ANAMNESIS

A. DATOS GENERALES O DE FILIACION:

a) Nombres/apellidos : F.C.M
b) Edad : 11 aos
c) Sexo : Masculino
d) Direccin : Av. Circunvalacin 120
e) Fecha de Nacimiento : 24 de junio del 2005
f) Lugar de Nacimiento : Abancay
g) Estado Civil : Soltero
h) Ocupacin : Estudiante
i) Grado de instruccin : Sexto grado de primaria
j) Religin : Catlico
k) Estado civil : Soltero
l) Informante : Madre del evaluado
m) Examinador : Valeria Saue Coronado
n) Fechas de Evaluacin : 10 /06/2016 14/06/2016
o) Lugar de Evaluacin : AV Juan Pablo Castro 210

II. MOTIVO DE CONSULTA:

La madre refiere que el nio fue llevado a consulta psicologa porque desde el
tercer grado el nio no controla esfnteres, y que el problema se inicia desde que
ella le exiga en los estudios debido a su bajo rendimiento escolar

III. PROBLEMA O ENFERMEDAD ACTUAL:

Forma de inicio, el paciente siempre fue un nio con poco inters hacia los estudios,
la madre siempre le exiga para que estudiara pero no obedeca, la madre
manifiesta que en muchas oportunidades tuvo que usar la agresin fsica (le pegaba
con chicote o con palo) por que el nio no obedeca por ningn motivo.

El tiempo de duracin fue a partir del tercer grado. Los Sntomas y signos que el
nio presento y empez a orinarse en clases llegaba a casa con el pantaln mojado
y sucio, la madre le preguntaba qu porque no iba al bao y el nio responda me
gano, o sino la profesora no me dio permiso para ir al bao. En clases el nio se
dedicaba a jugar por tal motivo la profesora lo castigaba y en casa tambin
presentaba el mismo problema solo quera jugar y no realizar ninguna tarea. La
madre ha referido que todos los aos tena que hacer vacacional.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:

El evaluado fue un hijo planificado y la actitud de ambos padres hacia el nacimiento
del nio fue positiva. La madre tena 19 aos cuando concibi al nio. La gestacin
fue normal sin complicaciones, la salud fsica y emocional de la madre fue ptima
durante este periodo, no se presentaron complicaciones y la salud del bebe
posterior al nacimiento fue la adecuada. En cuanto si desarrollo psicomotor segn
indica la madre estos se dieron dentro de los parmetros normales.

Sostuvo la cabeza a los 4 meses se sent los 7 meses, y empez a caminar los 2
aos, controlo los esfnteres a los 2 aos, sus primeras palabras las dijo al ao y
medio recibi leche materna hasta los 18 meses.

A los 5 aos le cay una piedra en la columna. Los padres lo llevaron al hospital al
da siguiente, el nio no camino por un mes y lo tenan que cargar en todo momento
desde ese momento la medre se volvi sobreprotectora con el nio.

A los 7 aos presentaba muchas pesadillas, cursaba el 1er y 2do grado de primaria
.cuando cuso el 3er grado el nio empez a mojar la cama, a ensuciarse la ropa
interior yo pantaln; ya no quera ir al colegio por que sus compaeros de clases
se burlaban de l y lo insultaban. Desde que el nio empez su etapa escolar, no
prestaba mucho inters por los estudios solo quera jugar, actualmente tiene bajo
rendimiento escolar, la madre refiere que siempre tiene que estar pendiente de que
cumpla con la tareas y estudie para los exmenes.

El nio es parte de una familia nuclear su padre tiene 37 aos y su madre 30 aos,
el padre trabaja como un obrero de construccin y la madre se dedica al cuidado de
sus hijos, la madre es quien se encarga de la disciplina de los hijos, antes utilizaba
el castigo fsico ya que menciona que tena muchos problemas y era muy intolerante
pero vea que sus hijos le tenan miedo y eso la haca sentir mal, actualmente les
corrige hablndoles y ve que hay una mejor relacin entre todos.

V. ANTECEDENTES ESCOLARES Y SOCIOECONMICOS

El paciente inicio la etapa escolar a los 4 aos ingreso a primer grado a los 6 aos;
su adaptacin al ambiente escolar fue buena aunque su rendimiento ha sido muy
bajo hasta la actualidad. Actualmente cursa el sexto grado de primaria y no ha
mejorado en sus calificaciones su actitud hacia el colegio es negativa, puesto que
no le gusta asistir y todo los cursos le parecen aburridos prefiere salir de clases y
jugar.

