I.

DISTOCIA DE HOMBROS
Bob Gobbo, M.D.
Elizabeth Baxley, M.D.
Traduccin: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.
Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

OBJETIVOS

Al final de esta conferencia - discusin y taller - los participantes sern capaces de:

1. Enumerar los factores de riesgo de la distocia de hombros.

2. Utilizar un abordaje sistemtico del manejo de la Distocia de Hombros

usando la mnemotecnia HELPERR.

3. Demostrar las maniobras apropiadas para reducir la distocia de hombros

usando el maniqu materno fetal.

INTRODUCCION

En la Sala de Partos todos estn cansados pero motivados; el largo proceso del
nacimiento pronto ser completado. Despus de 02 horas de pujar, la cabeza del
neonato se aprieta contra el perin y se espera que los hombros se acomoden y
salgan, pero no hay ningn movimiento. Usted trata de facilitar la salida del hombro
anterior con asistencia suave, pero la cabeza parece que se retrae hacia el canal
del parto. El hombro anterior esta atracado y obstruido por el hueso pbico de la
pelvis materna. Usted se da cuenta que est tratando con una distocia de hombros.
El ambiente de la sala cambia de excitacin y expectacin a uno lleno de confusin,
ansiedad y temor. En esta situacin de emergencia se requiere de una atencin
centrada en la calma. Es esencial que usted realice las maniobras para liberar el
hombro impactado con destreza, y que dirija los esfuerzos de atencin del personal
en forma efectiva.

DEFINICION

La distocia de hombros es definida como el impacto del hombro anterior contra la

snfisis pubiana materna despus que la cabeza fetal ha salido, y ocurre cuando el
dimetro biacromial (ancho de los hombros) excede el dimetro del estrecho
superior de la pelvis. En los intentos para estandarizar sta definicin algo subjetiva
y en los criterios para establecer este diagnostico, se ha tomado en cuenta el
intervalo de tiempo de salida de la cabeza-al-cuerpo igual o mayor a 60 segundos, o
el uso de cualquier procedimiento auxiliar para llevar a efecto el parto.

1
Incidencia

La incidencia total de la distocia de hombros vara, basndose en el peso fetal;

ocurre en el 0.3% a 1% de los neonatos con un peso al nacimiento de 2500 a 4000
gramos, y aumenta en un 5 a 7 % en fetos que pesan 4000 - 4500 gramos. Ms del
50 % de las distocias de hombros ocurren en fetos con un peso normal al
nacimiento y no pueden preverse.

Factores de Riesgo

Un nmero de factores prenatales e intraparto han sido asociados con un aumento

en la incidencia de la distocia de hombros. Los factores prenatales asociados
incluyen distocia de hombros previa, diabetes gestacional, embarazo postmaduro
(embarazo prolongado), macrosoma, baja talla materna, y anatoma plvica
anormal. Los signos de peligro intraparto que deberan sealar una distocia de
hombros potencial son fase activa prolongada del primer estado de labor de parto,
segundo estado prolongado con cabeza flotante, y uso de forceps o vacuum para
efectuar el parto.

El parto vaginal sea con vacuum o forceps lleva un riesgo significativo por la
subsecuente distocia de hombros. Normalmente en el canal del parto el feto se
encuentra en posicin de flexin y los hombros en adduccin. Mientras el
instrumento se coloca en el vrtex fetal y se realiza la traccin, el vrtex es
traccionado lejos del cuerpo causando un enlongamiento del cuello y la abeduccin
(abduccin) del hombro. Esto produce un incremento del dimetro biacromial en
otras palabras, hombros ms anchos- causando un entrampamiento de hombro en
la snfisis pubiana materna. El parto con vacuum y forceps incrementa el riesgo de
lesin o dao del plexo braquial a un ndice de probabilidad de 2.7 (95% CI 2.4 a
3.1.) y 3.4% (95% CI 2.7 a 4.3), respectivamente5. (Categora C)

