FORMATO DE RESPONSABILIDAD INDIVIDUAL PARA LA REALIZACIN DE

SALIDAS DE REPRESENTACIN INSTITUCIONAL

NOMBRE: ____________________________________________________________
DOCUMENTO DE IDENTIDAD__________________CELULAR_________________
CORREO___________________________EPS________________SISBEN________
FACULTAD______________________ CARRERA____________________________
NOMBRE DE PERSONA DE CONTACTO EN CASO SE EMERGENCIA
______________________________________________CELULAR_______________
TELFONO___________________________CIUDAD_________________________
DEPARTAMENTO ____________INDICATIVO__________
LUGAR DE LA SALIDA _______________ DEPARTAMENTO___________________
CIUDAD_________________________________ZONA________________________
FECHA DE SALIDA : AO______ MES _____ DIA ____
FECHA DE LLEGADA : AO______ MES _____ DIA ____

Con mi rma doy constancia Que:

1. He recibido previo a la salida, la orientacin e induccin sucientes para el
desarrollo normal de la misma.
2. Me comprometo a asumir la responsabilidad individual de mis actuaciones, hechos y
decisiones que puedan implicar riesgo en mi integridad fsica y/o mental.
3. De igual manera eximo a la Universidad Nacional de Colombia de la responsabilidad
frente a situaciones ocurridas por no acatar las instrucciones recibidas.
4. Me encuentro en condiciones fsicas y mentales aptas para participar en la salida.
5. Por prescripcin mdica, el estudiante debe consumir medicamentos Si
____No_____Cul? ____________________________________________________

Firma del Estudiante ____________________________________.

Calle 59A N 63-20, Autopista Norte - Ncleo El Volador, Bloque 41, oficina 215- Segundo Piso
Telfono: (57-4) 430 96 88- Conmutador: (57-4) 430 98 88 Ext. 46520
Correo electrnico: apoyoest_med@unal.edu.co
Medelln, Colombia, Sur Amrica