La vivienda en la que reside la familia es alquilada, es material noble y de un piso y

cuentan con todos los servicios bsicos; donde comparten un cuarto todos.
Se ubica dentro de una clase econmica baja, el padre trabaja y se encarga de
todos los gastos de la casa, su sueldo les permite cubrir las necesidades bsicas,
sin embargo a veces tienen dificultades econmicas y los ingresos percibidos no les
permiten acceder con frecuencia a actividades de distraccin y recreacin.
 EXAMEN MENTAL

I. DATOS GENERALES O DE FILIACION:

a) Nombres/apellidos : F.C.M
b) Edad : 11 aos
c) Sexo : Masculino
d) Direccin : Av. Circunvalacin 120
e) Fecha de Nacimiento : 24 de junio del 2005
f) Lugar de Nacimiento : Abancay
g) Estado Civil : Soltero
h) Ocupacin : Estudiante
i) Grado de instruccin : Sexto grado de primaria
j) Religin : Catlico
k) Estado civil : Soltero
l) Informante : Madre del evaluado
m) Examinador : Valeria Saue Coronado
n) Fechas de Evaluacin : 10 /06/2016 14/06/2016
o) Lugar de Evaluacin : AV Juan Pablo Castro 210

II. MOTIVO DE CONSULTA

La madre refiere que el nio fue llevado a consulta psicologa porque desde el
tercer grado el nio no controla esfnteres, y que el problema se inicia desde que
ella le exiga en los estudios debido a su bajo rendimiento escolar

III. CARACTERES GENERALES Y DE COMPORTAMIENTO

El paciente tiene una edad de 11 aos aparenta su edad cronolgica, es de

contextura delgada y su talla corresponde a su edad, su vestimenta es adecuada,
su arreglo personal es adecuado y su marcha es firme y estable. Se expresa
correctamente, su lenguaje corresponde al de un nio de su edad.

Mostro una actitud de disposicin y colaboracin tanto hacia la evaluacin como

hacia el evaluador. Su expresin es ansioso y sonriente, establece un adecuado
contacto visual, durante la evaluacin se muestra curioso y entusiasta colaborando
en todo momento con lo que se le peda realizar.
IV. EXPLORACIN DE LOS PROCESOS COGNOSCITIVOS

La atencin y concentracin se encuentran dentro de los parmetros de la

normalidad tanto en la estabilidad como en direccin ; no se distrae facialmente y
durante la evaluacin se mostr concentrado en lo que se le peda realizar , no
siendo necesario llamarle la atencin en ningn momento .

En sus procesos perceptuales se encontraba lucido y alerta manteniendo este

estado hasta la evaluacin, en ningn momento mostro signos de cansancio y
aburrimiento.

Su orientacin personal es adecuada, refiere correctamente todos los datos de la

informacin personal, en cuando al tiempo se encuentra correctamente orientado.
Asimismo su orientacin espacial es tambin adecuada.

Su memoria a corto plazo esta conservada, igualmente, su memoria a mediano

plazo, en cuanto a su memoria a largo plazo, tampoco se observa ninguna
alteracin.

La secuencia de su pensamiento es lgica, su contenido es coherente y su

velocidad es adecuada no presenta dificultades o alteraciones ni del curso ni del
contenido del pensamiento.

Su lenguaje es fluido, de ritmo y entonacin adecuada. En cuanto a lenguaje

comprensivo, no es necesario repetirle las instrucciones ya que capta con facilidad
lo que se le pide realizar o responder, as mismo, es capaz de comprender lo que
el lee.

Su lectura y escritura estn conservadas, no tiene dificultad con los nmeros

problemas numricos simples. Escribe correctamente, no presenta dificultades en
la lectura y presenta una lateralidad visual y manual diestra, Sus funciones
intelectuales estn conservadas.

