Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
DEL
RESIDENTE
DE GERIATRA
2010-2011
1
DEFINICIONES Y
CONCEPTOS EN GERIATRA
GERONTOLOGA
GERIATRA
PACIENE GERITRICO
2
Se exige por lo general un mnimo de tres criterios. Cuntos ms de ellos se cumplan
ms nos acercaremos al concepto.
SINDROMES GERITRICOS
INESTABILIDAD Y CADAS
INMOVILIDAD
LCERAS POR PRESION
DETERIORO COGNITIVO
DEPRESIN
CONFUSIN
DETERIORO FUNCIONAL
DEPRIVACIN FUNCIONAL
ALTERACION SUEO-VIGILIA
MALNUTRICIN
DESHIDRATACION
POLIFARMACIA/AUTOMEDICACIN
ESTREIMIENTO
CLNICA
FUNCIONAL
MENTAL
3
SOCIAL
0-MATERIAL NECESARIO:
-CARPETA AZUL: las historias clnicas se registran en una carpeta azul que
disponen todos los servicios del hospital. Se utilizar bsicamente para la recogida de
datos y primeros diagnsticos. As como archivador cuando el paciente ya no este en
nuestras camas. Se denomina carpeta azul pero no es una carpeta sino un pequeo
archivador de papel.
Ordenacin:
-Carpeta azul
-Hoja de urgencias
-Evolutivos
-Analticas (ordenadas por fechas)
-ECG
-Radiografas e informes
-Otras
Existen dos opciones para averiguar si el paciente ha mantenido contacto con el servicio
de geriatra:
4
- Esperar que el servicio de archivos traiga el historial ( sobre marrn) del paciente
donde se encuentran las historias clnicas de todas las especialidades del hospital.(el
tiempo en aparecer dicho historial suele ser de 24h despus del ingreso)
DATOS BSICOS
- Nombre y apellidos
- Sexo
- Edad
- Estado civil
- Nombre de padres (datos importantes en el certificado de defuncin)
- Localidad de nacimiento ( datos importantes en el certificado de defuncin)
- Trabajo ( nos dar informacin sobre el nivel cultural del paciente-bsico para
realizar una valoracin mental y sobre el posible contacto con txicos Ej: asbestosis,
silicosis)
- Estudios (especificar hasta cuantos aos estudio-bsico para realizar un MMSE)
- Residencia actual (datos de inters para el servicio de asistencia social)
- Telfonos de contacto (muy importante tener varios )
VALORACIN GERITRICA
* Importante buscar un cuidador fiable.
5
Un buen geriatra ha de realizar primero una extensa valoracin biomdica para
comprender la repercusin que tendr en su vida funcional, mental y social .
VALORACIN BIOMDICA
1- -Antecedentes
2- -Sd geritricos
3- -Tratamiento
VALORACIN FUNCIONAL
VALORACIN MENTAL
VALORACIN SOCIAL
1-SITUACIN FUNCIONAL:
Se utilizar siempre escalas que nos valoren de forma objetiva la funcionalidad de
nuestros pacientes
Escalas:
LAWTON (cuantitativo):0-8
*otros: CRF (cruz roja fsica) y CRP ( cruz roja psquica) 1-5
Otros aspectos:
6
2-SITUACIN MENTAL
Escalas
*Trastorno cognitivo:
3-SITUACIN SOCIAL
*estado civil
*con quin vive?
*dnde vive?(escaleras, ascensor ,nmero de piso)
*situacin breve familiar
*cuidador principal
*Qu tipo de ayuda tiene en casa? Ayuda particular, teleasistencia, ayuda domiciliaria
para algn tipo de actividad..
*Qu servicio geritrico utiliza? hospital de da, ayuda domiciliaria, consultas
externas..
*actividades: centro de da, gimnasio, sale a la calle..
*situacin econmica: pensionista..