No hay suficiente evidencia para evaluar el uso de la medida de la altura uterina

para predecir la macrosoma2. (Categora) Desafortunadamente el ultrasonido
predice pobremente el peso al nacer en embarazos con diabetes o sin diabetes
complicados con macrosoma4,9. (Categora C). Basados en evidencias existentes,
el ultrasonido de rutina en el embarazo tardo en poblaciones no seleccionadas o de
bajo riesgo no da ningn beneficio a la madre o al bebe 4. (Categora A)

MORBILIDAD Y MORTALIDAD

El dao de los tejidos blandos es la complicacin materna ms comn, con tasas

incrementadas de desgarros vaginales de tercer y cuarto grado, y
subsecuentemente una formacin potencial de fstula recto-vaginal. La hemorragia
post parto debida a atona uterina o trauma del canal de parto tambin es ms

2
comn. Raramente ocurre ditesis sinficial o rotura uterina, pese a que la
separacin sinficial y la neuropata femoral transitoria han sido asociadas con la
maniobra de Mc Robert6. (Categora C)
Entre las complicaciones fetales ms comunes de la distocia de hombros estn la
parlisis del plexo braquial, que ocurre en un 7 a 20% de los recin nacidos cuyos
expulsivos fueron diagnosticados con distocia de hombros. Casi todos ellos se
recuperan entre los 6 y 12 meses con solo 1 a 2 % de riesgo de dao permanente.
La parlisis de Erb es la ms comn y compromete las races nerviosas C5-6. La
parlisis de Glumpke compromete C8-T1 y es menos comn. A pesar que a la
distocia de hombros comnmente se le responsabiliza por estas parlisis, la
posicin del feto en el tero puede contribuir a esta etiologa. 7

Las fracturas clavicular y humeral son daos potenciales adicionales asociados a la

distocia de hombros. La fractura de la clavcula, tpicamente cura sin
complicaciones, pero puede estar asociada con dao a pulmn y estructuras
vasculares subyacentes. Las fracturas del hmero tpicamente curan sin
deformacin.

La hipoxia fetal es una complicacin potencial seria y puede resultar en dao

neurolgico permanente o an la muerte si es que hay demora significativa en la
reduccin de la impactacin de hombros y el expulsivo del feto. Una vez que la
cabeza del feto ha salido se debe asumir que el cordn umbilical esta comprimido
entre el cuerpo fetal y la pelvis materna. Durante este tiempo el pH fetal caer 0.04
por minuto hasta que la condicin sea corregida. En un feto no comprometido, con
un curso de trabajo de parto no complicado, tomar 7 minutos para que el pH del
cordn disminuya de un rango normal de 7.25 a un nivel peligroso de 6.97. La
resucitacin de estos neonatos se hace ms difcil as como la circulacin fetal
persistente se hace ms comn.

PREVENCION

La literatura no proporciona evidencia clara para recomendar el uso de cesrea

electiva en la prevencin de la distocia de hombros en pacientes con riesgo. Los
modelos de decisin analtica han estimado que se requeriran 3,695 cesreas
electivas para prevenir un dao permanente del plexo braquial en pacientes no
diabticas con un peso fetal estimado mayor de 4500 gramos. 9 Una poltica de
cesrea de rutina para todos los neonatos con macrosoma podra resultar por lo
menos en un aumento de 5 a 6 veces la tasa de cesrea en este grupo de
pacientes. Debe esperarse un parto vaginal espontneo para la mayora de bebes
que se estiman sern macrosmicos antenatalmente, pero previamente debe
organizarse un manejo cuidadoso durante el parto.

El mantenimiento del control de glicemia adecuado para las pacientes diabticas ha

demostrado una reduccin en el peso al nacimiento fetal, que podra traducirse en
menores tasas de distocia de hombros y de parlisis de plexo braquial. No hay
evidencia para respaldar un parto electivo a trmino en una mujer embarazada con

3
diabetes insulina-dependiente. Mientras que las mujeres con diabetes gestacional
insulina-dependiente tienen una menor incidencia de macrosoma cuando el parto
es electivo, esto no reduce el riesgo de morbilidad materno o neonatal.10
(Categora B) La induccin del parto ante la sospecha de macrosoma fetal en
mujeres no diabticas tampoco parece alterar el riesgo de morbilidad materna o
neonatal.11 (Categora A)

Cuando la distocia de hombros puede anticiparse, basada en la revisin de los

factores de riesgo, un mtodo simple, fcil y efectivo para prevenir la distocia de
hombros es la maniobra cabeza y hombro mientras se realiza el expulsivo hasta
que el hombro anterior sea visible. Esto se logra continuando el parto de la cabeza
fetal hasta que el hombro sea visible, sin detenerse a succionar la orofaringe hasta
despus que haya salido el hombro anterior.

