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Sumário

Sinônimos

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Conceito

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Fisiopatologia

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Classificação

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Cuidados de enfermagem ao portador de ferida maligna

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Cuidados específicos durante o curativo da ferida maligna

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Conclusão

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Referências

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Sinônimos

As Feridas Malignas recebem diversos tipos de denominações de acordo com suas características, podendo também ser denominadas de feridas oncológicas, feridas tumorais, úlceras neoplásicas, lesões tumorais, dentre outras denominações (FIRMINO, 2005).

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Conceito

“As feridas malignas são formadas pela infiltração das células malignas do tumor nas estruturas da pele“. Com o crescimento anormal e desorganizado, tem-se a formação, no sítio da ferida, de verdadeiros agregados de massa tumoral necrótica,onde ocorrerá contaminação por micro-organismos aeróbicos (por exemplo: Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus) e anaeróbicos (bacteroides).

O produto final do metabolismo desses micro-organismos são os ácidos graxos voláteis (ácido acético, caproico), além dos gases putrescina e cadaverina, que provocam odor fétido às feridas tumorais” (BRASIL, 2009 p.11).

além dos gases putrescina e cadaverina, que provocam odor fétido às feridas tumorais” (BRASIL, 2009 p.11).

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Fisiopatologia

O processo de carcinogênese é responsável pela proliferação celular descontrolada, em que ocorre frequentemente a quebra da integridade cutânea e a infiltração de células malignas nas estruturas da pele, dando origem às feridas neoplásicas. Quando o tratamento quimioterápico não é mais indicado em vista do processo patológico está em fase avançada, a conduta torna-se paliativa a fim de controlar os sintomas físicos e psicossociais (ELITE,

2007).

em fase avançada, a conduta torna-se paliativa a fim de controlar os sintomas físicos e psicossociais

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Classificação

Podem ser classificadas quanto ao: Aspecto, Estadiamento e Grau de odor.

1 - Classificação da ferida quanto ao aspecto:

Feridas ulcerativas malignas: Quando estão ulceradas e formam crateras rasas;

malignas: Quando estão ulceradas e formam crateras rasas;  Feridas fungosas malignas (ou feridas vegetantes

Feridas fungosas malignas (ou feridas vegetantes malignas): Quando são semelhantes à couve-flor

vegetantes malignas): Quando são semelhantes à couve-flor  Feridas fungosas malignas ulceradas:União do aspecto

Feridas fungosas malignas ulceradas:União do aspecto vegetativo e partes ulceradas (BRASIL, 2009, p.11)

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2 - Classificação da ferida quanto ao estadiamento: 7

2 - Classificação da ferida quanto ao estadiamento:

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Estadiamento 1

Pele íntegra. Tecido de coloração avermelhada ou violácea. Nódulo visível e delimitado. Assintomático

ou violácea. Nódulo visível e delimitado. Assintomático Estadiamento 1N Ferida fechada ou com abertura superficial

Estadiamento 1N

Ferida fechada ou com abertura superficial por orifício de drenagem de exsudato límpido, de coloração amarelada ou de aspecto purulento. Tecido avermelhado ou violáceo, ferida seca ou úmida. Dor ou prurido ocasionais. Sem odor

ferida seca ou úmida. Dor ou prurido ocasionais. Sem odor Estadiamento 2 Ferida aberta envolvendo derme

Estadiamento 2

Ferida aberta envolvendo derme e epiderme. Ulcerações superficiais. Por vezes, friáveis e sensíveis à manipulação. Exsudato ausente ou em pouca quantidade (lesões secas ou úmidas). Intenso processo inflamatório ao redor da ferida. Dor e odor ocasionais

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Estadiamento 3 Ferida espessa envolvendo o tecido subcutâneo. Profundidade regular, com saliência e formação

Estadiamento 3

Ferida espessa envolvendo o tecido subcutâneo. Profundidade regular, com saliência e formação irregular. Características: friável, ulcerada ou vegetativa, podendo apresentar tecido necrótico liquefeito ou sólido e aderido, odor fétido, exsudato. Lesões satélites em risco de ruptura. Tecido de coloração avermelhada ou violácea, porém o leito da ferida encontra-se predominantemente de coloração amarelada.

encontra-se predominantemente de coloração amarelada. Estadiamento 4 Ferida invadindo profundas estruturas

Estadiamento 4

Ferida invadindo profundas estruturas anatômicas. Profundidade expressiva. Por vezes, não se visualiza seu limite. Em alguns casos, com exsudato abundante, odor fétido e dor. Tecido de coloração avermelhada ou violácea, porém o leito da ferida encontra-se predominantemente de coloração amarelada

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Fonte: Ministério da Saúde, 2009, p. 12-14 3 - Classificação quanto ao grau do odor

Fonte: Ministério da Saúde, 2009, p. 12-14

3 - Classificação quanto ao grau do odor (BRASIL, 2009, p.14):

Odor grau I: Sentido ao abrir o curativo;

Odor grau II: Sentido ao se aproximar do paciente, sem abrir o curativo;

Odor grau III: Sentido no ambiente, sem abrir o curativo. É caracteristicamente forte e/ou nauseante.