7
4-SINDROMES GERITRICOS
*Deterioro cognitivo
*Alteracin del ciclo vigilia-sueo
* Alteracin del estado de nimo
*Incontinencia urinaria/fecal
*Estreimiento
*Deprivacin visual/auditiva
*Plurifarmacia-automedicacin
*Sd de inestabilidad y cadas
*Sd de inmovilidad
*lceras por presin
*Malnutricin/desnutricin
C)En las siguientes hojas blancas incorporadas en la carpeta azul hemos de registrar:
- enfermedad actual
- antecedentes patolgicos
- tratamiento habitual
- anamnesis por aparatos
- antecedentes personales
- antecedentes familiares
- exploracin fsica
- plan por problemas
- pruebas solicitadas
ENFERMEDAD ACTUAL
ANTECEDENTES PATOLGICOS
- ALERGIAS A MEDICAMENTOS
- FACTORES DE RIESGO
- ENFERMEDADES MDICAS
- INTERVENCIONES QUIRRGICAS
TRATAMIENTO HABITUAL
8
ANAMNESIS POR APARATOS
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES FAMILIARES
Demencia
Cncer
Ictus
Epilepsia
Enfermedades hereditarias especficas
EXPLORACIN FISICA
ANTROPOMETRIA BASICA:
SISTEMA LOCOMOTOR:
9
PIEL Y MUCOSAS
-buscar signos de desnutricin y deshidratacin.
-Pieles sanas implican buena salud.
-Hematomas pueden estar relacionados con problemas de inestabilidad, maltratos o
ditesis hemorrgicas.
-Observar laceraciones y lesiones de decbito como escaras en sacro, caderas y talones.
-No olvidar melanomas y otros tumores.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
SISTEMA RESPIRATORIO
SISTEMA DIGESTIVO
SISTEMA NEUROLGICO
10
4-PLAN POR PROBLEMAS
Se trata de registrar por problemas mdicos y no mdicos, la situacin y el plan del
paciente, para facilitar el trabajo a los compaeros
Qu se registra en un evolutivo?
*Se trata de un apartado personal de cada mdico. Lo que importa es que se entienda
cmo est nuestro paciente y qu es lo que queremos conseguir.
*No es necesario escribir a diario todo nuestro plan pero es conveniente que cada 2-3
das hagas un resumen del paciente para que los mdicos de guardia se hagan una idea
rpida y clara de lo que tiene nuestro paciente.
*si el paciente est inestable deja registrado bien lo que queremos hacer y lo que
tenemos pendiente
*Caso especial: SITUACIN TERMINAL: es muy importante dejar bien escrito las
medidas paliativas que vamos a tomar y la comunicacin a familiares y/o paciente Ej:
que nuestro paciente no ser subsidiario de medidas agresivas, que necesita medidas de
confort y que si existe una PCR no requerir RCP.
11
5-REGISTRO DIARIO. EL EVOLUTIVO
A) Incidencias
B) Exploracin fsica
C) Pruebas complementarias
D) Plan por problemas
A) INCIDENCIAS
*qu se registra?
B) EXPLORACIN FSICA
Constantes: Temp, TA, FC ( del Gacela),FR y Sat 02
Estado general: somnoliento, animado, colaborador, mal aspecto
Cabezaycuello:presinvenosayugular,cartidas,adenopatias,art.temporal,bocio,
lesiones oculares, deshidratacin de mucosa, aftas, muguet..
Ascultacin cardaca: ritmo, frecuencia y soplos
Ascultacin pulmonar :murmullo vesicular, ruidos sobreaadidos..
Abdomen: blando y depresible., doloroso, ruidos, masas..
Extremidades: edemas, signos de TVP y de IVC, pulsos..
Neurolgico: cognitivo y lenguaje, PC, fuerza, tono, sensibilidad, marcha..
C) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Existe una hoja especifica para registrar la fecha en que hemos pedido la PC y el da
que la hemos recibido( son opcionales y nos sirven para recordar lo que nos queda
pendiente)
12
INFORME DE ALTA
Qu se registra?
