PREFEITURA MUNICIPAL DE

DIADEMA
SECRETARIA DE SADE
ESCOLA DE SADE

DIABETES MELLITUS

Diadema
2008
 Secretaria Municipal de Sade
Osvaldo Misso Secretrio de Sade
Douglas Schneider Coordenado de Ateno Bsica
Joo Gustavo Negro Coordenador da Escola de Sade

Enfermeiros Responsveis Tcnicos

Denise Pelegrin Dias
Jerry Renato Galvo

1 Reviso maro de 2008

Equipe Responsvel Colaboradores:

Escola de Sade - Camila Brolezzi Padula
Escola de Sade - Larissa Desider Santo Andr
Escola de Sade - Ana Kelly Malaquias
Escola de Sade - Dbora Cavazani Damico
Coordenao de Ateno Bsica - Zilvani
Guimares
Escola de Sade Mssimo Colombini Netto
Escola de Sade Maria de Lourdes G. C.
Fukumoto

2
NDICE

I INTRODUO

II - CLASSIFICAO DO DIABETES

1. Diabetes tipo 1
2. Diabetes tipo 2
3. Diabetes gestacional
4. Outros tipos de diabetes
III - IDENTIFICAO DO PACIENTE DIABTICO
Quadro 1 - Valores de glicose plasmtica para identificao de diabetes
mellitus e seus estgios pr-clnicos
IV - COMPLICAES CRNICAS DO DIABESTES
1. Complicaes microvasculares
1.1. Retinopatia diabtica
1.2. Nefropatia Diabtica
2. Complicaes macrovasculares
3. Complicaes neurolgicas
3.1. Neuropatias Sensitivo-Motoras
3.2. Neuropatias Autonmicas
4. Complicaes vasculares e/ou complicaes neurolgicas
4.1. P Diabtico
V - COMPLICAES METABLICAS AGUDAS
Quadro 2 Sinais e sintomas
VI ESTRATIFICAO DO RISCO CARDIOVASCULAR
Quadro 3 Clculo do escore de Framingham para homens e mulheres
Quadro 4 Classificao do risco cardiovascular global individual dos
pacientes em funo do escore de Framingham e da presena de leses em
rgo-alvo
VII TRATAMENTO
1. Objetivos
2. Tratamento medicamentoso da hiperglicemia no diabetes tipo 2

3
 Quadro 5 Frmacos para o tratamento da hiperglicemia do diabetes
tipo 2
VIII - AVALIAO LABORATORIAL INICIAL DO PACIENTE DIABTICO

Quadro 6 Avaliao laboratorial inicial do paciente diabtico

IX - PROCEDIMENTOS TCNICOS
1. Introduo
2. Conservao e transporte de insulina
3. Monitorizao da glicemia capilar
4. Tcnica de aplicao de insulina
Figura 1 Preparao da insulina
Figura 2 Como aplicar a insulina
Figura 3 Locais para aplicao da insulina
X - Atribuies e competncias do enfermeiro
XI - CONSULTA DE ENFERMAGEM
1. Primeira consulta de enfermagem
Quadro 7 Roteiro para a primeira consulta de enfermagem
2. Consultas subseqentes
Quadro 8 Roteiro para as consultas subseqentes de enfermagem

XII ORIENTAES
1. Alimentao
1.1. Usando a Pirmide de Alimentos
Figura 1 Pirmide de Alimentos
2. Atividade Fsica
3. Etilismo
4. Perda de Peso
5. Tabagismo
XIII FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO PACIENTES DIABTICOS NO
MUNICPIO DE DIADEMA
1. Fluxograma de atendimento do paciente no-diagnosticado na demanda
espontnea

4
 2. Fluxograma de atendimento do paciente diagnosticado na demanda
espontnea
3. Fluxograma de Avaliao de risco
4. Fluxograma de tratamento medicamentoso (somente para mdicos)
5. Fluxograma de acompanhamento do paciente diabtico
ANEXO 1
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

5
 I - INTRODUO

O Diabetes Mellitus (DM) um conjunto de sintomas especficos decorrente

da falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina de exercer adequadamente
seus efeitos. caracterizada por aumento dos nveis de glicose no sangue.
Freqentemente acompanhada de aumento dos nveis de colesterol, aumento
dos nveis pressricos e aterosclerose.
O DM um importante problema de sade, uma vez que freqente e est
associado a complicaes que comprometem a produtividade, qualidade de vida e
sobrevida dos indivduos, Alm de envolver altos custos no tratamento de suas
complicaes.
Pessoas com diabetes apresentam risco maior de doena vascular
aterosclertica, como infarto, doena arterial perifrica e acidente vascular
cerebral (Sociedade Brasileira de Diabetes, 2003). Entre as complicaes crnicas
incluem alteraes renais com maior risco de evoluo para insuficincia renal,
alteraes na retina com maior possibilidade de cegueira e/ou alteraes em
nervos (neuropatia diabtica), com risco de lceras nos ps e amputaes. Podem
ocorrer tambm alteraes articulares (artropatia de Charcot) e disfuno sexual.
A Organizao Mundial de Sade (OMS) estima que em 2000, o nmero de
portadores em todo mundo era de 177 milhes e chegar a 350 milhes em 2025;
no Brasil so cerca de 6 milhes de portadores e esse nmero dever chegar a 10
milhes em 2010.

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 II - CLASSIFICAO DO DIABETES

1. Diabetes tipo 1
Anteriormente conhecido como diabetes juvenil, corresponde de 5 a 10%
dos casos. Quase sempre causada por processos auto-imunes, apresenta pico de
incidncia entre 10 e 14 anos. Ocorre destruio das clulas beta (relativa ou
absoluta), geralmente necessita de administrao de insulina. Pode estar
associada a outras doenas auto-imunes, tais como: tireoidite de Hashimoto,
doena de Addison, Miastenia Gravis.

2. Diabetes tipo 2
Anteriormente conhecido como diabetes do adulto, compreende a cerca de
85 a 90% dos casos. Ocorre resistncia (absoluta ou relativa) `a insulina e
deficincia relativa da secreo da insulina. O diagnstico, na maioria dos casos,
feito a partir dos 40 anos de idade, mas est aumentando a ocorrncia em
crianas e adolescentes.

3. Diabetes gestacional
O DM gestacional decorre da diminuio da tolerncia glicose, de
magnitude varivel, diagnosticada na gestao, podendo ou no persistir aps o
parto. detectado no rastreamento pr-natal e considerado um estgio pr-clnico
do diabetes.

4. Outros tipos de diabetes

Existem outros tipos especficos de diabetes e menos freqentes que
podem resultar de defeitos genticos da funo das clulas beta, da ao da
insulina, doenas do pncreas excrino, endocrinopatias, efeito colateral de
medicamentos, infeces e outras sndromes genticas associadas ao diabetes.

7
 III - IDENTIFICAO DO PACIENTE DIABTICO

Os sintomas clssicos de diabetes so: poliria, polidpsia, polifagia e perda

involuntria de peso (os 4 Ps). Entretanto, o diabetes assintomtico em
proporo significativa dos casos. O rastreamento deve ser seletivo, ou seja,
dirigido a pessoas de maior probabilidade, ou risco, de desenvolverem a doena.
Segundo o Ministrio da Sade (2006), os teste so indicados para indivduos,
com os seguintes fatores de maior risco:
Idade maior que 45 anos
Sobrepeso (ndice de Massa Corporal IMC maior ou igual a 25
Obesidade central (cintura abdominal medida na altura das cristas ilacas
maior que 102 cm para homens e 88 cm para mulheres)
Antecedente familiar de diabetes
Hipertenso arterial
Colesterol HDL menor que 35 md/dL ou triglicrides maior que 150 mg/dL
Histria de macrossomia ou diabetes gestacional
Diagnstico prvio de sndrome dos ovrios policsticos
Doena cardiovascular, cerebrovascular ou vascular perifrica definida

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 Quadro 1 - Valores de glicose plasmtica para identificao de diabetes mellitus e seus
estgios pr-clnicos
Fonte: Ministrio da Sade (2006)

Classificao Glicemia Casual Glicemia de jejum* Glicemia 2h

(mg/dL) (mg/dL) aps TTG 75g
Normal < 100 < 100 < 140

Tolerncia - 100 -125 140 -199

glicose
diminuda
Diabetes 200 (realizada a 2 medidas com valores 200 (confirmar
Mellitus qualquer hora do dia, 126 com sintomas** com nova
independente do ou uma medida 200 glicemia de jejum)
horrio das refeies)
* O jejum definido como a falta de ingesto calrica por no mnimo oito horas.
** Os sintomas clssicos de DM incluem poliria, polidipsia, polifagia e perda inexplicada
de peso.

