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Actualizacin de la Gua clnica de Retinopata Diabtica para Latinoamrica

7. Evaluacin Oftalmolgica de Retinopata


Se debe consultar por la duracin de la diabetes, el cont
(glicemia, presin arterial, y lpidos), el uso de insulina as com
presencia de embarazo.

EDUCACIN DE LOS PACIENTES: Incluir a la familia en la edu


Necesidad de controlar su diabetes: nivel de glucosa, presi
Esto reduce la aparicin y el progreso de una RD.
Realizar exmenes de retina: Un tratamiento efectivo
deteccin oportuna.

Una retinopata es un factor de riesgo de ceguera


Informar al mdico tratante de los hallazgos del examen d
Cuando la RD no tiene tratamiento, orientar su referencia a
en servicio de baja visin y/o servicios sociales.

8. Tratamiento de la Retinopata Diabtica


Es necesario un control metablico estricto de la hemoglo
(HbA1c< 7%), de la hipertensin arterial y de los lpidos (redu
retardan la progresin de una retinopata diabtica. Ninguno d
mdicos propuestos substituyen el tratamiento de fotocoagul

El tratamiento de una retinopata diabtica incluye:


1. Fotocoagulacin con lser.
2. Tratamiento para el edema Macular Diabetico: Terapia mdi
3. Tratamiento quirrgico: Vitrectoma.

1. Panfotocoagulacin Retiniana (PFC):


La fotocoagulacin panretiniana est indicada en una RD p
fase no proliferativa severa de pacientes con diabetes tipo 2.
80% de los casos de RD proliferativa tratados con fotocoag
oportuna y adecuada, logran detener la progresin y en ca
el tratamiento reduce 50% la prdida de visin severa (20/4
factores a considerar para un tratamiento precoz son la falt
controles, ciruga de catarata inminente, embarazo, nefropat
12 ojo contralateral, afectado de una retinopata proliferante o
al tratamiento con lser, asi como en extrema ruralidad. Se est
diabticos evaluados en LA, requerirn ser tratados con lser.
ndice
Resumen Ejecutivo pag. N 4

1.- Introduccin pag. N 5

2.- Epidemiologia de la Diabetes pag. N 6

3.- Epidemiologia de la Retinopata Diabtica pag. N 7

4.- Clasificacin de Retinopata Diabtica pag. N 8

5.- Deteccin de una Retinopata Diabtica pag. N 10

6.- Diabetes y Embarazo pag. N 11

7.- Evaluacin Oftalmolgica de Retinopata Diabtica pag. N 12

8.- Tratamiento de la Retinopata Diabtica pag. N 12

9.- Rehabilitacin Visual pag. N 18

10.- Desarrollar Programas para el manejo de una RD pag. N 18

11.- Evidencia en prevencin y tratamiento de una retinopata pag. N 19

Comentarios Finales pag. N 20


Actualizacin de la Gua clnica de Retinopata Diabtica para Latinoamrica

v. El lser no debe aplicarse sobre las venas principales de la r


preretinianas, cicatrices pigmentadas, o dentro de 1 DD (20
centro de la mcula, con el fin de evitar el riesgo de hem
escotomas.

2016
Actualizacin
de la Gua clnica de Figura N 4: PANFOTOCOAGULACIN.
Placas frescas (superior) y ms antiguas (mitad inferior)

Retinopata Diabtica vi. Otras consideraciones:


Si empeora la RD proliferativa es necesario realizar fotocoa
agregando disparos entre las cicatrices del tratamiento y m

para Latinoamrica
retinopata proliferativa progresa, pese a una panfotocoag
debe referirse al cirujano vtreo retina para su tratamiento
Favorecer cuadrantes con neovasos activos o anormalidad
o con cicatrices ms espaciadas y en reas de isque
previamente y en sector temporal a la mcula.
DIRIGIDA A OFTALMLOGOS
El lser de diodo micropulso subumbral o el lser multispot p
Y PROFESIONALES DE LA SALUD
GUIA ICO PAAO - IAPB
vii. Evaluaciones post Lser
Asociacin Panamericana de Oftalmologa
Los pacientes deben ser PAAO
controlados hasta la estabilizacin
Programa Visin 2020/IAPB Latinoamrica
Si persisten episodios de hemorragia vtrea puede solicitar
Consejo Internacional de
conOftalmologa ICO
fluorescena para identificar focos de neovascularizaci
y agregar ms lser. Si no hay reabsorcin de una hemorrag
EDITORES un plazo de uno a tres meses, debe considerarse una vitrect
Dr. Fernando Barra von-Bischhoffshausen
Comit de Prevencin de CegueraSidelalaretinopata sigue progresando,
Asociacin Panamericana con proliferacin
de Oftalmologa fibrova
PFC completa, el enfermo debe ser referido a un cirujano vi
Dr. Francisco Martnez Castro
tratamiento quirrgico
Subcomit de Retinopata Diabtica del Programa Visin 2020LA
14
de la Agencia Internacional para la Prevencin de Ceguera
3
2. Tratamiento para el Edema Macular Diabtico
i. Optimizar el tratamiento mdico: Mejorar el control de la g
Profesor Dr. Juan Verdaguer Terradella
Comit de Retinopata Diabtica del>Consejo Internacionl
7.5%, de de Oftalmologia
la hipertensin arterial o de la dislipidemia asoci
Ex presidente de la Asociacin Panamericana de Oftalmologa
Actualizacin de la Gua clnica de Retinopata Diabtica para Latinoamrica

Resumen ejecutivo
La prevalencia de la diabetes est aumentando debido a la mayor sobrevida y
el cambio en el estilo de vida de la poblacin, llegando incluso a ms del 10%
en algunos pases. Despus de 20 aos, el 90% de los casos de diabetes tipo
1 y el 60% del tipo 2, tendran alguna forma de retinopata y de ellas, el 5%
requerir de tratamiento para evitar una ceguera irreversible.

La retinopata diabtica es la tercera causa de ceguera irreversible en el mundo,


pero la primera en personas de edad productiva (16 a 64 aos) en pases en
vas de desarrollo, generando grandes prdidas econmicas. Por esto, es urgente
desarrollar Programas Nacionales para la deteccin temprana y tratamiento
precoz de una retinopata.

El riesgo de prdida visual y ceguera se reduce con un control metablico estable,


una deteccin precoz y un tratamiento adecuado. Un examen peridico y el
tratamiento de retinopata no eliminan todos los casos de prdida visual, pero
reduce considerablemente el nmero de pacientes ciegos por esta patologa.

No afecta la visin hasta etapas muy tardas, por lo cual, es necesaria la educacin
temprana del paciente para no descuidar sus controles sanitarios, promoviendo
as la cultura del AUTOCUIDADO evitando con ello alteraciones irreversibles que
llevan a la ceguera.

Al iniciar un programa de deteccin de retinopata diabtica, se debe


considerar lo siguiente:

a. CONTAR CON UNA GUA CLNICA ACTUALIZADA DE RETINOPATA


DIABTICA con una clasificacin simplificada, el intervalo de control y
sugerencia de tratamiento.

b. ELEGIR UN MTODO DE TAMIZAJE, considerando equipamiento y recurso


humano.

c. DESARROLLAR CENTROS DE TRATAMIENTO DE LSER TEMPRANO Y


OPORTUNO.

d. EDUCACIN AL PACIENTE CON DIABETES sobre el riesgo de prdida


4
visual y ceguera.

e. CONSIDERAR SUSTENTABILIDAD A LARGO PLAZO, involucrando a los


ministerio de salud.
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1. Introduccin de unin para este factor y al unirse bloquea los efectos


- La diabetes mellitus (DM)como
es unaantiangiognico
epidemia mundial con una morbimortalidad
significativa. 2.- Ranibizumab (Lucentis, Genentech Inc., San Francisco, CA
Fab del anticuerpo anti-VEGF. Es un anticuerpo monoclona
- La retinopata diabtica (RD) es una complicacin microvascular de la DM
estudios con
que afecta a 1 de cada 3 personas multicntricos
DM. aleatorizados.

- La retinopata diabtica (RD) es la tercera causa de ceguera a nivel mundial


pero la primera en personas de edad productiva en pases en vas de
desarrollo. La Organizacin Mundial de la Salud estima que la retinopata
diabtica produce casi 5% de los 37 millones de ciegos del mundo.

