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Artigo Original

Varfarina ou Aspirina na Preveno de Fenmenos Emblicos na


Valvopatia Mitral com Fibrilao Atrial
Warfarin or Aspirin in Embolism Prevention in Patients with Mitral Valvulopathy and Atrial Fibrillation

Paulo de Lara Lavitola, Roney Orismar Sampaio, Walter Amorim de Oliveira, Berta Napchan Ber, Flavio
Tarasoutchi, Guilherme Sobreira Spina, Max Grinberg
Instituto do Corao - HCFMUSP, So Paulo, SP - Brasil

Resumo
Fundamento: A fibrilao atrial (FA) associada doena valvar mitral reumatismal (DVMR) aumenta a incidncia de
tromboembolismo (TE), sendo a Varfarina a medicao padro, apesar das dificuldades na adeso e no controle teraputico.

Objetivo: Comparar a eficcia da Aspirina contra a Varfarina na preveno do TE em pacientes com FA e DVMR.

Mtodos: Acompanhamos 229 pacientes (pts), portadores de FA e DVMR, em estudo prospectivo e randomizado. 110
pts receberam Aspirina 200 mg/dia, compondo o Grupo A (GA), e 119, a Varfarina, em doses ajustveis individualmente,
compondo o Grupo V (GV).

Resultados: Ocorreram 15 eventos emblicos no GA e 24 no GV (p = 0,187), dos quais 21 com o INR menor que 2,0.
Assim, excluindo os pacientes com INR inadequado, houve maior nmero de eventos emblicos no GA (15 vs 3) (p
< 0,0061). Houve menor adeso ao tratamento no GV (p = 0,001). No houve sangramentos maiores em ambos os
grupos. Pequenos sangramentos foram mais frequentes no GV (p < 0,01). O nvel srico de colesterol e triglicrides
aumentados constituiu fator de risco para maior nmero de eventos tromboemblicos na populao estudada, no
havendo diferena entre os grupos.

Concluso: Na DVMR com FA h menos de um ano e sem embolia prvia, a Aspirina uma opo pouco eficaz na
preveno do TE. Nos portadores de valvopatia mitral com menor risco (insuficincia mitral e prtese biolgica mitral),
sobretudo se houver contraindicao ou baixa aderncia Varfarina, a Aspirina pode ter algum benefcio na preveno
do TE. (Arq Bras Cardiol 2010; 95(6): 749-755)

Palavras-chave: Tromboembolia, varfarina, valva mitral/fisiopatologia, fibrilao atrial.

Abstract
Background: Atrial fibrillation (AF) associated to rheumatic mitral valve disease (RMVD) increases the incidence of thromboembolism (TE), with
warfarin being the standard therapy, in spite of difficulties in treatment adherence and therapeutic control.
Objective: To compare the effectiveness of Aspirin vs Warfarin in TE prevention in patients with AF and RMVD.
Methods: A total of 229 patients (pts) with AF and RMVD were followed in a prospective and randomized study. The first group consisted of 110
pts receiving Aspirin - 200 mg/day (Group Aspirin - GA) and the second group consisted of 119 pts receiving Warfarin at individually-adjusted
doses (Group Warfarin - GW).
Results: There were 15 embolic events in GA and 24 in GW (p = 0.187), of which 21 presented INR < 2.0. Thus, after excluding patients with
inadequate INR, there was a higher number of embolic events in GA than in GW (15 vs 3) (p < 0.0061). The GW showed lower treatment
adherence (p = 0.001). Neither group presented episodes of major bleeding. Small bleeding episodes were more frequent in the GW (p < 0.01).
Increased serum levels of cholesterol and triglycerides constituted a risk factor for a higher number of thromboembolic events in the studied
population, with no difference between the groups.
Conclusion: In patients presenting RMVD with AF for less than a year and no previous embolism, Aspirin is little effective in preventing TE.
Patients with lower-risk mitral valvulopathy (mitral regurgitation and mitral biological prosthesis), especially in cases presenting contraindication
to or low adherence to Warfarin, Aspirin use can present some benefit in TE prevention. (Arq Bras Cardiol 2010; 95(6): 749-755)
Keywords: Tromboembolism; warfarin; aspirin; mitral valve/physiopathology; atrial fibrillation.
Full texts in English - http://www.arquivosonline.com.br

Correspondncia: Paulo de Lara Lavtola


Rua Pamplona, 191/142 - Bela Vista - 01405-000 - So Paulo, SP - Brasil
E-mail: m.lavitola@yahoo.com.br
Artigo recebido em 04/11/09; revisado recebido em 22/04/10; aceito em 30/04/10.