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 IV - COMPLICAES CRNICAS DO DIABESTES

Complicaes crnicas podem ser alteraes vasculares e/ou neurolgicas.

As alteraes vasculares so classificadas em microvasculares e
macrovasculares.

1. Complicaes microvasculares

1.1. Retinopatia diabtica

A Retinopatia Diabtica uma das principais causas de cegueira adquirida.
Nas fases inciais, a retinopatia assintomtica, no sendo possvel detect-la por
intermdio do exame fsico sem o instrumento adequado.
Aps 20 anos do diagnstico, quase todos os indivduos com diabetes tipo I
e mais do que 60% daqueles com diabetes tipo 2 apresentam retinopatia. Dos
indivduos com diabetes tipo II, 4% apresentam retinopatia no momento do
diagnstico. (Canani et al, 2006).
Algumas doenas sistmicas podem influenciar o incio e a severidade da
retinopatia diabtica. A hipertenso mal controlada por vrios anos geralmente
est associada a um risco aumentado de progresso para edema macular
diabtico e retinopatia diabtica.
A retinopatia pode ser graduada em retinopatia no-proliferativa leve,
moderada ou grave e retinopatia proliferativa. Essa graduao dependente de
achados de exame, assim alteraes como microaneurismas, hemorragias intra-
retinianas, aumento da permeabilidade vascular, exsudatos, manchas
algodonosas, neovasos, proliferao fibrovascular, trao retiniana, roturas e
descolamento de retina so achados que influenciam na classificao (Canani et
al, 2006).

1.2. Nefropatia Diabtica

Nefropatia Diabtica uma complicao do diabetes, a qual pode levar
morte prematura e insuficincia renal. Apesar dos avanos tecnolgicos com

10
maior nmero de recursos e frmacos para melhor controle metablico e
pressrico, a incidncia de insuficincia renal vem aumentando nas ltimas
dcadas, de forma independente do aumento do diabetes ou da maior sobrevida
dos pacientes. Os custos sociais e econmicos decorrentes da insuficincia renal
terminal so elevadssimos, exigindo transplante ou dilise, muitas vezes em
adultos jovens (Canani et al, 2006).
A associao de hiperglicemia e hipertenso o achado clnico de maior
importncia para o desenvolvimento de nefropatia diabtica (Locatelli et al., 2003).
Aps 15 anos da doena, um em cada trs indivduos com diabetes tipo 1 e um
em cada cinco com diabetes tipo 2 apresentam nefropatia diabtica.
Tradicionalmente, inicia-se por um estgio de nefropatia incipiente,
caracterizado por aumento da excreo urinria de albumina chamada de
microalbuminria (excreo de albumina na urina entre 20 a 200 mcg/min ou 30 a
300 mg/24 horas), em geral aps cinco anos da doena. Esse estgio est
associado a um aumento da mortalidade, principalmente por causas cardacas.
No DM do tipo 2 a microalbuminria pode estar presente no momento do
diagnstico, sugerindo a presena do diabetes h vrios anos antes do
diagnstico. Pacientes propensos a desenvolver insuficincia renal terminal
progridem para um estgio de proteinria clnica (excreo de albumina > 200
mcg/min ou 300 mg/24 horas), geralmente acompanhada de hipertenso.
Em cinco a dez anos existe possibilidade de surgir a sndrome nefrtica,
com queda progressiva da funo renal e instalao de um quadro de insuficincia
renal terminal. Nesse estgio, a sobrevida do paciente depende de dilise ou
transplante renal (Canani et al., 2006).
O perodo mdio para o aparecimento de proteinria em pacientes
diabticos de 17 anos, e da insuficincia renal, ocorre aps cerca de 23 anos.

11
 2. Complicaes macrovasculares

Das complicaes macrovasculares, representadas pelas Doenas

Vasculares Aterosclerticas: a Doena Coronariana, os Acidentes Vasculares
Cerebrais e a Insuficincia Vascular Perifrica.
Ambos os tipos 1 e 2 de diabetes esto associados com doena
macrovascular acelerada, contabilizando-se em torno de 65 a 75% das mortes em
indivduos diabticos e muitas das incapacitaes e custos de tratamento.
DM um fator de risco independente para enfermidade cardiovascular tanto
em homens quanto em mulheres. Muitos pacientes com diabetes tipo 2 tm a
sndrome de resistncia insulina, que envolve um agrupamento de fatores de
risco cardiovascular.
Em adio, diabetes est associado com coagulopatia e disfuno
endotelial compondo os efeitos da hiperglicemia na promoo da aterognese.
Notavelmente a incidncia de doena macrovascular aumenta mesmo antes que
nveis de glicemia alcancem limites diagnsticos para diabetes (Clark e Perry,
1999). Aproximadamente 25% dos pacientes recm diagnosticados como
diabticos tipo 2 tm doena cardiovascular evidente.
O risco de doena cardiovascular (DCV) est aumentado de duas a quatro
vezes, comparado a pacientes no-diabticos. O risco de mortalidade por DCV em
diabticos, de duas a dez vezes maior em relao aos no-diabticos.
A DCV a principal causa de mortalidade entre pacientes com diabetes,
sendo responsvel por at 50% das mortes (Geloneze et al, 2006).
Estudos epidemiolgicos observacionais tm mostrado que a hiperglicemia
ps-prandial um fator de risco independente para a DCV. Outras observaes
tambm tm levado a acreditar que a hiperlipemia ps-prandial uma situao
aterognica comum aos pacientes com diabetes tipo 2 (Geloneze et al, 2006).
Alguns autores apontam para a presena de resistncia a insulina,
obesidade abdominal e dislipidemia ps-prandial como fatores inter-relacionados
para o risco de doena coronariana, nomeando essa condio de trade mortal
(Geloneze et al, 2006).

12
 Modificao de hbitos incluem reduo do peso, atividade fsica regular e
cessao do tabagismo.

3. Complicaes neurolgicas

Neuropatia diabtica o distrbio neurolgico demonstrvel clinicamente ou

por mtodos laboratoriais em pacientes diabticos, excluindo-se outras causas de
neuropatia. O acometimento patolgico do sistema nervoso no DM geralmente
amplo e, muitas vezes, grave.
A prevalncia da neuropatia diabtica atinge nveis elevados com a
evoluo temporal da doena, chegando geralmente a freqncias de 50% de
leso neuroptica em diferentes grupos de pacientes analisados em nosso meio e
no exterior. Entretanto essa prevalncia pode aumentar significativamente,
chegando a valores prximos a 100% de acometimento, quando se utilizam
mtodos diagnsticos de maior sensibilidade, como os eletrofisiolgicos (SBD,
2006).
O distrbio neurolgico pode ser detectado precocemente na evoluo do
DM do tipo 2, muitas vezes desde o momento do diagnstico, enquanto nos
pacientes diabticos do tipo 1 geralmente aparece cinco ou mais anos aps o
diagnstico.
No existem evidncias de que seu diagnstico precoce possibilite
intervenes que mudem o curso clnico, porm a identificao da neuropatia
acometendo os membros inferiores identifica indivduos em risco de desenvolver
leses e, conseqentemente, amputaes em membros inferiores (Canani et al.,
2006).
So duas as formas clnicas das neuropatias diabticas, as Neuropatias
Sensitivo-Motoras e as Neuropatias Autonmicas.

13
 3.1. Neuropatias Sensitivo-Motoras
Das neuropatias sensitivo-motoras a Polineuropatia Sensitivo-Motora
Simtrica Distal a mais comum, apresenta-se em trs estgios: inicial,
sintomtico e grave.
O perodo sintomtico caracterizado por perda da sensibilidade,
dormncia e, muitas vezes, parestesias e/ou dor. O estgio grave apresenta
envolvimento motor com sintomas de limitao e com potencial para ulcerao
nos membros inferiores (Canani et al., 2006).
As pequenas fibras desmielinizadas podem inicialmente ser afetadas com a
perda da habilidade de sentir estmulo doloroso, perda da sensao trmica e dor
neuroptica (Poncelet, 2003).
A incidncia da polineuropatia diabtica em pacientes com diabetes alcana
de 10 a 50%. Aproximadamente 10% dos pacientes tm neuropatia no momento
em que o diabetes diagnosticado e mais da metade dos adultos com diabetes
tm neuropatia aps 25 anos.
A incidncia semelhante, indiferente do tipo de diabetes. A severidade da
neuropatia est relacionada com a durao da doena, idade, controle metablico,
presena de hipertenso e hiperlipidemia. Sua patogenesia no completamente
entendida, porm de geral concordncia de que a principal causa o excesso
de glicose. (Poncelet, 2003).