MANEJO

Anticipacin:

Si los factores de riesgo antenatal o intraparto sugieren que se puede encontrar una
distocia de hombros, varias tareas pueden ser realizadas antes del parto, por medio
de la anticipacin y preparacin. Se puede llamar al personal clave previo al parto y
ponerlos en alerta. La paciente y sus familiares debern ser informados y educados
acerca de la posibilidad de una dificultad potencial en el parto, y se les debe mostrar
qu es lo que se les puede solicitar que hagan en caso de ese evento. La vejiga de
la paciente debe ser vaciada y la sala debe ser desocupada de cosas innecesarias
para hacer espacio para personal y equipo adicional. Debe estar disponible una
chata para levantar la pelvis materna si las pierneras (estribos) no estn
disponibles. Se debe continuar el expulsivo hasta que el hombro anterior sea
visible antes de succionar la orofaringe, esto puede ayudar en pacientes que tienen
factores de riesgo conocidos de distocia de hombros.

Desarrollando un Plan Institucional

Un paso crtico en el manejo de la emergencia de la distocia de hombros es

asegurarse que todo el personal del hospital que puede estar comprometido en el
manejo de esta condicin este familiarizado con sus funciones y responsabilidades.
Se puede disear un plan Institucional que delinee las funciones individuales de los
proveedores de salud, y se pueden conducir rplicas hospitalarias para examinar y
practicar este plan.

Asistencia en la Sala de Parto

Una vez que se ha diagnosticado la distocia de hombros la presencia de asistentes

adicionales en la sala de parto es crtica. Una persona debe ser responsable de
registrar los acontecimientos, de obtener el equipo e implementos designados, de

4
notificar al clnico de los intervalos de tiempo. La documentacin de las maniobras
usadas y la duracin de cada maniobra pueden ser valiosas para motivar al clnico
a usar otra(s) maniobra(s) antes que persistir en una que no est funcionando.
Apoyo adicional

Un plan prediseado debe identificar a los miembros del equipo que estarn listos a
responder en caso de esta emergencia. Este equipo debe incluir a un mdico de
familia o un obstetra, un pediatra o neonatlogo(a), una o dos enfermeras(os)
obstetras que asistan en las maniobras, y una enfermera de neonatos de cuidados
especiales. Por lo menos un profesional con habilidades maternales o neonatales
deber ser llamado inmediatamente al encontrarse una distocia de hombros. En
centros grandes ste ser un(a) neonatlogo(a), mientras que en hospitales
pequeos este personal ser un mdico de familia, pediatra u obstetra. En algunas
reas rurales, puede ser un mdico emergencista o un mdico de consultorio o
casa. El staff de anestesistas ser llamado para administrar medicamentos si fuera
necesario. Debe estar disponible un empleado de sala u operador, el cual debe
estar preparado para convocar a los individuos apropiados para que asistan a la
sala de partos. Esto puede involucrar la preparacin de una lista de prioridad de
individuos con quien comunicarse, y puede lograrse en parte a travs de una hoja
general titulada con Cdigo D: Labor de Parto y Expulsivo u otro nombre
apropiado que muestre que hay una emergencia obsttrica.

Reduccin de Maniobras

La distocia de hombros se hace evidente despus que la cabeza emerge y se

retrae nuevamente contra el perin, comnmente a esto se le conoce como el
signo de la tortuga. No debe aplicarse fuerza excesiva a la cabeza fetal o cuello y
se debe evitar la realizacin de la presin fndica. Estas maniobras son intiles
para liberar la impactacin y pueden causar dao fetal y materno, mientras se
pierde un tiempo valioso. Si con los niveles estndares de traccin no se libera la
distocia de hombros, el clnico debe realizar rpidamente otras maniobras que
ayuden a expulsar al feto. La familia y el staff de enfermeras debern estar
notificados del diagnstico y el staff deber convocar a otro personal.

