Estructura y actividad de los

antifngicos

Dra. Marisa Biasoli

DEFINICIN

El concepto de agente antifngico o antimictico engloba

cualquier sustancia capaz de producir una alteracin tal de

las estructuras de una clula fngica que consiga inhibir su

desarrollo, alterando su viabilidad o capacidad de

supervivencia, directa o indirectamente, lo que facilita el

funcionamiento de los sistemas de defensa del husped.

Pared Fngica

Lipopptidos
(equinocandinas)

Nuclesido-pptidos
(polimixina B)
Membrana plasmtica

ESTRUCTURA:
- Fosfolpidos
- Protenas
- Ergosterol Molcula target de la mayora de
los antifngicos:
Polienos (anfotericina B)
Azoles (fluconazol, voriconazol)
Alilaminas (terbinafina)
Historia de los Antifngicos
La sntesis de estos frmacos comenz en el siglo XX y desde
entonces no ha cesado el diseo de nuevas molculas para combatir a
las infecciones fngicas invasoras.

CASPOFUNGINA
KETOCONAZOL
ANFOTERICINA B
ITRACONAZOL VORICONAZOL
FLUCITOSINA FLUCONAZOL RAVUCONAZOL
POSACONAZOL

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

MICAFUNGINA
FORMULACIONES
LIPDICAS DE ANIDULAFUNGINA
ANFOTERICINA
Clasificacin de los antifngicos

Los antimicticos incluye una amplia variedad de sustancias

con diferentes estructuras qumicas y mecanismos de accin.
La clasificacin se realiza segn criterios convencionales de
acuerdo a su:

Estructura: polienos, azoles, alilaminas, entre otros.

Origen: sustancias producidas por organismos vivos o
derivados de sntesis qumica.
Espectro de accin: amplio o restringido
Sitio de accin: membrana celular, pared fngica, ARN.
 Clasificacin de los antifngicos
por su estructura

Polienos: Nistatina, natamicina, anfotericina B

Azoles:
-Imidazoles: miconazol, clotrimazol, ketoconazol
-Triazoles: fluconazol, itraconazol,
-Triazoles 2 generacin: voriconazol, ravuconazol, posaconazol
Alilaminas: Terbinafina, naftifina
Lipopptidos
-Papulacandinas
-Triterpenos glicosilados
-Equinocandinas: caspofungina, anidulofungina, micafungina
Pirimidinas fluoradas: Flucitosina
Otros: Yoduro de potasio, ciclopirox, tolnaftato, griseofulvin
 Clasificacin de los antifngicos
por su sitio de accin en el hongo

Antifngicos interactuando en ncleo:

a- Sntesis de ARN defectuoso: Pirimidinas
fluoradas (flucitosina): se convierte en 5-fluorouracil (5-FU)
por la citosina diaminasa. El 5-FU es fosforilado e incorporado
dentro del RNA convirtindose en el nucleotido, el cual inhibe a la
timidilato sintetasa y de esta forma impide la sntesis de protenas
de la clula.
b- Disrupcin del huso cromtico: Griseofulvina:
inhibe la mitosis, al destruir el huso mittico, necesario para
efectuar la divisin celular
 Clasificacin de los antifngicos
por su sitio de accin en el hongo

Antifngicos interactuando en membrana

citoplasmtica:
a- Sobre la integridad fsica de la membrana:
Polienos (Anfotericina B, nistatina)
Mecanismo de accin: se unen al ergosterol presente en la
membrana celular fngica, donde se forman poros que alteran
la permeabilidad de la membrana lo que permite una prdida
de protenas, glcidos y cationes monovalentes y divalentes,
causas de la muerte celular .
 Clasificacin de los antifngicos
por su sitio de accin en el hongo

Antifngicos interactuando en membrana

citoplasmtica:
b- Sobre la sntesis del ergosterol:
Azoles: Imidazoles (ketoconazol, miconazol, etc.), Triazoles
(fluconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol,
ravuconazol): Estos inhiben al citocromo P-450 a travs de la
inactivacin de la enzima C-14--demetilasa, se interrumpe la
sntesis del ergosterol en la membrana celular, se acumulan
esteroles intermedios txicos, aumenta la permeabilidad de la
membrana y se interrumpe el crecimiento del hongo.
Adicionalmente Voriconazol bloquea la enzima 24-metilen
dihidrolanosterol demetilasa.
RUTA BIOSINTTICA DEL ERGOSTEROL