Curiosidade

Úlceras de Marjolin é um termo comumente referenciado à degeneração maligna de feridas crônicas não cicatrizadas ou cicatrizadas por segunda intenção, cujo epônimo se refere ao anatomista Jean Nicolas Marjolin, que primeiro descreveu esse tipo distinto de úlcera, porém, sem ter conhecimento da natureza neoplásica da lesão. As úlceras de Marjolin têm sido comumente descritas em vários tipos de lesões, como queimaduras (mais freqüente), lesões por pressão, úlceras venosas, tecidos irradiados, úlceras diabéticas, osteomielite, e outras lesões menos comuns, como hidradenite, cisto pilonidais, fístulas urinárias, cicatrizes vacinais, cicatrizes de herpes zoster e até mesmo sobre cicatrizes de enxerto (SIMÃO et al,

2012).

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Cuidados de enfermagem ao portador de ferida maligna

As Feridas Malignas exigem do profissional conhecimento e capacidade de avaliação para definir condutas que promovam qualidade de vida, controlando sintomas. Essas feridas podem desenvolver úlceras de aspecto desagradável, odores intoleráveis, produção de exsudato e sangramento, além de constituir uma deformidade corporal. Portanto, tratar dessas feridas torna-se um desafio para o enfermeiro, pois o objetivo não é a cicatrização e sim auxiliar ao portador de ferida tumoral através de orientações acerca das coberturas e alternativas que promovam alívio de sintomas (FIRMINO, 2005).

Neste sentido o profissional de enfermagem responsável pela realização de curativos deve desenvolver competências e habilidades na avaliação, que lhe permitam conhecer e identificar características da ferida maligna, no intuito de subsidiar cientificamente a implementação de ações (TAMAI et al, 2013).

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Cuidados específicos durante o curativo da ferida maligna

(BRASIL, 2009, p.16-18)

Controle da dor

Monitorar o nível de dor pela Escala Visual Analógica (EVA)

Considerar o uso de gelo (vasoconstrição/sangramento), medicação analgésica de resgate (conforme a prescrição).

Iniciar o curativo após 30 minutos para analgesia via oral, 5 minutos para analgesia subcutânea ou endovenosa, e início imediato para a via tópica.

Retirar os adesivos cuidadosamente.

Adequar o horário de troca de curativos após o paciente já estar medicado.

Avaliar a necessidade de analgesia tópica com lidocaína gel a 2% (aplicar sobre a ferida tumoral e ao redor, cobrindo cerca de 2 cm de tecido saudável).

Empregar técnica cautelosa, evitar friccionar o leito da ferida.

Irrigar o leito da ferida com água destilada ou soro fisiológico 0,9% e aplicar óxido de zinco (pomada) nas bordas e ao redor da ferida (a camada de pomada age evitando o contato direto entre a pele do paciente e o exsudato, o que causa desconforto, por vezes, referido pelo paciente como sensação de dor em queimação ou ardência).

Observar a necessidade de analgesia após a realização do curativo.

Reavaliar a necessidade de alteração do esquema analgésico prescrito.

Considerar a necessidade, junto à equipe médica, de antiinflamatórios, radioterapia antiálgica ou cirurgia.

Registrar a avaliação da dor pela EVA e a analgesia empregada antes e após o curativo.

Avaliar

conduta

os

casos

de

sofrimento

álgico

que

fogem

ao

controle

da

preconizada.

de sofrimento álgico que fogem ao controle da preconizada. Controle de exsudato  Curativos absortivos: carvão

Controle de exsudato

Curativos absortivos: carvão ativado/alginato de cálcio e compressa/gaze como cobertura secundária.

Atentar para a proteção da pele ao redor (empregar óxido de zinco na pele macerada e nas bordas da ferida antes da utilização de antissépticos).

Avaliar os benefícios de coleta de material para cultura (aspirado ou em swab).

