AUTORIZACIN PARA LAS SALIDAS DE REPRESENTACIN

INSTITUCIONAL PARA ESTUDIANTES MENORES DE EDAD

LUGAR DE LA SALIDA ___________________________ DEPARTAMENTO_______________

CIUDAD_________________________________ZONA_________________________________
FECHA DE SALIDA AO____ MES____ DIA______
FECHA DE LLEGADA AO____ MES____ DIA______
DATOS DEL ESTUDIANTE.
NOMBRE DEL ESTUDIANTE ______________________________________________________________
TARJETA DE IDENTIDAD_________________________________________________________________
CARRERA__________________________________PERIODO ACADMICO _______________________
FACULTAD _______________TELFONO ________________ CELULAR__________________________
CORREO____________________________________EPS____________SISBEN____________
DATOS DEL ACUDIENTE .
NOMBRE PADRE, MADRE O ACUDIENTE___________________________________________________
CDULA ______________________________CELULAR________________________________________
DIRECCIN _________________________________________________CIUDAD____________________
DEPARTAMENTO_________________________________________INDICATIVO____________________
TELFONO ______________________________ CELULAR_____________________________________
CORREO ______________________________________________________________________________

Con mi rma doy constancia de:

1. Que el estudiante en cuestin ha recibido previo a la salida, la orientacin e induccin sucientes para el desarrollo
normal de la misma y me a informado previamente.
2. Como padre/ madre o adulto responsable estoy enterado de que el estudiante menor de edad debe asumir la
responsabilidad individual de sus actuaciones, hechos y decisiones que puedan implicar riesgo en su integridad fsica y/o
mental.
3. De igual manera eximo a la Universidad Nacional de Colombia de la responsabilidad frente a situaciones ocurridas por no
acatar las instrucciones recibidas.
4. Como padre/ madre o adulto responsable doy fe de que el estudiante menor de edad se encuentra en condiciones fsicas
y mentales aptas para participar en la salida.
5. Por prescripcin mdica, el estudiante debe consumir medicamentos Si ____No_____ Cul?________________

Actuando en calidad de MADRE ____PADRE___________ADULTO RESPONSABLE_________

Autorizo la salida acadmica del menor de edad a mi cuidado _________________________________Asumo
conjuntamente con l o ella, la responsabilidad por las actuaciones, hechos y decisiones que puedan implicar riesgo en su
integridad fsica y/o mental. De igual manera, declaro que mi hijo (a) o menor a mi cuidado, previo a la salida, ha recibido la
orientacin e induccin sucientes para el desarrollo normal de la misma.

Firma del padre, madre o adulto responsable______________________ Fecha:___________

Firma del Estudiante ____________________________________

Firma del Profesor(a) ____________________________________

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