- La RD es la principal causa de prdida visual en adultos en edad laboral. La


bevacizumab,
ceguera por RD es prevenible en uncomo80% el deranibizumab
los casos con y eluna
aflibercept
deteccin mejoran
y la v
con edema macular diabtico, pero el
tratamiento temprano asociado a un manejo general. El 10% de los pacientes efecto relativo depen
con diabetes tienen una limitacin visual severa y 2% de ellos llega a la
diferencias
ceguera. El edema macular se puedeaparentes
presentarentreen la eficaciaetapa
cualquier de lasdetres
una drogas.
RD Si la
y es la causa ms importante de limitacin visual, estando relacionado con un
pacientes
mayor tiempo de evolucin. tratados convtrea
La hemorragia aflibercept. (9) ms frecuente
es la causa
de ceguera, asociada a etapas de retinopata proliferativa.
Esteroides intravtreos en el tratamiento del edema macu
- A mayor antigedad de corticoesteroides
la DM y peor control intravtreos son mayor
metablico, tambin efectivos,
es el riesgo pero
catarata y/o hipertensin ocular. Sin
de desarrollar una RD. Mltiples estudios han demostrado que un control embargo, en pacientes
ptimo de la glicemia, de la presin sangunea y de los lpidos reduce el riesgoconside
a varias inyecciones de antiangiognos, debe
corticoides
de desarrollar una retinopata intravtreos,
y frena ya que en su patogenia pueden ayuda
su progresin.
inflamatorios que la excesiva produccin de VEGF. En pac
a losdeantiangiognicos
- La prevalencia e incidencia la RD est aumentando es posible, adems,los
y se duplicarn usar alternada
casos
modalidades de tratamiento. En pacientes
hacia el ao 2030. Esto debe traducirse en formalizar Programas Nacionales pseudofquico
corticoides
para la atencin temprana de la RD, intravtreos
capacitando pueden ser empleados
al oftalmlogo como tratam
de prctica
o de segunda lnea, si puedan solventar
general y al residente, en el manejo de una RD, utilizando una clasificacin su costo. La inyecc
corticoides, como la triamcinolona,
simplificada y un manejo adecuado de las etapas de RD. tiene muy corta vida med
horas) y requiere inyecciones repetidas; por estas razones, la i
- El tratamiento oportunoimplantes intravtreos decon
con fotocoagulacin liberacin prolongada.
lser y el uso adecuado Dos de
de ellos h
para el tratamiento del edema macular diabtico:
antiVEGF puede prevenir o retardar una prdida visual. Para esto, se requiere
un examen peridico que detecte una retinopata que presente riesgo visual
en forma precoz. 1.- Implante intravtreo de dexametasona. Este dispositivo de du
es efectivo en reducir el grosor macular. El dispositivo
vtreo
- Es fundamental la educacin, vapromover
para pars planaenaeltravs de una
paciente y enaguja de calibre 22.
los familiares
el autocuidado. Un16 buen control metablico retarda la aparicin y despus
edema macular perdura por 4 a 5 meses, retarda de5 lo
renovado. Despus del segundo implante,
la progresin de las lesiones existentes. No mata, no duele y por mala la incidencia de
significativamente. La presin intraocular
informacin, muchos pacientes consultan tardamente al oftalmlogo, al se eleva aproxi
tercio de
perder visin, y pueden quedar los casos,
ciegos pero
en forma es controlable con terapia tpica
irreversible.
de los casos.
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2. Epidemiologa de la Diabetes:
La prevalencia de la diabetes mellitus est aumentando a nivel mundial debido
al aumento y envejecimiento de la poblacin asociado a los cambios en los
estilos de vida ms sedentarios y a la epidemia de obesidad existente. Segn la
Federacin Internacional de diabetes, existen 387 millones de personas afectadas
por diabetes en el ao 2014 y aumentarn a 592 millones para el ao 2035, con
un incremento del 53%. En Amrica se estima que habrn unos 64 millones, con
un 17% no diagnosticado, y se incrementar en un 55% al ao 2035. Tambin
estima que la en pases ricos la diabetes predomina en pacientes mayores de
60 aos y en los pases en vas de desarrollo entre los 40 y 60 aos y tambin
es mayor en la poblacin indgena y en personas con bajos niveles educativos.

Epidemiologa del Sndrome Metablico (S.M.): El sndrome Metablico


(SM) se caracteriza por alteraciones metablicas e inflamatorias asociadas
a una resistencia a la insulina (RI) y intolerancia a la glucosa (ITG). Aunque su
origen puede ser gentico, las manifestaciones clnicas dependen de factores
ambientales y produce una obesidad, hipertensin arterial y dislipidemia. Es el
principal factor de riesgo de diabetes y cardiovascular asociado a patologa
isqumica coronaria. A partir del 1998, la Organizacin Mundial de la Salud
declara a la Obesidad como una Epidemia y sugieren a los Ministerios de salud
desarrollar estrategias para evitar la diabetes y sus complicaciones.

En el mundo hay unas 387 millones de personas con DM, sin embargo ms del
80% de las muertes por sus complicaciones son en pases de ingresos medios
y bajos. EL 71% de la poblacin de Mxico tiene sobrepeso u Obesidad, es decir
7 de cada 10 mexicanos posee un SM. No hay datos de la prevalencia de SM en
Amrica Latina, pero se puede estimar que una de cada tres o cuatro personas
mayores de 20 aos, cumplen los criterios para diagnstico de SM y est asociado
a factores como: raza, malnutricin materno infantil, cambio en el estilo de vida
y envejecimiento de la poblacin (Grafico N 1). Debemos considerar el manejo
de un SM como una estrategia de prevencin primaria, ya que se asocia a un
estilo de vida inadecuado con aporte calrico elevado y falta de actividad fsica.
La Asociacin Latinoamericana de Diabetes (ALAD) propone realizar programas
regionales que disminuyan el impacto del SM detectando factores de riesgo
en el entorno escolar y laboral para evitar el desarrollo de una diabetes. Entre
los factores de riesgo para desarrollar un SM est el sobrepeso y la obesidad,
familiares de primer grado, grupo tnico, bajo peso al nacer, sedentarismo, exceso
de alimentos ricos en grasa o azcar y antecedente de diabetes gestacional. Se
6 sugiere que para aquellos pases con prevalencia de DM superiores al 7%, o con
una alta mortalidad por complicaciones de DM, deban detectarse oportunamente
el Sndrome Metablico y promover su manejo, considerando que una dieta
adecuada, aumentando la actividad fsica y bajando de peso pueden reducir el
riesgo de desarrollar DM entre un 34 a 43%.
Actualizacin de la Gua clnica de Retinopata Diabtica para Latinoamrica

9.Latina
En las regiones de Amrica Rehabilitacin visual:
donde no es posible desarrollar un programas
de tamizaje para RD, paraLa
detectar y manejar en forma oportuna
Retinopata diabtica por si misma o una
porretinopata,
edema macular
hay que considerar la deteccin del SM para actuar con mayor oportunidad,
necesaria de laser como parte del tratamiento puede afectar la
menores costos y mejorescomo
resultados si promovemos
perifrica, ocasionandola EDUCACION,
limitaciones orientado a
en el desempeo
estimular el AUTOCUIDADO y prevenir en todas los formas posibles el desarrollo
la vida diaria. Esto se puede evidenciar en la disminucin de
hacia una Diabetes Mellitus y sus complicaciones.
sensibilidad al contraste y/o el campo visual. Segn el rea a
tener dificultades en nuestra visin fina como en la lectura, id
Conceptos: y billetes, visualizar el glucmetro, diferenciar los tipos d
Existe sndrome metablico en aumento
identificar los rostros, movilizarse en la noche o durante un da
Es posible intervenirlo y con ello evitar el desarrollo de una D. M.
El oftalmlogo debe intervenir con educacin
As mismo, al paciente
la fluctuacin y a suen
del azcar familia:
la sangre produce c
dndonos frecuentes variaciones en las prescripciones y fluctu
3. Epidemiologa de hasta laqueRetinopata
se nivele la misma, Diabtica
no obstante no debemos de posp
En Amrica Latina, hasta del paciente
un 40% de losa un serviciodiabticos
pacientes de baja visin tienepara
algn sugrado
rehabilitaci
incorporamos
de RD y el 17% requiere tratamiento. el D
El da aprendizaje
Panamericano en else uso de dispositivos
realiz en 16 pases pticos
de Latinoamrica el aono pticos
1999; (monitores
en una muestracon de letra
7.715grande
pacientesy audibles,
diabticosfiltros) y/o
detect que un 40.2% tenanla eliminacin
algn grado de las dificultades
de RD, un 25% con en elretinopata
desempeo levefuncional
a c
moderado, un 4.5% tenanmejora
RD no en la calidad severa,
proliferativa de vidaun y sobretodo
7.6% con RD suproliferante
independencia en
y un 5.5% tena edema macular clnicamente significativo, siendo preocupante
que el 35% nunca haba sido examinado por un oftalmlogo y solo un 9.2% en
Chile y un 35% en Argentina10. haban
Desarrollar Programas
sido examinados para elenmanejo
por oftalmlogo los 12
adecuado
meses precedentes. En Chile, al ao 2005 deun una30%RD de los pacientes diabticos
evaluados presentaban una ParaRDiniciar un programa
y de estos casos, 5 adeben considerarse
10% requiri las siguientes r
de tratamiento
con fotocoagulacin por riesgouna
a. Tener deguaprdida
clnicavisual.
con unOtras
sistema estimaciones
de clasificacin de simple
Latinoamrica en prevalencia
b. Elegirse muestran en una de
una estrategia encuesta
tamizaje realizada este aoequipam
considerando
(Anexo 1). humanos disponibles.
c. Crear centros de tratamiento con lser (por cada 250
La prevalencia de RD est habitantes)
relacionadaycon el diagnostico
un centro de vitrectomade una (porDM.cadaSi milln
el de
diagnstico es precoz, end.casoPlan de de pases con mayores
sustentabilidad a largorecursos
plazo o con sistema
de atencin primaria, la prevalencia de RD ser ms baja, pero si el diagnstico
Adems
es tardo, en caso de pases con debemos incluir la
pocos recursos, a mdicos
prevalencia generales,
es ms alta.internistas
paciente y familia en los programas
Otro estudio epidemiolgico realizado en Chiapas, Mxico (RAAB 2011) cuyo para la deteccin y
necesario que se entienda la importancia
objetivo fue determinado la prevalencia de ceguera y el impacto de la diabetes, en el diagnst
constat que el 21% de lostemprano
mayores de de la50retinopata diabtica. de Diabetes, de
aos eran portadores
los cuales el 38,9% presenta alguna retinopata y un 19.9% presenta cualquier
maculopata (15% detecta Los
por indicadores
foto y un 4% depor
un programa
Fondo Ojo). podran ser:
Una retinopata fue
a. Prevalencia de ceguera y
la causa del 8% de las Ceguera. Otros estudios RAAB constataron que entrediscapacidad visualunrelacion
1,5 (Colombia) al 15% (Brasil)diabtica
de la ceguera detectada estaba asociada a una RD.
18 b. Numero
En meta-anlisis de estudios de grande exmenes
escala de fondo
se muestra ojos en personas con
que aproximadamente 7 di
mujeres).
un tercio de las personas con DM sufrir de RD, y aproximadamente una tercera
parte de ellas o el 10% de Considerando
las personas el ltimo
con examen
DM sufrir de RD que amenaza la
c. Nmero
visin, que requiere tratamiento. de pacientes que recibieron tratamiento lser y/o
el ao anterior.
Actualizacin de la Gua clnica de Retinopata Diabtica para Latinoamrica

Los principales factores de riesgo para el desarrollo de una retinopata diabtica


son: 1. Duracin de la enfermedad., 2. Mal control metablico (Hiperglicemia), 3.
Hipertensin arterial, 4. Hiperlipidemia y 5. Desconocimiento de la enfermedad.