3.2. Neuropatias Autonmicas

Das neuropatias autonmicas a Neuropatia Autonmica Cardiovascular
caracterizada pela resposta anormal da freqncia cardaca a diferentes estmulos
(respirao profunda, levantar do decbito, manobra de Valsalva).
A Hipotenso Postural tambm uma neuropatia autonmica, muito
comum e pode ser suspeitada quando o paciente se queixa de nuseas, astenia,
tonturas, alteraes visuais e at desmaios ao se levantar. Outras neuropatias
autonmicas encontradas so Gastrintestinal, Urogenital, Neuropatia Sudomotora,
Neuropatia Pupilar e Perda ou Deficincia na Percepo da Hipoglicemia (Canani
et al., 2006).

14
 4. Complicaes vasculares e/ou complicaes neurolgicas

4.1. P Diabtico
O p diabtico representa uma das mais mutilantes complicaes crnicas
do DM diante do impacto social e econmico observado em todo o mundo. Os
mecanismos de afeco dos membros inferiores, quais sejam neuropatia
diabtica, doena arterial perifrica, ulcerao ou amputao, afetam a populao
diabtica duas vezes mais que a no-diabtica, atingindo 30% naqueles com mais
de 40 anos de idade.
Estima-se que 15% dos indivduos com DM desenvolvero uma leso no p
ao longo da vida; no entanto, baseando-se na incidncia anual populacional, que
varia de 1% a 4,1%, e de prevalncia, entre 4% e 10%, essa incidncia atinge
25% (SBD, 2006).
O fator mais importante, inquestionavelmente, para o surgimento de lceras
em membros inferiores a ocorrncia de neuropatia diabtica que afeta 50% das
pessoas com DM com mais de 60 anos.
O aumento da presso plantar relaciona-se limitao da mobilidade
articular (tornozelo, articulao subtalar e metatarsofalangianas) e s
deformidades (proeminncias, dedos em garra, dedos em martelo).
Traumas constituem outro fator importante, muitas vezes associados ao uso
de calados inadequados, quedas, micoses e cortes de unhas errados.
A Doena Arterial Perifrica acomete duas vezes mais pacientes diabticos
do que no-diabticos, mais freqente no segmento femoropoplteo e pequenos
vasos distais abaixo do joelho (tibiais e pediosos). Distrbios intrnsecos para
cicatrizao (funo do colgeno e metaloproteinases) e imunolgicos (deficiente
defesa pelos polimorfonucleares) esto envolvidos no processo de ulcerao
(SBD, 2006).
As lceras constituem a mais comum das complicaes diabticas: afetam
68/mil pessoas/ano nos Estados Unidos da Amrica (EUA), precedem 85% das
amputaes e tornam-se infectadas em 50% dos casos. Grande parte das lceras

15
com infeco tratada em nvel ambulatorial, mas o binmio lcera/infeco
constitui a causa mais comum de internaes prolongadas, concorrendo para 25%
das admisses hospitalares nos EUA (SBD, 2006). David et al (1998)
descreveram os fatores de risco para amputao de extremidade inferior em p
diabtico:
Ausncia de sensao protetora secundria a neuropatia perifrica;
Insuficincia arterial;
Deformidade de p e formao de calo resultando em reas focais de alta
presso;
Neuropatia autonmica ocasionando decrscimo de transpirao e secura
da pele, com fissuras;
Mobilidade articular limitada;
Obesidade;
Viso prejudicada;
Pobre controle glicmico, levando ao prejuzo da cicatrizao de ferida;
Calado inadequado que ocasione ruptura da pele ou a proteja
insatisfatoriamente, por alta presso ou foras cortantes;
Histria de lcera em p ou amputao prvia de extremidade inferior.

16
 V - COMPLICAES METABLICAS AGUDAS

Em diabticos existem trs tipos de complicaes metablicas principais:

Quadro 2 Sinais e sintomas

Fonte: Ministrio da Sade (2006)

1. Cetoacidose diabtica
Cetonria
Respirao de Kussmaul
Hipotenso ortosttica
Letargia
Ocorrncia de nuseas e vmitos
Dores abdominais
2. Sndrome Hiperglicmica Hiperosmolar No cetnica
Hipotenso
Alterao do Sistema Sensorial (equilbrio, marcha, nvel de conscincia e
percepo, etc)
Convulses
Turgor cutneo diminudo
3. Hipoglicemia (glicemia < 70 mg/dl)
Sintomas neuroglicopnicos: fome, tontura, fraqueza, dor de cabea, confuso,
coma e convulso
Manifestaes de liberao do sistema nervoso simptico: sudorese, taquicardia,
apreenso e tremor

17
 VI ESTRATIFICAO DO RISCO CARDIOVASCULAR

Segundo o Ministrio da Sade, a classificao de risco de cada indivduo

deve ser avaliada pelo clculo do escore de Framingham. Os indivduos so
classificados em trs nveis de risco de desenvolvimento de eventos
cardiovasculares maiores em 10 anos: morte por causa cardiovascular, infarto do
miocrdio e acidente vascular cerebral.
So atribudos pontos para idade, presso arterial sistlica (PAS) e
diastlica (PAD), colesterol total (CT), fumo (qualquer consumo de cigarro no
ltimo ms) e presena ou no de Diabetes Mellitus (DM) segundo uma
estratificao pr-estabelecida.

Quadro 3 Clculo do escore de Framingham para homens e mulheres

Fonte: Ministrio da Sade (2006)

Passo 1: Passo 3:
Idade Homens Mulheres HDL-C Homens Mulheres
30-34 -1 -9 <35 2 5
35-39 0 -4 35-44 1 2
40-44 1 0 45-49 0 1
45-49 2 3 50-59 0 0
50-54 3 6 60 -1 -3
55-59 4 7
60-64 5 8 Passo 4:
65-69 6 8 PAS PAD Homens Mulheres
70-74 7 8 <120 <80 0 -3
120-129 80-84 0 0
Passo 2: 130-139 85-89 1 0
CT Homens Mulheres 140-159 90-99 2 2
<160 -3 -2 160 110 3 3
160-199 0 0 * Quando os valores da PAS e PAD forem
200-239 1 1 discordantes, usar o mais alto.
240-279 2 1
280 3 3

18
Passos 5 e 6: Passo 8:
Fumo Homens Mulheres Homens Homens Mulheres Mulheres
Sim 2 2 Pontos Risco Pontos Risco
No 0 0 (%) (%)
<-1 2 <-2 1
Passo 7: somar os pontos 0 3 -1 2
1 3 0 2
2 4 1 2
3 5 2 3
4 7 3 3
5 8 4 4
6 10 5 4
7 13 6 5
8 16 7 6
9 20 8 7
10 25 9 8
11 31 10 10
12 37 11 11
13 45 12 13
>14 53 13 15
14 18
15 20
16 24
>17 27

19
Quadro 4 Classificao do risco cardiovascular global individual dos pacientes em
funo do escore de Framingham e da presena de leses em rgo-alvo
Fonte: Ministrio da Sade (2006)

BAIXO RISCO RISCO MODERADO ALTO RISCO

Risco pelo escore de Risco pelo escore de Risco pelo escore de
Framingham <10% em 10 Framingham 10% a 20% Framingham <20% em 10
anos em 10 anos anos

20
 VII - TRATAMENTO

1. Objetivos

So trs os objetivos da teraputica do diabetes: controlar sintomas

agudos, prevenir as complicaes e promover a qualidade de vida dos
pacientes.
As estratgias que utilizadas atualmente para alcanar esses objetivos
so o controle dos nveis glicmicos, o controle dos doenas associadas, o
diagnstico precoce dos diabticos (ou de preferncia dos pr-diabticos),
assim como o tratamento e reabilitao das complicaes da doena (Schmidt,
1996).
O controle metablico do diabetes visa primariamente o controle
glicmico; no entanto, a sndrome metablica que muitas vezes apresenta-se
em associao requer um manejo integrado das vrias alteraes:
hiperglicemia, dislipidemia, hipertenso, obesidade e obesidade central
(Schmidt, 1996).
O paciente deve ser continuamente estimulado a adotar hbitos de vida
saudveis, a manterem (ou buscarem alcanar) o peso ideal, manterem ou
iniciarem prtica regular de exerccios fsicos, suspenderem o tabagismo e
reduzirem o consumo de bebidas alcolicas (Sociedade Brasileira de Diabetes,
2003).