El clnico que atiende el parto debe dirigir las actividades del personal en la sala de
partos, as como ordenar el uso del cdigo de paro cardiopulmonar. Es importante
que todo el personal escuche las direcciones que se estn dando y que todos ellos
acten como un equipo para tratar la emergencia. La persona que esta registrando
los acontecimientos o eventos tambin debe registrar el tiempo. El conocimiento de
su duracin es esencial, de manera que si una maniobra no tiene xito despus de
un tiempo razonable se deber intentar otra maniobra.

La mnemotecnia HELPERR es una herramienta clnica que proporciona a los

obstetras un armazn estructurado con el cual tratar en una situacin
extremadamente difcil y costosa. A pesar de que no hay ninguna evidencia de que
una de estas tcnicas es superior a la otra, todas ellas representan una herramienta

5
valiosa para ayudar a los clnicos a tomar pasos efectivos en reducir la impactacin
de hombros. 14 (Categora C). La secuencia de los pasos no necesariamente deben

ser realizados en el orden que lo sugiere la mnemotecnia HELPERR; es ms crtico

o significante que ellos sean empleados en forma eficiente y apropiada. El tiempo
recomendado que se puede intentar o demorar en cada una de las maniobras es de
30 a 60 segundos. Aunque 3 a 5 minutos pueden ser vistos como un tiempo corto
para actuar, eso es adecuado para seguir todas las maniobras descritas en la
mnemotecnia HELPERR. Estas maniobras se han diseado para hacer una de las
tres cosas siguientes:

1. Aumentar el tamao funcional de los huesos plvicos (Pelvis sea).

2. Disminuir el dimetro biacromial.
3. Cambiar la relacin entre el dimetro biacromial y la pelvis sea.

H. CALL FOR HELP - LLAMAR POR AYUDA

Este paso se refiere a activar el Plan prediseado para que el personal responda
con el equipamiento necesario en la Unidad de Sala de Partos. Si este Plan
prediseado todava no ha sido realizado se debe solicitar el equipo y el personal
especializado incluyendo a alguien que asista en resucitacin neonatal y un
personal de anestesia que asegure que la medicacin apropiada estar disponible
en forma inmediata.

E. EVALUATE FOR EPISIOTOMY - EVALUAR POR EPISIOTOMIA

Se debe considerar la episiotoma en el manejo de la distocia de hombros. La

distocia de hombros es una impactacin sea, de manera que simplemente realizar
una episiotoma no producir que el hombro se libere. Puesto que la mayora de
casos de distocia de hombros se puede mejorar con la maniobra de Mc Roberts y
con presin suprapbica, en muchas mujeres se puede prescindir de esta incisin
quirrgica a menos que sea necesaria para que la mano del clnico tenga el
suficiente espacio en la vagina para hacer maniobras internas. Sin embargo, como
la episiotoma es muy difcil de realizar cuando la cabeza fetal est presionada
contra el perin, el juicio clnico es necesario para realizar una episiotoma antes del
expulsivo si hay una fuerte sospecha de distocia de hombros.

L. LEGS - PIERNAS (Maniobra de Mc Roberts)

La simplicidad de la maniobra de Mc Roberts y su probada efectividad la convierten

en el primer paso ideal en el manejo de este problema. El procedimiento involucra
flexionar las caderas maternas, de manera que los muslos maternos se encuentren
sobre el abdomen materno, esto simula la posicin de rana, con la ventaja de que
incrementa el dimetro del estrecho superior de la pelvis (dimetro interno). Las
enfermeras y los miembros de la familia presentes en el parto pueden proporcionar
asistencia para esta maniobra. Cuando se sospecha de este evento, es de gran

6
ayuda la demostracin previa a los miembros de la familia.