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Lavitola e cols.
Varfarina ou Aspirina na preveno da embolia

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Introduo Inicialmente, foram selecionados aleatoriamente


H maior incidncia de eventos tromboemblicos nos 339 pacientes com doena valvar mitral reumatismal
portadores de doena valvar mitral reumatismal (DVMR), (DVMR) para o estudo a partir de lista de randomizao
associada fibrilao atrial (FA), quando comparado queles especialmente preparada para esse fim. Os pacientes que
que mantm o ritmo sinusal1,2. abandonaram o tratamento em at 18 meses do estudo
foram excludos da avaliao. Os demais 229 pacientes
A histria natural da DVMR pode ser modificada de forma compuseram a amostra do estudo. O trmino do protocolo
expressiva aps a ocorrncia do tromboembolismo (TE), o
foi considerado quando: 1) houvesse evento emblico, 2)
que torna inquestionvel a necessidade de sua preveno.
evento hemorrgico, 3) trmino do perodo do estudo (alm
A Varfarina tornou-se o frmaco de eleio na preveno
de 18 meses at o mximo de sete anos).
do TE3,4. Para que a droga antivitamina K seja eficaz,
necessrio que exista, por parte do paciente, uma atitude Os 229 pacientes restantes formaram, ento, dois grupos,
comportamental obediente a normas complexas. Na prtica a saber: 110 medicados com a Aspirina 200 mg/d, compondo
diria, nem sempre possvel manter por tempo prolongado o Grupo A (GA), e 119 pacientes, com a Varfarina, com dose
a aderncia exigida ao tratamento, resultando em perdas dos varivel, mas suficiente para manter o INR na mdia de 2,5
valores-alvo do INR. Para os pacientes cujo controle do INR (oscilando entre 2,0-3,0), compondo o Grupo V (GV). Todos
difcil, a Aspirina tem sido utilizada como droga alternativa, tiveram igual oportunidade de receber a droga, no sendo
sobretudo pelo mais fcil manuseio na preveno do TE5,6. permitida a escolha individual do medicamento. O perodo
mximo de seguimento foi 84 meses (mdia de 57 18 meses).
Entretanto, apesar da mais fcil aplicabilidade da Aspirina
como antitrombtico em pacientes com DVMR com valva O diagnstico da leso foi possvel por meio do exame fsico
nativa ou prtese de natureza biolgica associada FA, essa completo, alm do ecocardiograma transtorcico realizado no
alternativa pouco explorada, tornando-se um desafio7. O momento da incluso do estudo, que deu maior embasamento
objetivo deste estudo foi avaliar se a terapia com Aspirina impresso clnica da patologia valvar. O ecocardiograma
pode ser utilizada em pacientes com DVMR e FA, como transesofgico (ETE) foi realizado em 203 pacientes, nos
alternativa eficaz ao uso da Varfarina, na populao de risco primeiros seis meses de admisso ao estudo, a fim de permitir
para eventos tromboemblicos que tenha dificuldade em a identificao de eventual trombo em trio esquerdo, no
cumprir as normas do tratamento com a Varfarina. tendo ocorrido evento TE nesse perodo. Os demais 26
pacientes realizaram o ecocardiograma transesofgico, aps
os seis meses de admisso, em funo de problemas tcnicos.
Mtodos Como em nenhum desses 26 pacientes que realizaram pouco
Foram includos pacientes com diagnstico de fibrilao mais tardiamente o exame (ETE) foi detectado trombo em trio
atrial com incio at 12 meses e histria de doena reumtica esquerdo e em auriculeta, a anlise estatstica considerou o
ou diagnstico ecocardiogrfico de afeco reumtica total de 229 pacientes. O eletrocardiograma de 12 derivaes
prvia associados a: 1) estenose valvar mitral, discreta a permitiu selecionar aqueles que apresentavam fibrilao atrial.
importante, de acordo com a classificao preconizada
Em ambos os grupos, a avaliao da adeso ao tratamento
pela American Society of Echocardiography (rea valvar
foi conseguida por meio de questionrio aplicado e
1,5 cm2 = discreta, rea valvar < 1,5 cm2 = moderada/
repetido a cada 30 dias, em mdia, procurando conhecer
importante); 2) insuficincia valvar mitral ou bioprtese mitral
a obedincia prescrio sugerida e o aparecimento de
(implantada h mais de seis meses) com regurgitao, ambos
algum efeito colateral.
quantificados, no incio do estudo, como de grau discreto
ou discreto/moderado, tambm de acordo com os critrios Para os pacientes do GV, cobravam-se o controle do INR,
estabelecidos pela American Society of Echocardiography8. O que era avaliado por um nico pesquisador em intervalo
estudo foi aprovado pela Comisso Cientfica e de tica em de tempo no superior a 30 dias, e o cumprimento dieta,
Pesquisa da nossa instituio. Todos os pacientes concordaram quando se insistia em cardpio pouco variado, com ingesto
com o estudo e assinaram o Termo de Consentimento de verduras em quantidade constante (trs colheres de
Livre e Esclarecido. Os pacientes foram acompanhados no sopa de verdura cozida), evitando-se a flutuao dos nveis
Ambulatrio da Unidade Clnica de nosso servio. plasmticos da vitamina K, o antdoto do anticoagulante
oral, alm da tomada das doses fracionadas do frmaco.
Constituram-se critrios de excluso: idade inferior a 18
anos, estar em uso de algum antitrombtico, episdios de Ainda nesse grupo, os contatos seriam antecipados se
embolia ou doena hemorrgica prvia, doena coronariana, houvesse necessidade de informar sobre a incluso de
hipertenso arterial (definida como presso superior a 140 novo medicamento aos preexistentes. Dessa forma, foram
x 90 mmHg), classe funcional III ou IV segundo a New York considerados no aderncia ao tratamento: a) falta ao dia
Heart Association ou presena de disfuno ventricular marcado para o controle do INR; b) cardpios modificados;
esquerda, definida como frao de ejeo menor que 60%, c) falhas acidentais ou involuntrias ou a no obedincia
pelo mtodo de Teicholz, ou menor que 55%, pelo mtodo dose prescrita; d) falta de informao da incluso de novo
de Simpson8. Pacientes que ficassem mais de oito dias sem medicamento aos anteriormente conhecidos.
tomar a medicao (abandono voluntrio da medicao), que As informaes prestadas pelos pacientes eram catalogadas
abandonassem o tratamento no ambulatrio, cujo controle em banco de dados especfico para esse fim e obtidas
laboratorial no fosse possvel ou ainda com que no houvesse periodicamente via telefone ou durante o retorno ambulatorial
comunicao telefnica foram tambm excludos do estudo. com o pesquisador.

