RESUME KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN FRAKTUR

KLAVIKULA DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SYAMSUDIN SH SUKABUMI

Nama Mahasiswa yang Mengkaji : SYARIFUL HIJRI

NPM : 4115096

A. Pengkajian
Data Klien
Nama : Tn. A
Usia : 34 Tahun
No.RM :
Alamat : Sukabumi
Tanggal Masuk RS : 21 Januari 2017
Tanggal Pengkajian : 21 Januari 2017
Diagnosa Medis : Fraktur Klavikula Sinistra
B. Primary Survey
Airway
Hidung dan mulut bersih, tidak ada pengumpulan secret, pangkal lidah
tidak jatuh, tidak terdapat benda padat pada jalan nafas, stridor (-),
snoring (-), gargling (-).
Breathing
Pernafasan teratur, RR=20x/menit, dispnea (-), bradipnea (-), retraksi
dada (-), pernafasan cuping hidung (-), penggunaan otot bantu nafas
(+) , penggunaan alat bantu nafas (-), vesikuler (+), crackels (-),
wheezing (-), ronchi (-).
Circulation
 Pucat (-), sianosis (-), perdarahan (-), nadi teraba, nadi=79x/menit,
tekanan darah : 120/90 CRT < 3, akral hangat, kulit lembab, turgor
baik.
Disability
Kesadaran Composmentis, GCS : 14, pupil isokor, OD 3/3 mm, refleks
cahaya +/+, Ekstremitas atas : 2/5 dan ekstremitas bawah 5/5.
Eksposure
Vulnus (-), ekskoriasi (-), ptekhie (-), ekimosis (-), hematome (-),
contusio (-), fraktur (+) pada klavikula sinistra, dislokasi (-).
C. Secondary Survey
a. Anamnesa
Keluhan utama
Nyeri pada bahu sebelah kiri
Riwayat kesehatan sekarang
Klien datang ke RSUD R Syamsudin SH dibawa oleh istrinya
karena kecelakaan lalulintas. Istri klien mengatakan klien
mengalami kecelakaan motor. Klien mengatakan Bahu kirinya
terasa nyeri saat digerakkan, skala nyeri 4
Riwayat kesehatan dahulu.
Klien tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes, asma
sebelumnya
Riwayat kesehatan keluarga
Istri klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita
hipertensi, diabetes melitus.
b. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital : TD : 120/90 mmHg Nadi : 79 x/menit
RR : 21 x/menit Suhu = 36,70C
c. Sistem integumen
Kulit tampak bersih, tidak sianosis dan turgor kulit baik.
d. Sistem kardiovaskuler
Tampak iktus kordis, tidak terdapat distensi vena jugularis. Denyut
apeks jantung (iktus kordis) teraba di ICS 5 midklavikula
sinistra.Tidak ada nyeri tekan. Palpasi Capillary refill time kembali <3
detik.
e. Sistem pencernaan
Bentuk simetris datar, nyeri tekan (-), bising usus ada, suara tympani.
f. Sistem muskuloskletal
Tidak adanya atrofi atau hipertrofi, jari-jari tangan dan kaki
utuh,adanya kelemahan pada ekstremitas atas sebelah kiri. Kekuatan
otot

Ektremitas Kiri atas 2 Ektremitas kanan atas 5

Ektremitas Kiri bawah 5 Ektremitas kanan bawah 5

Ket:
0 = Tidak ada kontraksi sama sekali.
1 = Gerakan kontraksi.
2 = Kemampuan untuk bergerak, tetapi tidak kuat kalau
melawan tahanan atau gravitasi.
3 = Cukup kuat untuk mengatasi gravitasi.
4 = Cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh.
5 = Kekuatan kontraksi yang penuh.
g. Sistem genitourinaria
Tidak ada keluhan/gangguan
 h. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

WBC : 5,54 x 10/L WBC : 4,0 11,0 x 10/L
RBC : 4,71 x 106/L RBC : 3,90 6,50 x 106/L

HGB : 13,5 g/dl HGB : 12,0 16,0 g/dl

HCT : 40,6 % HCT : 35,0 54,0 %

MCV : 86,2 fL MCV : 76 96 fL

MCH : 28,7 Lpg MCH : 27,0 32,0 Lpg

MCHC : 33,3 g/dl MCHC : 30,0 35,0 g/dl

2. Rontgen
Adanya fraktur midklavikula sinistra
D. Analisa Data

Data Etiologi Problem

Data Subjektif : Terputusnya Gangguan rasa
a. Klien mengatakan kontinuitas tulang nyaman : nyeri
bahu irinya terasa
nyeri saat digerakkan Frkatur tertutup
Data Objektif :
a. Klien tampak Adanya perubahan
melokalisasi nyerinya bentuk dan posisi
b. Skala nyeri 4
c. Klien tampak gelisah Menyentuh area
d. TTV : permukaan kulit
- TD : 120/90 mmHg, bagian dalam
N : 79 x/menit,
0
S : 36,7 c, Terjadi gesekan pada
R:21X/mnt lapisan kulit bagian
e. Hasil rontgen : adanya dalam
fraktur midklavikula

sinistra
Terkena serabut saraf
nyeri

Nyeri
 E. Diagnosa Keperawatan
1. ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
perdarahan di otak

Intervensi Keperawatan
Nama Pasien : Tn. M Ruang / Unit : IGD
No. Register : Dx Medis : Stroke

Diagnosa Tujuan dan Intervensi Keperawatan Rasional

Kriteria Hasil
Gangguan Tujuan : a. Kaji skala nyeri a. Skala nyeri
rasa Setelah b. Ajarkan teknik menunjukkan tingkat
nyaman dilakukan relaksasi, distraksi nyeri yang terjadi
nyeri tindakan c. Pantai tanda-tanda b. Teknik distraksi dan
keperawatan vital relaksasi dapat
pertama d. Berikan tindakan mengurangi respon
diharapkan kenyamanan seperti nyeri
kebutuhan perubahan posisi, c. Perubahan tanda-tanda
rasa nyaman masase dll vital secara tiba-tiba
terpenuhi e. Kolaborasi : merupakan tanda
Kriteria Hasil : pemberian analgesik terjadinya
Klien sesuai indikasi syok/gangguan
menyatakan hemodinamik
nyeri d. Meningkatkan
berkurang vaskularisasi aliran
dan dapat darah ke seluruh tubuh
dikontrol, e. Memblok serabut saraf
ekspresi nyeri sehingga
wajah mengurangi sensasi
tenang, skala nyeri
nyeri 0-3
 Implementasi dan Evaluasi
Nama Pasien : Tn. A Ruang / Unit : IGD
No. Register : Dx Medis : Fraktur Klavikula

Tgl/jam No. Implentasi Evaluasi

Dx
16-1-17 1, 1. Mengisi lembar observasi S : Klien mengatakan nyeri
22.30 2. Mengobservasi TTV pada bahu kirinya
3. Memasang infus dan mengambil O: skala nyeri 4, Ekstermitas
sampel darah untuk pemeriksaan atas: 2/5, TD 120/90 mmHg,
laboratorium N 79x/I, RR 21x/I, S 36.70C,
4. Mengkaji skala nyeri klien tampak meringis, hasil
5. Mengantar klien ke radiologi rontgen adanya fraktur
untuk dirontgen. klavikula sinistra.
6. Mengatur posisi klien semi fowler A: Masalah nyeri beum
7. Memberikan anti nyeri ketorolac teratasi
1 amp P : Intervensi dilanjutkan
(disarankan segera dilakukan
pembedahan)