V. EXPLORACIN DE LA VIDA AFECTIVA Y RASGOS

El evaluado afirma sentirse bien. Su afecto siempre es congruente con su estado

de nimo, as mismo refiere ser una persona muy afectuosa con los miembros de
su familia.
 INFORME PSICOMETRICO

I. DATOS GENERALES O DE FILIACION:

a) Nombres/apellidos : F.C.M
b) Edad : 11 aos
c) Sexo : Masculino
d) Direccin : Av. Circunvalacin 120
e) Fecha de Nacimiento : 24 de junio del 2005
f) Lugar de Nacimiento : Abancay
g) Estado Civil : Soltero
h) Ocupacin : Estudiante
i) Grado de instruccin : Sexto grado de primaria
j) Religin : Catlico
k) Estado civil : Soltero
l) Informante : Madre del evaluado
m) Examinador : Valeria Saue Coronado
n) Fechas de Evaluacin : 10 /06/20 14/06/2016
o) Lugar de Evaluacin : AV Juan Pablo Castro 210

II. MOTIVO DE CONSULTA

La madre refiere que el nio fue llevado a consulta psicologa porque desde el
tercer grado el nio no controla esfnteres, y que el problema se inicia desde que
ella le exiga en los estudios debido a su bajo rendimiento escolar

III. OBSERVACIONES GENERALES Y COMPORTAMIENTO

El paciente tiene una edad de 11 aos aparenta su edad cronolgica, es de

contextura delgada y su talla corresponde a su edad, su vestimenta es adecuada,
su arreglo personal es adecuado y su marcha es firme y estable. Se expresa
correctamente, su lenguaje corresponde al de un nio de su edad.

Su expresin es ansioso y sonriente, establece un adecuado contacto visual,

durante la evaluacin se muestra curioso y entusiasta colaborando en todo
momento con lo que se le peda realizar.

IV. TCNICAS E INSTRUMENTOS EMPLEADOS

Entrevista.
Observacin.
Test del dibujo de la familia.
 Test de inteligencia infantil de Goodenough de figura humana.

V. RESULTADOS DE LAS PRUEBAS APLICADAS

Test del dibujo de la familia.

a) Resultados Cuantitativos

No existe un puntaje.

b) Resultados Cualitativos

En el plano grafico se observa movimientos restringido, lo que puede

deducir una inhibicin de la expansin vital y una fuerte tendencia a
replegarse en s mismo; esto podra explicarse a partir de la limitacin de la
espontaneidad e independencia por parte de sus padres, lo que tambin se
ve reflejado en la tendencia a la tendencia a la repeticin rtmica de sus
trazos, que vive dominado por lo reglado y le es prohibida toda la expansin
y expresin de impulsos.

En el plano de las estructuras formales no se observa indicadores

proyectivos significativos.

En cuanto al plano de contenido, se observa que el dibujo que realiz no

corresponde a su esquema familiar ya que omiti a su hermano lo que puede
estar asociado al rechazo o celos hacia el hermano menor, como un deseo
de modificar su situacin familiar actual de acuerdo a lo que l percibe como
bueno para s mismo.

Test de Inteligencia Infantil de Goodenough de Figura Humana

a) Resultados Cuantitativos

1) Edad Cronolgica

= 11 8 4

2) Puntaje total es de

37
3) La edad mental es de
 12 3

4) Coeficiente Intelectual

= 100

147
= 100
140

= 1.05 100

= 105

= 105

b) Resultados Cualitativos

El nio ha establecido un puntaje de 37puntos a su mismo su Coeficiente

Intelectual es de 109 que corresponde a un nivel Inteligencia Superior
 INFORME PSICOLGICO

I. DATOS GENERALES O DE FILIACION:

a) Nombres/apellidos : F.C.M
b) Edad : 11 aos
c) Sexo : Masculino
d) Direccin : Av. Circunvalacin 120
e) Fecha de Nacimiento : 24 de junio del 2005
f) Lugar de Nacimiento : Abancay
g) Estado Civil : Soltero
h) Ocupacin : Estudiante
i) Grado de instruccin : Sexto grado de primaria
j) Religin : Catlico
k) Estado civil : Soltero
l) Informante : Madre del evaluado
m) Examinador : Valeria Saue Coronado
n) Fechas de Evaluacin : 10 /06/2016 14/06/2016
o) Lugar de Evaluacin : AV Juan Pablo Castro 210

II. MOTIVO DE CONSULTA

La madre refiere que el nio fue llevado a consulta psicologa porque desde el
tercer grado el nio no controla esfnteres, y que el problema se inicia desde que
ella le exiga en los estudios debido a su bajo rendimiento escolar

III. MTODOS TCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS

Entrevista.
Observacin.
Test del dibujo de la familia.
Test de inteligencia infantil de Goodenough de figura humana.

