Aula 11

Árvore de Causas

Introd. Eng. Segurança João A. Camarotto

Reconstrução do acidente a partir das
lesões até os fatores mais remotos
relacionados com sua origem,
organizando os fatos em esquema
denominado diagrama ou árvore de
causas do acidente, utilizando os
conceitos de sistema.

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 Situação de trabalho é um sistema em
que:

Æum indivíduo(I) executa uma tarefa(T)

com a ajuda de material(M)

Æno contexto de um meio de

trabalho(MT).

Eles constituem a ATIVIDADE.

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 A situação de trabalho(empresa)
forma um sistema, isto é, um conjunto
de partes interdependentes, articuladas
em função de um fim.

Assim, o acidente é uma das

manifestações de disfunção do sistema,
capaz de revelar o caráter patológico de
seu funcionamento.

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Acidente é o último termo de uma série de
perturbações ou variações desses componentes,
ocorridas durante o desenvolvimento de uma
atividade da vítima ou de seus companheiros.

Acidente é o final de uma série de antecedentes em

determinado sistema. Incidente

recuperação

acidente ou dano
novo incidente resultado ?
material

Restabelecimento
da situação
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 Componentes do sistema de trabalho.
INDIVÍDUO(I) – pessoa física e psicológica trabalhando em seu meio
profissional e trazendo consigo o efeito de fatores extraprofissionais.

TAREFA(T) – designa as ações do indivíduo que participa da produção

parcial ou total de um bem ou de um serviço. Designa também todas as
ações necessárias para estar à disposição da produção, como:
deslocamentos, esperas, movimentos, etc..

MATERIAL(M) – compreende todos os meios técnicos, os materiais e os

produtos colocados à disposição do indivíduo para a execução das
atividades.

MEIO DE TRABALHO(MT) – designa as ordens de trabalho, a

organização e o ambiente físico e social no qual o indivíduo executa sua
tarefa.
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Antecendes-estado: são condições permanentes na
situação de trabalho, tais como a ausência de
proteção sobre uma máquina, ambiente quente,
barulhento; uma postura extrema forçada pelo
espaço, levantamento de peso em material sem pega.

Antecedentes-variações: são as condições não

habituais ou modificações que sobrevêm durante o
desenvolvimento trabalho, como uma modificação em
seu desenrolar, um incidente técnico, etc..

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O acidente, descrito como um processo iniciado por
uma primeira perturbação de um elemento do
sistema, passando por uma cadeia de incidentes
intermediários, evolui até a lesão de um indivíduo ou
dano material.
Incidente

recuperação

acidente ou dano
novo incidente resultado ?
material

Restabelecimento
da situação

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Regras básicas para montagem da Árvore de Causas.

1-Realizar a investigação do acidente logo após a ocorrência e

no próprio local onde ocorreu, envolvendo a participação do
acidentado, colegas e técnicos que conheçam a situação e o
tipo de trabalho

2-Utilizar apenas fatos objetivos (Variações e Habituais) na

descrição do acidente. Evitar interpretações e juízos de valor

O MÉTODO PARTE DO PRINCÍPIO QUE SE OCORREU UM

ACIDENTE ALGUMA COISA VARIOU OU MUDOU EM
RELAÇÃO AO HABITUAL.

3-Pesquisar o habitual (modo normal do trabalho) para

verificar o que variou.
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4-Investigar os fatos(variações e permanente) segundo 4
componentes:
o trabalhador,
os meios usados(máquinas, ferramentas materiais),
a tarefa / atividade
o meio ambiente de trabalho (físico, cultural, social).

5-Montar as relações(Árvore) entre os fatos respeitando as

coerências e procedências.

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 Questões para a montagem do diagrama:

1- Houve realmente variação com referência a seu estado

precedente habitual?

2- Quais são estas variações?

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Exemplo:

Um caminhoneiro, transportando material em

canteiro de obras, utiliza itinerário não habitual
com rampa muito inclinada. Desejando parar,
pisa nos freios, que não respondem. O caminhão
reserva que ele estava usando ( em função de
pane no caminhão de uso habitual) estava
sobrecarregado, bate em um muro e ele fere a
cabeça.

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