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O conhecimento da concentrao plasmtica do frmaco Tabela 1 - Distribuio dos grupos quanto a sexo, idade, doena
(ACo) por meio dos ndices do INR mostrou, de forma objetiva, valvar reumatismal, diabete melito e dislipidemia
se a dose prescrita estava eficaz. Para os pacientes do GA,
cobrava-se a correta ingesto de dois comprimidos dirios Aspirina (n = 110) Varfarina (n = 119)
Varivel Categoria
de cido acetilsaliclico. n % n %
Todos foram orientados a se comunicar com o centro Feminino 85 77,3 95* 79,8
de pesquisa diante do surgimento de eventos emblicos Sexo
Masculino 25 22,7 24 20,2
ou hemorrgicos.
< 65 anos 90 81,8 109* 91,6
Foram avaliados outros fatores de risco para eventos Idade
TE. Presena de Diabete melito9 (definida como valores 65 anos 20 18,2 10** 8,4
da glicemia de jejum superior a 126 mg/dl), tabagismo10 EM 66 60,0 74 62,2
(definido como consumo de mais de dez cigarros/dia) e DVMR IM 14 12,7 10 8,4
dislipidemia11 (definida como valores plasmticos do colesterol
Pb 30 27,3 35 29,4
da lipoprotena de baixa densidade superior a 130 mmol/dl
ou valores inferiores a 35 mg/dl do colesterol da lipoprotena Classe
I II 110 119*
de alta densidade). Definiram-se como hipertrigliceridemia funcional
valores plasmticos superiores a 150 mg/dl. Todos esses valores Diabete
14 12,7 15* 12,6
foram considerados na ausncia de medicao especfica. melito