Voriconazol

Azoles
 Clasificacin de los antifngicos
por su sitio de accin en el hongo

Antifngicos interactuando en membrana

citoplasmtica:
b- Sobre la sntesis del ergosterol:
Alilaminas (terbinafina, naftifina), Tiocarbamatos
(tolnaftato, tolciclato)
Inhiben a la enzima escualeno epoxidasa, de esta forma
disminuye la concentracin de ergosterol, aumentan los niveles
de escualeno, aumenta la permeabilidad de la membrana celular,
se interrumpe la organizacin celular y disminuye el crecimiento
del hongo.
RUTA BIOSINTTICA DEL ERGOSTEROL

Terbinafina
Voriconazol

Azoles
 Clasificacin de los antifngicos
por su sitio de accin en el hongo

Antifngicos interactuando en pared celular:

a- En la sntesis de la quitina:
Nuclesido-pptidos (Polimixina B, nikkomicina): inhiben la
enzima Quitina sintasa, impidiendo la sntesis de quitina.

b- En la sntesis de glucanos: Lipopptidos

(equinocandinas, aculeucina, cilofungina); Glucolpidos
(papulocandina B): inhiben la enzima1,3--D-glucn sintasa,
impidiendo la sntesis de glucanos, la pared celular se vuelve
dbil e incapaz de soportar el estrs osmtico, por lo que muere.
POLIENOS:
ANFOTERICINA B

La anfotericina B forma complejos con los esteroles de la membrana y

crea poros causando alteraciones en la permeabilidad

Despus de ms de 30 aos de uso an sigue siendo el medicamento

de eleccin para la mayora de las infecciones fngicas diseminadas.
Se obtiene de Streptomyces nodosus. Es un macrlido polinico
(macrlido porque tiene un anillo lactnico voluminoso de 12 o ms
tomos, polieno porque tiene muchos enlaces dobles).
POLIENOS:
ANFOTERICINA B
AMB desoxicolato, Fungizone.
-Efectos colaterales: nefrotoxicidad, prdida de electrolitos. La
anfotericina puede unirse en grado variable al colesterol de las
clulas de mamferos, siendo sta una de las causas de toxicidad de
este agente.
AMB asociadas a lpidos:
- AMB complejo lipco (ABLC) Abelcet
- AMB dispersin coloidal (ABCD) Amfocil
- AMB liposomal (L-AMB) Ambisome
El propsito de desarrollar formulaciones lipdicas ha sido lograr un
compuesto con la ms baja toxicidad y con una eficacia similar
comparada con la del compuesto anfotericina B formulacin
convencional
 POLIENOS:
ANFOTERICINA B

- AMB liposomal:
Ambisome
 POLIENOS:
ANFOTERICINA B

AMB complejo lipco

(ABLC) Abelcet
 POLIENOS:
ANFOTERICINA B

AMB dispersin coloidal

(ABCD) Amfocil
 POLIENOS:
ANFOTERICINA B

Anfotericina asociadas a lpidos

Reduce la toxicidad de la droga.

Minimiza la cantidad de droga libre circulante.
Disminuye la interaccin con tejidos sanos.
Permite el uso de dosis teraputicas ms altas.
Mejora el rendimiento teraputico de la droga.
Asegura mayor concentracin en el sitio de infeccin.
Dirige la droga a los tejidos infectados.
 AZOLES:

Mecanismo de accin: bloqueo de la enzima 14-lanosterol demetilasa

dependiente del citocromo P450 (escinde un grupo metilo del Lanosterol).
Adems, el voriconazol y los otros nuevos triazlicos inhiben pasos
posteriores de la va sinttica hacia el ergosterol.
RUTA BIOSINTTICA DEL ERGOSTEROL

Voriconazol

Azoles
 AZOLES:

Mecanismo de accin: bloqueo de la enzima 14-lanosterol demetilasa

dependiente del citocromo P450 (escinde un grupo metilo del Lanosterol).
Adems, el voriconazol y los otros nuevos triazlicos inhiben pasos
posteriores de la va sinttica hacia el ergosterol.