2. Tratamento medicamentoso da hiperglicemia no diabetes tipo 2

Sendo o diabetes uma doena evolutiva, quase todos os pacientes iro

requer tratamento farmacolgico, muitos deles com insulina, uma vez que as
clulas beta do pncreas tendem a progredir para um estado de falncia parcial
ou total ao longo dos anos.

21
Quadro 5 Frmacos para o tratamento da hiperglicemia do diabetes tipo 2
Fonte: Ministrio da Sade (2006)

Medicamento Posologia Efeitos Colaterais Observaes

(dose diria
habitual)
Glibenclamida 2,5 a 5 Risco de hipoglicemia grave Contra-
5 mg mg/dia (sobretudo idosos) indicado diante
(Daonil) (dose Cefalia, tonturas, fraqueza, acidose grave,
mxima = zumbido ceto-acidose,
20 mg) Nuseas, vmitos, dor coma
epigstrica ou abdominal, diabtico,
anorexia disfuno renal
Constipao, gosto metlico e heptica
Hepatite, colestase e aumento
de transaminases
Erupo cutnea, prurido,
fotossensibilizao, urticria,
alergia
Eritema nodoso, Stevens-
Johson
Anemia, plaquetopenia,
leucopenia, agranulocitose,
vasculite
Hiponatrenia
Metformina 1500 a 2000 Contra-
850 mg mg/dia indicada no
(Glucoformim) (dose diabetes tipo 1,
mxima = na histria
2550 mg) previa de
acidose ltica
e na
insuficincia
renal

22
 VIII - AVALIAO LABORATORIAL INICIAL DO PACIENTE
DIABTICO
Quadro 6 Avaliao laboratorial inicial do paciente diabtico

Fonte: Ministrio da Sade (2006)

EXAME VALOR DE REFERNCIA PERIODICIDADE

Glicemia de Jejum De 70 a 100 mg/dL Trimestral

Hemoglobina Glicada < 7% A cada 3 meses at alcanar

(A1C) controle; depois, a cada 6
meses

Colesterol Total (CT), CT at 200 mg/dL; LDL at Anual

LDL e HDL 100 mg/dL*;

HDL > 40 mg/dL*

Triglicrides (TGC) TGC at 200 mg/dL Anual

Creatinina (1) Mulheres at 1,3 mEq/dL Anual

Homens at 1,5 mEq/dL

Urina I Verificar infeco urinria Anual

(leuccitos > 10.000/ml),
proteinria (o esperado
zero), corpos cetnicos (o
esperado negativo) e
sedimentos (cristais
anormais: fosfato amonaco
magnesiano, cistina, tirosina
e leucina)

Microalbuminria >30mg/24h Anual

(diabetes tipo 2)

23
 EXAME VALOR DE REFERNCIA PERIODICIDADE

TSH (diabetes tipo 1) 0,4 a 5,0 mU/l Anual

Eletrocardiograma Verificar presena de Anual

(ECG), em adultos sobrecarga do ventrculo
esquerdo (QRS > 35 mm na
derivao V6)

(1)
Equao de Cockcroft-Gault (para estimar a depurao de creatinina):
Ccr ml/in = (140-idade)*peso*(0,85, se mulher)
72*Cr srica (mg/dl)

24
IX - PROCEDIMENTOS TCNICOS

1. Introduo
Os pacientes diabticos da rede de sade AQUI VAI UMA EXPLICAO
SOBRE O PROGRAMA MUNICIPAL

2. Conservao e transporte de insulina

A insulina um hormnio que deve ser conservado de maneira
adequada, para que sejam garantidas as suas propriedades farmacolgicas.
Estejam atentos, portanto, s seguintes orientaes:
Frascos de insulina NUNCA devem ser congelados (temperatura
abaixo de 2);
Evitar expor os frascos luz do sol, pois a insulina pode sofrer
degradao;
Evitar deixar os frascos em locais muito quentes, como o porta-luvas
do carro, perto do fogo, etc.;
As insulinas devem ser armazenadas em geladeiras, ma porta ou
parte inferior;
A insulina que est em uso poder ser mantida em temperatura
ambiente (15C a 30C), por at um ms. Nesse caso, deixar o frasco no
lugar mais fresco da casa, como, por exemplo, perto do filtro de gua.
No usar a insulina se notar mudana de cor e presena de grnulos;
Em caso de viagem, colocar os frascos de insulina em bolsa trmica
ou caixa de isopor. No precisa colocar gelo. Caso no tenha bolsa
trmica ou isoppor, leve o frasco em bolsa comum, junto a voc, onde
no receba a luz do sol diretamente.

3. Monitorizao da glicemia capilar

Pode ser realizada no mbito ambulatorial ou em casa, pelo prprio

paciente ou cuidador, respeitando a seguinte tcnica:

25
 Preparar o material: algodo com lcool 70%, tira reagente, lanceta e
aparelho;
Lavar as mos com gua e sabo e sec-las adequadamente;
Retirar uma fita reagente do recipiente e fech-lo imediatamente aps,
pois os reagentes das fitas deterioram rapidamente em contato com o
ar;
Lancetar a extremidade lateral do dedo e mant-lo abaixo do nvel do
corao, com a rea lancetada voltada para o cho, para facilitar a
formao da gota. Se a sada de sangue for insuficiente, ordenhar o
dedo a partir da base;
Assim que houver a formao de uma gota suficiente, encostar a fita
reagente na gota at ocorrer absoro por capilaridade;
Introduzir a fita no aparelho para leitura a aguardar o resultado;
Registrar os resultados.

4. Tcnica de aplicao de insulina

A aplicao de insulina pode ser realizada pelo profissional de sade,

familiar ou pelo prprio paciente. importante seguir atentamente cada etapa
para que erros sejam evitados.
A tcnica empregada a mesma para qualquer pessoa que v realizar
este procedimento.

a) Material necessrio:
Seringa e agulhas estreis;
Insulina;
lcool 70%;
Chumao de algodo.

b) Reutilizao de seringas descartveis:

De acordo com a recomendao dos fabricantes, as seringas/agulhas
descartveis para aplicao de insulina no devem ser reutilizadas.

26
 Na prtica, entretanto, a bibliografia internacional sobre o assunto
considera como segura a reutilizao limitada do conjunto seringa/agulha,
desde que respeitadas as orientaes sobre armazenamento em geladeira ou
em lugar adequado, com a devida proteo da agulha por sua capa protetora
plstica. A higiene das mos fundamental para proporcionar a necessria
segurana quanto reutilizao do conjunto seringa/agulha. Com base nessas
consideraes, consideramos adequada a sua reutilizao por at 8
aplicaes, sempre pela mesma pessoa.
Optando-se pela reutilizao, a seringa deve ser retampada e guardada,
em temperatura ambiente ou sob refrigerao (na gaveta ou porta da
geladeira). Para a reutilizao, devem ainda ser considerados os seguintes
aspectos:
Ausncia de ferida aberta nas mos e de infeces de pele no local de
aplicao;
O diabtico deve ter destreza manual, ausncia de tremores e boa
acuidade visual, sendo capaz de reencapar a agulha com segurana.
A limpeza da agulha no deve ser feita com lcool, porque capaz de
remover o silicone que a reveste, tornando a aplicao mais dolorosa. As
seringas reutilizadas devem ser descartadas quando a agulha se torna romba,
curva ou entra em contato com alguma superfcie diferente da pele e logo que
a aplicao se torne muito mais dolorosa.

27
Figura 1 Preparao da insulina
Fonte: Ministrio da Sade (2006)

SERINGA DE 1 cc Retirar o
CADA SUBDIVISO = 2 UNIDADES protetor e evitar
encostar os
dedos na
Protetor de mbolo agulha para
agulha que no ocorra
contaminao.

SERINGA DE 0,5 cc
CADA SUBDIVISO = 1 UNIDADE

Puxar o mbolo
Protetor de Corpo da Protetor de at a marca da
agulha seringa mbolo quantidade de
insulina que
voc usa.

Cnula
Injetar o ar de
dentro da seringa
no frasco. Isto
Lavar bem as mos com gua e sabo permite que a
insulina seja
facilmente retirada
do frasco.

Virar o frasco e a seringa

para baixo. Puxar o
mbolo lentamente, para
aspirar a insulina para
dentro da seringa.