Na anlise estatstica, empregou-se o mtodo do teste do Dislipidemia 10 9,1 14* 11,8


qui-quadrado, para comparar os grupos GA e GV quanto Triglicrides
9 8,2 20* 16,8
homogeneidade de propores, ou o teste exato de Fisher, 200 mg/dl
quando no era possvel a aplicao do qui-quadrado. O * P = ns, ** P < 0,0319. DVMR - doena valvar mitral reumatismal; EM - estenose
teste t-Student foi utilizado para a comparao quantitativa mitral; IM - insuficincia mitral; Pb - prtese biolgica. Diabete melito (glicemia >
entre os dois grupos. O mtodo de Wilcoxon foi escolhido 126 mg/dl); dislipidemia definida como LDL colesterol 130 mg/dl ou HDL < 40
mg/dl; hipertrigliceridemia definida como triglicrides > 200 mg/dl.
para comparar os grupos desde o incio do tratamento at o
surgimento do evento emblico ou hemorrgico. A anlise uni
e multivariada foi tambm realizada pelo mtodo de varincia Tabela 2 - Ocorrncia e tipo de eventos emblicos e sangramentos
de medidas repetidas, regresso logstica e coeficiente de maiores (gastrointestinal e ginecolgico) nos grupos estudados
correlao de Pearson.
Aspirina Varfarina
Varivel Categoria (n = 110) (n = 119)
Resultados n % n %

Eventos tromboemblicos e fatores de risco Tromboembolismo 15 13,6 24* 20,2

Na populao estudada, no houve diferena na Cerebral 10 66,7 19* 79,2


Tipo
distribuio dos pacientes entre os grupos GA e GV em relao Perifrico 5 33,3 5 20,8
a sexo, natureza da leso valvar, diabete melito, tabagismo, Cerebral 5 50,0 8* 42,1
dislipidemia ou classe funcional (CF). O grupo de maior Sequela
Perifrico 0 0
idade (> 65 anos) foi mais numeroso entre os que receberam
Aspirina (p = 0,0319) (Tabela 1). Gastrointestinal
Sangramento 21 19,0 44 36,9**
e Ginecolgico
Os eventos TE, considerando-se os dois grupos, ocorreram
Patologias
em 39 pacientes (17,03%) 3,70% paciente/ano. Analisando- 19 17,2 40 33,6**
Associadas
se os grupos separadamente, no houve diferena na
incidncia de eventos emblicos no grupo GV (24) em relao * P = ns (Aspirina vs. Varfarina). ** P < 0,05.
ao GA (15), p = 0,189) (Tabela 2). Entretanto, fundamental
ressaltar que, entre os 24 pacientes em uso de Varfarina (GV), Na populao estudada, os 39 pacientes que apresentaram
em 21 deles, o INR era menor que 2,0 e que somente em trs TE estavam assim distribudos em relao aos grupos e
havia INR entre 2,0 e 2,2 no momento do evento TE. Assim patologia valvar. No GA, 11 (16,6%) dos 66 pts com Estenose
sendo, caso considerssemos a excluso dos pacientes com Mitral (EM) e quatro (9,0%) dos 44 pts com insuficincia leve/
INR fora da faixa teraputica haveria trs episdios emblicos moderada de valva nativa ou bioprtese. No GV, 17 (22,9%)
no GV contra 15 no GA (p < 0,0061) (Grfico 1). dos 74 pts com EM e sete (15,5%) dos 45 pts com IM leve/
Ainda em anlise separada dos grupos, os eventos moderada em valva nativa ou da prtese biolgica (Tabela
tromboemblicos cerebrais foram observados em dez (66,7%) 3). A presena de contraste espontneo foi observada em
pacientes do GA, com alguma sequela em 50% deles, e em todos os ecocardiogramas transesofgicos realizados nos 229
19 (79,2%) do GV, com sequela em 42,1% deles (Tabela 2). pacientes, e em 39 (17,0%) desses havia trombo em apndice
Os eventos tromboemblicos perifricos ocorreram em cinco atrial esquerdo (Tabela 3).
pacientes no GA e no GV, sem sequelas. No houve diferena A presena de trombo em trio esquerdo ou em auriculeta
estatstica entre eles (Tabela 2). no foi determinante para o evento emblico (Tabela 3) no