IMIDAZOLES
- Ketoconazol oral, tpico
- Econazol tpico
- Butoconazol
- Isoconazol tpico
- Bifonasol tpico
- Miconazol tpico, i.v.
- Clotrimazol tpico
TRIAZOLES
- Fluconazol oral, iv.
- Itraconazol oral
- Voriconazol oral, iv.
- Posaconazol oral 2 generacin
- Ravuconazol oral
 TRIAZOLES:
FLUCONAZOL

Agente antifngico ampliamente

usado.
Como otros triazoles, tiene 2
anillos que contienen 3 tomos de
N. El anillo bencnico presenta 2
tomos de flor.

Es una molcula polar y simtrica lo que favorece su hidrosolubilidad

y lo hace apto para administracin endovenosa, penetrando muy bien
en fluidos corporales.
 TRIAZOLES:
ITRACONAZOL

Como otros triazoles, tiene 2 estructuras de anillo que

contienen 3 tomos de nitrgeno
El itraconazol es un compuesto lipoflico que se distribuye
en tejido grasos y su penetracin en fluidos acuosos es
limitada
 TRIAZOLES:
VORICONAZOL

Es un triazol de segunda generacin

de amplio espectro, derivado
sinttico del fluconazol.
Adems de inhibir 14 demetilasa
del lanosterol, tambin inhibe la 24-
metileno dihidrolanosterol
demetilasa, en ciertas levaduras y
hongos filamentosos.
Esto explica en parte, porqu VOR es activo contra hongos donde
FCZ pierde su actividad.
Tiene excelente actividad contra C. albicans, especies de Candida
resistentes al FCZ y especies de Aspergillus, Fusarium,
Scedosporium y Acremonium, etc. Su administracin puede ser por
va oral o por va intravenosa.
TRIAZOLES:
POSACONAZOL

NOXAFIL (Schering): Es un triazol que se relaciona desde el

punto de vista estructural con el itraconazol.
Es el nico triazol activo contra los zygomycetos.
Acta sobre levaduras y Aspergillus resistentes al FCZ.
Se presenta como formulaciones orales.
TRIAZOLES:
RAVUCONAZOL

Es un triazol relacionado con el

fluconazol y voriconazol. Se
presenta como formulaciones
orales.
Es de amplio espectro activo
contra levaduras y Aspergillus
resistentes al FCZ.

Tambin acta sobre C. neoformans, Penicillium, Paecilomyces,

Scedosporium apiospermun y dermatofitos.
Son resistentes: Fusarium spp, Scedosporium prolificans y diversas
especies de Zygomycetos.
 LIPOPPTIDOS:
EQUINOCANDINAS

De la amplia variedad de familias

de frmacos lipopptidos, se
destacan las equinocandinas y entre
ellas, la caspofungina,
anidulafungina y micafungina.
Estos lipopptidos corresponden a
hexapptidos cclicos, N- acilados
con cadena de cidos grasos de
longitud variable.
Inhiben la enzima1,3--D-glucn
sintasa, impidiendo la sntesis de
glucanos, la pared celular se vuelve CASPOFUNGINA
dbil e incapaz de soportar el estrs
osmtico, por lo que muere.
 EQUINOCANDINAS
CASPOFUNGINA

La primera equinocandina comercial es el acetato de caspofungina,

(CANCIDAS, Merck Sharp & Dohme, 2001).
Es un compuesto lipopeptdico semisinttico sintetizado a partir de un
producto de fermentacin del hongo Glarea lozoyensis.
Se ha demostrado la actividad antifngica con caspofungina frente a
levaduras Candida. Estudios, in vivo e in vitro, demuestran que la
exposicin de Aspergillus a caspofungina resulta en la lisis y la muerte del
extremo apical de la hifa y de los puntos de ramificacin donde se produce
el crecimiento y divisin celular.
Tratamiento de la candidiasis invasora en pacientes adultos o peditricos.
Tratamiento de la aspergilosis invasora en pacientes adultos o peditricos
(refractarios o intolerantes a la AMB, y/o itraconazol).
Se administra por va parenteral.
EQUINOCANDINAS
ANIDULAFUNGINA