Rolar o frasco entre

as mos para
misturar a insulina. Verificar se existem
bolhas de ar. Para tir-
No agitar o frasco.
las, bater com o dedo na
parte da seringa onde
elas esto ou injetar a
Limpar a tampa do insulina de volta para o
frasco usando frasco. Em seguida,
algodo com lcool. retirar a dose de insulina
que voc vai usar.

28
Figura 2 Como aplicar a insulina
Fonte: Ministrio da Sade (2006)
Escolher o local para aplicar a insulina.
Limpar a pele usando algodo com
lcool e deixar secar. Manter uma
distncia de mais ou menos 2 cm do
local onde voc tomou a injeo anterior, continuar a aplicao;
se a rea do corpo for a mesma.
Fazer uma prega na pele onde voc vai
aplicar a insulina. Pegar na seringa como
se fosse um lpis. Introduzir a agulha na
pele, num ngulo de 90, soltar a prega
cutnea.
Obs.: em pessoas muito magras ou
crianas menores, a injeo poder ser
feita num ngulo de 45 para evitar que
seja plicada no msculo.
Ao iniciar a aplicao da insulina, se for
encontrada a presena de sangue na
seringa, seguir as seguintes orientaes:
a) Sangue em pequena quantidade:
b) Sangue em grande quantidade: parar
a aplicao. Jogue fora a seringa com a
insulina e prepare outra dose.
Injetar insulina, empurrando o mbolo
at o final. Retirar a seringa e fazer uma
leve presso no local, usando o algodo
com lcool.
29
Figura 3 Locais para aplicao da insulina
Fonte: Ministrio da Sade (2006)

LOCAIS PARA APLICAO DA INSULINA

(Embaixo da pele, ou seja, no tecido subcutneo)

BRAOS
(parte externa e superior)

COXAS
(parte anterior e lateral)

REGIO ABDOMINAL

REGIO GLTEA

Voc deve fazer o rodzio na aplicao diria de insulina para

evitar complicaes tais como hipertrofia ou atrofia do local.

Evite aplicar a insulina perto das juntas, na rea da virilha, no

umbigo e na linha mdia do abdome.

30
 X ATRIBUIES E COMPETNCIAS DO ENFERMEIRO

1. Desenvolver atividades educativas, por meio de aes individuais

e/ou coletivas com os diabticos, bem como todas as pessoas da comunidade;
2. Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitrios e
supervisionar, de forma permanente, suas atividades;
3. Realizar consulta de enfermagem com pessoas com maior risco para
diabetes tipo 2, identificadas pelos agentes comunitrios, definindo claramente
a presena do risco e encaminhando ao mdico da unidade para rastreamento
com glicemia de jejum quando necessrio;
4. Realizar consulta de enfermagem, abordando fatores de risco,
estratificando risco cardiovascular, orientando mudanas no estilo de vida e
tratamento no-medicamentoso, verificando adeso e possveis intercorrncias
ao tratamento e encaminhando o indivduo ao mdico quando necessrio;
5. Estabelecer, junto equipe, estratgias que possam favorecer a
adeso (grupo de pacientes diabticos);
6. Programar junto equipe estratgias para a educao do paciente;
7. Solicitar, durante consulta de enfermagem, os exames de rotina
definidos por este protocolo;
8. Orientar pacientes sobre auto-monitorizao (glicemia capilar) e
tcnica de aplicao de insulina;
9. Repetir a medicao de indivduos controlados e sem intercorrncias;
10. Encaminhar os pacientes portadores de DM, seguindo a
periodicidade descrita neste protocolo, de acordo com a especificidade de cada
caso (com maior freqncia para indivduos no aderentes, de difcil controle,
portadores de leses de rgos-alvo ou com co-morbidades) para consultas
com o mdico da equipe;
11. Acrescentar na consulta de enfermagem, o exame dos membros
inferiores para identificao do p em risco, realizar tambm cuidados
especficos nos ps acometidos e nos ps em risco;
12. Prosseguir, se acordo com o plano individualizado de cuidado
estabelecido junto ao portador de diabetes, os objetivos e metas do tratamento
(estilo de vida saudvel, nveis pressricos, hemoglobina glicada e peso);

31
 13. Organizar junto ao mdico, e com participao de toda equipe de
sade, a distribuio das tarefas necessrias para o cuidado integral dos
pacientes portadores de DM;
14. Usar os dados do cadastro e das consultas de reviso dos pacientes
para avaliar a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar
ou reformular as aes de sade.

32
 XI - CONSULTA DE ENFERMAGEM

1. Primeira consulta de enfermagem:

Quadro 7 Roteiro para a primeira consulta de enfermagem

Fonte: Ministrio da Sade
Histrico de Enfermagem
Entrevista
Identificao: sexo, idade, raa, condio socioeconmica, profisso
Perfil psicossocial: fatores ambientais e psicossociais, sintomas de depresso,
ansiedade e pnico, situao familiar, condies de trabalho e grau de
escolaridade
Antecedentes pessoais e familiares (pai e me) de DM e complicaes
cardiovasculares (IAM, AVC)
Histrico gestacional para as mulheres: macrossomia, DM gestacional
Conhecimento do cliente em relao ao Diabetes
Histria atual e pregressa da doena: incio e evoluo dos sintomas, estado
atual, tempo de diagnstico, tratamentos anteriores e atual, adeso e reaes
adversas
Exames laboratoriais anteriores
Hbitos alimentares, estado nutricional e evoluo ponderal
Hbitos de vida: tabagismo, etilismo, drogadio, atividade fsica, crenas
Infeces de ps, pele, dentria, geniturinrio (prvias e atuais)
lceras de extremidades, parestesias e distrbios visuais
Os pacientes com Diabetes tipo 1 devero ser investigados quanto a sinais e
sintomas de cetoacidose diabtica (cetonria, respirao de Kussmaul,
hipotenso ortosttica, letargia, presena de nuseas e vmitos, queixas de
dores abdominais)
Os pacientes com diabetes tipo 2, devero ser investigados quanto a sinais e
sintomas de Sndrome Hiperglicmica Hiperosmolar No cetnica (SHHNC),
como hipotenso, sistema sensorial alterado, convulses, turgor cutneo
diminudo

33
 Exame fsico
Dados antropomtricos: peso, altura, IMC (< 25 Kg/m2), relao cintura/quadril
(< 0,9 em homens e < 0,85 em mulheres)
Palpao da tireide
Exame da cavidade oral: gengivite, problemas odontolgicos, candidase
Pulsos perifricos (femoral, poplteo e pedioso)
Edema
Exame neurolgico: reflexos, sensibilidade trmica, ttil, vibratria e dolorosa
Aferio da PA
Exame dos ps
O exame dos ps que inclui a palpao dos pulsos tibial posterior e
pedioso (pode estar ausente em 10% dos indivduos normais) e medida da
sensibilidade. Em cada consulta dever ser realizada inspeo dos ps para
avaliar: aspecto das unhas (encravadas e/ou deformadas), deformidades dos
dedos e do arco plantar, reas de calosidades, rachaduras, fissuras e bolhas,
lceras e intertrigo mictico.
A deteco de diminuio sensibilidade ao monofilamento em mais de 4
pontos testados ou diminuio sensibilidade vibratria define o paciente em
risco para lceras. Estes pacientes devem receber material informativo de
educao e serem avaliados a intervalos de 3 meses.
A origem do p diabtico pode ser neuroptica ou isqumica.
Para definir a origem do p diabtico sugerimos a seguinte classificao:

34
 P neuroptico P esqumico
Quente Frio
Rosado Plido elevao
Pele seca e fissurada Ciantico ao declive
Deformaes Pele fina e brilhante
Insensvel a dor Sensao dolorosa
Pulsos amplos Pulsos diminudos ou ausentes
Veias ingurgitadas Aumento do tempo de enchimento
capilar
Edemaciado Sem edema
lceras redondas com anel lceras ltero-digitais, sem anel
querosttico purulento, no dolorosas querosttico e dolorosas
do primeiro ao quinto metacarpo e
calcneo posterior
Segundo o consenso internacional de diabetes so fatores de risco
para o p diabtico: lcera ou amputao prvias, complicaes tardias da
diabetes, diminuio da acuidade visual, desconhecimento dos riscos da
doena, condies socioeconmicas deficientes, depresso, pele seca do p,
presena de calosidades, gretas ou onicomicose, presena de edema,
deformidade dos dedos ou rigidez articular, neuropatia, doena arterial
perifrica, uso inadequado de meias e calado.
Conduta de Enfermagem
Fornecer informaes sobre a doena e preveno das complicaes
Estimular adeso ao tratamento, orientando o uso correto das medicaes
prescritas e os possveis efeitos adversos das mesmas
Fornecer orientaes dietticas
Estimular mudanas nos hbitos de vida
Estabelecer objetivos e metas em conjunto com o cliente
Fornecer orientaes e estimular a auto-monitorizao da glicemia e aplicao
de insulina
Estimular o auto-cuidado, considerando os fatores fsicos e sociais que possam
comprometer a capacidade do paciente de realiz-lo, como dficit visual, dficit