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n = 21

n=3

Grfico 1 - Valores de INR e eventos tromboemblicos. Houve maior nmero de eventos emblicos em pacientes com INR inadequado.

grupo em uso de Varfarina. Entretanto, houve maior nmero grupo GA, dois (22,0%) pts apresentaram TE. No grupo GV, de
de tromboembolismo no grupo que recebeu Aspirina, em que 20 pts com hipertrigliceridemia, oito (40,0%) pts apresentaram
foi observado trombo intracavitrio (p = 0,007) - Tabela 3. TE (p = 0,431).
As comorbidades dislipidemia e tabagismo, quando
consideradas em toda a populao estudada, constituem-se em Aderncia ao tratamento
fator de risco a mais para eventos tromboemblicos (Tabela 4). Observou-se que 72,7% dos pacientes do GA e 42% do
Entretanto, em anlise univariada, considerando-se apenas os GV aderiram ao tratamento (p = 0,001). Houve reduo da
pacientes com colesterol e triglicrides aumentados e os tabagistas, adeso no GV em relao ao GA no decorrer dos trs perodos
notou-se que a incidncia de TE no apresentou significado de estudo, com diferena significante no terceiro perodo
estatstico (p = 1,000 - 0,431 e 0,322 respectivamente). (Tabela 5). A diferena de comportamento s normas de
Na anlise univariada, considerando-se apenas os tratamento no GV resultou em maior percentagem de exames
pacientes com colesterol aumentado no grupo GA (10 pts), de INR inferior a 2,0 durante o estudo e maior incidncia de
quatro tiveram TE (40,0%). No grupo GV, dos 14 pts com eventos TE nesse grupo (Grfico 1).
colesterol aumentado, seis (42,9%) pts tiveram TE (p = Durante o perodo de estudo para o GV, observou-se que
1,000). Da mesma forma, tambm pela anlise univariada, e 37,54% dos exames de INR eram inferiores a 2,0, 51,28%
considerando-se os nove pts com triglicrides aumentado no entre 2,0 e 3,0 e 11,18% acima de 3,0 (Grfico 2).

Tabela 3 - Frequncias e porcentagens de TE por grupo, sexo e patologia na presena e na ausncia de trombo

Aspirina (n = 110) Varfarina (n = 119)


Trombo
Presente (24) Ausente (86) Presente (15) Ausente (104)
n % n % n % n %
TE 10 41,7 5 5,8* 6 40,0 18 17,3**
Feminino 19 66 13 82
TE 8 42,1 5 7,6* 6 46,2 15 18,3*
Masculino 5 20 2 22
TE 2 40,0 0 0 3 13,6*
Estenose mitral 15 51 8 66
TE 7 46,7 4 7,8* 5 62,5 12 18,2*
Insuficincia valvar 9 35 7 38
TE 3 33,3 1 2,9* 1 14,3 6 15,8*
* Presena de trombo no grupo Aspirina vs ausncia (p < 0,0007). ** Presena de trombo no grupo Varfarina vs ausncia (p = ns). TE - tromboembolismo.