Controle do prurido

Investigar a causa do prurido:

Por uso de adesivos: considerar a utilização de adesivos hipoalergênicos. Por exsudato: considerar a redução do intervalo de realização dos curativos e

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relacionado à própria ferida tumoral, nestes casos é indicado utilizar dexametasona creme a 0,1% nas áreas com prurido e em caso de persistência do sintoma, considerar com a equipe médica a introdução de terapia sistêmica. Se existirem áreas de hiperemia ao redor da ferida associada à pápulas esbranquiçadas, deve-se suspeitar de Candidíase cutânea que pode ser tratada com sulfadiazina de prata a

1%.

Abordagem da necrose

Avaliar as necessidades de desbridamento, de acordo com a capacidade funcional do paciente.

Eleger forma de desbridamento (mecânico, químico, autolítico).

Abordagem das fístulas cutâneas

Aplicar óxido de zinco na pele ao redor da fístula.

Adaptar, quando possível, uso de bolsas coletoras nas fístulas de alta drenagem, com placas de hidrocoloide ao redor da pele.

Realizar curativo absortivo com carvão ativado e/ou alginato de cálcio, com compressa/gaze como cobertura secundária.

Abordagem do sangramento

Aplicar pressão diretamente sobre sangramento com amparo de gaze, compressa ou toalha.

Considerar aplicação de soro fisiológico a 0,9% gelado; curativo hemostático à base de gelatina suína; alginato de cálcio; adrenalina (solução injetável) topicamente sobre os pontos sangrantes.

Manter o meio úmido evitando aderência de gaze no sítio da ferida.

Verificar, junto

aminocaproico.

com:

à

equipe,

a

possibilidade

o

de

ácido

tratamento

- Coagulante sistêmico

- Sedação paliativa para os casos de sangramento intenso acompanhado de agitação,

desespero e angústia do paciente.

como

Controle do odor

Odor grau I: Proceder a limpeza com soro fisiológico a 0,9% + antissepsia com clorexidina degermante; Retirar antisséptico com jato de soro fisiológico a 0,9% e manter gazes embebidas em hidróxido de alumínio no leito da ferida; Outras opções: sulfadiazina de prata e/ou carvão ativado envolto em gaze umedecida com soro fisiológico a 0,9%. Ocluir com gaze embebida em vaselina líquida. Se as medidas acima forem ineficazes, considerar o uso de metronidazol tópico (gel a

0,8%).

Odor grau II: Proceder a limpeza da ferida + antissepsia conforme descrito acima; Aplicar gel de metronidazol a 0,8% em gaze embebida em vaselina e aplicar no leito da ferida. Se houver necessidade, fazer escarotomia em tecido necrótico endurecido e aplicar gel de metronidazol.

Odor grau III: Considerar emergência dermatológica. Seguir passos acima e considerar, junto à equipe médica, a possibilidade de associação do metronidazol sistêmico (endovenoso ou via oral) ao uso tópico.

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Conclusão

Estudos estimam que 5% a 10% dos pacientes com câncer apresentam feridas decorrentes da doença, conferindo um grande desafio para a equipe de enfermagem, já que traz consigo mais um agravo, tanto à imagem corporal do paciente quanto para qualidade de vida, comprometendo de forma significativa as atividades cotidianas, além do mal estar físico, psicológico e social.

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Referências

BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Tratamento e Controle de Feridas Tumorais e Úlceras por Pressão no Câncer Avançado (Série Cuidados Paliativos). Rio de Janeiro: INCA, 2009. 44p.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Cuidados Paliativos Oncológicos: controle da dor (Série Manuais Técnicos, n. 328). Rio de Janeiro: INCA, 2002. 120p.

SIMÃO TS, ALMEIDA PCC, FAIWICHOW L. Úlcera de Marjolin: visão atualizada. Rev Bras Queimaduras, v. 11, n. 4, p. 251-253, 2012.

TAMAI N, HOMII T, NAITO A, TAYAMA M, NAKAMURA S, KADOSYT M. Morphological characteristics of and factors related to moisture-associated dermatitis surrounding malignant wounds in breast cancer patients. Eur J Oncol Nurs, v. 17, n. 5, p. 673-80, 2013.

FIRMINO, F. Pacientes portadores de feridas neoplásicas em Serviços de Cuidados Paliativos: contribuições para a elaboração de protocolos de intervenções de enfermagem. Revista Brasileira de Cancerologia, v. 51, n. 4, p. 347-359, 2005.

EITE, A. Feridas tumorais: cuidados de enfermagem. Rev. Científica do Hospital Central do Exército do Rio de Janeiro. 2007; 2(2):36-40.

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