IV. OBSERVACIONES GENERALES Y DE COMPORTAMIENTO

El paciente tiene una edad de 11 aos aparenta su edad cronolgica, es de
contextura delgada y su talla corresponde a su edad, su vestimenta es adecuada,
su arreglo personal es adecuado y su marcha es firme y estable. Se expresa
correctamente, su lenguaje corresponde al de un nio de su edad.

Su expresin es ansioso y sonriente, establece un adecuado contacto visual,

durante la evaluacin se muestra curioso y entusiasta colaborando en todo
momento con lo que se le peda realizar.

El evaluado mostro una actitud de disposicin y colaboracin tanto hacia la

evaluacin como hacia el evaluador, respondiendo y ejecutando sin objeciones lo
que se peda realizar, en ningn momento mostr signos de cansancio o fatiga por
lo que se pudo desarrollar la evaluacin sin ninguna dificultad.

V. SNTESIS DE LA HISTORIA PSICOLGICA

El paciente siempre fue un nio con poco inters hacia los estudios, la madre
siempre le exiga para que estudiara pero no obedeca, la madre manifiesta que en
muchas oportunidades tuvo que usar la agresin fsica (le pegaba con chicote o con
palo) por que el nio no obedeca por ningn motivo.

El tiempo de duracin fue a partir del tercer grado. Los Sntomas y signos que el
nio presento y empez a orinarse en clases llegaba a casa con el pantaln mojado
y sucio, la madre le preguntaba qu porque no iba al bao y el nio responda me
gano, o sino la profesora no me dio permiso para ir al bao. En clases el nio se
dedicaba a jugar por tal motivo la profesora lo castigaba y en casa tambin
presentaba el mismo problema solo quera jugar y no realizar ninguna tarea. La
madre ha referido que todos los aos tena que hacer vacacional.

VI. ANLISIS E INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS

El paciente que tiene 11 aos obtiene un C.I. de 109, tiene dificultades para
resolver problemas, comprender o adaptarse a situaciones nuevas o de mediana
complejidad. Presenta caractersticas de personalidad que lo define como un nio
sociable, afectuoso; emocionalmente estable, con poca tolerancia a la frustracin,
desobediente, generalmente un individuo impulsivo. Se adecua a los cambios y
trata de controlarlos sin perder el control de sus emociones, fomentando de esa
manera relaciones empticas con las personas ms cercanas a l.

Proyectivamente se observa la presencia de una inhibicin de la expansin vital y

una fuerte tendencia a replegarse en s mismo; as mismo se presenta la omisin
de uno de los miembros de la familia, interpretndolo como un deseo de modificar
su situacin familiar actual de acuerdo a lo que el percibe como bueno para s
mismo, muestra una necesidad de aceptacin y apego hacia las personas que le
demuestran afecto.

A nivel escolar es evidente la falta de inters hacia las tareas escolares ,no trabaja
a gusto tanto en forma en individual como grupal ,no obedece ciertas reglas, se da
por vencido rpidamente cuando algo le sale mal y no es competitivo, actualmente
presenta un bajo rendimiento lo cual a llevado que tenga que repetir el grado
escolar.

El entorno familiar es inadecuado; sobreproteccin, falta de comunicacin y relacin

inadecuada entre padre en hijo.

Ambiente social: rechazo de sus compaeros en el colegio por enuresis y

encopresis que presenta.

VII. PRESUNCIN DIAGNOSTICA

Segn la evaluacin que se realiz al paciente posee un episodio de trastorno de

adaptacin con sntomas de ansiedad (F43.2), problemas relacionados con el bajo
rendimiento escolar (Z55.3), presenta una falta de control de esfnteres durante el
da y la noche lo que corresponde a un diagnstico de Enuresis (F98), Encopresis
(F98.1)

VIII. PRONOSTICO

Favorable

RECOMENDACIONES

Psicoterapia individual: terapia conductual.

Orientacin familiar.