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Tabela 4 - Valores de colesterol total, triglicrides e nmero de


tabagistas em relao aos episdios de tromboembolismo na
populao estudada

Tromboembolismo
Varivel Presente Ausente
n % n %
Aumentado
10 41,7 14 14 58,3
(n=24)
Colesterol
Normal
29* 14,2 176 176 85,8
(n=205)
Aumentado
10 34,5 19 19 65,5
(n=29)
Triglicrides
Normal
29** 14,5 171 171 86,5
(n=200)
Presente
13 29,6 31 31 70,4
(n=44) Grfico 2 - Mdia dos valores do INR. INR - Relao normatizada internacional.
Tabagismo Os ndices de INR entre 2,0 e 3,0 so considerados alvos e espelham a
Ausente
26*** 14,1 159 159 85,9 concentrao plasmtica adequada da Varfarina. Apenas 51,28% em mdia
(n=185)
dos exames laboratoriais estavam com INR adequado.
*Colesterol aumentado vs normal em relao a tromboembolismo (p = 0,002).
**Triglicrides aumentado vs normal em relao a tromboembolismo (p = 0,015).
*** Tabagismo presente vs ausente em relao a tromboembolismo (p = 0,014).

Discusso
Tabela 5 - Distribuio da adeso adequada nos trs perodos de Nos grandes estudos sobre as consequncias da FA, os
estudo segundo o grupo TE pacientes com DVMR so sistematicamente excludos12,13.
Nosso estudo enfoca pacientes com FA e DVMR. Todos foram
Adeso
TE presente
randomizados para receber Aspirina ou Varfarina como droga
Perodos Grupos (n) adequada p preventiva ao evento TE.
n % n % A Varfarina a droga apontada em todos os grandes estudos
1 Perodo GA (110) 105 95,8 9 8,2 0,055 como a mais eficaz na preveno do TE, por suas propriedades
(0 24 m) GV (119) 96 81,0 3 2,5 farmacolgicas favorveis14. Entretanto, essa atuao prende-
se obedincia a normas rgidas, tais como cardpios pouco
2 Perodo GA (102) 85 84,1 6 5,9 0,101
variados; visitas peridicas ao laboratrio e ao mdico
(25 48 m) GV (104) 62 60,3 13 12,5 para adequao do INR; obedincia s doses fracionadas
3 Perodo GA (54) 44 83,1 0 0,0 0,007 e frequentemente modificadas da Varfarina; controle das
condies da dinmica cardaca, sobretudo em portadores
(49 94 m) GV (60) 24 40 8 13,3
de insuficincia cardaca; e comunicao obrigatria sempre
GA - grupo Aspirina; GV - grupo Varfarina; m - meses; TE - tromboembolismo. que houver a necessidade de incluso de medicao s
preexistentes. Essas condies so desgastantes a longo prazo,
pouco prticas e, muitas vezes, motivo de descumprimento
Por meio de anlise multivariada, demonstrou-se que, a das normas de tratamento sugeridas, resultando reduo da
cada 1% dos ndices de INR inferiores a 2,0, a probabilidade eficcia esperada - e desejada - da Varfarina. O tratamento
de ocorrer evento TE aumenta em 8,4%. antitrombtico com a Aspirina mais simples, facilitando a
obedincia ao que lhe prescrito. A diferena na adeso aos
Eventos hemorrgicos tratamentos, talvez pela comodidade e simplicidade citadas,
As complicaes hemorrgicas foram mais frequentes ajuda na explicao para os resultados encontrados15.
no GV 7,9% paciente/ano - em relao ao GA - 4,09% Em nosso estudo, a incidncia de eventos emblicos entre
paciente/ano (p = 0,007). Em ambos os grupos, no houve os 110 pacientes que receberam 200 mg/dia de Aspirina (GA)
hemorragia cerebral. foi de 2,9% paciente/ano em relao aos 4,3% paciente/ano
No GV, houve 44 eventos hemorrgicos (Tabela 2). dos que receberam a Varfarina (GV) (p = 0,189). Entretanto,
Identificou-se doena subclnica em todos os 40 pacientes se excluirmos os pacientes cujo INR estava abaixo do valor
que apresentaram hemorragia com valores do INR-alvo teraputico no momento do TE, observamos maior incidncia
(2,0-3,0) ou ligeiramente superior. No GA, dos 21 eventos de episdios emblicos nos pacientes que receberam Aspirina,
hemorrgicos, em apenas dois (9,5%) no foi identificada como, alis, esperado16.
doena associada predisponente ao sangramento. A A aderncia adequada ao tratamento, independentemente
diferena de sangramento entre os grupos foi estatisticamente da droga escolhida, atrelou-se ao menor nmero de eventos
significante (p = 0,0007) (Tabela 2). tromboemblicos. Em nosso estudo, foi notria a melhor