La maniobra de Mc Roberts tambin endereza la lordosis lumbrosacra aplanando el

promontorio sacro. Este procedimiento simultneamente flexiona la columna fetal,
usualmente empujando el hombro posterior sobre el promontorio sacro y
permitiendo que ste caiga en el orificio sacro. Cuando esto ocurre la snfisis puede
rotar sobre el hombro impactado. Finalmente, la direccin de la fuerza materna en
sta posicin es perpendicular al plano del estrecho superior de la pelvis (interno).
Cuando sta maniobra es exitosa la traccin normal debe expulsar al feto. El
expulsivo (parto) debe intentarse en esta posicin por aproximadamente 30 a 60
segundos.

Se piensa que la maniobra de Mc Roberts mejora ms del 40% de todas las

distocias de hombro y combinado con la presin suprapbica y/o episiotoma
permite el expulsivo en ms del 50% de estas distocias. 15, 16 (Categora C)

P. SUPRAPUBIC PRESSURE - PRESION SUPRAPUBICA

La presin suprapbica manual externa debe ser intentada por un asistente por
aproximadamente 30 a 60 segundos, mientras el clnico que atiende el parto
contina ejerciendo traccin moderada. La mano suprapbica debe colocarse
sobre el hombro anterior del feto aplicando presin al estilo CPR, de manera que
el hombro sea aducido o colapsado hacia la parte anterior y pase debajo de la
snfisis. La presin debe ser aplicada desde el lado materno en el cual el taln
permita que la mano del asistente realice movimientos hacia abajo y lateralmente
sobre la parte posterior del hombro fetal. El clnico que atiende el parto debe dirigir
al asistente hacia la direccin correcta para lograr un esfuerzo efectivo.
Inicialmente, la presin puede ser continua, pero si el expulsivo (parto) no se
produce, se recomienda un movimiento de balanceo para sacar el hombro ubicado
detrs de la snfisis pubiana. Si este procedimiento falla, se debe intentar
inmediatamente el siguiente procedimiento. La presin en el fondo uterino nunca es
apropiada y solamente sirve para empeorar la impactacin, daando
potencialmente al feto y la madre.

E. ENTER - MANIOBRAS INTERNAS

Estas maniobras intentan manipular al feto para rotar el hombro anterior a un plano
oblicuo y debajo de la snfisis materna. Esto puede lograrse por medio de las
maniobras de Rubin o de Wood.

1. Alan Rubin, en 1964, describi 2 maniobras, conocidas ahora como las

Maniobras de Rubin I y II. La primera maniobra consiste en balancear los
hombros del feto de un lado a otro una o dos veces empujando el abdomen
bajo materno. Este es el componente de PRESION para la mnemotecnia
ALSO HELPERR. La maniobra de Rubin II consiste en insertar los dedos

7
 de una mano en la vagina detrs del hombro anterior del feto y empujar el
hombro hacia el pecho del feto. Rubin hace hincapi en que esta presin

aducir o colapsar la faja del hombro fetal (cintura escapular), reduciendo su

dimetro. El mtodo ALSO recomendado se refiere a la presin ejercida detrs
del hombro anterior como la maniobra Rubin II, y es la base para la primera
parte del componente ENTER de la mnemotecnia HELPERR. La maniobra de
Mc Robertts incluso puede ser utilizada durante esta maniobra y puede ayudar a
facilitar su xito.

2. Si esta maniobra no tiene xito, la maniobra de tornillo de Woods se puede

combinar con la maniobra de Rubin II. Descrita por primera vez por el Doctor
C. E. Woods en 1943, esta maniobra indica al que atiende el parto a usar la
mano opuesta para acercarse al hombro posterior desde la parte frontal del
feto y rotar el hombro hacia la snfisis en la misma direccin que la maniobra
de Rubin II. 17 Entonces, en esta combinacin, el que atiende el parto ahora
tiene dos dedos detrs del hombro anterior y dos dedos de la otra mano
frente al hombro posterior. La maniobra de Rubin II aduce o flexiona ya sea
el hombro anterior o el posterior, mientras que la maniobra de tornillo de
Woods abeduce o extiende el hombro posterior. Esta es la razn por la cual
la combinacin de estas dos maniobras puede ser ms exitosa que la
maniobra de tornillo de Woods sola. Con este movimiento, el hombro del
recin nacido rota y es liberado como cuando se gira un tornillo. La maniobra
de Woods frecuentemente requiere una episiotoma grande o
proctoepisiotoma para proporcionar espacio para la manipulacin posterior,
mientras que la maniobra de Rubin II generalmente no lo hace. 18