Es un lipopptido semisinttico (ECALTA Pfizer),

desarrollado a partir de A. nidulans, con un amplio
espectro de accin contra Candida (fungicida) y
Aspergillus (fungisttico) y hongos demateceos.
Es eficaz contra cepas resistentes a AMB, Azoles y a
otras equinocandinas.
Se administra por va parenteral.
RESISTENCIA A LOS ANTIFNGICOS

RESISTENCIA MICROBIOLGICA: una cepa es

resistente a un ATF cuando su CIM es ms
elevada que la habitual para esa especie.

RESISTENCIA CLNICA: un hongo es resistente a un

ATF cuando contina creciendo y produciendo
sintomatologa a pesar de que la concentracin del
frmaco es mxima en el lugar de infeccin (el paciente
tiene compromiso grave de la respuesta inmune, por ms
que se le administren frmacos, su sistema inmune no va a
ser capaz de eliminar el patgeno) .
RESISTENCIA A CLNICA
RESISTENCIA A CLNICA

FACTORES FNGICOS
CIM inicial: es importante realizar pruebas de sensibilidad
(tcnica de referencia difcil de realizar y las tcnicas alternativas son costosas) .
Las diferentes cepas, variedades o especies, de las cuales
algunas son ms virulentas que otras.
El tamao de la poblacin.
La presin selectiva de las poblaciones resistentes.
Las biopelculas (biofilms): los frmacos penetran muy mal por
los catteres y el biofilm est formado por clulas adheridas a la
superficie y clulas que flotan arriba y sobreexpresan bombas de
eflujo, lo que les otorga ms resistencia a los antimicticos.
RESISTENCIA A CLNICA

Factores del Hospedero:

La respuesta inmune del hospedero.

La penetracin de las drogas.

La presencia de un foco de infeccin persistente o protegido,

lo que ocurre con los catteres y con los abscesos.

En las infecciones fngicas, la correlacin in vitro e in vivo no

siempre se da (a diferencia de lo que ocurre con las bacterias).

RESISTENCIA A MICROBIOLGICA

Hay tres tipos de resistencia microbiolgica:

RESISTENCIA INTRNSECA: cuando ningn

miembro de una especie es sensible a un
ATF . Se dice insensible, ya que se trata de
una especie y no de alguno de sus miembros.
Ej: C. krusei y FCZ.
RESISTENCIA A MICROBIOLGICA

RESISTENCIA PRIMARIA: cuando una cepa

perteneciente a una especie normalmente
sensible al ATF, posee una resistencia natural
al mismo sin haber estado en contacto con el
compuesto.
Ej: C. albicans y FCZ
RESISTENCIA A MICROBIOLGICA

RESISTENCIA SECUNDARIA: cuando una

cepa previamente sensible adquiere
resistencia al compuesto tras haber entrado en
contacto con l.
Ej: C. glabrata y FCZ .
MECANISMOS MOLECULARES DE LA
RESISTENCIA

- Alteraciones en la entrada del frmaco.

-Alteraciones en el procesamiento intracelular de la
droga (modificacin, degradacin)
- Alteraciones en la enzima target (mutaciones
puntuales, sobreexpresin, amplificacin gnica,
conversin gnica).
- Alteraciones en otras enzimas en el proceso de
biosntesis del ergosterol.
- Alteracin de las bombas de eliminacin.
 PRUEBAS DE SENSIBILIDAD

Se debe solicitar un estudio de sensibilidad a los ATF en las

siguientes situaciones:
Fracaso teraputico;
Enfermos que han recibido profilaxis previa, porque se
pueden seleccionar poblaciones ms resistentes;
En caso de aislar una especie poco frecuente, con sensibilidad
in vitro desconocida (por ej, cuando aparece una Candida poco
comn, que no se puede identificar con facilidad en el
laboratorio).
 PRUEBAS DE SENSIBILIDAD

Hay dos estndares internacionales:

-Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), de EEUU.
Documentos: M27-A3, M38-A2 y M44-A2

-European Committee on Antimicrobial Suceptibility Testing)

(EUCAST), estndar europeo.