Lo esencial a saber en epidemiologa de RD:

4. Clasificacin de Retinopata Diabtica:


Existe una clasificacin simplificada, elaborada por un grupo de expertos
internacionales convocados por la Academia Americana de Oftalmologa (AAO),
que permite evaluar el estado del fondo de ojo y con ello, definir el manejo,
tratamiento y controles de un paciente, considerando las sugerencias del Consejo
Internacional de Oftalmologa. La clasificacin clnica internacional de la RD
distingue dos etapas (Tabla N 1): (curso online: drgrading.iehu.unimelb.edu.au)

1. Retinopata Diabtica No Proliferativa (RDNP): Est basada en el riesgo


de progresin y permite definir el intervalo de los controles. Una RDNP
severa (Figura N 1) es la presencia de hemorragias y/o microaneurismas
en 4 cuadrantes, arrosareamiento venoso en 2 cuadrantes y anomalas
microvasculares intra-retinianas (IRMA) en 1 cuadrante con la regla 4x2x1 y se
asocia a un riesgo de progresin a RD proliferante de 50% en un ao por lo
que tiene indicacin de iniciar panfotocoagulacin con lser.

Figura N 1: RD NO PROLIFERATIVA SEVERA que une:


(a) Hemorragias retinal en los cuatro cuadrantes
(b) Rosario venoso (beading) en dos cuadrantes
(c) Anomala microvascular (IRMA) y Rosario venosa en un cuadrante

2. Retinopata Diabtica Proliferativa (RDP): Caracterizada por aparicin de


neovascularizacin. Se distinguen dos etapas: Neovasos en el disco (NVD) y/o
otras reas (NVE). Tiene indicacin de panfotocoagulacin con lser (PFC),
siendo urgente si hay signos de alto riesgo (Figura N 2) como neovasos en
8 ms de 1/3 de la papilla, Hemorragia pre-retinal o vtrea.
Actualizacin de la Gua clnica de Retinopata Diabtica para Latinoamrica

4. Estudios del control de la diabetes y de la epidemiologa de


y de las intervenciones en diabetes (1983-1993) demuest
estricto de glicemia, en diabetes tipo 1, baja el riesgo de
retinopata. Reduce 47% el desarrollo de una retinopata sev
56% la necesidad de lser y 23% el riesgo de edema macular
una relacin lineal entre nivel de Hb glicosilada y el riesgo
visuales, pero advierte que los pacientes con control estr
nmero de eventos de hipoglicemia que pueden ser peligr
Figura N 2: RD PROLIFERATIVA DE ALTO RIESGO.
(a) de alto riesgo. Neovascularizacin del nervio ptico
5.deEstudio
(b) Hemorragia pre-retinal, cicatrices lser prospectivo
de diabetes en UK (1977-1999) es
(c) Hemorragia pre-retinal masiva anterior, realizado en
diabetes tipo 2.(8) Demuestra la nece
la diabetes, as como el riesgo de colesterol elevado o de c
3. Edema Macular Diabtico: Se puede presentar en cualquier etapa de una
lpidos sricos de aumentar el riesgo de complicaciones ret
RD (Figura N 3) y es la causa ms frecuente de prdida visual en un paciente
con diabetes.
con DM2 y debe ser manejado por el especialista. Aunque muchas veces son
cuadros mixtos, debemos considerar que existen tres formas: a.- Un EMD focal
que tiene una filtracinComentarios
predominantemente finalesen microaneurismas retinales
(segn ETDRS 66% o ms), asociado a unlaanillo
Existe evidencia que diabetes y sus en
circinado, complicaciones
cuyo centro estn
mundo y Latinoamrica. Un primer
se encuentran los microaneurismas. b.- Un EMD difuso, ms del 33% paso es la prevencin
de la pr
el sndrome metablico y asegurar un manejo
filtracin se origina en capilares retinales perifoveales incompetentes y c.- Unintegral de la D
al paciente y su familia en el Autocuidado.
EMD isqumico, donde existe un aumento de la zona foveal avascular (FAZ) Sin embarg
manejo retinales
con amputacin de capilares oportuno de una retinopata
perifoveales. depende
Si no presenta del liderazgo
depsitos
lipdicos (exudados creos), puede ser difcil reconocerlo en una fotografacon sus
oftalmolgicas latinoamericanas en alianzas sinrgicas
de fondo de ojo y sesumadorequierea las
uniniciativas no gubernamentales
examen estereoscpico y de la industria
en lmpara de o
podrn facilitar la realizacin
hendidura o un examen con OCT para su diagnstico.. de programas nacionales.

Otra actividad es disear programas educativos hacia el oftal


sus resultados en la referencia de pacientes esperando que
contribuya a nuestra legtima aspiracin latinoamericana d
estrategia de solucin a este grave problema de salud pblica

Hay mucho por hacer,


pero juntos podremos lograr m
Figura N 3: RD NO PROLIFERATIVA MODERADA ASOCIADA A UN EDEMA MACULAR.
(a) Depsitos lipdicos que amenazan el centro de la mcula
(b) y (c) Edema macular severo con engrosamiento retinal y exudados lipdicos que comprometen el centro de
la mcula.

EDUCACION DEL OFTALMOLOGO:


20 Debe reconocer las diferentes etapas de 9
una clasificacin clnica de una RD, as como su derivacin.
Actualizacin de la Gua clnica de Retinopata Diabtica para Latinoamrica

5. Deteccin de una retinopata diabtica:


Guas para el Tamizaje
La historia natural sugiere que existe un periodo de latencia de varios aos en
la progresin de una RD, por lo que debemos fomentar un tamizaje para un
diagnostico precoz y tratamiento oportuno con lser, lo cual reduce el costo y
riesgo de ceguera de una RD avanzado (Anexo 2 Tabla N 2). Debemos tamizar a
todo paciente diabtico registrado en una regin, dando prioridad a los grupos
de alto riesgo como DM tipo 1 (10% del total), embarazo, mayores de 50 aos
(en Mxico considerar los mayores de 40 aos), con duracin de diabetes mayor
de 10 aos en tipo 2 y nefropata o mal control metablico.

A todo paciente con DM, debemos asegurar un tamizaje con:


- Toma de la visin, asociado al agujero estenopeico, realizado por personal
capacitado.

- Examen de retina que puede realizarse con fotografa de la retina o mediante


examen mdico con biomicroscopa u oftalmoscopa. La foto permite una
mayor cobertura, crea un registro permanente y puede ser incluyendo
diferentes ngulos, ser mono o estreo, dilatada o no, etc. Las cmaras semi-
automticas no midriticas son ms fciles de usar. La opacidad de medio
generan una imagen de mala calidad. Los sistemas fotogrficos digitales de
tamizaje se han validado, logrando una buena sensibilidad y especificidad
siendo un procedimiento costo-efectivo, ya que la gran mayora de los
pacientes diabticos, que no tienen una retinopata, se mantienen en el nivel
primario, sin necesidad de ser examinados por un oftalmlogo. Existen varios
protocolos de uno o dos fotos, con o sin dilatacin que son aceptados
para programas masivos, siempre y cuando, tengan un control de la calidad
adecuado, siendo derivados los casos de retinopata, duda diagnstica o
donde la fotografa no pueda ser interpretada. B.- El examen de la retina puede
ser realizado por el oftalmlogo con una lmpara de hendidura y lupa que es
el gold estndar, por su mayor especificidad y sensibilidad relacionado con
la oftalmoscopia indirecta. En reas sin otras posibilidad de tamizaje, lo puede
realizar un mdico no oftalmlogo con oftalmoscopio directo, pero requiere
de capacitacin, es muy poco sensible y especfico.

- El examen de OCT para el estudio de la mcula as como la angiografa con


fluorescena no se emplean para el tamizaje, sino en el estudio de algunos
pacientes seleccionados.
10
- La angiografa con fluorescena no se necesita para diagnosticar un RD o EMD,
pero es una gua para el tratamiento del EMD y en caso de una disminucin
de la agudeza visual sin explicacin. Con toda esta informacin, se decide un
plan de manejo.
Telemedicina en Diabetes Como mejorar su Implementacin?
El programa de tamizaje de la Diabetes Ocular del Sistema Nacional de Salud del Reino
Unido (Ref Prof. Dr Peter Scanlon), es un modelo exitoso que ha permitido que la
retinopatia diabetica haya dejado de ser la principal causa de ceguera certificable en edad
laboral (16-64). Algunos tpicos de importancia seran:
Lo mas importante es aumentar la cobertura, ya que detectar una RD en forma precoz
tiene un tratamiento mas eficaz. Debe identificarse, invitar y educar a la poblacin
diabtica es fundamental.
El tamizaje no es una prueba diagnstica sino que separa a los pacientes con riesgo que
deben ser derivados y es bueno si tiene una sensibilidad (detectar una RD) y especificidad
(solo casos de RD) cercana al 90%.
Deben definirse una tcnica nica para el programa: Dilatar a todos o solo a los mayores
de 65 aos? Como hacerlo? dos fotos o una? Foco en macula y papila? Uso de fotos libre
de rojo? Agregar Visin en derivacin? Papel de la presin intraocular? Controles
posteriores? Importancia de los factores de riesgo? Entre otras variables. Deben
establecer de estndares nacionales que deben ser revisados.
Desarrollar una base de datos centralizada con una plataforma que permita una
graduacin uniforme y permita revisar informes o casos especficos de complejidad.
Debe definirse una calidad mnima de las fotos enviadas que permita su graduacin. En
retinopata diabtica la fotografa midritica de 2 campos de 45* tiene buena sensibilidad
y especificidad, pero otros programas usa una foto nica no midritica.
Hay que definir los niveles de graduacin mediante fotos de fondo de ojo y definir un
grado estndar para una derivacin por retinopata o sospecha de maculopata. En Reino
Unido se deriva grado R2 (RD severa no proliferativa) asumiendo un riesgo de 11,3% de
desarrollar una RD proliferativa en un ao (Para R1 es 6,2%). Se puede considerar
profesional no medico o sistemas automticos. Se adjunta niveles del Reino Unido, donde
cualquier caso con grado R2 o superiores son referidos (foto N 1). De acuerdo al ETDRS,
el riesgo de progresin de la retinopata diabtica no proliferante a una RD proliferante de
alto riesgo es de un 17% al ao y de un 44% al 3 aos. Sin embargo, el riesgo de progresin
de una RD no poliferativa severa a cualquier forma de RD proliferante es de un 50% al ao
y de un 71% a los 3 aos, lo cual es la base de la Clasificacin Internacional de la retinopata
diabtica.
En casos de sospecha de maculopatia se puede considerar una segunda lnea de tamizaje
con OCT para definir derivacin al oftalmlogo. La agudeza visual solo define una
derivacin en caso de sospecha de una maculopatia.
El tamizaje es anual pero puede ser bianual si ambos ojos no tienen RD en dos exmenes
consecutivos independiente de otro factores que son de menor riesgo.
Debe realizarse una capacitacin para certificar y recertificar a los proveedores
profesionales, evaluando peridicamente sus informes.
Finalmente un buen tamizaje con adecuada cobertura permiti en Inglaterra y Gales
eliminar como primera causa de ceguera en edad laboral a la Retinopata Diabtica.