3. Si las maniobra de Rubin o Woods fallan, se debe intentar la Maniobra

Reversa de Tornillo de Woods. En esta maniobra, los dedos de la mano
examinadora se colocan en el hombro posterior por atrs y se intenta rotar al
feto en la direccin opuesta al igual que la maniobra del tornillo de Woods. La
maniobra reversa del tornillo de Woods es idntica a la maniobra de Rubin II
cuando se realiza en el hombro posterior. Esto rota los hombros del feto
fuera de la posicin impactada y hacia un plano oblicuo desde el cual se
puede realizar el expulsivo.

Hay mucha confusin en relacin a estas maniobras, incluso los textos de

obstetricia los describen en forma diferente. 18 Estas maniobras pueden ser difciles
de realizar, particularmente cuando el hombro anterior esta encajado parcialmente
debajo de la snfisis. En algunos momentos es necesario empujar el hombro
posterior, o algunas veces el hombro anterior de regreso a la pelvis en forma suave
con la finalidad de realizar estas maniobras.

R. REMOVE THE POSTERIOR ARM - REMOVER EL HOMBRO POSTERIOR

8
En esta maniobra el hombro posterior es removido del canal del parto reduciendo
as el dimetro biacromial. Esto permite que el hombro anterior colapse y que el feto
entre al orificio plvico, liberando la impactacin anteriormente.

Con la finalidad de realizar esta maniobra el clnico debe introducir su mano lo ms

adentro de la vagina e intentar localizar el brazo posterior. Algunas veces el brazo
est situado detrs del feto y debe ser cuidadosamente colocado en la parte
anterior. Una vez que se localiza el antebrazo se debe flexionar el codo de manera
que el antebrazo pueda ser expulsado en un movimiento de barrido sobre la pared
torxica anterior del feto. El brazo superior del feto nunca debe agarrarse ni
empujarse directamente pues esto puede fracturar el hmero. Si se realiza
correctamente, primero la mano posterior, luego el brazo y finalmente el hombro;
stos sern reducidos, facilitando el expulsivo del neonato. Usualmente, el feto rota
en forma de tirabuzn (en forma espiral) a medida que el brazo es removido. El
hombro anterior rotar hacia atrs debajo de la snfisis y se produce el expulsivo.

R. ROLL THE PATIENTS - RODAR AL PACIENTE

La maniobra de Todas las cuatro maniobra de Gaskin es una tcnica segura,

rpida y efectiva para la reduccin de la distocia de hombros. La paciente debe
rodar de la posicin existente a la posicin de todas las cuatro. El mecanismo
preciso por el cual la maniobra de Gaskin acta para liberar la distocia de hombros
es desconocida. Los dimetros de la pelvis se incrementan cuando la mujer en
trabajo de parto cambia de la posicin dorsal (decbito supino) 19. Los estudios
radiogrficos indican que por lo menos las medidas plvicas se hacen favorables
para el expulsivo en la posicin de litotoma (posicin ginecolgica: en decbito
supino con las rodillas flexionadas y los muslos en flexin y abduccin). Al rotar a
todas las cuatro posiciones el conjugado obsttrico verdadero aumenta tanto como
10 milmetros y la medida sagital del estrecho inferior de la pelvis se incrementa en
20 milmetros20.

El hombro fetal usualmente se suelta o se libera al momento de girar de la posicin

supina a la de todas las cuatro posicin, indicando que este movimiento por s solo
puede ser adecuado para permitir un cambio plvico suficiente y liberar la
impactacin. Adicionalmente, una vez que se completa el cambio de posicin las
fuerzas gravitacionales pueden ayudar a desimpactar los hombros fetales.

