DE VAFO
La VAFO se proporciona con un oscilador de exhalacin activa (Sensor Medics 3100 A para
pacientes hasta
de 35 Kg, o Sensor Medics 3100 B para pacientes > de 35kg, utilizando una estrategia de
volumen pulmonar
optimo para reclutar alveolos y mantener arriba del volumen de cierre alveolar. Iniciar con los
siguientes
parmetros.
En presencia de fuga area la PmVA se disminuir aproximadamente de 1-2 cmH2O por debajo
del volumen
pulmonar ptimo, tolerando una FiO2 > 0.6 para mantener como objetivo saturacin > 85% por
12-24 horas o
FiO2: al 100% de manera inicial. Debe ser el primer parmetro en disminuir progresivamente, al
ser igual o
Amplitud de la presin (-P) (Power): iniciar con 4.0 e incrementar progresivamente hasta
alcanzar que la
se logra con una amplitud de 15 a 20 cm. H2O por encima de la presin media. Se modificar en
intervalos de
2 a 5 cmH2O de acuerdo a la PCO2 deseada, con la cual guarda una relacin inversa (a < -P, >
PCO2, a >
-P < PCO2). La falla para controlar la PaCo2 elevada con los incrementos en la -P, se trataran
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02 a 12 Kg 10 Hz
13 a 20 Kg 8 Hz
21 30 Kg 6-7 Hz
>30 Kg < 5 Hz
Se puede utilizar frecuencias ms altas si las tolera el paciente y se logra la ventilacin. En los
incrementadas, se utilizar una frecuencia 1-2 Hz inferior a la estimada en funcin del peso, para
proporcionar
Tasa de flujo (Bias flow): mnimo de 20 L/min. Inicialmente ser de 20-30L/min hasta los 20 kg de
peso, 30-
necesario modificarlo salvo en casos de necesidad de PmVA muy elevada, pacientes a los que se
le permita
VII.
MODIFICACION DE PARAMETROS
Ventilacin
Oxigenacin
Ajustes:
cmH2O.
enfermedad:
- neumotrax
- bronco espasmo
Ajustes:
oxigenacin empeora.
Oxigenacin mejorando;
cmH2O.
- Succin
- Broncoscopa
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- perdida de reclutamiento
3Hz.
cmH2O luego;
(c) valore inducir fuga del globo del TET (ver nota abajo)
Fracaso de VAFO.
de TET).
Regrese a VMC.
Condicin
Intervencin
- Pa O2 Normal
- Pa O2 Baja
- PaO2 Alta
Aumentar Amplitud
- Pa O2 Normal
- Pa O2 Baja
- PaO2 Alta
No realizar cambios
Aumentar FiO2.
Disminuir PmVA.
- Pa O2 Normal
- Pa O2 Baja
- PaO2 Alta
Disminuir Amplitud.
- Pa O2 Normal
- Pa O2 Baja
- PaO2 Alta
- Pa O2 Normal
- Pa O2 Baja
- PaO2 Alta
Aumentar PmVA .
Disminuir FiO2.
- Pa O2 Normal
- Pa O2 Baja
- PaO2 Alta
1. Las intervenciones propuestas son orientativas, considerar siempre la condicin del paciente,
patrn de vibracin y
2. Ante una situacin de PaCO2 alta que persiste a pesar de aspiracin de secreciones y de
exclusin de otras
base.
TET, hipotensin) debe sugerir la posibilidad de bajo volumen pulmonar, por lo que adems de
los ajustes de la FiO2 y la
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Notas:
a) Inducir fuga de globo:
1. Reducir la presin del globo hasta que la PmVA baje 5 cmH2O del valor inicial.
Existen varios procedimientos para una maniobra de reclutamiento durante la VAFO, ninguna ha
demostrado
ventajas sobre las otras. Debe llevarse a cabo solo despus de evaluar adecuada funcin
cardiovascular y
estado de volumen intravascular. TA y volemia adecuadas. No debe existir fuga activa de aire.
Suspender la
Indicaciones
o Succin.
o Broncoscopa
Procedimiento
- Detenga la oscilacin.
- Incremente la PmVA 5 cmH2O ( 40 a 45 cmH2O) por 40 a 60 segundos
o Si la respuesta es positiva:
oxgeno. Si al hacerlo la saturacin de oxgeno cae por debajo del valor deseado,
o Si la respuesta es negativa:
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En VMC
Cambio a VAFO
Etapa 1 a
FIO2 = 100 %
P=0
Frecuencia = 0 hz
Iniciar Oscilacin
FIO2 = 100 %
PmVa 30 cmH2O
P = 50 cmH20
Frecuencia = 5 hz
ETAPA 2
de Reclutamiento
ETAPA 3
Parar cuando:
FiO2 = 60%
SpO2 = 88-93%
Si
No
ETAPA 4
Parar cuando:
PmVa = 36 cmH2O o
SpO2 = 88-93%
ETAPA 5
Parar cuando:
FiO2 = 40% o
SpO2 = 88-93%
ETAPA 6
Disminuir PmVA 2 cmH20 cada 4 a 12 hr.