En levaduras es ms fcil estandarizar la tcnica que en hongos

filamentosos. Mtodo de referencia: mtodo de dilucin en caldo
(macro o micromtodo).
 PRUEBAS DE SENSIBILIDAD

-Documentos CLSI
M27-A3: Reference Method for Broth Dilution Antifungal Susceptibility Testing of
Yeasts; Approved StandardThird Edition (2008)
Se refiere a la seleccin y preparacin de agentes antifngicos; requisitos de control de calidad para
las pruebas de susceptibilidad de levaduras que causan infecciones fngicas invasivas y, la aplicacin
y la interpretacin de los procedimientos de prueba.
M38-A2: Reference Method for Broth Dilution Antifungal Susceptibility Testing of
Filamentous Fungi; Approved StandardSecond Edition (2008)
Se refiere a la seleccin de agentes antifngicos, la preparacin de las soluciones madre y diluciones
para la aplicacin y la interpretacin de los procedimientos de prueba, y los requisitos de control de
calidad para las pruebas de susceptibilidad de los hongos filamentosos que causan infecciones
fngicas invasivas y cutneas.
M44-A2:Method for Antifungal Disk Diffusion Susceptibility Testing of Yeasts;
Approved GuidelineSecond Edition (2009)
Este documento contiene la metodologa recientemente establecido para la prueba de difusin en
disco de Candida spp., Los criterios para las pruebas de control de calidad y los criterios de
interpretacin .
MTODOS COMERCIALES DE DIFUSIN EN AGAR

Tabletas de ATF (Neosensitab)

Se utiliza el medio Mueller-Hinton- Azul de metileno

Suspensin de la levadura 0,5 de Mc Farland
Lectura a las 24hs
Utilizar cepas de control de calidad
MTODOS COMERCIALES DE DIFUSIN EN AGAR

Etest (Biomrieux)

Permite leer CIM.

Se utiliza el medio RPMI-
MOPS (Mueller-Hinton- Azul de
metileno)
Suspensin de la levadura
0,5 de Mc Farland
Lectura a las 24hs
Utilizar cepas de control de
calidad
MTODOS COMERCIALES DE DIFUSIN EN AGAR

Etest (Biomrieux)
FACTORES EPIDEMIOLOGICOS Y CLINICOS
DE LA RESISTENCIA

Es importante identificar levaduras y hongos

filamentosos a nivel de especie, ya que algunos
presentan distinta sensibilidad a ciertos frmacos.

ANFOTERICINA B
Resistencia intrnseca: Fusarium, Trichosporon,Scedosporium
Resistencia primarias: S/R:C. lusitaniae, C. guillermondii,

Mecanismos de Resistencia:
-Reduccion en la biosintesis del ergosterol
-Sintesis alternativa de esteroles que limitan la capacidad de AMB
de interactuar con la membrana citoplasmatica
FACTORES EPIDEMIOLOGICOS Y CLINICOS
DE LA RESISTENCIA

Es importante identificar levaduras y hongos

filamentosos a nivel de especie, ya que algunos
presentan distinta sensibilidad a ciertos frmacos.

FLUCONAZOL
Resistencia intrnseca: C. krusei, Aspergillus, Sporothrix,
Rhizopus. Otros hongos filamentosos

Resistencia primaria: C. haemulonii, C. inconspicua

Resistencia secundaria: C.glabrata

RESPUESTA DE LEVADURAS Y HONGOS
FILAMENTOSOS A LOS AZOLES

Fluconazol Itraconazol Voriconazol Posaconazol

C. albicans +++ ++ +++ +++
C. glabrata + + ++ ++
C. krusei -- + +++ ++
C. tropicalis +++ ++ +++ +++
C. parapsilosis +++ ++ +++ +++
C. lusitanae ++ ++ +++ +++
Aspergillus -- ++ +++ +++
Cryptococcus + ++ ++ ++
Coccidioides +++ +++ +++ +++
Blastomyces ++ +++ ++ +++
Histoplasma + +++ ++ +++
Fusarium -- -- + +
Scedosporium -- +/- + +/-
Zygomycetes - - - ++