La maniobra de todas las cuatro puede ser difcil para una mujer que esta fatigada
o que est limitada por el endovenoso, el monitoreo fetal, la anestesia epidural o el
catter de Foley (sonda). En estos casos, la paciente usualmente requerir
asistencia para el re-posicionamiento, permitiendo esto compresin
(entrampamiento). Para facilidad de uno, todas las pacientes con anestesia
epidural son instruidas a realizar los ejercicios de distocia de hombros y practicar la
realizacin de la maniobra de todas las cuatro posiciones, en caso de requerirse
posteriormente21. Se deben incluir estas consideraciones como parte de la

9
educacin prenatal.

Esta posicin puede desorientar a los clnicos que no estn familiarizados en

atender el parto en esta posicin. Al realizar una traccin suave hacia abajo el
clnico puede liberar primero el hombro posterior con la ayuda de la gravedad. La
maniobra de todas las cuatro posiciones es compatible con todas las
manipulaciones intravaginales para la distocia de hombros, pero es incompatible
con la presin suprapbica. El promedio de los profesionales que atienden el parto
pueden ser desorientados con el expulsivo (parto) en esta posicin. Algunos
consejos se dan para recordar que se debe actuar primero de la mano con la
gravedad, realizando una traccin suave hacia abajo para liberar primero el hombro
cercano a la snfisis. Realizando unos pocos partos normales en esta posicin
antes de encontrar un caso agudo en el cual sea necesario hacer esto, puede
ayudar al que atiende el parto a estar preparado para situaciones de mayor
emergencia.

El orden en el cual estas maniobras se deben intentar puede ser flexible. Sin
embargo, es esencial un progreso lgico de los diferentes esfuerzos realizados para
permitir que en un tiempo adecuado una de ellas potencialmente logre el parto. El
tiempo sugerido para cada maniobra tiene el propsito de ser solamente una gua.
El juicio clnico debe guiar siempre la progresin de los procedimientos usados.

METODOS DE LTIMO RECURSO

Si despus de varios intentos, las maniobras descritas en la nemotecnia HELPERR

son infructuosas, las tcnicas siguientes han sido descritas como maniobras de
ltimo recurso:

1. La fractura deliberada de clavcula

La presin directa sobre la porcin media de la clavcula fetal puede resultar

en fractura y reducir la distancia hombro-a-hombro.

2. La Maniobra de Zavanelli
El re-posicionamiento ceflico seguido por el parto por cesrea involucra
girar la cabeza fetal hacia la posicin occisito-anterior (si ha sido restituido),
luego flexionando la cabeza y empujndola nuevamente hacia el canal del
parto. Este mecanismo es exactamente el opuesto a la expulsin de la
cabeza. Debe mantenerse una presin continua hacia arriba sobre la cabeza
fetal hasta que se realice el parto por cesrea. La toclisis puede ser una
ayuda valiosa en este procedimiento. Antes de considerar el re-
posicionamiento ceflico, el equipo quirrgico (anestesilogo, cirujanos para
realizar la cesrea) deben estar presentes. Esta maniobra nunca debe
intentarse si es que el cordn umbilical ha sido previamente clampado
(pinzado) y cortado.

10
 3. Relajacin Muscular
La relajacin msculo-esqueltica o uterina puede ser inducida por Halotano
u otro anestsico general. Alternativamente, la nitroglicerina oral o
endovenosa puede ser usada para la relajacin uterina.

4. Ciruga Abdominal o Histerotoma

Esta tcnica ha sido reportada para facilitar el parto vaginal del feto en un
caso severo de distocia de hombros. Se ha reportado una cantidad pequea
de casos con distocia severa de hombros, a los cuales se indujo con
anestesia general y se les realiz parto por cesrea. En estos casos el
cirujano rotar al recin nacido trans-abdominalmente a travs de la incisin
de histerotoma, permitiendo la rotacin de hombros, la cual es muy parecida
a la maniobra del tornillo de Woods. La extraccin vaginal es entonces
completada por otro clnico25 (Categora C).