Parar cuando:
PmVa = 22 cmH2O o
SpO2 = 88-93%
Etapa 1 b
FIO2 = 100 %
P = 0.
Frecuencia = 0 hz
Iniciar Oscilacin
FIO2 = 100 %
PmVa 35 cmH2O
P = 60-70 cmH20
Frecuencia = 5 hz
Etapa 1 c
FIO2 = 100 %
P = 0.
Frecuencia = 0 hz
Iniciar Oscilacin
FIO2 = 100 %
PmVa 35 cmH2O
P = 60-70 cmH20
Frecuencia = 5 hz
Mximo 3 ciclos
No
Hipoxemia
Si
Maniobra de
Reclutamiento dos
veces al da s:
- Despus de cada
desconexin.
Regresar a VC
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VII MONITOREO.
Hemodinmico: igual a la VMC (frecuencia cardiaca, presin arterial, presin venosa central).
Respiratoria:
- Oximetra del pulso: en general no se interfiere por las vibraciones de la VAFO, su fiabilidad
depende
del tipo de oxmetro y el tamao del paciente: en nios pequeos el temblor de la VAFO puede
- Gasometra arterial:
o Obtenga gasometra cada media hora en las primeras 2 horas de VAFO y despus cada hora
o por razn necesaria.
Radiografa de trax:
o Tomar la primera radiografa una hora despus de iniciar VAFO, posteriormente siempre que se
complicacin
o Evale volumen pulmonar: es correcto cuando el nivel del diafragma se encuentre en el octavo
a
Observaciones.
Registre cada hora: PmVA, Amplitud (-P), Fio2, Frecuencia, Tasa de flujo (Bias flow), Sat O2,
Potencia,
o Bronco espasmo
- El incremento de la vibracin sin un cambio asociado en los parmetros del ventilador, valorar
un
incrementada de la va area.
continua.
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Desconexin.
- Prevencin: extremar precauciones ante cualquier manipulacin del paciente y utilizar sistemas
cerrados de aspiracin.
Hipercapnea Refractaria.
Aplicar secuencialmente:
- Programar una PmVA inicial similar a la VMC, an a expensas de una FIO2 ms alta.
o De forma ideal ajustar la PmVA por debajo de la presin de fuga. Esta presin se determina
de forma manual con una bolsa vlvula y un manmetro. Si la presin de fuga es menor de
15 cmH2O, es posible que esta PmVA sea insuficiente para una oxigenacin adecuada.
una adecuada expansin pulmonar despus de una fuga area importante, es necesario una
pmVA elevada pero debe disminuirse rpidamente para evitar nuevas fugas, sobre
- Frecuencia: 1-2 Hz., por debajo de la correspondiente a su peso, para proporcionar un tiempo
espiratorio ms largo.
- Flujo base: 5-10 L/min por encima del correspondiente para el peso.
- Relajacin muscular.
Patologa combinada.
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La fuente de xido ntrico se coloca en el puerto del circuito ms proximal al ventilador, el sensor
de xido
EFECTOS SECUNDARIOS.
La VAFO no elimina el riesgo de dao pulmonar, tiene una morbilidad asociada y dependiente de
la
- La principal complicacin es la aparicin de sndromes de escape areo (20 a 25% de los casos
en
algunas series).
- La inmovilizacin del paciente junto con las vibraciones a alta frecuencia pueden favorecer la
incidencia de escaras de presin.
- Puede disminuir el retorno venoso, aunque en menor medida que la VMC a presiones
equivalentes.
- La mortalidad de los pacientes ventilados con VAFO es del 33 al 45%, pero puede ser de un 85%
EN
La VAFO no utiliza un filtro de exhalacin, por lo que debe usarse equipo de proteccin
respiratoria personal
Procedimiento:
o PEEP inicial 15 cmH2O, al conectar al paciente y una vez ajustada la presin inspiratoria
mxima para lograr un Vt de 6 a 8 ml/K, ajustar el PEEP para alcanzar una PmVA o igual o 5
Procedimiento:
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- Asegure que la cmara del humidificador se encuentre siempre con nivel adecuado de agua.
- Aspiracin del TET preferentemente con circuito de aspiracin cerrada, sin desconectar al
paciente y
de la VAFO. Posteriormente cada vez que sea necesario, especialmente las primeras 24 48 hrs.,
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