Gradacin y Criterios de derivacin


La retinopata progresa con el incremento de la isquemia:

Grado (por ojo)

ROMO (no RD)


R1M0
R1M1
R2M0 Grado R1-RDNP leve Grado R2-RDNP Grado R3-RDNP Fugas/isquemia en el

R2M1 (Niveles ETDRS 14-35) moderada a severa proliferativa rea macular


(Niveles ETDRS 43-53) (Niveles ETDRS 61+) (maculopata):
6,2% riesgo de
R3M0 Grado M1
desarrollar RD 11,3% riesgo de
R3M1T proliferativa en 1 ao desarrollar RD (no equivalente
proliferativa en 1 ao ETDRS)
Actualizacin de la Gua clnica de Retinopata Diabtica para Latinoamrica

Guas de Referencia:
Agudeza visual menor a 0,5 o 6/12 (20/40) enPROGRAMA sospecha DE de TAMIZAJE
un edema
macular diabtico
NIVEL DE Pases de Bajos Recursos P
Si al examen de retina se detecta cualquier
RETINOPATA tipo de patologa. Intermedios
Recursos R
Si el examen de retina no permite clasificar al paciente. En este caso, debemos
Prevalencia 30% / 1
derivarlo, considerandoRETINOPATIA
el estado del ojo contralateral, 20%
Sin Dg 50%duracin
DM de su diabetes S
o al control metablico.
OFTALMOSCOPIA
Todo los pacientes con FORMA HACER
tratamiento de lser
O deben ser referidos a una revisin
TELEMEDICINA TE
TAMIZAJE
oftalmolgica TELEMEDICNIA
Examen cada ao
Examen cada 2
o cada 2 aos con E
6. Diabetes y Embarazo:
Sin RD aparente aos
buen control
El embarazo es un factor de riesgo para la progresin de la retinopata diabtica
Examen cada 2
(RD), en comparacin con las no embarazadas (7.3% vs 3.7%), siendo el factor
ao, y cada ao
RD no Examen cada 2
ms importante la severidad de la RD al momento de la si el control
concepcin. Enesel Ex
proliferativa leve aos
deficiente
Diabetes in Early Pregnancy Study, estudio prospectivo de 140 mujeres con DM
RD no
tipo 1, se constat que el 10% desarrollo una retinopata, una RD proliferativa Ex
proliferativa Examen cada ao Examen cada ao
se desarroll en 6,3% de las mujeres con RD no proliferativa leve y en un 29% m
moderada
de las mujeres con RD severa al momento de la concepcin. El mayor riesgo de
progresin se relaciona con RD lano
antigedad dePANFOTOCOAG-
la DM, a un mal control metablico
PANFOTOCOAG-
PA
o a una rpida reduccin de la Hba1C aunque este
Proliferativa sea unRETIN-
ULACIN objetivo del tratamiento
ULACIN RETIN-
LA
IANA
y de la hipertensin arterialsevera
crnica o inducida por el embarazo . IANA

PANFOTOCOAGU-
En las diabticas con posibilidad de un embarazo, debe ser PANFOTOCOAGU-
advertidas del PA
RD Proliferativa LACIN Retiniana LACIN Retiniana LA
riesgo de progresin de una retinopata, siendo necesario
urgente lograr elurgente
(1 mes) mejor (1
control
mes) ur
metablico y si es necesario realizar tratamiento.
RD Proliferativa PANFOTOCOAGU- PANFOTOCOAGU- PA
con signos de LACIN Retiniana LACIN Retiniana LA
alto riesgo
En la diabtica ya embarazada, Inmediata
debe realizarse Inmediata
un fondo de ojo en el primer In
trimestre y los controles estn condicionadosSin
porExamen
la severidad de la retinopata . Ex
Examen: OCT
Lser focal A
Alejado fovea:
si agentes A
- Si no hay retinopata o existe
Edemauna RD leve o
Macular moderada
intravtreos debe controlarse
anti- cada
Laser Inyecciones
In
Diabtico intravtrea de
3 meses. VEGF no estn
agentes anti-VEGF
in
disponibles ag
- Si hay una RD severa debe realizarse controles cada mes y continuar bajo
control oftalmolgico hasta 6 meses despus del parto.
Para todos
- Indicar panfotocoagulacin los pacientes,
con laser independientemente
si se detecta neovascularizacin.de su RD, deb
- Un edema macular puede reducir la visin, pero sta puedeDE
TRATAMIENTO MDICO y CONTROL RETINA
mejorar conPERIODIC
el
de su visin. En pases sin
parto. No se recomiendan inyecciones intravtreas. recursos deben implementarse det

Una retinopata diabtica clave,


no es siendo recomendable
contraindicacin hacer
para el partoPREVENCION
vaginal. PRIMARIA q
de bajo costo.
Mujeres con diabetes gestacional no tienen indicacin de control oftalmolgico,
22 riesgo
ya que no tienen mayor deAjuste
Tabla 3: desarrollar retinopata
del Tamao diabtica.
del Disparo 11 d
del Laser para Diferentes Lentes
Actualizacin de la Gua clnica de Retinopata Diabtica para Latinoamrica

7. Evaluacin Oftalmolgica de Retinopata Diabtica


Se debe consultar por la duracin de la diabetes, el control de la diabetes
(glicemia, presin arterial, y lpidos), el uso de insulina as como la posibilidad o
presencia de embarazo.

EDUCACIN DE LOS PACIENTES: Incluir a la familia en la educacin.


Necesidad de controlar su diabetes: nivel de glucosa, presin arterial y lpidos.
Esto reduce la aparicin y el progreso de una RD.
Realizar exmenes de retina: Un tratamiento efectivo depende de una
deteccin oportuna.

Una retinopata es un factor de riesgo de ceguera


Informar al mdico tratante de los hallazgos del examen de retina.
Cuando la RD no tiene tratamiento y queda remanente visual, orientar su
referencia a una rehabilitacin en servicio de baja visin y/o servicios sociales.

8. Tratamiento de la Retinopata Diabtica


Es necesario un control metablico estricto de la hemoglobina glucosidada
(HbA1c< 7%), de la hipertensin arterial y de los lpidos (reduccin LDL-C) que
retardan la progresin de una retinopata diabtica. Ninguno de los tratamientos
mdicos propuestos substituyen el tratamiento de fotocoagulacin con lser.

El tratamiento de una retinopata diabtica incluye:


1. Fotocoagulacin con lser.
2. Tratamiento para el edema Macular Diabetico: Terapia mdica intravtrea y
3. Tratamiento quirrgico: Vitrectoma.

1. Panfotocoagulacin Retiniana (PFC):


La fotocoagulacin panretiniana est indicada en una RD proliferativa y en la
fase no proliferativa severa de pacientes con diabetes tipo 2. Se estima que un
80% de los casos de RD proliferativa tratados con fotocoagulacin en forma
oportuna y adecuada, logran detener la progresin y en caso de alto riesgo,
el tratamiento reduce 50% la prdida de visin severa (20/400 o peor). Otros
factores a considerar para un tratamiento precoz son la falta de adherencia a
controles, ciruga de catarata inminente, embarazo, nefropata y el estado del
12 ojo contralateral, afectado de una retinopata proliferante o que no respondi
al tratamiento con lser, asi como en extrema ruralidad. Se estima que 5% de los
diabticos evaluados en LA, requerirn ser tratados con lser.
Actualizacin de la Gua clnica de Retinopata Diabtica para Latinoamrica

a. Informar aANEXO 1
los pacientes antes de iniciar el tratamiento:
PREVALENCIA DE vtrea
Puede ocurrir una hemorragia DIABETES durante Y el
UNA ESTIMACION
tratamiento DE La
con lser. LOS CA
hemorragia DE RETINOPATIA DIABETICA.
es causada por la diabetes y no por el lser y, a menudo, indica
que el paciente requiere ms lser. PREVALENCIA
El tratamiento
PAIS es paraPoblacin
estabilizar la retinopata,
Diabetes DM FID* RD** tratando de detener su
REFERENCIA
progresinBRASIL
y no para mejorar
190 M la agudeza
10,1% visual.
8,7% El tratamiento
7,6% Dr. Joaopuede
Furtadoreducir
la visin perifrica
MEXICO y nocturna.118 M Estos
16,0%efectos12,6%colaterales
30% Drs. son compensados
Francisco Martnez y Pedro G
COLOMBIA 42 M
por la significativa reduccin de la7,1%
prdida7,2% 18% Dr. Francisco Rodrguez
de visin y ceguera en el largo
41 M 7 a 9% 6,0% 30% Dr. Santiago Castro F / Lic Maria E
plazo en los pacientes tratados con lser. Adems puede comprometer el
VENEZUELA 30 M 6,6% 6,8% 25% Dr. Rafael Cortez
campo visual,
PERUla adaptacin 19 M a la obscuridad
5,5% 6,5%y puede
30% crear o aumentar
Dr. Antonio Roca un
edema macular,
CHILE 16 M 9,6% 11,2% 18% Drs. Fernando Barria y Dr. Rodrigo
Habitualmente
ECUADORse requieren
16 M mltiples
6,0% exmenes
5,7% de control y puede ser
10%
necesario BOLIVIA 11 M
realizar tratamientos 7,2% 7,2%
suplementarios, s/de Dr. Carlos Arzabe
incluso considerar
11 M 5,8% 6,7% 20% Dra. Beatriz Rodrguez
rehabilitacin visual con ayudas pticas, cuando la RD este estable y no se
DOMINICANA 10 M 5,0% 10,7% 5% Dr. Juan Battle
pueda ofrecer otra alternativa
PARAGUAY 7M
mdico
10,0%
y/o quirrgica.
7,0% 30% Dra. Miriam cano
* FID: Federacin Internacional de Diabetes. ** RD retinopata diabtica
b. Lentes para laChile
Solo PFCy Cuba tienen programa de tamizaje y tratamiento de una retinopata diabtica en su sistem
de salud. Mxico iniciara programa de tamizaje y existen varios programas regionales de manejo en form
Los lentes y/o
depublica
contacto depases.
en otros tres espejos (Goldman) tienen abertura central para
tratar el polo posterior y espejos laterales para la retina media y perifrica.
ANEXO 2:
La desventaja es su campo de visin pequeo, lo que requiere manipulacin
TAMIZAJE EN RETINOPATIA DIABETICA:
continua para completar el tratamiento. El tamao del disparo (spot) se fija
en 500 m.
Se usan habitualmente lentes de contacto modernos de ngulo amplio. Su
gran campo de visin, con imagen invertida, permite realizar muchos disparos
en un solo campo, siendo fcil visualizar el disco y la macula. La ptica de
estos lentes de produce una magnificacin del disparo en la retina, que vara
segn el lente que se utilice. (Tabla 3).

c. Tcnica para la PFC (Fotocoagulacin Panretiniana) segn DRCRNet:


i. La pupila debe estar dilatada y se usa anestesia tpica. La anestesia retrobulbar
o subtenoniana se usa para reducir el dolor y limitar el movimiento del ojo, si
es necesario.

ii. Los parmetros sugeridos del lser Argn verde y verde 532 son: Tamao de
la quemadura en la retina 500 m, tiempo de exposicin de 0,1 segundos
y potencia de 250-270 mw que se incrementa hasta obtener una reaccin
blanquecina en la retina. Las lesiones se separan por un ancho de quemadura.