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aderncia ao tratamento no grupo GA em relao ao grupo da ativao do sistema de coagulao, tais como D-dmero,
GV (Tabela 5). medida que nos afastamos do incio do complexo trombina-antitrombina III e os fragmentos da
tratamento, observamos reduo na adeso no grupo GV protrombina (F1 + 2), eram mais reduzidos na FA associada
e aumento de embolias. Os reduzidos ndices de INR com insuficincia da valva mitral, quando comparado com a FA
valores desejados consequncia direta da dificuldade na isolada, o que pode auxiliar nesses achados.
adequao ao tratamento com a droga antivitamina K. Houve Observamos maior nmero de eventos hemorrgicos no
correlao entre os ndices de INR inadequados, a menor GV em relao ao GA. Interessante notar que a maioria dos
adeso ao tratamento e a incidncia do TE (Grfico 1 e Tabela pacientes que sangraram com INR dentro da faixa teraputica
4), como, alis, j havia sido identificado previamente17. apresentava alguma patologia predisponente - como havia
Demonstrou-se, ainda, que. a cada 1% dos valores de INR sido anteriormente observado21.
inferiores a 2,0, houve aumento em 8,4% de eventos TE.
Novas drogas, como os inibidores do fator X ativado Concluso
utilizados por via oral ou antitrombnicos diretos, parecem ser
A preveno de TE em portadores de valvopatia mitral ,
promissores como substitutos aos tradicionais dicumarnicos.
sem dvida, melhor com Varfarina do que com Aspirina. Os
Recente publicao sobre um grande estudo multicntrico
pacientes com insuficincia mitral e prtese biolgica mitral,
em portadores de fibrilao atrial demonstrou eficcia do
por haver risco de TE menor, podem ter algum benefcio do
Dabigatran, um inbidor de trombina direto, em comparao
uso preventivo de Aspirina, sobretudo se a administrao
com a Varfarina18. Dabigatran na dose de 110 mg esteve
de Varfarina for contraindicada ou se a aderncia for baixa.
associado a igual quantidade de TE cerebral e sistmico e
a menor nmero de complicaes hemorrgicas18. Outros
antitrombnicos, como Edoxaban, Apixaban, Rivaroxaban, esto Potencial Conflito de Interesses
em desenvolvimento, podendo ser igualmente promissoras19. Declaro no haver conflito de interesses pertinentes.
A hipercolesterolemia e a hipertrigliceridemia contriburam
para a maior incidncia de eventos TE. Tais achados mostram Fontes de Financiamento
que essa populao de pacientes com FA e DVMR deve incluir
o adequado controle da dislipidemia na preveno do TE. O presente estudo no teve fontes de financiamento
externas.
Houve maior incidncia numrica de eventos emblicos
entre os pacientes com estenose mitral, em relao aos que
apresentaram refluxo, embora sem significncia estatstica. Vinculao Acadmica
A estenose mitral doena de maior risco para TE do Este artigo parte de tese de Doutorado de Paulo de Lara
que a insuficincia mitral. Alm disso, Yamamoto e cols.20 Lavitola pela Faculdade de Medicina da Universidade de
demonstraram que os nveis plasmticos dos marcadores So Paulo.