35
de coordenao motora (que poder ser observado durante o manuseio da
seringa ou lanceta), dficits neurolgicos, analfabetismo ou baixa escolaridade,
recursos financeiros limitados, presena ou ausncia de apoio familiar,
programao de rotina diria
Orientaes de cuidados com os ps:
Realizar observao diria dos ps incluindo as reas entre os dedos. Se
necessrio pedir auxlio de um cuidador ou familiar para faz-lo, ou utilizar um
espelho .
Lavar cuidadosamente os ps atentando para :
Temperatura da gua (< 37 C)
Aps o banho secar cuidadosamente os ps especialmente entre os dedos.
No expor os ps a temperaturas extremas (muito frio ou muito calor).
No utilizar calados sem meias.
Usar meias de lo ao algodo, que tenham preferencialmente a costura para
fora ou que no tenha costuras. Use meias de cor clara para identificar
facilmente qualquer tipo de secreo que possa aparecer.
Trocar as meias diariamente.
No caminhar descalo
O calado do diabtico dever apresentar as seguintes caractersticas:
Ter um centmetro de folga alm dos dedos;
solado no dever ter mais de dois centmetros de altura e dever ser
preferencialmente de borracha (tnis);
A regio do calcneo dever estar firme ao p;
O dorso do calado dever ser alto, apertado e ajustvel (com cadaros ou
velcro);
Possuir palmilha removvel passvel de substituio;
A troca do modelo de sapatos dever ser feita de maneira gradual;
Ser constitudo de material que absorva umidade, permitindo a
transpirao.
Inspecionar diariamente o interior dos sapatos antes de cala-los.
No cortar as unhas rentes a pele evitando leses.
No cortar os calos e no utilizar produtos qumicos para retirar calosidades.

36
 Realizar acompanhamento junto ao podolgo ou profissional da sade,
principalmente para tratamentos de calosidades.
Aplicar cremes hidratantes para diminuir o ressecamento da pele, porm
no utiliza-lo entre os dedos.
Solicitar os exames preconizados neste protocolo para avaliao inicial do
paciente portador de Diabetes
Medicao:
A indicao de medicamentos hipoglicemiantes dever ser a critrio mdico,
sendo de competncia do enfermeiro, a transcrio dos medicamentos nos
seguintes casos:
1. Perda de receita mdica dentro do prazo de validade registrado em
pronturio, de clientes com controle glicmico adequado;
2. Receitas com prazo de validade vencido, desde que o cliente esteja com
consulta mdica agendada para uma data prxima (sugerimos fornecer a
quantidade de comprimidos at a data da consulta).
OBS.: 1. Somente podero ser transcritos os medicamentos que constam
da REMUME:
- Metformina 850mg;
- Glibenclamida 5mg;
- Insulina Humana NPH e Regular.
2. A transcrio deve ser registrada no pronturio do paciente.
3. Para os pacientes com nveis glicmicos controlados, a enfermeira
poder validar a prescrio mdica para os prximos 6 meses.

37
 2. Consultas subseqentes:

Quadro 8 Roteiro para as consultas subseqentes de enfermagem

Fonte: Ministrio da Sade (2006)

Histrico de Enfermagem
Entrevista
Complementar o histrico de enfermagem se houver necessidade
Registrar o medicamento em uso (tipo, dosagem, quantidade e horrios) e
checar o uso correto conforme prescrio mdica
Checar curva glicmica (ambulatorial ou auto-monitorizao) e exames
complementares
Verificar tcnica correta de auto-monitorizao da glicemia capilar e aplicao
de insulina e orientar quando necessrio
Verificar se o paciente mantm dieta prescrita e hbitos adequados
Checar e estimular a execuo de atividades fsicas
Queixas atuais
Os pacientes com Diabetes tipo 1 devero ser investigados quanto a sinais e
sintomas de cetoacidose diabtica (cetonria, respirao de Kussmaul,
hipotenso ortosttica, letargia, presena de nuseas e vmitos, queixas de
dores abdominais)
Os pacientes com diabetes tipo 2, devero ser investigados quanto a sinais e
sintomas de Sndrome Hiperglicmica Hiperosmolar No cetnica (SHHNC),
como hipotenso, sistema sensorial alterado, convulses, turgor cutneo
diminudo
Exame fsico
Realizar conforme descrito para primeira consulta de enfermagem
Conduta de Enfermagem
Entregar resultados dos exames solicitados
Calcular o risco cardiovascular utilizando o escore de Framingham
Realizar as orientaes referentes ao risco identificado pelo escore de
Framingham
Avaliar se os objetivos traados na consulta anterior foram alcaados e
adequ-los se necessrio

38
Medicao: idem primeira consulta
Os exames de rotina devem ser solicitados conforme a periodicidade descrita
do Quadro 4
importante lembrar que os aspectos emocionais do paciente podero estar
alterados entre uma consulta e outra, e deles dependem o envolvimento do
paciente com o tratamento. Neste momento importante verificar se h sinais
de ansiedade, preocupaes com relao ao diabetes, revolta/aceitao com
relao ao diagnstico, etc
Encaminhar para consulta mdica em caso de queixas ou sintomas

39
 XII - ORIENTAES

1. Alimentao

A nutrio parte fundamental do plano teraputico do diabetes,

podendo reduzir a hemoglobina glicada entre 1-2%. Baseia-se nos mesmos
princpios bsicos de uma alimentao saudvel:

A alimentao deve ser adequada atividade fsica e fracionada em 5

a 6 refeies dirias.

A ingesto diria deve conter de 50 a 60% de caboidratos, a maior

parte na forma complexa. Assim, os pacientes devem ser encorajados a comer
alimentos ricos em fibras, como frutas, verduras, legumes, feijes e cereais
integrais.

A ingesto diria deve conter no mximo 30% de gorduras, sendo no

mais de um tero sob a forma de cidos graxos saturados; no exceder a 300
mg/ dia de colesterol.
Alimentos que contm sacarose (acar comum) devem ser evitados
para prevenir oscilaes acentuadas da glicemia. Quando consumidos, o limite
de 20 a 30 g por dia de acar de forma fracionada e substituindo outro
carboidrato para evitar o aumento calrico.
A ingesto de lcool, quando consumido, deve ser moderada e de
preferncia com as refeies. O limite dirio de uma a duas doses, isto , 10-
20 g de lcool/dia. Um copo (90 ml) de vinho contm 1,1 doses, uma lata de
cerveja (350 ml) 1,7 doses, e uma dose (35 ml) de destilados 2 doses de
lcool. Pacientes com hipertrigliceridemia, ou mau controle metablico devem
deixar de ingerir bebidas alcolicas.
O uso moderado de adoantes no-calricos (ciclamato, sucralose,
sacarina, aspartame, acesulfame e stvia) seguro quando consumido em
quantidades adequadas. Os alimentos dietticos podem ser recomendados,
porm preciso ficar atento sobre seu contedo calrico e de nutrientes:
a) Alimentos diet so isentos de sacarose, quando destinados a
indivduos diabticos, podem ter valor calrico elevado, por seu teor de
gorduras ou outros componentes.

40
 b) Alimentos light so de valor calrico reduzido em relao aos
alimentos convencionais. Possuem 25% a menos de componentes como
aucares, gorduras, protenas e sdio.
c) Os refrigerantes e as gelatinas dietticas tm valor calrico prximo
de zero e podem ser consumidos. Por outro lado, chocolate, sorvete, alimentos
com glten (po, macarro, biscoitos), mesmo quando diet, so calricos e seu
uso no deve ser encorajado.
d) Adoantes calricos como a frutose (p.ex., o mel) devem ser usados
com restrio, respeitando as limitaes indicadas na orientao diettica.
Cerca de 80% dos pacientes recm-diagnosticados so obesos. Sendo
assim, as medidas para o controle de peso adquirem uma importncia maior.
Alguns aspectos merecem destaque:
A perda de peso recomendada para todos os pacientes com
sobrepeso ou obesidade.
A abordagem primria para alcanar a perda de peso mudanas de
estilo de vida, incluindo a reduo da ingesto calrica e tambm o aumento da
atividade fsica. importante salientar que perdas modestas de peso da ordem
de 5% a 10% trazem benefcios metablicos significativos.
A dieta dever apresentar reduo de 500 kcal a 1.000 kcal do valor
energtico dirio previsto, que permitem perdas ponderais de 0,5 kg a 1 kg por
semana.
Para a maioria dos pacientes, a perda de peso pode ser alcanada com
uma dieta com 1.000-1200 kcal/ dia (mulheres) e 1.200-1.600 kcal/ dia
(homens).
Pacientes que no conseguem emagrecer podem estar precisando de
maior suporte emocional ou orientao nutricional mais individualizada para
vencer o desafio da mudana de estilo de vida.
Pacientes que utilizam insulina devem procurar manter seu padro
alimentar constante a cada dia, incluindo o valor energtico total, a quantidade
de carboidratos e a distribuio nas diferentes refeies.