24 de 1200-3000 quemaduras se realizan en 2 a 3 sesiones, a 2-3 13


iii. Un total
dimetros de disco del centro de la mcula por temporal y 1 dimetro fuera
del disco por nasal, fuera de las arcadas vasculares hasta el ecuador y an
ms hacia la periferia, evitando las reas de elevacin traccional de la retina e,
idealmente, realizarla dentro de ocho semanas. (Tabla 4) (Figura N 4)
Actualizacin de la Gua clnica de Retinopata Diabtica para Latinoamrica

iv. El lser no debe aplicarse sobre las venas principales de la retina, hemorragias
preretinianas, cicatrices pigmentadas, o dentro de 1 DD (200-300 micras) del
centro de la mcula, con el fin de evitar el riesgo de hemorragia o grandes
escotomas.

Figura N 4: PANFOTOCOAGULACIN.
Placas frescas (superior) y ms antiguas (mitad inferior)

v. Otras consideraciones:
Si empeora la RD proliferativa es necesario realizar fotocoagulacin adicional,
agregando disparos entre las cicatrices del tratamiento y ms perifrica. Si la
retinopata proliferativa progresa, pese a una panfotocoagulacin completa,
debe referirse al cirujano vtreo retina para su tratamiento quirrgico.
Favorecer cuadrantes con neovasos activos o anormalidades microvasculares
o con cicatrices ms espaciadas y en reas de isquemia no tratadas
previamente y en sector temporal a la mcula.
El lser de diodo micropulso subumbral o el lser multispot puede ser utilizado.

vi. Evaluaciones post Lser


Los pacientes deben ser controlados hasta la estabilizacin de su retinopata.
Si persisten episodios de hemorragia vtrea puede solicitarse una angiografa
con fluorescena para identificar focos de neovascularizacin no identificados
y agregar ms lser. Si no hay reabsorcin de una hemorragia vtrea difusa en
un plazo de uno a tres meses, debe considerarse una vitrectoma.

Si la retinopata sigue progresando, con proliferacin fibrovascular, pese a una


PFC completa, el enfermo debe ser referido a un cirujano vitreoretinal, para su
tratamiento quirrgico
14
2. Tratamiento para el Edema Macular Diabtico
i. Optimizar el tratamiento mdico: Mejorar el control de la glicemia si la HbA1c
> 7.5%, de la hipertensin arterial o de la dislipidemia asociadas
Actualizacin de la Gua clnica de Retinopata Diabtica para Latinoamrica

ii. EMD leve o ANEXO


moderado1 sin compromiso del centro de la macula, por ejemplo,
PREVALENCIA
anillo lipdico circinado DE DIABETES
que amenaza el centroY
deUNA ESTIMACION
la macula DE LOS CA
con visin normal,
considerarDE RETINOPATIA DIABETICA.
lser focal en todos los micro aneurismas filtrantes y una rejilla
sobre la retina engrosada. No tratar lesiones a menos de 300 micrones del
PREVALENCIA
centro de la mcula.
PAIS Poblacin Diabetes DM FID* RD** REFERENCIA
BRASIL 190 M 10,1% 8,7% 7,6% Dr. Joao Furtado
MEXICO 118 M 16,0%
iii. EMD grave con afectacin del centro y 12,6%
prdida30% Drs. Francisco Martnez y Pedro G
de visin: tratamiento
COLOMBIA 42 M 7,1% 7,2% 18% Dr. Francisco Rodrguez
anti-VEGF intravtreo. Iniciar tratamiento con inyecciones mensuales,
41 M 7 a 9% 6,0% 30% Dr. Santiago Castro F / Lic Maria E
evaluando la agudeza visual y el grosor central fvea al OCT.
VENEZUELA 30 M 6,6% 6,8% 25% Dr. Rafael Cortez
Normalmente,
PERU
el nmero19de M
inyecciones
5,5%
es
6,5%
8 el primer ao, 2 o 3 durante
30% Dr. Antonio Roca
el segundo ao
CHILE
y de 1 a 2 el
16 M
tercer ao.
9,6%
Si el edema
11,2%
macular persiste a los
18% Drs. Fernando Barria y Dr. Rodrigo
6 meses, con puntos filtrantes
ECUADOR 16 M a la angiografa,
6,0% 5,7% considerar
10% el tratamiento
con lser tratando
BOLIVIA todas11lasM microaneurismas
7,2% 7,2% y unas/d rejilla sobre
Dr. Carlos la retina
Arzabe
engrosada. 11 M 5,8% 6,7% 20% Dra. Beatriz Rodrguez
DOMINICANA 10 M 5,0% 10,7% 5% Dr. Juan Battle
iv. Traccin vitreomacular
PARAGUAY o membrana
7M epirretiniana
10,0% 7,0% al30%
OCT,Dra.
debe considerarse
Miriam cano
la vitrectoma.
* FID: Federacin Internacional de Diabetes. ** RD retinopata diabtica
Solo Chile y Cuba tienen programa de tamizaje y tratamiento de una retinopata diabtica en su sistem
de salud. Mxico iniciara programa de tamizaje y existen varios programas regionales de manejo en form
y/o publica en otros pases.
v. Si se detecta isquemia macular en la AFG, que se indica para evaluar zonas
de isquemiaANEXO 2: con extensa amputacin de capilares perifoveales,
perifricas
hasta ahoraTAMIZAJE EN RETINOPATIA
ningn tratamiento DIABETICA:
ha demostrado ser efectivo, por lo cual est
contraindicado su tratamiento.

En la actualidad, el tratamiento del edema macular diabtico incluye dos


medicamentos efectivos:
Antiangiognicos intravtreos en el tratamiento del edema macular diabtico: El

de la retinopata diabtica (RD), sin embargo, el edema macular diabtico

un manejo definido. En su fisiopatologa estn implicado muchas citosinas,

angiognesis y del aumento de la permeabilidad vascular que se encuentra en la


RD y el EMD. Se han desarrollado agentes que bloquean los efectos del VEGF en
la angiognesis a nivel ocular, para tratar enfermedades con anomalas vasculares
retinianas y coroideas, como es el caso de la degeneracin macular asociada a la
edad, las obstrucciones venosas de la retina, la retinopata diabtica y el edema

24 15
1.- Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal murino humanizado producido
por tecnologa de ADN a partir de clulas ovricas de hmster chino. Este
anticuerpo va dirigido contra todas las isoformas biolgicamente activas del
VEGF, tiene dos sitios de unin para este factor y al unirse bloquea los
Actualizacin de la Gua clnica de Retinopata Diabtica para Latinoamrica

efectos del VEGF y acta como antiangiognico.


2.- Ranibizumab es el fragmento Fab del anticuerpo anti-VEGF. Es un anticuerpo
monoclonal dirigido contra el
estudios multicntricos aleatorizados.

bevacizumab, como el ranibizumab y el aflibercept mejoran la visin en pacientes


con edema macular diabtico, pero el efecto relativo depende de la agudeza

diferencias aparentes entre la eficacia de las tres drogas. Si la visin inicial est

pacientes tratados con aflibercept.

Esteroides intravtreos en el tratamiento del edema macular diabtico. Los


corticoesteroides intravtreos son tambin efectivos, pero pueden inducir
catarata y/o hipertensin ocular. Sin embargo, en pacientes no respondedores
a varias inyecciones de antiangiognos, debe considerarse el uso de
corticoides intravtreos, ya que en su patogenia pueden ayudar ms los agentes
inflamatorios que la excesiva produccin de VEGF. En pacientes refractarios
a los antiangiognicos es posible, adems, usar alternadamente estas dos
modalidades de tratamiento. En pacientes pseudofquicos en cambio, los
corticoides intravtreos pueden ser empleados como tratamiento de primera
o de segunda lnea, si puedan solventar su costo. La inyeccin intravtrea de
corticoides, como la triamcinolona, tiene muy corta vida media (alrededor de 3
horas) y requiere inyecciones repetidas; por estas razones, la industria desarroll
implantes intravtreos de liberacin prolongada. Dos de ellos han sido aprobados
para el tratamiento del edema macular diabtico:

1.- Implante intravtreo de dexametasona. Este dispositivo de duracin prolongada


es efectivo en reducir el grosor macular. El dispositivo se introduce en el
vtreo va pars plana a travs de una aguja de calibre 22. Su efecto sobre el
edema macular perdura por 4 a 5 meses, despus de los cuales debe ser
renovado. Despus del segundo implante, la incidencia de catarata aumenta
significativamente. La presin intraocular se eleva aproximadamente en un
16 tercio de los casos, pero es controlable con terapia tpica en la gran mayora
de los casos.
2.- Implante de fluocinolona. Dispositivo de liberacin muy prolongada (hasta 3
aos). El 82% de los pacientes tratados hizo catarata y un 34% hizo hipertensin
ocular; 5% requirieron ciruga de glaucoma. Se le puede considerar en
pacientes previamente tratados con corticoides sin alza significativa de
presin intraocular. Su costo es alto.

