PLANILLA DE INSCRIPCIN GIMNASIO VERTICAL DE PAZ HUGO CHAVEZ FRIAS

PARA SER LLENADO POR EL ENTRENADOR

1.Parroquia: 2.Centro: 3.Disciplina:

4.Categora: 5.Turno Maana ( ) 6.Horario AM: FOTO

Tarde ( ) PM:

DATOS DEL PARTICIPANTE

7.Apellidos y 8.C.I: 9.Fecha de 10.Edad: 11.Sexo 12.Tipo de 13.Peso:
Nombre: Nacimiento: M( ) Sangre:
F ( )
14.Estat 15.Talla 16.Talla Short: 17.Talla de 18.Estudia Si( ) 19.Nombre de la Institucin:
ura: Franela: Mono: : No(
)
20.Padece de alguna enfermedad?: SI ( ) NO ( ) 21.Es alrgico a algn medicamento?: SI ( ) NO ( )
Cul?: Cul?:
22.Es alrgico a algn alimento?: SI ( ) NO ( ) 23.Se encuentra afiliado a un seguro de asistencia mdica?
Cul?: SI ( ) NO ( )
Cul?:

DATOS DE LOS REPRESENTANTES

24.Apellido y Nombre: 25.C.I: 26.Edad: 27.Lugar y fecha de nacimiento:

28.Direccin de habitacin: 29.Telfonos:

30.Profesin u oficio: 31.Lugar de trabajo: 32.Telfonos:

AUTORIZACIN

Yo, _________________________________________NC.I:____________________, Representante legal del

Nio:_______________________________, lo autorizo para que asista a las actividades organizadas por ustedes.

Telfono:_______________________________ Firma del representante

_________________________

NOTA
Declaro: que la informacin y los datos suministrados en esta solicitud son verdaderos y exactos, por lo que
convengo a eximir de toda responsabilidad a GIMNASIO VERTICAL DE PAZ HUGO CHAVEZ FRIAS si le
llegare ocurrir algn contratiempo a mi representado por inexactitud de la informacin.

FIRMA DEL ENTRENADOR COORDINADOR

REPRESENTANTE DEPORTIVO DEL CENTRO

PLANILLA DE INSCRIPCIN GIMNASIO VERTICAL DE PAZ HUGO CHAVEZ FRIAS

PARA SER LLENADO POR EL ENTRENADOR
1.Parroquia: 2.Centro: 3.Disciplina:

FOTO
4.Categora: 5.Turno Maana ( ) 6.Horario AM:
Tarde ( ) PM:

DATOS DEL PARTICIPANTE

7.Apellidos y 8.C.I: 9.Fecha de 10.Edad: 11.Sexo 12.Tipo de 13.Peso:
Nombre: Nacimiento: M( ) Sangre:
F ( )
14.Estat 15.Talla 16.Talla Short: 17.Talla de 18.Estudia Si( ) 19.Nombre de la Institucin:
ura: Franela: Mono: : No(
)
20.Circunferencia media de los 21.Medicin de la cintura: 22.Medicin de cadera:
brazos:
23.Padece de alguna enfermedad?: SI ( ) NO ( ) 24.Es alrgico a algn medicamento?: SI ( ) NO ( )
Cul?: Cul?:
25.Es alrgico a algn alimento?: SI ( ) NO ( ) 26. Se encuentra afiliado a un seguro de asistencia mdica?
Cul?: SI ( ) NO ( )
Cul?:

DATOS DE FAMILIAR EN CASO DE EMERGENCIA

27.Apellido y Nombre: 28.C.I: 29.Edad: 30.Lugar y fecha de nacimiento:

31.Direccin de habitacin: 32.Telfonos:

33.Profesin u oficio: 34.Lugar de trabajo: 35.Telfonos:

NOTA
Declaro: que la informacin y los datos suministrados en esta solicitud son verdaderos y exactos, por lo que
convengo a eximir de toda responsabilidad a GIMNASIO VERTICAL DE PAZ HUGO CHAVEZ FRIAS si le
llegare ocurrir algn contratiempo a mi representado por inexactitud de la informacin.

FIRMA DEL ENTRENADOR COORDINADOR

PARTICIPANTE DEPORTIVO DEL CENTRO