1-ANTECEDENTES PATOLGICOS:
- Alergia a medicamentos
- Factores de riesgo
- Enfermedades mdicas
- ltimo ingreso
- Enfermedades quirrgicas
*en el caso de que no tenga alergia a medicamentos registrarlo al final. Si tuvo alergia preguntar
cuando y qu sntomas tuvo ( a veces no son realmente alergias)
2-TRATAMIENTO HABITUAL
3-SITUACIN FUNCIONAL
*Antes del ingreso ( no hay un lmite exacto sino el que el mdico y la familia
coincidan en su mejor momento en el ltimo tiempo. Suele ser de 1 semana a 1 mes
dependiendo de la enfermedad que lo deterior.
4-SITUACIN SOCIAL
5-SD. GERITRICOS
6-ENFERMEDAD ACTUAL
7-EXPLORARCIN FSICA
13
9-PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN PLANTA
10-EVOLUCIN
*lo ms frecuente es hacerlo por problemas pero si es breve lo puedes hacer en un
mismo texto
*un resumen de los evolutivos diarios
*registrar las medidas teraputicas (ej: tipo de antibitico,antiarrtmico)
*registrar incidencias como sd.confusionales
*importante describir funcionalidad y situacin nutricional al alta
11-JUICIO CLNICO
- Motivo de ingreso
- Desencadenantes
- Enfermedades de base que suponen comorbilidad
- Enfermedades diagnosticadas casualmente (ej: colelitiasis en ecografia)
- Sd. geritricos principales
*ser precisos en cada juicio clnico ya que se valorar como un GRS y por lo tanto
tendr una repercusin econmica especfica ( ej: neumona comunitaria por nemococo)
*dejar registrado el sd. confusional agudo que muchas veces no queda reflejado y tiene
importantes implicaciones clnicas.
12-TRATAMIENTO AL ALTA
*Se describe sus prximas citas mdicas (con cita adjunta en muchas ocasiones) como:
Organizacin burocrtica
14
CERTIFICADO DE DEFUNCIN
1. IMPRESCINDIBLE TENER EL NMERO DE COLEGIADO
2.
3. PRIMERA PREGUNTA ENTIERRO FUERA DE MADRID?
-Si la familia desea realizar en entierro fuera de Madrid tendrn que comprar en la
farmacia un certificado de defuncin.
-Al principio es aconsejable pedir que compren dos por si te equivocas.
- En este caso has de realizar dos certificados: el del hospital y el de la farmacia
.
5 CARPETA AMARILLA:
-registrar en la hoja num 3 certificado mdico de defuncin
15
No se pueden escribir abreviaturas.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Importante: dejar registrado nmero de cama y telfono del despacho
ANALITICA URGENTE( UA )
CONTROL DE COAGULACIN
16
En control de sintrom: medicacin Ej: amiodarona, aas, antibiticos como la
ceftriaxona o antidepresivos como fluoxetina
CULTIVOS
Hoja grande naranja
Si se recoge por la tarde se ha de llamar al microbilogo
El resultado tarda aproximadamente 3 das.
Puedes llamar al microbilogo(primero has de saber el nmero del cultivo y
despus con ese nmero te darn el resultado) o esperar a que llegue a planta el
resultado
Qu microorganismos quieres cultivar?
Recuerda que para el C. difficile existe una casilla especifica
Qu deseas cultivar?
Especificar que antibiticos toma y el tiempo
Se puede pedir antgeno en orina tipo legionella o neumococo
Se puede aadir el antgeno de Paul-Bunnell
Se puede pedir la prueba de Mantoux
17
TC: craneal, torcica, abdominal (especificar creatinina y preparar al paciente
para el contraste con abundante ingesta hdrica)
ECOCARDIOGRAMA
GAMAGRAFIA
NIVELES DE FRMACOS
ORINA 24H
INTERCONSULTAS
18
La mitad inferior de la hoja ser su respuesta
Tiempo en visitar a nuestro paciente en 24-72h(si tarda mas reclamar)
Suelen ser por las maanas, as que es importante poner el nmero de cama y el
mdico que lo lleva porque hablaran si pueden con el responsable.