Resumen:
La primera medida en el manejo del EMD es optimizar el control glicmico y
de la hiperlipidemia.
El tratamiento del EMD se inicia con antiangiognicos, usados en forma racional
y debe ser conducido por un especialista en retina evaluando su progreso
(visin y OCT) y evitando efectos secundarios.
El edema macular puede persistir, pese a un tratamiento prolongado, en un
36% de los pacientes (DRCR network) a un 65% (estudio Bolt), lo cual debe
ser informado al paciente.

3. Indicaciones para Vitrectoma


a. Hemorragia vtrea severa que no se reabsorbe de forma espontnea en un
plazo de 1 a 3 meses. Debe ser ms precoz en pacientes sin lser previo, sin
visin en el ojo contralateral, en diabetes tipo 1 y en ojos con rubeosis del iris.
b. RD proliferativa activa avanzada que persiste a pesar de extensa PRP.
c. Desprendimiento macular por traccin de aparicin reciente.
d. Desprendimiento de retina combinado regmatgeno-traccinal
e. Edema macular traccional o membrana epirretiniana que compromete la
mcula.

Recomendaciones Finales:
Estas recomendaciones debe ser adecuado a la realidad de cada pas, regin y
de cada paciente
La panfotocoagulacin (PFC) debe completarse para lograr su efecto.
Contar con un Centro de fotocoagulacin por cada 250,000 a 500,000
habitantes.
La panfotocoagulacin (PFC) puede realizarse por oftalmologo general
capacitado. Si existe una retinopatia proliferativa o un edema macular
diabetico debe tratarse por mdico especialista en retina.
El tratamiento puede detener la progresin de una RD, siendo el control de
la diabetes la indicacin ms importante, sobre todo en un edema macular
diabtico.
El manejo de un Edema Macular Diabtico debiera ser realizado por un
especialista en retina
17
Se requiere contar con un Centro de ciruga para vitrectoma en una poblacin
de un milln de habitantes y realizar un mnimo de 500 cirugas al ao.
* El manejo de una hemorragia vtrea es el ltimo esfuerzo del especialista para
prevenir la ceguera en un paciente con un componente sistmico vascular
muy avanzado.
Actualizacin de la Gua clnica de Retinopata Diabtica para Latinoamrica

Amrica9.Latina
Rehabilitacin visual:
donde no es posible desarrollar un programas
RD, paraLadetectar y manejar
Retinopata en forma
diabtica por sioportuna
misma ouna
porretinopata,
edema macular o por la aplicacin
ar la deteccin
necesariadel SM para
de laser comoactuar contratamiento
parte del mayor oportunidad,
puede afectar la visin tanto central
mejorescomo
resultados si promovemos
perifrica, ocasionandola EDUCACION,
limitaciones orientado a
en el desempeo de actividades de
CUIDADO y prevenir
la vida diaria. en todas
Esto los formas
se puede posibles
evidenciar enelladesarrollo
disminucin de la agudeza visual,
s Mellitus y sus complicaciones.
sensibilidad al contraste y/o el campo visual. Segn el rea afectada podremos
tener dificultades en nuestra visin fina como en la lectura, identificar monedas
y billetes, visualizar el glucmetro, diferenciar los tipos de medicamentos,
metablico en aumento
identificar los rostros, movilizarse en la noche o durante un da muy soleado.
nirlo y con ello evitar el desarrollo de una D. M.
be intervenir con educacin
As mismo, la fluctuacinal paciente y a suen
del azcar familia:
la sangre produce cambios refractivos
dndonos frecuentes variaciones en las prescripciones y fluctuaciones en la visin
oga de hastala queRetinopata
se nivele la misma, Diabtica
no obstante no debemos de posponer la derivacin
a, hastadel paciente
un 40% de losa un serviciodiabticos
pacientes de baja visintienepara
algn sugrado
rehabilitacin visual, en el que
incorporamos
uiere tratamiento. El dael D
aprendizaje
Panamericano en elseuso de dispositivos
realiz en 16 pases pticos (lupas, telescopio),
el aono pticos
1999; (monitores
en una muestracon de letra
7.715grande
pacientesy audibles,
diabticos filtros) y/o electrnicos para
la eliminacin
0.2% tenan algn grado de las
de dificultades
RD, un 25% con en elretinopata
desempeo levefuncional
a con la consecuente
% tenanmejora
RD no en la calidad severa,
proliferativa de vidaun y sobretodo
7.6% con RD suproliferante
independencia en el autocuidado de
dema macular clnicamente significativo, siendo preocupante
haba sido examinado por un oftalmlogo y solo un 9.2% en
10. haban
Argentina Desarrollar
sido examinadosProgramas para elenmanejo
por oftalmlogo los 12
adecuado
es. En Chile, al ao 2005 deun una 30%RD de los pacientes diabticos
aban una ParaRDiniciar un programa
y de estos casos, 5 a deben considerarse
10% requiri las siguientes recomendaciones:
de tratamiento
in por a. Tener
riesgouna degua clnicavisual.
prdida con unOtras
sistema de clasificacin
estimaciones de simple.
b. Elegir
prevalencia una estrategia
se muestran en una de tamizaje
encuesta considerando
realizada este aoequipamiento y recursos
humanos disponibles.
c. Crear centros de tratamiento con lser (por cada 250,000 a 500,000
e RD est habitantes)
relacionadaycon un centro de vitrectoma
el diagnostico de una (porDM.cada Si milln
el de habitantes).
ecoz, end.casoPlan de sustentabilidad
pases con mayores a largo plazo o con sistema
recursos
ria, la prevalencia de RD ser ms baja, pero si el diagnstico
o de pasesAdems con debemos
pocos recursos,incluir laa mdicos
prevalencia generales,
es ms alta. internistas, endocrinlogos,
paciente y familia en los programas
emiolgico realizado en Chiapas, Mxico (RAAB 2011) cuyo para la deteccin y en el manejo. Es
necesario que se entienda la importancia
minado la prevalencia de ceguera y el impacto de la diabetes, en el diagnstico y tratamiento
temprano de la retinopata diabtica.
% de los mayores de 50 aos eran portadores de Diabetes, de
% presenta alguna retinopata y un 19.9% presenta cualquier
detecta Losporindicadores
foto y un 4% depor
un programa
Fondo Ojo). podran ser:
Una retinopata fue
a. Prevalencia de ceguera y
e las Ceguera. Otros estudios RAAB constataron que entre discapacidad visualunrelacionada a retinopata
5% (Brasil)diabtica
de la ceguera detectada estaba asociada a una RD.
18 b. Numero
de estudios de grande exmenes
escala de fondo
se muestra ojos en personas con
que aproximadamente 7 diabetes (hombres/
mujeres).
ersonas con DM sufrir de RD, y aproximadamente una tercera
l 10% de Considerando
las personasel conltimo examen
DM sufrir de RD que amenaza la
c. Nmero
e tratamiento. de pacientes que recibieron tratamiento lser y/o anti-VEGF durante
el ao anterior.
d. Nmero de pacientes con tratamientos lser y/o anti-VEGF por milln
por ao.
e. Nmero de pacientes que recibieron tratamiento lser y/o tratamientos anti-
VEGF por nmero de pacientes con diabetes en una regin.
f. Nmero de pacientes que recibieron tratamiento lser y/o anti-VEGF por
nmero de personas con RD severa, con amenaza de prdida de la visin en
una regin.

Asociado al anlisis de los indicadores sealados es recomendable realizar

Retinopata Diabtica en alguna regin que permita realizar abogaca y determinar

PROBLEMA ACTUAL. NUMEROS de la magnitud del problema:


La diabetes afecta de 7 a 10% de la poblacin mayor de 20 aos en Latinoamerica.
En necesario un tamizaje: Una Retinopata afecta del 20 a 30% de los diabticos.
Necesidad de tratar: 5% de los diabticos tiene riesgo de ceguera.
Relacionar el costo de la diabetes con NO HACER NADA.
Es aproximadamente 50 veces ms caro tratar a un paciente con retinopata
diabtica que evitar el dao, y 20 veces ms barato tratarlo en forma temprana
que tarda.
La diabetes continuara aumentando con un futuro incierto.
El plan de salud visual debe ser de inters de la comunidad y dirigido a los
grupos vulnerables para lograr equidad, mejorando la cobertura con calidad
en la atencin

11. Evidencia en prevencin y tratamiento


de una retinopata
Estudios clnicos, con ms de 30 aos, demuestran que el tratamiento adecuado
de una diabetes y del tratamiento precoz de una retinopata disminuye el riesgo
de prdida visual. Esta evidencia es importante en el desarrollo de un programa
de Diabetes.
1. Estudio de retinopata diabtica (1971-1975) demuestra que la
panfotocoagulacin reduce el riesgo de prdida visual severa en retinopata
proliferativa en 60%.(1)
2. Estudio del tratamiento precoz de una retinopata (1979-1990) demuestra
que la panfotocoagulacin reduce el riesgo de prdida visual severa a menos
de 2% y que una fotocoagulacin focal reduce el riesgo de prdida visual
moderada en un edema macular diabtico en 50%, sin efecto adverso en
19
progresin de una retinopata.(2,3)
3. Estudio de vitrectoma en retinopata diabtica (1977-1987) demuestra que en
casos favorables, una vitrectoma precoz, en hemorragia vtrea no resuelta,
logra un mejor resultado visual.(4)
Actualizacin de la Gua clnica de Retinopata Diabtica para Latinoamrica

4. Estudios del control de la diabetes y de la epidemiologa de las complicaciones


y de las intervenciones en diabetes (1983-1993) demuestra que un control
estricto de glicemia, en diabetes tipo 1, baja el riesgo de progresin de una
retinopata. Reduce 47% el desarrollo de una retinopata severa o proliferativa,
56% la necesidad de lser y 23% el riesgo de edema macular (5,6,7) y establece
una relacin lineal entre nivel de Hb glicosilada y el riesgo de complicaciones
visuales, pero advierte que los pacientes con control estricto tienen mayor
nmero de eventos de hipoglicemia que pueden ser peligrosos.
ERATIVA DE ALTO RIESGO.
scularizacin del nervio ptico
5.deEstudio
al, cicatrices lser prospectivo de diabetes en UK (1977-1999) es similar al estudio
al masiva anterior, realizado en diabetes tipo 2.(8) Demuestra la necesidad de controlar
la diabetes, as como el riesgo de colesterol elevado o de concentraciones de
ar Diabtico: Se puede presentar en cualquier etapa de una
lpidos sricos de aumentar el riesgo de complicaciones retnales en pacientes
) y es la causa ms frecuente de prdida visual en un paciente
con diabetes.
e ser manejado por el especialista. Aunque muchas veces son
, debemos considerar que existen tres formas: a.- Un EMD focal
Comentarios
filtracin predominantemente finales
en microaneurismas retinales
66% o ms), asociado a unlaanillo
Existe evidencia que diabetes y sus en
circinado, complicaciones
cuyo centro estn aumentando en el
mundo y Latinoamrica. Un primer
los microaneurismas. b.- Un EMD difuso, ms del 33% paso es la prevencin
de la primaria, manejando
el sndrome metablico y asegurar un manejo
gina en capilares retinales perifoveales incompetentes y c.- Un integral de la Diabetes educando
al paciente y su familia en el Autocuidado.
o, donde existe un aumento de la zona foveal avascular (FAZ) Sin embargo, la deteccin y
manejo oportuno de una retinopata depende
n de capilares retinales perifoveales. Si no presenta depsitos del liderazgo de las sociedades
oftalmolgicas latinoamericanas en alianzas
ados creos), puede ser difcil reconocerlo en una fotografa sinrgicas con sus gobiernos, lo que
sumado a las iniciativas no gubernamentales
ojo y se requiere un examen estereoscpico en lmpara de y de la industria o el sector privado,
examen podrn facilitar
con OCT paralasurealizacin de programas nacionales.
diagnstico..