1.1. Usando a Pirmide de Alimentos

A Pirmide de Alimentos para Diabetes tem 6 sees para grupos de
alimentos.

41
 O maior grupo gros, feijo, lentilha, ervilha, gro de bico est na
base da pirmide. Significa que voc deve orientar seu paciente a comer mais
pores de gros, feijes, etc..., do que outros alimentos.
O menor grupo gorduras, doces, e lcool esto no topo da pirmide.
Isto significa que voc deve orientar seu paciente a consumir pouqussimas
pores de alimentos desse grupo.
O nmero exato de pores depende das metas que seu paciente
diabtico tem que atingir e as comidas que ele gosta de comer.

Figura 1 Pirmide de Alimentos

Fonte: American Diabetes Association ADA. Disponvel em www.diabetes.org

O Primeiro Passo orientar seu paciente a realizar estas mudanas

alimentares de maneira gradativa. Segue abaixo algumas orientaes teis:
Iniciar a dieta aumentando a ingesta de frutas e verduras e diminuindo
as carnes e os doces;
Comer grande variedade de alimentos: isso aumenta a ingesta de
diversos nutrientes;
Aumentar a ingesta de fibras (frutas, legumes, gros em geral e
feijes);
Diminuir a ingesta de alimentos ricos em gorduras, acar, mel,
refrigerantes, sorvetes e biscoitos;

42
 Diminuir a ingesta de alimentos ricos em sal: congelados, enlatados,
embutidos, temperos industrializados etc;
Retirar o saleiro da mesa;
Estimular o uso de alimentos frescos e no processados;
Evitar o uso de bebidas alcolicas;
Utilizar moderadamente os adoantes no-calricos (ciclamato,
sucralose, sacarina, aspartame).
Alimentos light e diet so uma alternativa para variar a alimentao.

Em algumas situaes o paciente no apresentar a diminuio

necessria de peso, nesse caso sugerimos orientar o paciente a buscar ajuda
de um nutricionista.
A seguir uma tabela de consulta dos principais grupos de
alimentos, suas propriedades e pores dirias indicadas por pessoa.

ALIMENTO PROPRIEDADES EXEMPLOS PORES

DIRIAS
Legumes Baixa quantidade de Gros, feijo, Legumes: 3-4
Gros gorduras e colesterol. vegetais, ervilhas, pores
Grande quantidade batatas, etc. (colheres) gros:
de vitaminas e 6-11 pores
minerais.
Frutas Ricas em frutose o Bananas, abacate, 3 a 4 pores/dia.
que poder alterar a pra, maa, etc. Ex: 1 laranja,
glicemia pra, maa, 1
fatia de mamo.
Leite Os desnatados Leite, iogurte, 2-3 pores,
e derivados possuem baixas queijos brancos. evitando
calorias e gorduras derivados
saturadas, fornecem integrais
Ca ao organismo.

43
 ALIMENTO PROPRIEDADES EXEMPLOS PORES
DIRIAS
Carnes Protenas Carne bovina, peito Correspondente
Aves de frango, a 10-20% das
Frutos do camares, etc... calorias ingeridas
mar no dia.
2 a 3 pores
Gorduras, Gorduras, colesterol Torresmo, Use
leos, doces e glicose. enlatados, moderadamente
e mel mortadela, salgados
frito, fritutas em
geral, quindim,
sorvetes.
lcool hipoglicemia Vinho, cerveja, Evitar
pinga

2. Atividade Fsica

A prtica regular de atividade fsica indicada a todos os pacientes com

diabetes, melhora o controle metablico, reduz a necessidade de
hipoglicemiantes, ajuda a promover o emagrecimento nos pacientes obesos ou
com sobrepeso, diminui os riscos de doena cardiovascular e melhora a
qualidade de vida. Assim, a promoo da atividade fsica prioritria.
Os profissionais de sade podem indicar atividades fsicas bsicas,
como caminhada, bicicleta, dana, bem como o aumento da freqncia das
atividades cotidianas (varrer a casa, passar roupa, cozinhar, subir escadas,
etc).
Incentivar as prtica de atividade fsica regular s atividades de vida
social uma boa estratgia, pois pratic-los em grupos de amigos, familiares
ou em clubes e associaes aumenta a adeso e facilita a continuidade.
As orientaes de exerccios seguem as recomendaes para adultos
saudveis observando, no entanto, algumas especificidades:
Escolher os melhores horrios para exercitar-se;

44
 Usar equipamentos e roupas confortveis para a prtica dos
exerccios;
Sempre fazer alongamentos entes e aps o trmino da atividade
fsica;
Ingerir lquidos antes, durante e aps as atividades;
O exerccio deve ser iniciado de forma gradual, como caminhadas por
5 a 10 min em terreno plano, aumentando semanalmente at alcanar 30 a 60
min dirios, 5 a 7 dias por semana. Nesse processo, qualquer aumento de
atividade fsica deve ser valorizado como um ganho de sade.
Todos devem ser capazes de respirar e conversar confortavelmente
durante a realizao do exerccio;
A intensidade de atividade fsica deve ser aumentada
progressivamente, tem como objetivo atingir uma intensidade moderada, ou
seja, 60 e 80% da freqncia cardaca mxima calculada pela seguinte
expresso:
Freqncia cardaca mxima = 220 idade em anos
Antes de iniciar um exerccio vigoroso, necessrio afastar
complicaes como retinopatia proliferativa, neuropatia autonmica e doena
cardaca importante.
Os calados devem ser confortveis, evitando bolhas e calosidades.
Os pacientes devem ser incentivados a observarem os ps aps o banho
procurando identificar possveis ferimentos indolores (em decorrncia da perda
de sensibilidade caracterstica).
Indivduos com perda significativa de sensibilidade nos ps devem
evitar caminhar em esteiras ou ao ar livre, correr, etc. Nesses casos, os
exerccios mais recomendados so natao, ciclismo, remo e exerccios
realizados na posio sentada. Casos com retinopatia proliferativa no tratada
ou tratada recentemente devem evitar exerccios que aumentam a presso
intra-abdominal, que tm efeito semelhante manobra de Valsalva, que
englobam movimentos rpidos da cabea ou com risco de traumatismo ocular.
As atividades ao gosto do paciente, como caminhar e danar, devem
ser incentivadas. Na ausncia de contra-indicaes, deve ser encorajada
tambm a prtica de exerccio de resistncia 3 vezes por semana, nos

45
principais grupos musculares. As seguintes informaes so importantes para
pacientes com diabetes menos estvel, especialmente casos de diabetes tipo
1:
Evitar realizar atividade fsica em jejum (>8 horas), ou logo aps as
refeies principais;
Para pacientes usurios de insulina:
Evitar aplicar insulina em local que ser muito exercitado (p.ex.,
quando faz trabalho de fortalecimento de quadrceps, caminhada e corrida
evitar aplicao na perna, fazendo-a no abdmen), pois pode afetar sua
velocidade de absoro.
Se possvel, realizar controle metablico (glicemia capilar) antes da
atividade. Postergar o incio do exerccio com glicemia > 250 mg/dL no tipo I
(indica avaliao mdica).
Ingerir um alimento contendo carboidrato se a glicemia for inferior a
100 mg/dL.
Ingerir carboidratos de fcil digesto antes, durante e depois de
exerccio prolongado.
Aumentar a ingesta de carboidrato (para cada 30 minutos de
exerccio, 10 a 15g) quando for praticar exerccio.
Evitar exercitar-se no pico de ao da insulina.
Evitar exerccios de intensidade elevada e de longa durao (mais
que 60 minutos).
Carregar consigo um alimento contendo carboidrato para ser usado
em eventual hipoglicemia.
Estar alerta para os sinais e sintomas de hipoglicemia durante e
aps o exerccio.