Dejar escrito en nuestra historia clnica que han venido a ver al paciente
En casos urgentes podemos avisar al especialista o dejar en su buzn la
interconsulta para que no se demore.
Cuando se pueden pedir?
A) Nutricin y diettica: valorar el tipo de nutricin parenteral que requiere
y especificar la cantidad y el tiempo de admisnitracin. Si el paciente se
va de alta y precisa de espesantes ha de valorarlo el nutricionista.
B) Logopedia: disfona en Acv. Tambin se utiliza para hacer una valoracin
integral de las disfagias.
C) Rehabilitacin: pacientes pendientes de un centro de rehabilitacin por
Acv. Pacientes con importante atrofia y que deseamos pasar a Ume.
D) Neurologa: pacientes con enfermedades neurolgicas descontroladas de
difcil manejo como epilepsia. Para el diagnostico de sd de ParKinson o
trastornos de la marcha no diagnosticados previamente.
E) Dermatologa: este ao ya no hay residentes con lo que es de suponer
que se podrn demorar con ms frecuencia.
F) Endocrinologa: diabetes de difcil control.
G) Ginecologa: cuando detectamos tumores nuevos que se pueden
beneficiar de un tratamiento
H) Traumatologa: valorar fracturas. En estos casos es importante
asegurarnos de la notificacin
I) Cirugas: tambin es importante asegurarnos de su notificacin
J) Otras especialidades
ESTUDIO DE CITOLOGIA
Hoja rosa grande especifica
Registrar la parte superior
El tiempo el recibir los resultados puede ser de 2-3 das
19
INFORMTICA
INTRANET ( WWW.INTRANET)
Utilizamos desde el 2008 para realizar informes y acceder a los informes de todas las
especialidades, ver analticas, ver citaciones previstas.. Es la pgina del hospital.
Tiene un sistema de grabacin de voz para realizar informes. Los informticos del
hospital grabarn la voz de los residentes del primer ao para poder trabajar con este
sistema si lo desean.
ACCESO A:
A) Informes clnicos
B) Citas de los pacientes
C) Analticas
D) Resultados de radiodiagnstico
E) Protocolos del hospistal
F) Revistas electrnicas
G) Up to date
H) Pruebas analticas ( AU y LC)
I) Radiodiagnstico. Escribir el nmero de historia (no poner el 0 de inicio
ej:096534.)
J) Otros
CLINICA
20
Men:
A) Hospitalizacin al alta: para buscar historias previas o realizar informe de alta
( aunque ahora se utiliza el sistema de intranet) num de historia/HOS/ control
I(elegir el servicio: GRT = geriatria; URO = urologa; URG =urgencia)
B) Ordenes mdicas: para registrar el tratamiento diario
num de historia, contrasea del mdico, escribir tratamiento con A, S y M. La
primera vez que se escribe en la primera pgina es importante no olvidar de dar a F1
porque sino se borra. A continuacin veremos opciones de tipo modificar o listar.
Modificar lo utilizaremos para cambiar nuestras rdenes medicas.Si queremos
imprimir daremos a listar y aparecer a continuacin la impresora por donde saldr.
GACELA
Que se registra?
Comentarios por el personal de enfermera
Constantes de temperatura, TA y frecuencia cardaca. Grficas
Balance hdrico
Nmero de deposiciones y caractersticas
BMT
ENFERMERIA
cmo se organizan?
21
ORGANIZACIN
CUARTA PLANTA
AGUDOS Y ENFERMERIA
SALA DE SESIONES
ASISTENTE SOCIAL
HORARIO
A) LUNES------------------------------------ BIBLIOGRFICA
SERVICIOS
1- UNIDAD DE AGUDOS
22
6- CONSULTAS EXTERNAS
7- HOSPITAL DE DIA
Nuestros adjuntos rotan cada ao por los diferentes servicios y en algunos casos se han
especializado en diferentes reas de la geriatra
23
24