Referncias
1. Coulshed N, Epstein EJ, Mckendrick CS, Gallaway RW, Walter E. Systemic dimensional echocardiography. American Society of Echocardiography
embolism in mitral valve disease. Br Heart J. 1970; 32 (1): 26-34. Committee on Standards, Subcommittee on Quantitation of Two-
Dimensional Echocardiograms. J Am Soc Echocardiogr. 1989; 2 (6): 358-67.
2. Wolf PA, Dawber TR, Thomas HE Jr, Kannel WB. Epidemiologic assessment of
chronic atrial fibrillation and risk of stroke: the Framingham study. Neurology. 9. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eribson JG, Erikssom JG, Vale TT, Hamalainen H,
1978; 28 (10): 973-7. et al. Finish Diabetes Prevention Study Group. Prevention of type 2 diabetes
mellitus by changes in lifestyle amoung subjects with impaired glucose
3. Salem DH, Daudelin DH, Levine HJ, Pauker SG, Eckman MH, Riff J. tolerance. N Engl J Med. 2001; 344 (18): 1343-50.
Antithrombotic therapy in valvular heart disease. Chest. 2001; 119 (1 Suppl.):
207-19. 10. Auerbach O, Hammond EC, Garfinkel L. Smoking in relation to aterosclerosis
of the coronary arteries. N Eng J Med. 1965; 273 (15): 775-9.
4. Ramanathan KB, Horn DH. Anticoagulation for the patient with mitral valve
disease and atrial fibrillation. In: Alpert JS, Dalen JE, Rahimtoola SH (eds). 11. Chacra APM, Diament J, Forti NA. Classificao das dislipidemias. Rev Soc
Valvular heart disease. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott; 1999. Cardiol Estado de So Paulo. 2005; 15 (6): 465-72.

5. Hellemons ML, Lodder J, Vermeer F, Schouten HJ, Lemmens T, VanRee JW, 12. Gorelick MD. Combining aspirin with oral anticoagulant therapy: is this a safe
et al. Primary prevention of arterial thromboembolism in non-rheumatic and effective practice in patients with atrial fibrillation? Stroke. 2007; 38 (5):
atrial fibrillation in primary care: randomized controlled trial comparing two 1652-4.
intensities of coumarin with aspirin. Br Med J. 1999; 319 (7215): 958-64.
13. Aguilar M, Hart R. Antiplatelet therapy for preventing stroke in patients with
6. Mohr JP, Thompson JLP, Lazar RM, Levin B, Sacco RL, Furie KL, et al. A non-valvular atrial fibrillation and no previous history of stroke or transient
comparison of warfarin and aspirin for the prevention of recurrent ischemic ischemic attacks. Cochrane Database Syst Rev. 2005; (4). CD 001925.
stroke. N Engl J Med. 2001; 345 (20): 1444-51.
14. Ezekowitz MO, Bridgers SL, James KE, Carliner NH, Colling CL, Gornick CC,
7. Ansell JE. Oral anticoagulant therapy - 50 years later. Arch Intern Med. 1993; et al. Warfarin in the prevention of stroke associated with non-rheumatic atrial
153 (5): 586-96. fibrillation. N Eng J Med. 1992; 12 (20): 1406-12.

8. Schiller NB, Shah PM, Crawford M, DeMaria A, Devereux R, Feigenbaum 15. Ansell J, Hirsh J, Hylek E, Jacobsen A, Crowther M, Palareti G. Pharmacology
H, et al. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two- and management of the vitamin K antagonists. Chest. 2008; 113 (6 Suppl):

Arq Bras Cardiol 2010; 95(6): 749-755 754


Lavitola e cols.
Varfarina ou Aspirina na preveno da embolia

Artigo Original

160S-198S. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med.
2009; 361 (12): 1139-51.
16. Salem DN, Ogara PT, Madias C, Pauber SG. Valvular and structural heart
disease: Valvular and structural heart disease: American College of Chest 19. Turpie A. New oral anticoagulants in atrial fibrillation. Eur Heart J. 2008; 29
Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. (2): 155-65.
2008; 133 (6 Suppl): 593S-629S.
20. Yamamoto KI, Fukazawa H, Shimada K. Effects of aspirin on the status of
17. Hylek EM, Go AS, Chang Y, Jensveld NG, Henault LE, Selby JV, et al. Effect thrombin generation in atrial fibrillation. Am J Cardiol. 1996; 77 (7): 528-30.
of intensity of oral anticoagulation on stroke severity and mortality in atrial
fibrillation. N Engl J Med. 2003; 349 (11): 1019-26. 21. Lavitola PL, Spina GS, Sampaio RO, Tarasoutchi F, Grinberg M. Sangramento
durante anticoagulao oral: alerta sobre um mal maior. Arq Bras Cardiol.
18. Connolly, SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, et al. 2009; 93 (2): 174-9.

755 Arq Bras Cardiol 2010; 95(6): 749-755