5. La Sinfisiotoma

En pases en desarrollo ms que en Norteamrica, se ha usado

exitosamente la divisin intencional del cartlago fibroso de la snfisis del
pubis bajo anestesia local. En EE UU los reportes estn relacionados a su
uso luego de la falla de la maniobra de Zavanelli 22. Debido a que este
procedimiento toma por lo menos dos minutos desde el momento en que se
toma la decisin, cuando se requiera, se debe realizar dentro de los cinco a
seis minutos de iniciado el parto de la cabeza fetal y slo debe ser usado
cuando todas las otras maniobras han fallado y la posibilidad del parto por
cesrea no esta disponible.23,24

DOCUMENTACION
La documentacin sobre el manejo de la distocia de hombros debe concentrarse en
las maniobras realizadas y en la duracin de los acontecimientos. Trminos como
distocia de hombros leve, moderado o severo ofrecen poca informacin acerca del
cuidado materno que se ha proporcionado o de futuros problemas legales. La
documentacin tambin debe incluir a los miembros del equipo presente y el pH de
la vena y arteria umbilical, si se ha obtenido. En caso que se desarrolle una
parlisis nerviosa subsecuente es de gran valor documentar qu brazo ha sido
impactado contra el pubis y en qu brazo se han realizado las maniobras para
removerlo.

RESUMEN
La distocia de hombros es un evento relativamente comn y peligroso, pero es difcil
de predecir. Casi el 50% de las distocias de hombros no tienen factores
antecedentes. La clave para un manejo exitoso es la anticipacin y preparacin. En
aquellas pacientes con factores de riesgo, el que atiende el parto debe utilizar la
maniobra cabeza y hombro para continuar el parto hasta que el hombro anterior

11
sea liberado, en vez de detenerse a succionar la orofaringe. Se recomienda un
Plan institucional en el cual cada miembro del equipo tenga una tarea asignada. El
manejo recomendado de una distocia de hombros, se basa en la nemotecnia
HELPERR, que proporciona una gua para memorizar y un esquema estructurado
para la accin que es til en esta crisis. Los elementos de la nemotecnia HELPERR
son todos efectivos, y deben ser intentados en una secuencia lgica y con calma.
La prctica en un maniqu es una ayuda esencial para los clnicos que suelen
encontrar esta emergencia obsttrica. El tiempo asignado para cada maniobra y la
secuencia exacta son mejor determinadas por las circunstancias clnicas y por un
buen juicio del clnico.

Resumen de la Tabla de Recomendaciones

CATEGORIA A.

Basado en la evidencia existente, la ecografa de rutina de un embarazo tardo en

poblacin de bajo riesgo o no seleccionada no proporciona beneficio para predecir
la macrosoma o reducir la morbilidad.4

La induccin del trabajo de parto por una sospecha de macrosoma fetal en mujeres
no diabticas no parece alterar el riesgo de morbilidad materna o neonatal. 11

CATEGORIA B.

No hay evidencia que apoye un parto electivo a trmino en mujeres embarazadas

con diabetes insulinodependiente. Mientras las mujeres con diabetes gestacional
insulinodependientes tienen una menor incidencia de macrosoma cuando es
realizado un parto electivo, sto no redujo el riesgo de morbilidad materna o
neonatal.10

CATEGORIA C.

En aquellas pacientes con factores de riesgo, el obstetra debe usar la maniobra

cabeza y hombros para continuar el parto y permitir la expulsin del feto hasta que
el hombro anterior sea extrado en vez de detenerse para succionar la orofaringe, la
cual se realizar despus que haya salido el hombro anterior.7

No hay suficiente evidencia para evaluar el probable tamao fetal por la altura
uterina, palpacin o ultrasonido.2,3

La distocia de hombros est asociada con parto vaginal instrumentado. 5

Se recomienda un Plan institucional en el cual cada miembro del equipo tenga una
tarea asignada. El equipo debe incluir un miembro del staff de anestesia.15

Los elementos de la nemotecnia HELPERR son efectivos. Deben ser realizados en

12
una secuencia lgica y pausada.18

La mayora de las distocias de hombros pueden ser liberadas mediante las

maniobras de Mc Roberts y presin suprapbica.15, 16

La documentacin del manejo de la distocia de hombros debe incluir las maniobras

realizadas, la duracin, las acciones de los miembros del equipo, el pH del cordn y
en qu brazo fueron realizadas las maniobras. 5,7

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