3. Etilismo

A ingesto de lcool, quando consumido, deve ser moderada e de

preferncia com as refeies. O limite dirio de uma a duas doses, isto , 10-
20g de lcool/dia.

46
 Isso corresponde, para o homem, a ingesto de no mximo 720 ml de
cerveja (uma garrafa), 240 ml de vinho (uma taa) ou 60ml de bebida destilada
(uma dose). Para as mulheres, esses valores caem pela metade.
As pessoas que no conseguem se enquadrar nesses limites de
consumo devem ser encorajadas a abandonar o consumo de bebidas
alcolicas.

4. Perda de Peso

Cerca de 80% dos pacientes recm-diagnosticados com diabetes so

obesos. Para eles, as medidas de controle de peso adquirem uma importncia
ainda maior. Alguns aspectos merecem destaque:
A perda de peso somente recomendada para os pacientes com
sobrepeso ou obesidade;
Iniciar com mudanas no estilo de vida: alimentares e de incio da
prtica de atividade fsica;
As perdas de peso no devem ultrapassar 0,5 a 1,0 kg por semana;
importante salientar que perdas modestas de peso da ordem de 5 a
10% trazem benefcios metablicos significativos.

5. Tabagismo

A recomendao do abandono do tabagismo deve ser universal. O risco

associado ao tabagismo proporcional ao nmero de cigarros fumados e
profundidade da inalao.
Os diabticos fumantes devem ser sempre encorajados a abandonar o
vcio:
Aconselhe a parar de fumar de modo claro, forte e personalizado;
Estimule-o a reduzir as situaes que o levam a fumar, como por
exemplo, a ingesto de caf;
Estimule-o a reduzir o nmero de cigarros/dia;
Prepare um plano de ao: defina a data de cessao, informe a
famlia e os amigos, pea apoio;

47
 Esteja prximo ao seu paciente, estimulando-o a manter a deciso
tomada;
Se o paciente tiver uma recada, reinicie o processo e considere apoio
mais intenso.

48
 XIII FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO PACIENTES
DIABTICOS NO MUNICPIO DE DIADEMA

1. Fluxograma de atendimento do paciente no-diagnosticado na

demanda espontnea

Busca Ativa Sintomas: polidipsia, poliria,

Demanda espontnea polifagia e perda inexplicada de peso

Dextro (Dx)

Dx 70 Dx >70 e 100 Dx >100 a <200 Dx 200

CM imediata CM imediata CE: Solicitar glicemia de Solicitar glicemia casual

(considerar jejum CM imediata
outras causas)

CE com resultado

< 100 > 100 a 125 126 a < 200 Dx 200

CM Solicitar: Solicitar: CM imediata

(considerar TTG 75/2h, Glicemia de jejum,
outras Hemoglobina Glicada, Hemoglobina Glicada,
causas) Colesterol Total, LDL, Colesterol Total, LDL,
HDL, Triglicrides, HDL, Triglicrides,
Creatinina, Urina I, Creatinina, Urina I,
Microalbuminria Microalbuminria
(diabetes tipo 2) e (diabetes tipo 2) e
ECG ECG

CE: Consulta de Enfermagem

CM com CM em uma CM: Consulta Mdica
resultados semana

49
 2. Fluxograma de atendimento do paciente diagnosticado na demanda
espontnea

Dextro (DX)

Sintomtico(1) Assintomtico

CM
imediata 70 ou 270 > 70 e < 160 > 160 e < 270

CM CE CE
imediata
Orientaes Orientaes
Verificar Verificar
adeso ao adeso ao
tratamento tratamento
Avaliar outras
causas (CM
critrio da
Enfermeira)
CE: Consulta de Enfermagem
CM: Consulta Mdica

(1)
Hiperglicemia: polidpsia, polifagia, poliria, desidratao, vmitos, alterao do nvel de
conscincia, viso turva, fadiga, nuseas, hiperventilao e dor abdominal.
Hipoglicemia: tontura, taquicardia, sudorese, alterao do nvel de conscincia, fraqueza,
tremores, cefalia, convulso e coma.
Outros sintomas: considerar a possibilidade de leso em rgo-alvo e outras patologias.

50
 3. Fluxograma de Avaliao de risco

Avaliao Clnica Inicial

Doena vascular aterosclertica

estabelecida ou doena renal crnica Sim

No

Avaliao Inicial Laboratorial

GLI, CT, LDL, HDL, TGC, K, Cr, TGO, TGP U1 e ECG
Para pacientes com diabetes:
+ hemoglobina glicada e microalbuminria

Nefropatia
Hipertrofia de ventrculo
esquerdo

Escore de
risco individual
global de
Framingham

BAIXO RISCO RISCO MODERADO ALTO RISCO

<10% em 10 anos 10% a 20% em 10 anos >20% em 10 anos
Intervenes de Intervenes de Intervenes de alta
baixa intensidade moderada intensidade intensidade

Aconselhamento quanto a: Adicionar: Adicionar:

- Fumo
- Nutrio: alimentao saudvel
- Manuteno de peso/cintura
- Atividade fsica
- nfase em medidas no
farmacolgicas
- Consulta mdica: diurtico de
baixa dose para hipertenso,
estgio 1, quando presente
- Vacinao anual contra
influenza em adultos >60 anos
- Intensificao de conselhos - Intensificao de alvos de
sobre estilo de vida tratamento para hipertenso
- Nutrio: dieta com - Consulta mdica: estatinas;
caractersticas cardioprotetoras beta-bloqueadores para
- Considerar programa pacientes ps-infarto, angina;
estruturado de atividade fsica IECA para pacientes diabticos e
- Consulta mdica: considerar com doena renal crnica
farmacoterapia contra tabagismo;
aspirina em baixa dose

51
 4. Fluxograma de tratamento medicamentoso (somente para
mdicos)
Considerar insulina, se
hipergligemia severa
Considerar Diagnstico de (270mg/dl), cetonria e
metformina, se DM2 cetonemia, doena renal,
IMC30kg/m2 infeco, cirurgia e
emagrecimento rpido e
inexplicado

Mudana efetiva de estilo de vida

(por 1 a 3 meses)

No A1c 7% Sim

+ Metformina
(por 2 a 3 meses)

No A1c 7% Sim

+ Sulfoniluria
Manter a
prescrio ou (por 6 a 12 meses)
anterior
+ Insulina Iniciar com 10U de insulina NPH ao deitar-se.
Em pacientes idosos, considerar dose inicial
menor. As doses podem ser ajustadas
conforme controle glicmico (ver Caderno de
Ateno Bsica n16)

No A1c 7% Sim

Insulina intensificada
+
Metformina
+
Sulfoniluria
(ou outro frmaco)

52
Observaes:
1. Todo paciente diabtico deve realizar a avaliao global de risco
cardiovascular (escore de Framingham) e seguir o fluxograma 3.
2. Para incio da terapia medicamentosa (doses) ver Caderno de Ateno
Bsica n 16.
3. Calcular Taxa de depurao de creatinina atravs da equao de Cockcroft-
Gault (pg. 24).

53
 5. Fluxograma de acompanhamento do paciente diabtico

Nveis glicmicos controlados?

Sim No

CM mensal intercalada
com CE at quinzenal
controle

Sugere-se CM
bimestral Alto Baixo
intercalada com Risco risco
CE e grupo DIA
Risco
Moderado

Sugere-se CM
trimestral
intercalada com
CE: Consulta de Enfermagem
CE e grupo DIA
CM: Consulta Mdica

Os encaminhamentos para o CEMED Centro de Especialidades Mdicas dever ser feito

mediante consulta dos Protocolos de Regulao (Anexo 1) e dever ser realizado somente
por profissionais mdicos.

54
ANEXO 1

55
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de

Ateno Bsica. Preveno clnica de doenas cardiovasculares,
cerebrovasculares e renais. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 56 p.
(Cadernos de Ateno Bsica; 14) (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos).
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de
Ateno Bsica. Diabetes Mellitus. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 56 p.
(Cadernos de Ateno Bsica; 16) (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos).
Diabetes de A a Z: o que voc precisa saber sobre diabetes explicado de
maneira simples. American Diabetes Association. JSN editora. So Paulo,
1998.
Marangon PB, Moreira TM. Exames Complementares [diapositivo]. Disponvel
em: http://www.prerenal.ufjf.br/aulas/Exames%20Complementares.ppt#1 (21
ago 2008).
Norwood, Janet W. & Inlander, Charles B. Entendendo a Diabetes Para
educao do Paciente. Julio Louzada Publicaes. So Paulo, 2000.

56