Otra actividad es disear programas educativos hacia el oftalmlogo evaluando


sus resultados en la referencia de pacientes esperando que esta informacin
contribuya a nuestra legtima aspiracin latinoamericana de lograr dar una
estrategia de solucin a este grave problema de salud pblica.

Hay mucho por hacer,


pero juntos podremos lograr ms
LIFERATIVA MODERADA ASOCIADA A UN EDEMA MACULAR.
e amenazan el centro de la mcula
severo con engrosamiento retinal y exudados lipdicos que comprometen el centro de

OFTALMOLOGO:
20 Debe reconocer las diferentes etapas de 9
lnica de una RD, as como su derivacin.
ANEXOS
Hallazgos Observables en
Oftalmoscopia de Ojos
Retinopata diabtica Referencia
Dilatados
Revisin en 1 o 2 aos
para repeticin del
Sin retinopata aparente No hay anomalas
tamizaje(no requiere
oftalmlogo)
Revisin en 1 o 2 aos
RD no proliferativa leve Solo microaneurismas si hay buen control
metablico
Retinopata Diabtica Ms que solo microaneurismas, Revisin en 6 meses
no proliferativa pero menos que RD severa no -1 ao; o referir al
moderada proliferativa oftalmlogo
Cualquiera de los siguientes:
Hemorragias intraretinianas
( 20 en cada cuadrante);
Rosarios venosos definidos
(en 2 cuadrantes);
RD no proliferativa Referir al oftalmlogo
Anormalidades
severa SEMI URGENTE
microvasculares
intrarretinianas (IRMA) en 1
cuadrante;
sin signos de retinopata
proliferativa
RD no proliferativa severa y 1 o
ms de:
Neovascularizacin Referir al oftalmlogo
RD proliferativa Hemorragia vtrea/ URGENTE (1 mes)
prerretiniana

Tabla 1: Clasificacin Internacional de Retinopatia Diabetica: Mapa de derivacin y Referencia

Hallazgos observables en
Edema Macular
Oftalmoscopia de Ojos Referencia
Diabtico
Dilatados
No se observa engrosamiento
retiniano ni exudados duros en
EMD ausente polo posterior Revisin en 1-2 aos

Engrosamiento de la retina Referir al oftalmlogo


o exudados duros en polo
EMD Presente posterior especialista
21
Actualizacin de la Gua clnica de Retinopata Diabtica para Latinoamrica

Tabla 2. Programa de Seguimiento y Manejo de la Severidad de la Retinopata Diabtica de acuer-


do con los Recursos Disponibles
ia: PROGRAMA DE TAMIZAJE
l menor a 0,5 o 6/12 (20/40)
NIVEL DE Pases de Bajos Recursos Pases Ricos en
e retina se detecta cualquier
RETINOPATA tipo de patologa. Intermedios
Recursos Recursos
e retina no permite clasificar al paciente. En este caso, debemos
Prevalencia 30% / 12-15% /
derandoRETINOPATIA
el estado del ojo contralateral, 20%
Sin Dg 50%duracin
DM de su diabetes Sin Dg 25% DM
tablico.
OFTALMOSCOPIA
ntes con FORMA HACER
tratamiento de lser
O deben ser referidos a una revisin
TELEMEDICINA TELEMEDICINA
TAMIZAJE
TELEMEDICNIA
Examen cada ao
Examen cada 2
o cada 2 aos con Examen cada ao
y Embarazo:
Sin RD aparente aos
buen control
factor de riesgo para la progresin de la retinopata diabtica
Examen cada 2
cin con las no embarazadas (7.3% vs 3.7%), siendo el factor
ao, y cada ao
RD no Examen cada 2
a severidad de la RD al momento de la si el control
concepcin. Enesel Examen cada ao
proliferativa leve aos
deficiente
Pregnancy Study, estudio prospectivo de 140 mujeres con DM
RD no
que el 10% desarrollo una retinopata, una RD proliferativa Examen cada 6-12
proliferativa Examen cada ao Examen cada ao
,3% de las mujeres con RD no proliferativa leve y en un 29% meses
moderada
n RD severa al momento de la concepcin. El mayor riesgo de
ciona con RD lano
antigedad dePANFOTOCOAG-
la DM, a un mal control metablico
PANFOTOCOAG-
PANFOTOCOAGU-
uccin de la Hba1C aunque este
Proliferativa sea unRETIN-
ULACIN objetivo del tratamiento
ULACIN RETIN-
LACIN RETINIANA
IANA
n arterialsevera
crnica o inducida por el embarazo . IANA

con posibilidad de un embarazo, debe ser PANFOTOCOAGU-


PANFOTOCOAGU- advertidas del PANFOTOCOAGU-
RD Proliferativa LACIN Retiniana LACIN Retiniana LACIN Retiniana
n de una retinopata, siendo necesario
urgente lograr elurgente
(1 mes) mejor (1
control
mes) urgente (1 mes)
necesario realizar tratamiento.
RD Proliferativa PANFOTOCOAGU- PANFOTOCOAGU- PANFOTOCOAGU-
con signos de LACIN Retiniana LACIN Retiniana LACIN Retiniana
alto riesgo
embarazada, Inmediata
debe realizarse Inmediata
un fondo de ojo en el primer Inmediata
troles estn condicionadosSin
porExamen
la severidad de la retinopata . Examen: OCT
Examen: OCT
Lser focal ANGIO
Alejado fovea:
si agentes Alejado fovea: Laser
pata o existe
Edemauna RD leve o
Macular moderada
intravtreos debe controlarse
anti- cada
Laser Inyecciones
Inyecciones
Diabtico intravtrea de
VEGF no estn intravtreas de
agentes anti-VEGF
disponibles agentes anti-VEGF
severa debe realizarse controles cada mes y continuar bajo
olgico hasta 6 meses despus del parto.
Para todos
coagulacin los pacientes,
con laser independientemente
si se detecta neovascularizacin.de su RD, deben OPTIMIZAR SU
cular puede reducir la visin, pero sta puedeDE
TRATAMIENTO MDICO y CONTROL RETINA
mejorar conPERIODICOS
el independiente
de su visin. En pases sin
comiendan inyecciones intravtreas. recursos deben implementarse detectar y manejo de

abtica clave,
no es siendo recomendable
contraindicacin hacer
para el PREVENCION
parto vaginal. PRIMARIA que es oportuna y
de bajo costo.
tes gestacional no tienen indicacin de control oftalmolgico,
22 riesgo de desarrollar retinopata diabtica.
mayor 11
Tabla 3: Ajuste del Tamao del Disparo del Laser para Diferentes Lentes de Contacto

Campo Magnificacin Ajuste del tamao


Magnificacin
Lentes de de la aplicacin del disparo (para
Axial
Visin en la Retina 500 m)
Mainster Wide
125 0.46 1.50x 300m
Field Field
120-
Volk TransEquator 0.49 1.43x 300m
125
Volk Quad/
130-
Aspheric 0.27 1.92x 200 a 300m
135
WQuadAspheric
Mainster PRP 165 160 0.27 1.96x 200 a 300m

Tabla 4. Caractersticas de las aplicaciones de Laser para la Pan fotocoagulacin:

Tamao (en la 500 m


retina):
Exposicin: 0,1 segundos (de 0,05 a 0,2 permitido)
Intensidad: blanqueamiento mnimo
Distribucin: bordes separados por 1 ancho de
quemadura
Nmero de sesiones: 2 a 3
Proximidad nasal al 1 dimetro fuera del disco por nasal (No
disco: ms cerca de 500 m (1/3 dimetro papilar)

Proximidad 2-3 dimetros de disco del centro de la


temporal al centro mcula por temporal (No ms cerca de
3.000 m o 2 dimetros papilares) y fuera
de las arcadas vasculares
Lmite superior/ Ninguna posterior a 1 ancho de quemadura
inferior: por dentro de las arcadas temporales
Extensin: Desde las arcada hasta por lo menos el
ecuador
Nmero total de 1200 - 1600
quemaduras: A veces 1200 quemaduras no son posibles
por hemorragia vtrea o casos donde se
necesitan ms de 1.600 quemaduras como
en caso de opacidad de los medios . 23
Longitud de onda: Verde o amarillo (rojo se puede utilizar si
existe hemorragia vtrea)
Actualizacin de la Gua clnica de Retinopata Diabtica para Latinoamrica

pacientesANEXO
antes de 1 iniciar el tratamiento:
PREVALENCIA
una hemorragia DE DIABETES
vtrea durante Y UNA
el tratamiento conESTIMACION
lser. La DE LOS CASOS
causada DE RETINOPATIA DIABETICA.
por la diabetes y no por el lser y, a menudo, indica
requiere ms lser. PREVALENCIA
es para estabilizar Poblacin
PAIS la retinopata,
Diabetestratando
DM FID* de RD**detener su
REFERENCIA
o para mejorar
BRASIL la agudeza
190 M visual. El
10,1% tratamiento
8,7% puede reducir
7,6% Dr. Joao Furtado
rica y nocturna.
MEXICO Estos118efectos
M colaterales
16,0% 12,6%son compensados
30% Drs. Francisco Martnez y Pedro Gmez
COLOMBIA
tiva reduccin 42 M
de la prdida de7,1%
visin y 7,2%
ceguera18%enDr.
elFrancisco
largo Rodrguez
41 M 7 a 9% 6,0% 30% Dr. Santiago Castro F / Lic Maria E Nano
acientes tratados con lser. Adems puede comprometer el
VENEZUELA 30 M 6,6% 6,8% 25% Dr. Rafael Cortez
a adaptacin
PERU a la obscuridad
19 M y5,5%
puede 6,5%crear o30%aumentar un Roca
Dr. Antonio
r, CHILE 16 M 9,6% 11,2% 18% Drs. Fernando Barria y Dr. Rodrigo Vidal
se requieren
ECUADOR mltiples 16 Mexmenes 6,0% de 5,7%control 10%y puede ser
BOLIVIA
lizar tratamientos 11 M
suplementarios, 7,2% e 7,2%
inclusos/d considerar
Dr. Carlos Arzabe
11 M 5,8%
visual con ayudas pticas, cuando la RD6,7% 20% Dra. Beatriz Rodrguez
este estable y no se
DOMINICANA 10 M 5,0% 10,7% 5% Dr. Juan Battle
otra alternativa
PARAGUAY
mdico 7M
y/o quirrgica.
10,0% 7,0% 30% Dra. Miriam cano
* FID: Federacin Internacional de Diabetes. ** RD retinopata diabtica
PFC Solo Chile y Cuba tienen programa de tamizaje y tratamiento de una retinopata diabtica en su sistema publico
de salud. Mxico iniciara programa de tamizaje y existen varios programas regionales de manejo en forma privada
ontacto y/o
depublica
tres espejos (Goldman) tienen abertura central para
en otros pases.
posterior y espejos laterales para la retina media y perifrica.
ANEXO
es su campo 2: pequeo, lo que requiere manipulacin
de visin
TAMIZAJE
completar el tratamiento. EN RETINOPATIA DIABETICA:
El tamao del disparo (spot) se fija

almente lentes de contacto modernos de ngulo amplio. Su


visin, con imagen invertida, permite realizar muchos disparos
mpo, siendo fcil visualizar el disco y la macula. La ptica de
produce una magnificacin del disparo en la retina, que vara
que se utilice. (Tabla 3).

PFC (Fotocoagulacin Panretiniana) segn DRCRNet:


star dilatada y se usa anestesia tpica. La anestesia retrobulbar
a se usa para reducir el dolor y limitar el movimiento del ojo, si

sugeridos del lser Argn verde y verde 532 son: Tamao de


en la retina 500 m, tiempo de exposicin de 0,1 segundos
250-270 mw que se incrementa hasta obtener una reaccin
la retina. Las lesiones se separan por un ancho de quemadura.

24
00-3000 quemaduras se realizan en 2 a 3 sesiones, a 2-3 13
disco del centro de la mcula por temporal y 1 dimetro fuera
nasal, fuera de las arcadas vasculares hasta el ecuador y an
riferia, evitando las reas de elevacin traccional de la retina e,
lizarla dentro de ocho semanas. (Tabla 4) (Figura N 4)
Un tamizaje debe considerar un registro de la retina (telemedicina) y la toma de
la visin para derivar a examen por oftalmlogo si existen lesiones retinales,
opacidad de los medios y en caso de mala visin asociado a sospecha de edema
macular.
Actualizacin
Grafico de la
1. Prevalencia Gua
del clnica
Sndrome de Retinopata
Metablico Diabtica
por genero, tipo de para Latinoamrica
poblacin y grupo mestizo en Amrica Latina,
tomado de ALAD (Asociacin Latinoamericana de Diabetes)

40

35

30

25

20

15
Urbana
10 Rural
Mestiza
5

0
Hombre Mujeres

25
Actualizacin de la Gua clnica de Retinopata Diabtica para Latinoamrica

Referencias
D leve o moderado sin compromiso del centro de la macula, por ejemplo,
lo lipdico circinado que amenaza el centro de la macula con visin normal,
nsiderar lser focal en todos los micro aneurismas filtrantes y una rejilla
1. DRS Study Group. Photocoagulation Treatment of Proliferative Diabetic Retinopathy. Clinical
bre la retina engrosada. No retinopathy
application of diabetic tratar lesiones a menos
study (drs) findings,de 300
DRS micrones
report number 8. del
Opththalmology,
1981, 88:583-600.
tro de la mcula.
2. ETDRS Study Research Group. Photocoagulation for Diabetic Macular Edema. ETDRS report
MD grave number
con afectacin del centro y1985,
1. Archives of Ophthalmology, prdida de visin: tratamiento
103:1796-1806.
i-VEGF intravtreo. Iniciar tratamiento con inyecciones
3. ETDRS Study Research Group. Early photocoagulation for diabeticmensuales, con
retinopathy, ETDRS report
errupcin number
de la serie y posible1991;
9. Ophthamology, reiniciacin,
98 (Suppl 5):evaluando
766-785. la agudeza visual
grosor central fvea al OCT. Normalmente, el nmero de inyecciones es
4. Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study. Early vitrectomy for severe vitreous homorrhage
l primer ao,
in diabetic3retinopathy.
2 o durante Two-year
el segundoresultsao
of a y de 1 a 2trial.
randomized el tercer ao.2.SiArchives
DRVS report el of
ema macular Ophthalmology,
persiste a1985,
los 6103:1644-1652.
meses, con puntos filtrantes a la angiografa,
nsiderar el
5. tratamiento
Diabetes Control con
andlser tratando
Complications todas
Trial las Group.
Research microaneurismas y una
Progression of retinopathy with
la sobre laintensive
retina versus
engrosada.
conventional treatment in the Diabetes Control and Complication Trial.
Opththalmology, 1995, 102:647-661.

ccin vitreomacular o membrana epirretiniana al OCT, debe considerarse


itrectoma.the progression of diabetic retinopathy in insulindependent diabetes mellitus. Archives of
Ophthalmology, 1995, 113:36-51.

e detecta isquemia
7. Diabetes macular
Control en la AFG,Trial
and Complications que se indica
Research Group.para evaluar
The absence of zonas
a glycemic threshold
isquemia for the development
perifricas con of long-term
extensa complications:de
amputacin the perspective
capilares of the Diabetes Control and
perifoveales,
Complications Trial. Diabetes, 1996; 45:1289-98.
ta ahora ningn tratamiento ha demostrado ser efectivo, por lo cual est
ntraindicado su tratamiento.
8. Mathews DR et al. Risks of progression of retinopathy and vision loss related to tight blood
pressure control in type 2 diabetes mellitus: UKPDS 60. Archives of Ophthalmology, 2004, 122:1631-
1640.
actualidad, el tratamiento del edema macular diabtico incluye dos
amentos9.efectivos:
Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Aflibercept, Bevacizumab or Ranibizumab for
Diabetic Macular Edema. N Eng J Med 2015;372 : 1193-1203
giognicos intravtreos en el tratamiento del edema macular diabtico: El

retinopata diabtica (RD), sin embargo, el edema macular diabtico

nejo definido. En su fisiopatologa estn implicado muchas citosinas,

nesis y del aumento de la permeabilidad vascular que se encuentra en la


l EMD. Se han desarrollado agentes que bloquean los efectos del VEGF en
ognesis a nivel ocular, para tratar enfermedades con anomalas vasculares
nas y coroideas, como es el caso de la degeneracin macular asociada a la
as obstrucciones venosas de la retina, la retinopata diabtica y el edema

26 15
bevacizumab (Avastin; Genetech, Inc., South San Francisco, CA) es un
icuerpo monoclonal murino humanizado producido por tecnologa de
N a partir de clulas ovricas de hmster chino. Este anticuerpo va dirigido
ntra todas las isoformas biolgicamente activas del VEGF, tiene dos sitios
plante de fluocinolona. Dispositivo de liberacin muy prolongada (hasta 3
os). El 82% de los pacientes tratados hizo catarata y un 34% hizo hipertensin
ular; 5% requirieron ciruga de glaucoma. Se le puede considerar en
cientes previamente tratados con corticoides sin alza significativa de
sin intraocular. Su costo es alto.

men:
primera medida en el manejo del EMD es optimizar el control glicmico y
la hiperlipidemia.
atamiento del EMD se inicia con antiangiognicos, usados en forma raciona
ebe ser conducido por un especialista en retina evaluando su progreso
in y OCT) y evitando efectos secundarios.
dema macular puede persistir, pese a un tratamiento prolongado, en un
% de los pacientes (DRCR network) a un 65% (estudio Bolt), lo cual debe
informado al paciente.

icaciones para Vitrectoma


morragia vtrea severa que no se reabsorbe de forma espontnea en un
zo de 1 a 3 meses. Debe ser ms precoz en pacientes sin lser previo, sin
n en el ojo contralateral, en diabetes tipo 1 y en ojos con rubeosis del iris.
proliferativa activa avanzada que persiste a pesar de extensa PRP.
prendimiento macular por traccin de aparicin reciente.
prendimiento de retina combinado regmatgeno-traccinal
ema macular traccional o membrana epirretiniana que compromete la
cula.

mendaciones Finales:
ecomendaciones debe ser adecuado a la realidad de cada pas, regin y
a paciente
panfotocoagulacin (PFC) debe completarse para lograr su efecto.
ntar con un Centro de fotocoagulacin por cada 250,000 a 500,000
bitantes.
panfotocoagulacin (PFC) puede realizarse por oftalmologo general
pacitado. Si existe una retinopatia proliferativa o un edema macular
betico debe tratarse por mdico especialista en retina.
ratamiento puede detener la progresin de una RD, siendo el control de
diabetes la indicacin ms importante, sobre todo en un edema macular
btico.
manejo de un Edema Macular Diabtico debiera ser realizado por un
ecialista en retina
17
equiere contar con un Centro de ciruga para vitrectoma en una poblacin
un milln de habitantes y realizar un mnimo de 500 cirugas al ao.
anejo de una hemorragia vtrea es el ltimo esfuerzo del especialista para
venir la ceguera en un paciente con un componente sistmico vascular
y avanzado.